Rankos flegmonos gydymas

„Plakštos flegmonos“ diagnozė yra absoliuti indikacija skubiam arba skubiam chirurginiam gydymui. Chirurgui nuo pat pradžių turėtų būti iškelta užduotis išsaugoti rankos funkciją. Dar prieš atliekant pjūvį rankoje, reikėtų pagalvoti apie rando plotą ir tipą, kiek tai paveiks rankos funkciją. Pjūviai daromi atsižvelgiant į Langerio linijas, atitinkančias natūralias odos raukšles. Ypač reikėtų atkreipti dėmesį, kad didelių išilginių pjūvių darymas yra nepriimtinas. Chirurginiai metodai turėtų būti kuo trumpesni ir švelnesni. Platų priėjimą galima sukurti modifikuojant pjūvį kaip S formos, lanko formos arba laužtą, nepamirštant, kad randas sutraukia audinius išilgai. Pjūviai „per visus sluoksnius“ yra nepriimtini pūlingam židiniui atverti. Skalpeliu perpjaunama tik oda. Visos tolesnės manipuliacijos audiniais atliekamos naudojant spaustukus ir kabliukus, kurie leidžia vizualizuoti ir išsaugoti visas funkciškai svarbias struktūras (kraujagysles, nervus, sausgysles). Asistento buvimas rankos operacijos metu yra būtinas.

Kitas operacijos etapas – išsami nekrektomija, kurios metu, atsižvelgiant į pirminio chirurginio gydymo tipą, turėtų būti pašalintas pūlingas židinys. Nekrektomijos metu kraujagyslės ir nervai faktiškai skeletuojami. Pažeistos sausgyslės negalima rezektuoti, jei įmanoma apsiriboti atskirų nekrotinių skaidulų pašalinimu. Nekrektomija kaulų ir sąnarių struktūrose turėtų apimti tik sekvestruotų sričių pašalinimą. Intervencijos sąnariuose, sergant pūlingu artritu ar osteoartritu, pooperaciniu laikotarpiu turėtų būti atliekamos distrakcijos režimu, kuris dažniausiai užtikrinamas tempimu modifikuota Kiršnerio viela arba specialiu prietaisu.

Po nekrektomijos ir hemostazės kiekviena ląstelinė ertmė drenuojama atskiru perforuotu polivinilchlorido vamzdeliu, kuris prie odos tvirtinamas atskiru siūlu. Po intervencijų į sąnarius ir sausgyslių makštis šioms struktūroms reikalingas papildomas drenažas. Žaizdos gydomos antiseptiku, vakuumuojamos ir gydomos žemo dažnio ultragarsu antibiotikų tirpale.

Atlikus radikalią nekrektomiją ir tinkamai nusausinus likusią pūlingą ertmę, operaciją galima užbaigti uždedant žaizdai pirminius siūlus. Žaizdos siuvamos atraumatiniais 3/0-5/0 siūlais. Esant dideliam rankos pažeidimui, mikroirigatorių naudojimas ir dalinis žaizdos susiuvimas papildomi marlės tvarsčiais, suvilgytais hidrofiliniu tepalu.

Jei odos defekto neįmanoma iš karto susiūti, būtina plačiau taikyti įvairius odos persodinimo būdus. Esant atvirai sausgyslei ar kaului, galima taikyti itališko tipo nelaisvą odos persodinimą, sukryžiuotą nuo piršto prie piršto, arba atvartą ant kraujagyslinės-nervinės kojytės. Granuliaciniai defektai pageidautina uždaromi laisvu perskeltu odos persodinimu. Visos plastinės operacijos atliekamos numalšinus ūminį pūlingą uždegimą, bet kuo anksčiau.

Svarbus dalykas po rankos operacijos yra teisinga imobilizacija, laikantis priemonių, kad būtų išvengta odos maceracijos. Dėl pūlingo proceso operuotos rankos imobilizacijos laikotarpis turėtų būti sutrumpintas, stabdant ūminius uždegiminius reiškinius.

Pooperaciniu laikotarpiu, kartu su reguliaria žaizdų sanitarija, atliekama antibakterinė ir priešuždegiminė terapija, kineziterapijos procedūros ir mankštos terapija tvarsčiams. Ankstyvas aktyvus pirštų ir rankų judesių vystymas (pašalinus drenus ir siūles) prisideda prie visiškesnio rankų funkcijos atkūrimo.

Flegmonos gydymas tarpdurinėje erdvėje

Jei vienas tarpupirščių tarpas pažeistas pūlingo proceso delniniame plaštakos paviršiuje, metakarpinių kaulų galvų lygyje atliekamas lanko formos Bunnell pjūvis. Priešpriešinis pjūvis atliekamas plaštakos nugarėlėje, atitinkamos ertmės projekcijoje. Žaizdos sujungiamos viena su kita ir drenuojamos kiaurai perforuotu mikroirigatoriumi, uždedant pirminius siūlus. Jei pažeisti du ar trys tarpupirščiai, delninėje plaštakos pusėje atliekamas vienas lanko formos odos pjūvis, lygiagretus distalinei skersinei raukšlei. Atskiri pjūviai daromi plaštakos nugarėlėje, kaip ir vieno tarpupirščio pažeidimo atveju, tačiau tokiu kiekiu, kuris atitinka pūlingame procese dalyvaujančių ertmių skaičių. Visos nugarinės žaizdos sujungiamos su pjūviu delniniame paviršiuje. Per kiekvieną tarpupirštį perveriamas mikroirigatorius, o kitas vamzdelis uždedamas ant delninės žaizdos apačios skersine kryptimi.

Tenarinės srities flegmonos gydymas

Chirurginė prieiga – tai iki 4 cm ilgio lanko formos pjūvis, atliekamas lygiagrečiai tadaro odos raukšlei ir šiek tiek į išorę nuo jos. Atliekant proksimalinę pjūvio dalį, vadinamąją „draudžiamąją zoną“, kur vidurinio nervo motorinė šaka pereina į nykščio raumenis, reikia būti atsargiems. Jos pažeidimas sukelia piršto imobilizaciją. Rankos nugarėlėje, 1-oje tarpupirščių erdvės zonoje, atliekamas priešpriešinis lanko formos pjūvis. Atlikus nekrektomiją ir žaizdos sanaciją, ertmė drenuojama dviem perforuotais vamzdeliais, iš kurių vienas atliekamas palei tadaro srities vidinį kraštą, o antrasis – palei pagrindinį pjūvį delno pusėje. Hipotenaro srities flegmonos gydymas. Atliekamas tiesinis lanko formos pjūvis palei hipotenaro raumens iškilimo vidinį kraštą. Dorsinis priešpriešinis pjūvis atitinka 5-ojo delnakaulio išorinį kraštą. Atlikus pagrindines manipuliacijas pūlingame židinyje, žaizdos sujungiamos viena su kita. Drenažas atliekamas dviem vamzdeliais, iš kurių vienas praeina išilgai hipotenaro fascinės lovos vidinio krašto, o antrasis - išilgai pagrindinio pjūvio.

Flegmonos gydymas supraaponeurotinėje srityje

Optimaliausi yra šie metodai:

• Bunnell lanko formos pjūvis, atliekamas nuo antrosios delno tarpupirščių erdvės distalinės skersinės raukšlės lygyje, lygiagrečiai ir medialiai su tuometine raukšle iki riešo sąnario distalinės ribos (galima naudoti šio metodo fragmentą);
• lanko formos pjūviai, lygiagretūs distaliniams arba proksimaliniams skersiniams delnų grioveliams (pagal Zoltaną).

Patvirtinus pažeidimo supraaponeurotinę lokalizaciją, nereikia išpreparuoti delno aponeurozės, įvedant drenažą per priešpriešinius pjūvius rankos nugarėlėje. Nekrektomijos ir pažeidimo sanitarijos etapas atliekamas standartiniu būdu, naudojant patikrintus metodus, po kurio įrengiami du perforuoti mikroirrigatoriai Y arba T formos.

Medialinės delno erdvės flegmonos gydymas

Vidurinio delno tarpo flegmonų atvėrimui pasirinkimo metodu turėtų būti laikomas modifikuotas Zoltano metodas. Pjūvis pradedamas nuo IV tarpupirščio tarpo, lygiagrečiai distalinei skersinei odos raukšlei iki II tarpupirščio tarpo, toliau tęsiasi iki proksimalinės skersinės raukšlės, iš kurios jis taip pat nukreipiamas lankiniu būdu proksimaline kryptimi išilgai tenarinės raukšlės iki „draudžiamos zonos“. Susiformavusio atvarto mobilizavimas kartu su ląsteliniu audiniu (siekiant palaikyti jo kraujotaką) suteikia prieigą prie beveik visų delno paviršiaus ląstelinių ertmių, o tai sudaro sąlygas atlikti visišką ir plačią nekrektomiją.

Jei planuojamo pjūvio pagrindo srityje yra reikšmingo dydžio žaizda (po pirminės traumos ar operacijų kitose medicinos įstaigose), išemijos ir vėlesnės atvarto nekrozės rizika žymiai padidėja. Tokiais atvejais patartina atlikti pjūvį, panašų į aprašytą aukščiau, bet tarsi veidrodinį išilginės rankos ašies atžvilgiu.

Esant dideliam odos pažeidimui centrinėje delno dalyje, nepageidautina atlikti bet kurį iš šių pjūvių. Tokiais atvejais patartina atlikti lanko formos vidurinį pjūvį išilgai plaštakos ašinės linijos, pradedant nuo antrojo tarpupirščio ir baigiant lenkiamojo tinklainės raumens projekcijos proksimaliu kraštu.

Nepriklausomai nuo pasirinkto metodo, delno aponeurozės disekcija atliekama išilgine kryptimi, o nekrektomija – jai judant giliau į audinį. Norint įvertinti pačių lenkiamųjų raumenų sausgyslių ir subtendininės (giliosios) erdvės būklę ir nustatyti galimus pūlingus nutekėjimus, būtina atlikti jų reviziją.

Po nekrektomijos atliekamas drenažas. Paprastai pakanka trijų ar keturių mikroirigatorių: du ar trys vamzdeliai (priklausomai nuo proceso išplitimo) dedami po delno aponeuroze, po to po delno skersiniu raiščiu ir ištraukiami per papildomus dūrius riešo srities distalinės raukšlės lygyje ir dviejuose ar trijuose (pagal drenų skaičių) tarpduriuose. Kitas mikroirigatorius dedamas po lenkiamųjų raumenų sausgyslėmis skersine kryptimi ir ištraukiamas per papildomus dūrius. Įrengus drenus, atkuriamas delno aponeurozės vientisumas (atraumatinė siūlė 3/0-4/0).

Priešingai nei dažnai minima technika, kai šiai patologijai atlikti priešpriešiniai pjūviai plaštakos nugarėlėje ir per delnų-nugaros drenažą, jei yra pasitikėjimas, kad plaštakos nugarėlėje (per tarpmetakarpines tarpus) nėra nuotėkio, nėra jokios priežasties atlikti operacijos tokiu būdu.

Rankos nugarėlės flegmonos gydymas

Rankos nugarėlės flegmonos atidarymas atliekamas keliais mažais lanko formos (iki 3,0 cm) pjūviais palei Langerio linijas palei pūlingos ertmės perimetrą. Įėjimo vartai gali būti chirurgiškai gydomi ir gali būti naudojami kaip vienas iš būdų.

Gautai ertmei nusausinti išilgai jos šoninio ir vidurinio kraštų dedami du mikroirrigatoriai, kurie išvedami per papildomus pradūrimus. Reikėtų pabrėžti, kad pirminiai siūlai nurodomi tik tuo atveju, jei yra visiškas pasitikėjimas plaštakos nugarėlės audinių gyvybingumu. Esant odos defektams po nekrektomijos arba akivaizdžiai plaštakos nugarėlės odos išemijai, žaizdas geriau laisvai užpildyti marlės juostelėmis su vandenyje tirpiu tepalu.

Rankos flegmonos ir Pirogovo-Paronos tarpo gydymas

U formos flegmonos chirurginė intervencija pradedama vienpusiais išilginiais šoniniais pjūviais išilgai „nedirbančių“ 5-ojo piršto vidurinės falangos ir 1-ojo piršto proksimalinės falangos paviršių, iš kurių atidaromi atitinkami sausgyslių makštys. Išilginiais šoniniais pjūviais apatiniame dilbio trečdalyje atidaroma Pirogovo-Paronio erdvė. Naudojant kreipiamąją liniją iš poraktinės venos kateterizacijos rinkinio, per atidarytą 1 ir 5 pirštų sausgyslių makštų spindį proksimaline kryptimi perveriami perforuoti mikroirrigatoriai, kurių vidinis skersmuo yra 1,0 mm, o jų galai įstatomi į Pirogovo-Paronio ląstelinę erdvę.

Kitas operacijos etapas – pjūviai tenaro ir hipotenaro srityse, panašūs į tuos, kurie atliekami gydant izoliuotas minėtų ląstelinių ertmių flegmonas. Šiuo atveju galima peržiūrėti I ir V pirštų lenkiamuosius sausgysles ir jų makštis beveik per visą jų ilgį.

Išplovus makštį antiseptiniu tirpalu, pašalinus visas žaizdas, išsiurbus ir atlikus ultragarsinę sanitarijos procedūrą, kiekviena iš pūlingame procese dalyvaujančių ląstelių erdvių (tenaro, hipotenaro ir Pirogovo-Parono) nusausinama polivinilchlorido drenažo vamzdeliais, perforuotais vidurinėje dalyje.

Kombinuotos rankos flegmonos gydymas

Modifikuotas Zoltano metodas laikomas optimaliu atveriant kelis ląstelinius tarpus delno paviršiuje. Pažeidus vidurinį delno tarpą ir tenaro sritį, pjūvis daromas lygiagrečiai arba išilgai distalinės delno odos raukšlės, o lanko formos tęsinys išilgai tenaro krašto tęsiasi į proksimalines plaštakos dalis iki riešo lygio. Pažeidus vidurinį delno tarpą ir hipotenaro sritį, naudojamas panašus metodas, bet pasuktas aplink išilginę delno ašį 180° kampu. Vienalaikis vieno ar kelių tarpupirščių pažeidimas pūlingu procesu nereikalauja papildomų pjūvių ir neturi įtakos siūlomų metodų pasirinkimui, nes bet kuris iš jų suteikia pakankamą apšvietimą tarpupirščių tarpų revizijai. Be to, mobilizavus odos-poodinius atvartus šiais metodais, galima atlikti reviziją ir nekrektomiją didžiojoje delno dalyje. Esami pūlingi abscesai plaštakos nugarėlėje atveriami keliais lanko formos pjūviais pagal Langerio linijas.

Šie metodai draudžiami esant dideliems žaizdų defektams vidurinio delno tarpo srityje dėl mobilizuoto odos ir poodinio atvarto nekrozės rizikos. Tokiais atvejais pageidautinas T formos pjūvis, kurio skersinė dalis atliekama lygiagrečiai arba išilgai delno distalinės raukšlės, o išilginė dalis – nuo jos vidurio lanku per esamą žaizdą iki riešo lygio. Šis metodas dėl savo išilginės dalies yra mažiau fiziologinis nei aukščiau aprašyti, tačiau taikant jį pacientams, turintiems pirminių žaizdų delno paviršiaus centre, odos nekrozės rizika praktiškai sumažėja iki nulio.

Jei pūlingame procese dalyvauja Pirogovo-Paronos erdvė, bet kuris iš aukščiau aprašytų metodų turėtų būti tęsiamas iki riešo sąnario distalinės odos raukšlės lygio, tada išilgai raukšlės iki dilbio apatinio trečdalio radialinio krašto ir užbaigiamas išilginiu pjūviu, kad būtų atidaryta Pirogovo erdvės flegmona.

Esant plaštakos flegmonai, kai pūliai išplinta į dilbio audinį virš kvadratinio pronatoriaus, pageidautina Kanavelo lanko formos prieiga, tęsiama ant dilbio.

Nekrektomija, ypač pažengusiais atvejais, turi būti atliekama, kai sutrinka plaštakos struktūrinių elementų topografiniai ryšiai ir anatominis vientisumas, ir jai reikia žymiai daugiau laiko bei kantrybės nei bet kurios izoliuotos flegmonos chirurginiam gydymui.

Norint tinkamai drenuoti pooperacinius likusius ertmes delne, paprastai pakanka dviejų ar trijų perforuotų vamzdelių, išdėstytų išilgai atitinkamų ląstelinių ertmių kraštų. Tarpupirščiai ir plaštakos nugarėlė visada drenuojami atskirai.

Jei atliekama nekrektomija neabejotinai radikali, ant odos uždedami pirminiai siūlai. Žaizdų siuvimo kontraindikacija laikyti likę žaizdose audiniai, difuziškai prisigėrę pūlių (kaip koriai), ir abejotino gyvybingumo odos plotai. Tokiais atvejais pageidautina juos laisvai užpildyti marlės juostelėmis, gausiai suvilgytomis vandenyje tirpiu tepalu.

Pūlingas rankos procesas yra sunkiausias, kai vienu metu pažeidžiamos visos ląstelių ertmės (visiška flegmona). Tokiu atveju naudojami aukščiau aprašyti metodai. Tačiau vienas iš jų eigos bruožų yra gana spartus odos nekrozės vystymasis rankos nugarėlėje, kuris diagnozuojamas jau pacientams guldant į ligoninę. Tokiais atvejais pateisinama atlikti lanko formos pjūvį per nekrozės zoną, ją pašalinant.

Visinių flegmonų chirurginio gydymo ypatumas (dėl pažeidimo masto, difuzinio pūlingo ląstelinio audinio įsigėrimo, nesant aiškių nekrozės ribų ir nepalankaus terapinio fono) yra tas, kad pirmosios operacijos metu praktiškai neįmanoma atlikti radikalios nekrektomijos vienu metu. Tai lemia chirurginės intervencijos užbaigtumą – žaizdoms niekada negalima dėti pirminių siūlų. Visos ląstelinės ertmės tamponuojamos laisvai marlės juostelėmis, suvilgytomis vandenyje tirpiame tepale. Kitomis dienomis tokiems pacientams operacinėje atliekama kasdienė etapinė nekrektomija anestezijos metu. Ši taktika yra visiškai pateisinama ir paprastai per 10–14 dienų galima sustabdyti ūminį uždegimą ir pradėti uždaryti žaizdas ankstyvomis antrinėmis siūlėmis arba odos transplantacija.

Kombinuotos rankos flegmonos gydymas

Kombinuotų plaštakos flegmonų chirurginiai gydymo metodai turėtų užtikrinti ne tik pirštų struktūrų, bet ir procese dalyvaujančių plaštakos ertmių peržiūrą, nepažeidžiant kraujagyslių-nervų pluoštų vientisumo ir nesumažinant galimos funkcinės žalos. Todėl kombinuotų plaštakos flegmonų atveju, nepriklausomai nuo panaritio tipo, naudojami du prieigos variantai. Kai procesas lokalizuotas pirštų ir plaštakos nugariniuose paviršiuose, pjūvis atliekamas išilgai pažeisto piršto šoninės neutralios linijos su lanko formos perėjimu į plaštakos nugarėlę. Kai pažeidžiamas piršto ir plaštakos delninis paviršius, optimalus laikomas pjūvis išilgai pažeisto piršto šoninės neutralios linijos, bet su lanko formos perėjimu į atitinkamos delno iškilimo sritį, o pažeistos ląstelinės ertmės delne atidengiamos S formos esamo delno pjūvio tęsiniu proksimaline kryptimi. Pūlingos dryžių plaštakos nugarėlėje atidaromos lanko formos pjūviais išilgai Langerio linijų. Esamos pūlingos žaizdos (įėjimo vartų vietos arba po ankstesnių operacijų) šalinamos saikingai pagal Kosh metodą, jei įmanoma, įtraukiant jas į pagrindinę prieigą.

Aprašant giliųjų panaritio formų ir izoliuotos rankos flegmonos gydymą, buvo aptarti nekrektomijos atlikimo principai. Baigus pažeidimo sanaciją, visos anatominės struktūros ir ląstelių ertmės, dalyvaujančios uždegiminiame procese, drenuojamos plonais perforuotais polivinilchlorido vamzdeliais. Drenažo ir plovimo sistemos taikymo principas išlieka tas pats: minimalus drenų skaičius turėtų užtikrinti likusių ertmių drenažą tiek ant pirštų, tiek ant rankos. Sinovinės bursos ir sausgyslių makštys, jei jos išsaugotos, turi būti drenuojamos atskirai. Makšties ar sinovinės bursos sunaikinimo atvejais pakanka vieno ar dviejų drenų poodiniame audinyje, išklotų išilgai „atvirų“ sausgyslių. Taip pat sąnarių ertmėms reikalingas atskiras drenažas po artrito ar osteoartrito intervencijų, įrengiant mikroirrigatorius skersai tarpfalanginiuose sąnariuose ir sagitališkai metakarpofalangealiniuose sąnariuose.

Esant kombinuotoms flegmonoms su pūlingu procesu, pažeidžiančiu sąnarius, pooperacinis gydymas distrakcijos režimu yra itin svarbus. Kadangi distrakcijos prietaiso naudojimas esant flegmoniniam minkštųjų audinių uždegimui yra neįmanomas, optimaliausia šiuo tikslu naudoti stipininę struktūrą arba delnakaulio sąnarių distrakcijos prietaisą.

Jei neįmanoma visų žaizdų susiūti pirminiais siūlais, patartina juos siūti ant atskirų, aiškiai gyvybingų defektų. Vėliau mažos atviros žaizdos (iki 1,5 cm ilgio ir iki 0,5 cm pločio) greitai užgyja antriniu būdu. Ankstyvieji antriniai siūlai dedami ant didesnės žaizdos (iki 1,5 cm pločio). Esant dideliems žaizdų defektams, nutraukus uždegimą, naudojami įvairūs odos persodinimo būdai.

Visinės plaštakos flegmonos, būdamos sunkiausiomis kombinuotų arba mišrių flegmonų formomis, reikalauja panašių metodų, kaip aprašyta aukščiau. Reikėtų pažymėti, kad atviros žaizdos gydymas visinėms flegmonoms laikomas pasirinkimo metodu.

Piktybiškiausias pūlingas procesas vyksta ant pirštų ir rankos ligų, lydimų ryškių mikrocirkuliacijos sutrikimų, fone. Tokiais atvejais visiškai pateisinamas atvirų žaizdų gydymas, kuris sukuria geresnes sanitarijos ir drenažo sąlygas bei leidžia vizualiai stebėti žaizdos proceso eigą.