Galūnių nervų pažeidimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

TLK-10 kodas

• S44. Nervų pažeidimas pečių juostos ir rankos lygyje.
• S54. Nervų pažeidimas dilbio lygyje.
• S64. Nervų pažeidimas riešo ir plaštakos lygyje.
• S74. Nervų pažeidimas klubo ir šlaunies lygyje.
• S84. Nervų pažeidimas kojos lygyje.
• S94. Nervų pažeidimas čiurnos ir pėdos lygyje.

Kas sukelia galūnių nervų pažeidimus?

Galūnių periferinių nervų pažeidimai pasitaiko 20–30 % eismo įvykių, darbinių traumų ir sporto aukų. Dauguma autorių sutinka, kad dažniausiai pažeidžiamas dilbis, parezė pasireiškia vidurinio nervo skaiduloms, einančioms į pirštų lenkiamuosius raumenis. Paralyžiuojami visi smulkūs plaštakos raumenys, galbūt ir ilgieji pirštų lenkiamieji raumenys. Sutrinka odos jautrumas alkūnkaulio pusėje, dilbyje ir plaštakoje (alkūnkaulio ir vidurinio nervų zonose). Hornerio sindromas (ptozė, miozė ir enoftalmas) nustatomas, kai prarandamos kaklo simpatinio nervo funkcijos.

Uždarų sužalojimų atveju taip pat gali būti pažeisti atskiri peties rezginio kamienai, taip pat ir visa jo žala.

Esant pilnam peties rezginio parezės atveju, viršutinė galūnė kabo išilgai kūno, yra vidutiniškai edematiška, cianotiška, be raumenų funkcijos požymių. Jautrumas iki peties sąnario lygio nėra.

Ilgojo krūtinės nervo sužalojimai ( _C5 – _C7 )

Atsiranda traukiant rankas aukštyn, dėl sunkios kuprinės spaudimo alpinistams ir kt. Pasekmė – priekinio dantytojo raumens parezė. Bandant pakelti rankas į priekį, paciento mentės vidurinis kraštas (sparnuota mentė) pasislenka tolyn. Jautrumo sutrikimų nėra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pažastinio nervo sužalojimai ( _C5 – _C6 )

Traumos priežastis – peties išnirimai, rečiau – chirurginio peties kaklo lūžiai. Jai būdinga deltinio ir mažojo teres raumens parezė, dėl kurios sutrinka peties abdukcija ir išorinė rotacija. Proksimalinio peties išoriniame paviršiuje (delno plotyje) prarandamas jautrumas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pomentės nervo pažeidimai ( _C4 – _C6 )

Atsiradimo ir disfunkcijos priežastys yra tokios pačios kaip ir pažeidus pažasties nervą. Jos atsiranda dėl supraspinatus ir infraspinatus raumenų parezės. Jautrumas nepakinta.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Raumenų ir odos nervo sužalojimai ( _C5 – _C7 )

Pavieniai sužalojimai reti, dažniau pažeidžiamas odos ir raumenų nervas kartu su kitais rezginio nervais. Jie sukelia dvigalvio peties raumens, o esant aukštesniems pažeidimams – ir korakobrachialinio bei peties raumenų paralyžių, dėl ko susilpnėja dilbio lenkimas ir supinacija, šiek tiek sumažėja jautrumas dilbio radialinėje pusėje.

[ 14 ]

Stipininio nervo pažeidimai ( _C5 – _C8 )

Stipininio nervo pažeidimai yra dažniausias viršutinės galūnės nervų pažeidimo tipas, atsirandantis dėl šautinių žaizdų ir uždarų peties lūžių. Klinikinis vaizdas priklauso nuo pažeidimo lygio.

• Kai nervas pažeidžiamas viršutinio peties trečdalio lygyje, nustatomas tricepso žasto raumens paralyžius (nėra dilbio tiesimosi) ir reflekso išnykimas iš jo sausgyslės. Prarandamas jautrumas palei peties nugarėlę.
• Kai nervas pažeidžiamas peties vidurinio trečdalio lygyje, pasireiškia geriausiai žinomas klinikinis vaizdas, kuriam būdinga plaštakos tiesiamųjų raumenų parezė („nuklydusi ranka“), neįmanoma ištiesti rankos, pagrindinių pirštų falangų, abdukuoti pirmojo piršto, sutrinka supinacija. Sutrinka odos jautrumas dilbio nugarėlėje ir plaštakos nugarėlės stipinkaulyje (ne visada su aiškiomis ribomis), dažniau pirmojo, antrojo ir trečiojo piršto pusės pagrindinių falangų srityje.

[ 15 ], [ 16 ]

Vidurinio nervo sužalojimai

Priežastis – šautinės žaizdos peties srityje, pjautinės žaizdos dilbio delninio paviršiaus distalinėje dalyje ir riešo raukšlėje.

Kai nervas pažeidžiamas peties lygyje, tampa neįmanoma sulenkti riešo ir pirštų, sugniaužti kumštį, priešintis pirmajam pirštui ar pronuoti riešą. Sparčiai besivystanti tenaro atrofija suteikia riešui savotišką išvaizdą („beždžionės letena“). Jautrumas sutrinka išilgai riešo delninio paviršiaus radialinės pusės ir pirmųjų trijų su puse pirštų nugarinėje dalyje – antrojo ir trečiojo pirštų vidurinių ir galinių falangų. Atsiranda ryškūs autonominės nervų sistemos sutrikimai: odos kraujagyslinė reakcija, prakaitavimo pokyčiai (dažniausiai padidėjęs), keratozės, padidėjęs nagų augimas, kauzalgija su teigiamu „šlapio skuduro“ simptomu: riešo sušlapinimas sumažina deginantį skausmą.

Kai pažeidžiamas nervas žemiau šakų, einančių į pronatorius, pasikeičia klinikinis vaizdas. Tai pasireiškia tik pirmojo piršto opozicijos pažeidimu, tačiau jutimo sutrikimai yra tokie patys kaip ir pažeidus peties lygyje.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Alkūninio nervo traumos

Jie aptinkami žastikaulio krumplyno lūžiuose, dilbio įpjautinėse žaizdose ir riešo sąnario žaizdose. Alkūninis nervas daugiausia inervuoja smulkiuosius plaštakos raumenis, todėl, jį pažeidus, išnyksta 1 ir 5 pirštų pritraukimas, pirštų pritraukimas ir išskėtimas, naginių falangų, ypač 4 ir 5 pirštų, ištiesimas ir 1 piršto opozicija. Išsivysčiusi hipotenarinė atrofija suteikia rankai būdingą išvaizdą („nago ranka“). Jautrumas prarandamas alkūninėje plaštakos pusėje, taip pat pusantro piršto delninėje pusėje ir dviejų su puse pirštų nugarinėje pusėje.

Šlaunikaulio nervų traumos

Šlaunikaulio nervo pažeidimas atsiranda lūžus dubeniui ir šlaunikauliui. Šlaunikaulio nervo pažeidimas sukelia keturgalvio ir riešo raumenų paralyžių; blauzdos tiesimas tampa neįmanomas. Išnyksta kelio refleksas. Sutrinka jautrumas išilgai priekinio šlaunies paviršiaus (priekinis odinis šlaunikaulio nervas) ir blauzdos priekinio vidinio paviršiaus (poodinis nervas).

[ 25 ], [ 26 ]

Sėdinio nervo sužalojimai ( _L4 - _S3 )

Šio didžiausio nervo kamieno pažeidimas galimas dėl įvairių dubens ir klubo lygmens traumų. Tai šautinės žaizdos, durtinės žaizdos, lūžiai, išnirimai, patempimai ir suspaudimai. Klinikinį sužalojimo vaizdą sudaro blauzdikaulio ir šeivikaulio nervų pažeidimo simptomai, pastarųjų pažeidimas yra ryškesnis ir visada iškyla į pirmą planą. Vienalaikis blauzdikaulio nervo disfunkcijos požymių nustatymas rodo sėdimojo nervo pažeidimą.

Šeivikaulio nervo pažeidimai ( _L4 - _S2 )

Dažniausia izoliuoto šeivikaulio nervo pažeidimo priežastis yra šeivikaulio galvos trauma, kur ji yra arčiausiai kaulo. Pagrindiniai simptomai: pėdos ir jos išorinio krašto nusvirimas („arklio pėda“); aktyvi pėdos nugaros fleksija ir pronacija neįmanoma dėl šeivikaulio raumenų parezės. Odos jautrumas nėra apatinio blauzdos trečdalio priekiniame šoniniame paviršiuje ir pėdos nugarėlėje.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Blauzdikaulio nervo sužalojimai

Pasireiškia lūžus blauzdikauliui ir esant kitiems mechaniniams nervo srities pažeidimams. Dėl inervacijos išsijungimo prarandama pėdos ir pirštų lenkimo funkcija, jos supinacija. Vaikščioti ant pirštų galų tampa neįmanoma. Išnyksta Achilo refleksas. Sutrinka jautrumas blauzdikaulio užpakaliniame-išoriniame paviršiuje, pėdos ir pirštų išoriniame krašte bei visame plantariniame paviršiuje.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Bendrieji galūnių nervų pažeidimo gydymo principai

Galūnių nervų pažeidimo gydymas turėtų būti išsamus ir prasidėti nuo diagnozės nustatymo momento. Skiriamas konservatyvus ir chirurginis gydymas. Šis skirstymas yra sąlyginis, nes po operacijos inervacijai atkurti naudojamas visas konservatyvių priemonių arsenalas.

Konservatyvus galūnių nervų pažeidimo gydymas

Jie pradedami nuo galūnės imobilizacijos funkciškai naudingoje padėtyje, maksimaliai pašalinant gravitacijos poveikį sužeistajam, jei nervinio kamieno pažeidimas yra proksimalinėje galūnės dalyje (pečių juostoje, petyje, šlaunyje). Imobilizacija padeda išvengti kontraktūrų trauminėje padėtyje. Jos naudojimas yra privalomas, nes uždarų traumų atveju prognozę ir gydymo laiką itin sunku numatyti. Imobilizacija gipso ir minkštųjų audinių (gyvatės ar diržo formos) tvarsčių pavidalu taip pat apsaugo galūnę nuo nusvirimo. Be fiksacijos palikta viršutinė galūnė dėl gravitacijos nusvirsta žemyn, pertempdama paralyžiuotus raumenis, kraujagysles ir nervus, sukeldama juose antrinius pokyčius. Per didelis tempimas gali sukelti anksčiau nepažeistų nervų neuritą.

Neuromuskulinės sistemos medikamentinis stimuliavimas skiriamas pagal šią schemą:

• 1 ml monofosfato injekcijos po oda ir 0,008 bendazolo per burną 2 kartus per dieną 10 dienų;
• tada 10 dienų pacientui į raumenis suleidžiama 0,06% neostigmino metilsulfato tirpalo, 1 ml;
• tada vėl kartojamas 10 dienų monofosfato ir bendazolo mikrodozių kursas.

Lygiagrečiai skiriamas fiziofunkcinis gydymas. Pradedama UHF terapija pažeidimo vietoje, tada taikomos skausmą malšinančios fizioterapijos procedūros (prokaino, DDT, „Luch“ elektroforezė, lazeris). Vėliau pereinama prie gydymo, skirto randinio-adhezinio proceso prevencijai ir gydymui: kalio jodido elektroforezė, hialuronidazės, parafino, ozokerito, purvo fonoforezė. Labai naudinga išilginė nervų kamienų galvanizacija ir parezės būsenoje esančių raumenų elektrinė stimuliacija. Šios procedūros apsaugo nuo nervų ir raumenų degeneracijos, kontraktūrų, mažina edemą. Privaloma taikyti aktyvius ir pasyvius gydomuosius pratimus, masažą, vandens procedūras ir hiperbarinę oksigenaciją.

Yra žinoma, kad nervų regeneracija ir augimas neviršija 1 mm per parą, todėl gydymo procesas trunka mėnesius ir reikalauja tiek paciento, tiek gydytojo atkaklumo bei kantrybės. Jei per 4–6 gydymo mėnesius nėra klinikinių ir elektrofiziologinių pagerėjimo požymių, reikia taikyti chirurginį gydymą. Jei konservatyvus gydymas per 12–18, daugiausiai 24 mėnesius neduoda rezultatų, pažeistų nervų funkcijų atkūrimo nėra jokios vilties. Būtina pereiti prie ortopedinių gydymo metodų: raumenų transplantacijos, artrodezės funkciškai palankioje padėtyje, artrozės ir kt.

Chirurginis galūnių nervų pažeidimo gydymas

Chirurginis galūnių nervų pažeidimo gydymas nurodomas šiais atvejais.

• Atvirų sužalojimų atveju, kai leidžiama susiūti pirminį nervą.
• Jei konservatyvus gydymas nesuteikia jokio poveikio, jis tęsiamas 4–6 mėnesius.
• Jei paralyžius išsivysto praėjus 3–4 savaitėms po lūžio.

Esant atviriems galūnių sužalojimams, pirminis nervų siuvimas gali būti atliekamas tais atvejais, kai po pirminio chirurginio gydymo žaizda turi būti sandariai susiūta. Priešingu atveju chirurginį gydymą reikėtų atidėti iki 3 savaičių arba iki 3 mėnesių ar ilgiau. Pirmuoju atveju kalbame apie ankstyvą, uždelstą intervenciją, antruoju – apie vėlyvą. Jei aptinkama kaulų ir kraujagyslių pažeidimas, pirmiausia reikia atlikti osteosintezę, tada susiūti kraujagysles, o tada – neurorafiją.

Pirminis nervo siūlas atliekamas po jo mobilizacijos, nupjaunant pažeistus galus skustuvu, paruošiant guolį, sujungiant ir suliečiant „atgaivintus“ paviršius. Atrauminėmis adatomis su plonais siūlais (Nr. 00) už epineuriumo uždedami 4–6 mazguoti siūlai, stengiantis išvengti nervo suspaudimo ir jo susisukimo išilgai ašies. Susiuvus žaizdą, uždedamas gipso imobilizavimas (įtvaras) tokioje padėtyje, kuri palengvina nervo galų sujungimą 3 savaitėms. Operuotam pacientui taikomas visas konservatyvus galūnių nervų pažeidimo gydymas.