Pėdos flegmona

Pėdos flegmona yra pūlingas procesas, pūlingas pirštų audinių uždegimas tradiciškai vadinamas abscesu.

TLK-10 kodas

L.03.0. Pėdos flegmona

Kas sukelia pėdų flegmoną?

Infekcijos vartai yra odos defektai, kurie dažniausiai atsiranda po įvairių mechaninių odos pažeidimų. Tai gali būti įdrėskimai ir įpjovimai, įbrėžimai (ilgalaikis trauminis ankštų batų poveikis kartu su padidėjusia drėgme nuo prakaito), taip pat epidermio pažeidimas giliose tarppirščių raukšlėse, kurį sukelia grybelinė infekcija. Tolesnis infekcijos vystymasis ir plitimas priklauso nuo mikrofloros patogeniškumo, organizmo atsparumo ir pažeistos vietos anatominių ypatybių.

Dažniausiai pėdų flegmoną sukelia stafilokokai, daug rečiau – streptokokai, pseudomonos ir Escherichia coli, Proteus. Mišri mikroflora aptinkama 15 % stebėjimų. Proceso patomorfologija ir patofiziologija yra tiesiogiai susijusios su srities anatomija ir infekcijos plitimo į gretimas anatomines zonas modeliu.

Anatomija

Anatomiškai pėda skirstoma į tris dalis: čiurną, padikaulį ir pirštų falangas. Klinikinėje praktikoje ji taip pat paprastai skirstoma į tris dalis: priekinę, vidurinę ir užpakalinę.

Priekinė dalis jungia pirštų falangas ir metatarsalinius kaulus; vidurinė dalis jungia laivakaulius, kuboidinius ir dantikaulius; užpakalinė dalis jungia šokikaulius ir kulnakaulius.

Vidurinės dalies kaulai dalyvauja formuojant tris funkciškai svarbius sąnarius: talokalkanoneonavikuliarinį, kulnakaulinį-kuboidinį ir skafo-dantikaulinį. Talokalkanoneonavikuliarinio ir kulnakaulinio-kuboidinio sąnarių sąnarinės linijos atrodo kaip horizontaliai apversta aštuoniukė. Šių sąnarių ertmės yra visiškai izoliuotos, tačiau chirurgijoje, atliekant disartikuliacijos operacijas, jos paprastai laikomos vienu sąnariu ir vadinamos Šoparto sąnariu. Šoparto sąnario raktas yra galingas bifurkacinis raištis, esantis tarp dviejų jo komponentų.

Šiek tiek distaliai esantis laivakaulis kartu su trimis dantikauliais sudaro sąnarį, jungiantį su dantikaulio kuboidiniu ir žandikaulio pėdos sąnariais. Priekinės ir vidurinės dalių riba yra dantikaulio pėdos arba Lisfranco sąnarys. Lisfranco sąnario raktas yra stiprus raištis, esantis tarp vidurinio dantikaulio ir antrojo pėdos kaulų. Raktinių raiščių susikirtimas yra lemiamas disartikuliacijos operacijų momentas.

Dorsinė fascija yra po nugarinės pusės oda. Ji tęsia kojos fasciją ir yra prisitvirtinusi prie pirmojo ir penktojo padikaulių. Gilioji fascija dengia padikaulius ir nugarinius tarpkaulinius raumenis. Tarp nugarinės ir giliosios fascijos yra nugarinės fascijos ertmė, kurioje yra tiesiamųjų raumenų sausgyslės, kraujagyslės ir nervai. Tiesiamųjų raumenų sausgyslės turi savo sausgyslių makštis, kurias dengia viršutinė ir apatinė tiesiamųjų raumenų retinakula. Nugarinės fascijos ertmė susisiekia su priekiniu kojos skaiduliniu kauliniu makštimi.

Po pado srities oda nuo kulnakaulio gumburėlio iki padikaulių galvų yra pado aponeurozė, kurios distalinėse dalyse yra komisinės angos. Per jas pado ir pirštų poodinis audinys susisiekia su vidurine fascine ertme. Nuo aponeurozės gilyn nukreiptos aponeurotinės pertvaros. Dvi pertvaros ir tarpkaulinė fascija visą subaponeurotinę erdvę dalija į tris dalis.

Medialinė pado fascinė erdvė, kurioje yra trumpieji didžiojo piršto raumenys. Išoriškai ją riboja medialinė tarpraumeninė aponeurotinė pertvara (pritvirtinta prie kulnakaulio, laivakaulio, pirmojo dantikaulio ir pirmojo padikaulio), o proksimaline kryptimi ji baigiasi aklai, nesusisiekdama su kojos fascinėmis erdvėmis.

Šoninė pado fascinė ertmė, kurioje yra penktojo piršto raumenys. Vidinėje pusėje ją riboja šoninė tarpraumeninė aponeurotinė pertvara (prisijungusi prie penktojo padikaulio ir ilgojo šeivikaulio raumens sausgyslės makšties). Proksimaline, taip pat ir medialine kryptimi, ji baigiasi aklai.

Medialinė pado fascinė erdvė, kurioje yra pirštų trumpieji ir ilgieji lenkiamieji raumenys, taip pat kraujagyslės ir nervai. Vidinėje ir išorinėje pusėse ją riboja atitinkamai medialinė ir šoninė tarpraumeninės pertvaros; pado pusėje – plantarinė aponeurozė, o gilumoje – tarpkauliniai raumenys ir juos dengianti gilioji fascija. Proksimaline kryptimi ji susisiekia su giliąja kojos fascine erdve trimis kanalais: plantariniu, kulnakauliu ir malleoliniu.

[ 1 ], [ 2 ]

Infekcijos plitimo keliai

Renkantis tinkamą chirurginį metodą, svarbu aiškiai suprasti galimus infekcijos plitimo kelius nuo pagrindinio židinio iki gretimų anatominių sričių.

Pėdos flegmona gali plisti:

• distaline kryptimi - į pado srities pirštus ir fascines erdves;
• proksimaline kryptimi – į priekinį kojos pluoštinį kaulinį apvalkalą.

Medialinė pado fascinė erdvė (dažniausia infekcijos lokalizacija) bendrauja su keliomis gretimomis anatominėmis sritimis.

Distaline kryptimi: per komisines angas - su pado poodiniu audiniu; išilgai juosmens raumenų kanalų - su nugaros tarpkaulinėmis ir fascinėmis erdvėmis.

Proksimaline kryptimi: per plantarinį, kalcanealinį ir čiurnos kanalus – su giliąja kojos fascine erdve.

Medialine kryptimi: išilgai didžiojo piršto ilgojo lenkiamojo raumens sausgyslės - su pado medialine fascine erdve.

Šonine kryptimi: išilgai lenkiamojo sausgyslės eigos - su šonine pado fascine erdve.

Kaip pasireiškia pėdos flegmona ir pirštų abscesai?

Pirštų abscesai pasižymi vietine hiperemija ir patinimu, todėl paprastai lengvai diagnozuojami. Distaliniai pirštų abscesai nėra linkę plisti proksimaliai.

Pėdos nugarinės pusės flegmona

Infekcija gali prasiskverbti tiesiai per pažeistą odą šioje srityje arba plisti iš pado per kirmininių raumenų kanalus arba tiesiai per tarppataurinius tarpus (skirtumas nuo plaštakos flegmonos). Pėdos flegmonai būdinga ryški odos hiperemija su aiškiais kraštais, labai panaši į rožę. Oda įgauna būdingą blizgesį, edema padidėja ir išplinta už hiperemijos zonos ribų. Gali būti, kad procesas išplinta į priekinę blauzdos fascijos erdvę.

Poodinė (epifascialinė) pėdos flegmona

Paviršinė pėdos flegmona (abscesas) paprastai turi odos pažeidimo pėdsakų ir nedidelį vietinį patinimą bei skausmą. Paprastai nėra sunkumų atpažįstant ir diferencijuojant su kitomis flegmonomis. Spontaninis skausmas epifasciniuose pūlinguose procesuose atsiranda tik prisijungus limfangitui ar tromboflebitui. Visų plantarinių flegmonų odos hiperemija nėra ryški dėl epidermio sluoksnio storio. Paprastai nėra polinkio plisti į kitas anatomines zonas.

Medialinės ląstelinės erdvės pėdos flegmona

Tokia izoliuota pėdos flegmona atpažįstama retai, tik ankstyviausiose jos vystymosi stadijose. Vėliau per medialinės tarpraumeninės aponeurotinės pertvaros angas išilgai ją perveriančių sausgyslių arba jai ištirpus, pūliai gali išplisti į medialinę ląstelinę erdvę ir labai retai – proksimaline kryptimi.

Medialinės ląstelinės erdvės pėdos flegmonai, skirtingai nuo kitų subaponeurotinių pado flegmonų, būdingas patinimas (šioje dalyje aponeurozė ploniausia), tačiau odos hiperemija nėra ryški. Skausmas palpuojant bet kurioje pado vietoje yra proceso išplitimo į medialinę ląstelinę erdvę požymis.

Šoninės ląstelinės erdvės pėdos flegmona

Tokia flegmona, tiek pirminės, tiek medialinės prigimties, gali būti aptikta tik gana ankstyvose vystymosi stadijose. Pėdos flegmona greitai plinta į vidurinę ląstelių erdvę.

Atskirti pėdos flegmoną nuo kitų tos pačios srities tipų yra itin sunku dėl menkų simptomų. Nėra patinimo, hiperemijos ar fliuktuacijos. Skausmas palpuojant sagos formos zondu šoninėje pado srityje gali būti vienintelis ligos simptomas.

Vidurinio ląstelinio tarpo pėdos flegmona yra dažniausia iš visų plantarinės srities flegmonų. Jai būdingas greitas tarpraumeninės aponeurotinės pertvaros tirpimas. Dažniausiai ji atsiranda dėl vidurinio ir šoninio fascinio tarpo flegmonos išplitimo į vidurinę. Būdingas pulsuojantis skausmas, smarkiai sustiprėjantis palpuojant bet kurią pado dalį. Pado oda, kaip taisyklė, nepakinta spalva, nėra edemos ir fliuktuacijų. Neryškūs uždegiminio proceso simptomai paaiškinami stipria plantarine aponeurozė ir dideliu odos storiu šioje srityje. Pokyčius galima nustatyti tik atidžiai palyginus sergančias ir sveikas pėdas. Bendra būklė sunki, aukšta temperatūra. Būdinga didelė nugarėlės edema ir hiperemija (uždegimas plinta tarp pirmojo ir antrojo padikaulių pagrindų). Būdingas išplitimas per malleolinį kanalą į gilųjį blauzdikaulio fascinį tarpą. Šiuo atveju tarp Achilo sausgyslės ir medialinio malleolio (čiurnos kanalo srities) atsiranda hiperemija, patinimas ir aštrus skausmas palpuojant, o vėliau kartu su aštriu skausmu išsivysto blauzdos patinimas.

Kombinuota pėdos flegmona

Dažniausias flegmonos eigos variantas. Pėdos vidurinės ir šoninės pado erdvės flegmona dažniausiai derinama su vidurinės erdvės flegmona (dėl susisiekimo tarp erdvių), kuri linkusi plisti į nugarą.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tendinitas

Ūminis pūlingas nugaros tendovaginitas yra retas, jis pasireiškia tiesiogiai pažeidus, jei žaizda yra palei tiesiamųjų raumenų sausgysles. Paprastai procesas neapsiriboja sausgyslių makštimis ir pažeidžia visą tarpfazinę erdvę; susidaro pėdos flegmona. Infekcija gali išplisti į priekinę blauzdos fascijos erdvę.

Dažniausiai pasitaiko pado srities lenkiamųjų raumenų sausgyslių tendinitas. Priežastis – tiesioginis sausgyslių makštų, esančių arti pirštų pado paviršiaus odos ir lengvai prieinamų infekcijoms, pažeidimas. Pažeidimo vietoje pirštas smarkiai patinsta ir parausta. Būdingas ūmus pulsuojantis skausmas, sustiprėjantis palpuojant sagos formos zondu, lokalizuotu išilgai atitinkamų lenkiamųjų raumenų. Ypač svarbus yra didžiojo piršto lenkiamojo raumens sausgyslių uždegimas, nes pūlingas procesas greitai sunaikina proksimalinį makšties galą ir prasiskverbia į medialinę ląstelinę erdvę, o iš ten – į medialinę ląstelinę erdvę, išsivystant kombinuotai pado subaponeurotinei flegmonai.

Lėtinis tendovaginitas yra mažiau agresyvus, pasireiškia daug dažniau nei ūminis (su pakartotinėmis traumomis), o gydymas daugeliu atvejų yra konservatyvus.

Pūlingas artritas

Pūlingi uždegiminiai procesai mažuose sąnariuose yra reti, ir daugeliu atvejų sunku nustatyti pirminį pažeidimo pobūdį. Literatūroje yra nuorodų apie pūlingo artrito atsiradimo galimybę kaip infekcinių ligų (gonorėjos, sifilio ir bruceliozės) komplikaciją. Kartais pūlingas mažų sąnarių artritas atsiranda po sumušimų.

Iš pradžių jaučiamas skausmas pėdoje, kuris sustiprėja esant statinėms ir dinaminėms apkrovoms. Po ilgo laiko atsiranda edema ir hiperemija, daugiausia nugaroje. Rentgenogramoje matoma ryški čiurnos kaulų ir metatarsalinių kaulų proksimalinių galvų osteoporozė, staigus sąnarinių tarpų išplitimas. Didžiausi destruktyvūs pokyčiai paprastai nustatomi laivakaulių-dantikaulių ir dantikaulių-padikaulių sąnarių srityje.

Osteomielitas

Kaulų osteomielitas gali išsivystyti kaip atvirų lūžių komplikacija arba dėl pūlingo proceso išplitimo į kaulą iš minkštųjų audinių. Hematogeninio osteomielito atveju daugiausia pažeidžiami stambūs kaulai – kulnakaulis ir šokikaulis. Ligai būdinga ūmi pradžia, temperatūros padidėjimas iki 39–40 °C ir vietinis skausmas palpacijos metu. Rentgeno nuotraukoje 10–14 dieną pastebimi pokyčiai: sustorėjimas, osteoporozė. Kartais šiuo laikotarpiu rentgenogramose galima aptikti sekvestrų, tačiau dažniausiai pažeidžiamų kaulų kempinė struktūra apsunkina jų diagnozavimą.

Pūlingų-uždegiminių ligų klasifikacija

Klinikinė pūlingų-uždegiminių procesų klasifikacija (sudaryta pagal anatominius principus).

• Piršto abscesas.
• Pėdos nugarinės pusės flegmona.
• Padinės pėdos pusės flegmona:
  • poodinė (epifascialinė) pėdos flegmona;
  • medialinės, šoninės ir vidurinės linijos ląstelių erdvės;
  • kombinuota pėdos flegmona;
• Tendinitas.
• Pūlingas artritas.
• Kaulų osteomielitas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kaip gydoma pėdų flegmona?

Pirštų abscesų ir flegmonos gydymo tikslai:

• užtikrinti tinkamą pūlingo eksudato nutekėjimą;
• užkirsti kelią infekcijos plitimui (naudojant radikalią nekrektomiją);
• sudaryti palankias sąlygas gijimui su minimaliais funkciniais ir estetiniais sutrikimais.

Chirurginis gydymas atliekamas antibakterinio gydymo fone (atsižvelgiant į infekcinių ligų sukėlėjų jautrumą antibiotikams). Anestezija ir detoksikacija yra būtinos sėkmingo gydymo sąlygos ankstyvosiose stadijose. Pėdos operacijos atliekamos taikant laidumo nejautrą. Pėda būtinai išchemizuojama uždedant tonometro manžetę ant apatinio kojos trečdalio ir greitai pumpuojant orą iki 150-200 mm Hg. Ūminiu laikotarpiu taip pat būtina čiurnos sąnario imobilizacija.

Esant pirštų abscesams ir nugaros flegmonoms, galimas ambulatorinis gydymas. Esant subaponeurotiniams procesams, artritui ir osteomielitui, būtina skubi hospitalizacija dėl pūlingo proceso išplitimo proksimaline kryptimi ir į gilesnes anatomines struktūras grėsmės.

Pirštų abscesų pjūviai daromi didžiausio skausmo vietoje, apčiuopiant sagos formos zondu. Norint plačiai atverti pūlingą židinį, daromi lanko arba kuokos formos pjūviai, leidžiantys visiškai pašalinti nekrozinį audinį. Gydymas tęsiamas laikantis bendrųjų pūlingų žaizdų gydymo principų. Lokalizuojant abscesus ant pagrindinių pirštikaulių, reikia nepamiršti infekcijos plitimo į tarpkaulių ir pado vidurinės fascijos sritį galimybę išilgai kirminų raumenų kanalų, todėl prireikus pjūviai plečiami proksimaline kryptimi. Nugarinei flegmonai atverti daromi išilginiai pjūviai toliau nuo nugarinės arterijos. Tokiu atveju išpreparuojama oda ir nugarinė fascija, pašalinami pūliai ir nekrozinis audinys, o susidariusi ertmė drenuojama. Atlikus tinkamą nekrektomiją, operaciją galima užbaigti įrengiant drenažo ir irigacijos sistemą bei uždedant pirminius siūlus.

Dorsalinio plantarinio fascito įprasta subfascialinė flegmona gydoma pjūviu per visą ilgį, o jei procese dalyvauja sausgyslių makštys, perpjaunamas kryžminis raištis.

Jei pūlingame procese dalyvauja priekinė kojos fascijos ertmė, pjūvis daromas išilgai jos vidurinio trečdalio priekinio paviršiaus, 2 cm į išorę nuo blauzdikaulio keteros. Išpjovus odą, poodinį audinį ir tankią fasciją, per raumenis (tarp priekinio blauzdikaulio raumens ir ilgojo pirštų tiesiamojo raumens) praduriamas perivaskulinis audinys. Esant išplitusiam procesui, per visą šios srities raumenų masę daromi priešpriešiniai pjūviai, kad būtų visiškai nusausinta. Pūlingos ertmės revizijos metu būtinai apžiūrima tarpkaulinė pertvara: jei pūliai prasiskverbia pro jos angas ar defektus, būtina atverti ir nusausinti užpakalinę kojos fascijos ertmę.

Esant pado epifascialinei flegmonai, pakanka padaryti nedidelį pjūvį didžiausio patinimo ir skausmo vietoje, radikaliai dezinfekuoti abscesą ir užbaigti operaciją, naudojant drenažo ir plovimo sistemą (perforuoto polivinilchlorido vamzdelio galai ištraukiami per sveikos odos pradūrimus) ir pirminius siūlus ant odos.

Medialinei ertmei atverti dažniausiai naudojamas Delorme pjūvis distalinėje pusėje, atitinkančioje pirmojo padikaulio projekciją. Kadangi šios ertmės infekcija linkusi greitai plisti, kai pūliai patenka per medialinės tarpraumeninės pertvaros defektus, chirurginė intervencija papildoma atveriant medialinę ląstelinę ertmę.

Atidarant šoninę tarpląstelinę flegmoną, distalinėje pusėje pagal IV padikaulio projekciją daromas Delorme pjūvis. Išsiurbus pūlius, atlikus nekrektomiją ir žaizdos sanitarą, apžiūrima šoninė tarpraumeninė pertvara. Jei pūliai patenka per jos defektus, papildomai reikia atverti vidurinę tarpląstelinę ertmę.

Vieno vidurinio pjūvio pėdoje trečiojo padikaulio projekcijoje gali nepakakti, nes plantarinės aponeurozės ir raumenų pjūvio kraštų uždarymas sutrikdo pūlių nutekėjimą. Norint tinkamai atverti ir nutekėti, patartina atlikti du šoninius pjūvius vertikalių pado kaulinių-fascinių tiltelių projekcijoje, tada iškirpti tiltelių nekrozines zonas, sudarant sąlygas geresniam pūlių nutekėjimui, ir į giliausią vidurinės erdvės dalį įvesti drenažo vamzdelį.

Aptikus pūlingų nuotėkių tarpupirščiuose, abscesų angą papildo skersinis pjūvis distalinėje pado dalyje, metatarsalinių kaulų distalinių galvų srityje (33-6 pav.), o procesui pasislinkus į nugarą – priešpriešiniai pjūviai nugaroje, dažniausiai tarp antrojo ir trečiojo metatarsalinių kaulų.

Jei pūliai išplinta į gilųjį kojos fascijos tarpą (išilgai lenkiamųjų raumenų sausgyslių ir užpakalinio blauzdikaulio kraujagyslių-nervų pluošto per malleolinį kanalą), jį būtina atverti. Akivaizdus ir dažnas proksimalinio infekcijos plitimo požymis yra pūlių atsiradimas pado subaponeurotinėje erdvėje, spaudžiant apatinį kojos trečdalį ir vidinę (medialinę) retromalleolinę sritį. Tokiu atveju reikia atverti gilųjį kojos fascijos tarpą pjūviu išilgai vidinio paviršiaus apatiniame trečdalyje, atsitraukiant 1 cm nuo blauzdikaulio vidinio krašto. Atidarius paviršinę fasciją, sausgyslė m. soleus pasislenka atgal ir į šoną, vidinė fascija atidengiama ir išpreparuojama, o tada atidaroma gilioji flegmona. Deja, toks atskiras giliojo kojos fascijos tarpo ir subgaleolinio tarpo atvėrimas gali sukelti čiurnos kanalo lenkiamųjų raumenų sausgyslių nekrozę. Šiais atvejais pageidautinas vienas pjūvis, atveriantis prieigą prie subgaleolinės erdvės, vidinio malleolinio kanalo ir giliosios kojos fascinės erdvės. Aukščiau aprašyti pjūviai sujungiami išpreparuojant malleolinio kanalo priekinę sienelę.

Kombinuoto flegmono chirurginis gydymas apima kiekvieno jo komponento intervencijos technikos elementus ir ypatybes.

Ūminio pūlingo ekstensorinio tendovaginito atveju chirurginis gydymas, jei reikia, susideda iš nugaros fascinės erdvės atvėrimo. Pažeidus lenkiamuosius sausgyslius, nedelsiant atidaromas pažeistas sausgyslės makštis, nes tokiais atvejais greitai išsivysto sausgyslių nekrozė ir pūlingas procesas plinta į gretimas anatomines sritis.

Pūlingo artrito chirurginis gydymas priklauso nuo lokalizacijos ir minkštųjų audinių pažeidimo laipsnio. Dažniausiai atidaroma nugarinės pėdos flegmona. Atvėrus giliąją pėdos nugarėlės fasciją ir užtikrinus gerą priėjimą prie sąnarių, pažeistos kaulinės struktūros gydomos Volkmano šaukštu ir įrengiama srautinio drenažo bei plovimo sistema, uždedant pirminius siūlus ant odos. Po 8–12 dienų drenai pašalinami, o pėdos imobilizacija palaikoma dar 10–12 savaičių.

Gydant ūminį hematogeninį kaulų osteomielitą, šiuo metu prioritetas teikiamas antibakteriniam gydymui. Jei laikomasi antibiotikų terapijos deeskalacijos principo, kūno temperatūra normalizuojasi, skausmas liaujasi, o sekvestracinis procesas sustabdomas jau antrą ar trečią dieną. Sekvestrų ir fistulių buvimas yra chirurginio gydymo (radikalios sekvestrektomijos) indikacija, laikantis bendrųjų osteomielito gydymo principų. Sergant kulnakaulio osteomielitu, daromas pjūvis nuo Achilo sausgyslės iki priekinio kaulo krašto per visą minkštųjų audinių storį. Kaulas trepanuojamas ir išvalomas iš vidaus, stengiantis nepažeisti žievinio sluoksnio. Laisvai gulintys žieviniai sekvestrai pašalinami aštriu šaukštu išgremžiant likusią ertmę, o minkštieji audiniai susiuvami ant drenažo, įdėto į susidariusį kaulo defektą. Esant šokikaulio osteomielitui, atliekama priekinė arba užpakalinė artrotomija, sanituojant patologiškai pakitusią kaulo struktūrą. Visiškai pažeidus šokikaulį, atliekama astragalektomija.

Antrinės osteomielito formos, skirtingai nei hematogeninis osteomielitas, yra mažiau ūmios, vystosi lėtai ir nėra lydimos didelio kaulų struktūrų sunaikinimo.

Pooperaciniu laikotarpiu antibiotikų terapija nurodoma kartu su skausmą malšinančiais vaistais. Privaloma 4–5 dienas imobilizuoti plantariniu gipso įtvaru, kol praeis ūminis minkštųjų audinių uždegimas.

Kokia yra pėdos flegmonos prognozė?

Atvėrus pūlingus židinius ant pirštų, pėdos flegmona turi palankią prognozę. Po kaulų operacijų dėl osteomielito rekomenduojama ortopedo konsultacija, kad būtų galima nuspręsti, ar tikslinga avėti specialią avalynę.