Pėdos gangrena

Pėdos gangrena yra audinių nekrozė, kuri išsivysto po traumos arba dėl kraujotakos problemų šioje srityje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaip dažnai pasitaiko pėdos gangrena?

Obliteruojančiomis kojų arterijų ligomis serga iki 2 % pasaulio gyventojų, didžioji dauguma jų yra vyrai. Laipsniškas patologijos progresavimas per 5 metus 10–40 % pacientų sukelia kritinę apatinių galūnių išemiją. Mirtingumas svyruoja nuo 6 iki 35 %.

30–60 % atvejų gangreną sukelia ūminis pagrindinių arterijų užsikimšimas, o mirtingumas siekia 45 %. Mirtingumas nuo galūnių nekrozės, kurią sukelia ileofemoralinė flebotrombozė – gana reta, bet itin sunki patologija, siekia 60 %.

Kas sukelia pėdos gangreną?

Pėdos gangrena apibūdina galinę lėtinio kojų arterinio nepakankamumo stadiją. Ją sukelia palaipsniui progresuojančios pagrindinių arterijų ligos. Staigus apatinių galūnių pagrindinių arterijų užsikimšimas jų embolijos ar trombozės metu sukelia ūminę išemiją. Sąnarių kontraktūros išsivystymas rodo raumeninio audinio žūtį. Tokių pacientų morfologinis tyrimas atskleidžia kojų audinių nekrozę, nepaisant išorinių gangrenos požymių nebuvimo.

Ileofemoralinė flebotrombozė, atsirandanti išsivystant vadinamajai mėlynajai galūnės flegmazijai; sutrikusi kraujotaka mažuose „nepagrindiniuose“ induose (pavyzdžiui, sergant cukriniu diabetu ir įvairiais arteritais), kojų distalinių dalių traumos (mechaninės, terminės, cheminės) – visa tai taip pat sukelia audinių irimą ir nekrozę. Ligos pasekmė gali būti ne tik kojos netekimas, bet ir paciento mirtis dėl intoksikacijos.

Kokių tipų pėdos gangrena egzistuoja?

Priklausomai nuo nekrozinį židinį supančių audinių reakcijos, išskiriama šlapia ir sausa pėdos gangrena.

Šlapiai formai būdinga hiperemija, audinių patinimas aplink nekrozines mases kartu su būdingu nemaloniu kvapu. Paprastai jos vystymąsi išprovokuoja puvimo mikroorganizmai.

Kaip atpažinti pėdos gangreną?

Apžiūrint pacientą, sergantį pėdos gangrena, svarbu nustatyti pagrindinę jos išsivystymo priežastį, taip pat įvertinti kojų audinių gyvybingumą įvairiuose lygmenyse. Atlikus visus tyrimus, būtina nuspręsti dėl galūnės revaskuliarizacijos atlikimo galimybės, siekiant išvengti nekrozės progresavimo.

Arteriniam nepakankamumui būdingas kojų tirpimas ir nuolatinis skausmas, kuris mažėja nuleidus koją. Palaipsniui stiprėjantis protarpinis šlubumas būdingas obliteruojančiam tromboangitui arba nespecifiniam aortoarteritui jauname amžiuje, o obliteruojančiai aterosklerozei vyresnio amžiaus žmonėms. Esant pagrindinių kojų arterijų embolijai ar trombozei, pastebimas staigus kojų šalimas, sutrikęs jautrumas ir motorinė veikla. Flebotrombozei būdingas greitas edemos vystymasis. Vidutinio stiprumo skausmas, lokalizuotas nekrozės zonoje, būdingas ligoms, kurių priežastis yra mikrocirkuliacijos sutrikimai.

Apžiūrint pacientą, sergantį apatinės galūnės gangrena, reikia atkreipti dėmesį į jo padėtį. Taigi, pacientui, sergančiam dekompensuotu arteriniu nepakankamumu, būdinga sėdėjimo padėtis lovoje nuleidus koją, kurią jis periodiškai trina. Priešingai, sergant venine patologija, pacientas, kaip taisyklė, guli pakelta apatine galūne.

Nekrozės etiologiją taip pat galima spręsti pagal galūnės išvaizdą. Hipotrofija, plaukų trūkumas, nagų plokštelių grybelinė infekcija yra būdingi lėtinio arterinio nepakankamumo požymiai. Kojų edema ir cianozė arba blyškumas būdingi atitinkamai ūminiam veniniam arba arteriniam nepakankamumui.

Šalta oda palpuojant rodo galūnės išemiją. Svarbiausias paciento, turinčio trofinių sutrikimų, klinikinio tyrimo etapas yra pažeistos galūnės arterijos pulsacijos nustatymas. Jei pulsas aptinkamas distalinėse dalyse, galima atmesti pagrindinės kraujotakos patologiją. Pulso nebuvimas tipiniuose taškuose (po kirkšnies raukšle, pakinklio duobėje, ant nugaros arba už medialinio kulkšnies) rodo arterinį nepakankamumą. Sunkios išemijos atveju būdinga čiurnos ar kelio sąnarių kontraktūra.

Pėdos gangrenai chirurginiams pacientams reikalingi standartiniai tyrimai:

• bendras kraujo tyrimas;
• biocheminis kraujo tyrimas;
• gliukozės kiekio kraujyje nustatymas.

Privalomas nekrozinio židinio mikrobiologinis tyrimas, nustatant mikrofloros jautrumą įvairiems antibakteriniams vaistams.

Instrumentinį paciento tyrimą patartina pradėti ultragarsiniu dupleksiniu angioskenavimu. Šis metodas leidžia atsakyti į keletą esminių klausimų.

• Ar yra kokių nors reikšmingų kojų pagrindinių kraujagyslių patologijų?
• Ar įmanoma chirurginė galūnės revaskuliarizacija?
• Ar pagrindinių arterijų okliuzinis-stenozinis pažeidimas yra susijęs su ryškiais hemodinamikos sutrikimais?

Į pastarąjį klausimą atsakymą galima gauti ultragarsiniu doplerio metodu išmatuojant sistolinį spaudimą pagrindinėse arterijose apatiniame kojos trečdalyje. Sistolinis spaudimas blauzdikaulio arterijose mažesnis nei 50 mm Hg arba čiurnos-žasto indeksas mažesnis nei 0,3 rodo kritinę distalinių kojų dalių išemiją. Angiografija pacientams, sergantiems gangrena, pateisinama tik ruošiantis kraujagyslių operacijai.

Vienas informatyviausių audinių kraujotakos būklės įvertinimo metodų kojų gangrenos atveju yra scintigrafija su 11Tc-pirfotechu. Šis radiofarmacinis preparatas pasižymi afinitetu kauliniam audiniui ir nekrozės židiniams (ypač esant perifokaliniam uždegimui). Izotopo pasiskirstymas kojose įvertinamas praėjus 2,5 valandos po intraveninio vartojimo. Laikoma, kad 11Tc-pirfotecho kaupimosi lygis pažeistoje galūnėje yra mažesnis nei 60 % priešingos „sveikos“ galūnės kaupimosi lygio, o tai rodo sunkią išemiją.

Lazerinio Doplerio srauto matavimas leidžia gana tiksliai nustatyti audinių kraujotakos sutrikimo laipsnį. Be bazinio kraujotakos rodiklių, būtina nustatyti jo reakciją į funkcinius testus: laikysenos ir okliuzijos. Kritinės išemijos atveju bazinis kraujotakos pobūdis yra būdingas monofazinis, mažos amplitudės; reakcija į laikysenos testą yra apversta, į okliuzijos testą – smarkiai sulėtėjusi.

Pacientus, kuriems pėdos gangrena išsivystė dėl sisteminės ligos (pvz., obliteruojančios aterosklerozės, cukrinio diabeto, arterito), turėtų konsultuoti terapeutas, kardiologas, neurologas ir endokrinologas. Kartais reikalinga gastroenterologo konsultacija, nes 30 % pacientų, sergančių pėdos gangrena kritinės kojų išemijos fone, turi erozinius ir opinius viršutinės virškinamojo trakto dalies pažeidimus.

Pėdos gangrena skiriasi nuo šių ligų:

• su sunkiu dermatitu;
• su nekrozine erysipelų forma;
• Su poziciniu suspaudimo sindromu.

Diagnostinis algoritmas apima kojų ir kitų organų bei sistemų būklės įvertinimą. Klinikinio ir instrumentinio paciento, sergančio apatinės galūnės gangrena, tyrimo rezultatas turėtų būti aiškiai suformuluota diagnozė, atspindinti, be nekrozinio židinio būklės ir paplitimo, pagrindinės ligos pobūdį.

Kaip gydoma pėdos gangrena?

Gydymo tikslas – pašalinti pūlingą-nekrozinį židinį ir vėlesnį žaizdos gijimą. Šiuolaikinės chirurgijos postulatas yra siekis maksimaliai išsaugoti galūnę.

Esant vietinei nekrozei, kurią sukelia mikrocirkuliacijos sutrikimai, galimas ambulatorinis gydymas. Hospitalizacijos indikacija yra galūnės pagrindinių kraujagyslių patologija, komplikuota nekrozės.

Medikamentinis gydymas skirtas audinių kraujotakai pagerinti, o esant intoksikacijos simptomams – kompleksinis, įskaitant antibakterinį, priešuždegiminį ir detoksikuojantį gydymą. Skiriant antibiotikus, reikia atsižvelgti į tai, kad visiems pacientams, sergantiems ilgalaike nekroze, yra užkrėsta regioninė limfinė sistema. Be to, atlikus pakinklio ir kirkšnies limfmazgių mikrobiologinį tyrimą po 20–30 dienų stacionarinio gydymo, paprastai aptinkama ta pati mikroflora, kuri buvo trofinių sutrikimų srityje hospitalizacijos metu. Taigi, antibakterinis gydymas tokiai būklei kaip pėdos gangrena yra ilgalaikis ir skiriamas atsižvelgiant į tiek žaizdos išskyrose esančios mikrofloros (jei tokia yra), tiek nekroziniame židinyje hospitalizacijos metu nustatytų mikroorganizmų jautrumą vaistams.

Chirurginės intervencijos apimtis priklauso nuo nekrozinio židinio dydžio, regioninės hemodinamikos ypatybių ir bendros paciento būklės.

Nekrozės išsivystymas mikrocirkuliacijos sutrikimų fone, kai distalinėse kojų dalyse išlaikoma pagrindinė kraujotaka, leidžia apsiriboti radikalia nekrektomija, taikant drenažo-plovimo sistemą (arba be jos) ir pirminį žaizdų siuvimą.

Patenkinama nekrozinį židinį supančių audinių perfuzija net ir esant pagrindinės kraujotakos sutrikimams, yra pagrindas sumažinti dezinfekavimo intervencijos apimtį (pašalinamos tik nekrozinės masės). Jei abejojama likusių audinių gyvybingumu, pirminės siūlės nenaudojamos, o žaizda paliekama atvira.

Pacientams, sergantiems pėdos gangrena galūnės išemijos fone, reikia atsižvelgti į bendros būklės sunkumą, nes kraujagyslių intervencijos dekompensuotos gretutinės patologijos atveju pasižymi didesniu mirtingumu nei pirminė amputacija šlaunies lygyje. Renkantis intervencijos apimtį pacientams, sergantiems kritine išemija, būtina įvertinti, ar atraminė funkcija bus išsaugota hemodinamiškai efektyvios revaskuliarizacijos atveju. Indikacijos amputacijai kojos ar šlaunies lygyje:

• visiška pėdos gangrena;
• kulno srities nekrozė, pažeidžianti kaulų struktūras;
• kojų distalinės arterinės lovos užsikimšimas.

Renkantis intervencijos lygį, reikia vadovautis klinikiniu ligos vaizdu ir instrumentinio tyrimo duomenimis. Taigi, esant ūminei kraujagyslių patologijai (pagrindinių arterijų embolijai ir trombozei, pagrindinių venų trombozei), amputacija atliekama 15-20 cm virš proksimalinės išemijos klinikinių apraiškų ribos. Audinių kraujotakos rodiklių nustatymas įvairiuose galūnės segmentuose leidžia atlikti amputaciją patenkinamos mikrocirkuliacijos srityje.

Chirurginė taktika esant lėtiniam kojų arteriniam nepakankamumui, komplikuotam nekrozės, yra diferencijuota. Tiesioginė apatinės galūnės revaskuliarizacija indikuotina, kai pažeidimo ir vėlesnės nekrektomijos apimtis leidžia tikėtis atramos funkcijos išsaugojimo ir yra distalinė arterinė vaga, tinkama rekonstrukcijai. Pažeidimo sanaciją ir kraujagyslių rekonstrukciją patartina atlikti vienu metu. Giljotininė nekrektomija yra optimalus (minimalus, nes papildoma išeminių audinių trauma veda prie nekrozės progresavimo) apimties sanitizavimo intervencijos su kraujagyslių rekonstrukcija variantas. Vėliau žaizda gydoma atvirai.

Remiantis instrumentiniais tyrimo metodais, maksimalus audinių kraujotakos atsistatymas įvyksta praėjus mėnesiui po hemodinamiškai efektyvios kraujagyslių rekonstrukcijos. Štai kodėl pakartotinę intervenciją į pėdą, kuri paprastai derina etapinę nekrektomiją ir plastinį žaizdų uždarymą, patartina atlikti ne anksčiau kaip po mėnesio po revaskuliarizacijos.

Chirurginio gydymo metodai

Piršto disartikuliacija

Pėdos ir piršto distalinės falangos gangrena, esant patenkinamai audinių kraujotakai pėdoje, yra pagrindinė operacijos indikacija. Išpjaunami nugariniai ir plantariniai odos-poodinės-fascinės pertvaros. Išpreparuojama tarpfalanginio sąnario kapsulė ir šoniniai raiščiai, pasukant pagrindinę falangą į nugarinę pusę. Būtina stengtis nepažeisti padikaulio galvos sąnarinio paviršiaus. Pašalinus kaulines struktūras, uždedamos pirminės siūlės ir, jei reikia, žaizda drenuojama.

[ 6 ], [ 7 ]

Pirštų amputacija su metatarsalinės galvos rezekcija

Operacijos indikacijos: pėdos ir piršto distalinių bei pagrindinių falangų gangrena, esant patenkinamai audinių kraujotakai pėdoje. Išpjaunami nugariniai ir plantariniai odos-poodinės-fascinės pertvaros. Pėdos kaulas perpjaunamas proksimaliai nuo galvos Gigli pjūklu, pjūvis apdorojamas šiurkščiu. Raumenų - piršto lenkiamųjų ir tiesiamųjų raumenų - sausgyslės izoliuojamos ir perpjaunamos kuo aukščiau. Operacija užbaigiama uždedant pirminius siūlus ir drenažą (arba be jo, priklausomai nuo klinikinės situacijos).

[ 8 ], [ 9 ]

Staigi amputacija

Operacijos indikacija – pėdos ir kelių pirštų gangrena, esant patenkinamai audinių kraujotakai pėdoje. Išpjaunami nugariniai ir plantariniai odos-poodiniai-fasciniai atvartai.

Raumenų sausgyslės – pirštų lenkiamieji ir tiesiamieji – izoliuojamos ir sukryžiuojamos kuo aukščiau. Pėdsakaliai atskirai izoliuojami ir perpjaunami per vidurį, pjūvis apdorojamas šiurkščiu. Operacija atliekama uždedant pirminius siūlus ir drenažą arba be jo, priklausomai nuo klinikinės situacijos.

[ 10 ], [ 11 ]

Chopardo amputacija

Operacijos indikacijos: pėdos ir pirštų gangrena, plintanti į distalinę dalį, esant patenkinamai audinių kraujotakai joje. Padažomi du pjūviai metatarsalinių kaulų galvų srityje.

Pėdsakaliai izoliuojami. Sausgyslės sukryžiuojamos kuo aukščiau. Amputacija atliekama išilgai skersinio čiurnos (Šoparo) sąnario linijos, išsaugant kulnakaulį, šokikaulį ir dalį pėdos. Kelmas uždengiamas plantariniu atvartu iš karto arba nurimus uždegiminiam procesui.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Apatinės kojos amputacija

Indikacija operacijai – pėdos gangrena esant patenkinamai kraujotakai blauzdoje ir žemai pėdoje. Išpjaunami du odos-poodinio-fascinio sluoksnio atvartai: ilgas užpakalinis ir trumpas priekinis, atitinkamai 13–15 ir 1–2 cm.

Skersai perpjaunami raumenys aplink šeivikaulį, izoliuojami ir perpjaunami šeivikaulio nervas ir kraujagyslės. Šeivikaulis perpjaunamas 1–2 cm virš blauzdikaulio lygio. Antkaulis išilgai disekcijos linijos pastumiamas tik distaline kryptimi. Pirmiausia perpjaunamas šeivikaulis, o tik po to blauzdikaulis. Izoliuojamos ir perrišamos priekinės ir užpakalinės blauzdikaulio kraujagyslės. Perpjaunami raumenys. Dėl kraujotakos ypatumų patartina pašalinti padinį raumenį.

Nupjauti blauzdikauliai apdorojami, minkštieji audiniai susiuvami be įtampos, žaizdos apačioje paliekant vamzdinį drenažą aktyviam aspiracijai.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Šlaunies amputacija

Operacijos indikacija – pėdos gangrena esant silpnai audinių kraujotakai pėdoje ir blauzdoje. Išpjaunami priekiniai ir užpakaliniai odos-poodiniai atvartai.

Didžioji pasaito vena izoliuojama ir perrišama. Išpreparuojama tinkama šlaunies fascija, mobilizuojamas ir perpjaunamas sartorius raumuo. Tada atidengiamos paviršinė šlaunies arterija ir vena. Kraujagyslės mobilizuojamos, du kartus perrišamos ir išpreparuojamos. Užpakalinėje šlaunies raumenų grupėje izoliuojamas sėdimojo nervo nervas, infiltruojamas anestezijos tirpalu, perrišamas absorbuojančiu siūlu ir nupjaunamas kuo aukščiau. Po to amputaciniu peiliu perpjaunamos priekinė ir užpakalinė šlaunies raumenų grupės. Atidengtas šlaunikaulis distaline kryptimi pašalinamas nuo antkaulio raspatoriumi ir, atlikus proksimalinę raumenų abdukciją, pjūvuojamas retraktoriumi.

Aštrūs pjūklo kraštai apdorojami šiurkščiu ir suapvalinami. Susikirtusiuose raumenyse atliekama kruopšti hemostazė (tada jie arba susiuvami, arba ne, jei yra patinę, silpnai kraujuoja arba yra matinės spalvos). Ant fascijos ir odos būtinai uždedami siūlai, po fascija ir raumenimis paliekant vamzdinius drenus aktyviai aspiracijai.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pooperacinės komplikacijos

Pagrindinė pooperacinė komplikacija pacientams, sergantiems pėdos gangrena, yra galūnės nekrozės progresavimas, kuris dažniausiai siejamas su intervencijos lygio pasirinkimo klaida. Taigi, amputacijos (esant arteriniam nepakankamumui) reikalauja pakartotinės amputacijos daugiau nei 50% atvejų; blauzdos lygyje – 10–18%; šlaunies – tik 3% pacientų. Išsivysčius žaizdų komplikacijoms (pūliavimui, žaizdos kraštų nekrozei), dažnai reikalingos pakartotinės intervencijos. Ilgalaikės negyjančios žaizdos, taip pat iš minkštųjų audinių kyšantys kaulų fragmentai yra pakartotinės amputacijos indikacijos. Tačiau svarbu nepamiršti, kad mirtingumas po pakartotinės amputacijos visada yra didesnis nei po pirminių intervencijų tame pačiame lygyje.

Pacientams, sergantiems pėdos gangrena aterosklerozės fone, dažnai išsivysto ūminis miokardo infarktas arba ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas. Antikoaguliantų terapija mažos molekulinės masės heparinais padeda sumažinti šių komplikacijų išsivystymo riziką. Staigus motorinio aktyvumo sumažėjimas, prarandant atramos funkciją, ypač pacientams, sergantiems sunkia gretutine patologija, dažnai sukelia hipostazinės pneumonijos atsiradimą.

Ilgalaikis skausmo sindromas, lėtinė intoksikacija, nekontroliuojamas geriamųjų analgetikų ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas priešoperaciniu laikotarpiu, trauminis intervencijos pobūdis – visa tai lemia dažną tiek lėtinių, tiek ūminių skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opų atsiradimą su vėlesniu kraujavimu ar perforacija. Štai kodėl visiems pacientams, sergantiems kritine apatinių galūnių išemija, per visą gydymo laikotarpį turi būti skiriami vaistai, slopinantys druskos rūgšties (HCl) gamybą.

Patartina anksti aktyvuoti pacientus. Po įvairių amputacijų atsikelti ir vaikščioti galima jau pirmąją pooperacinio laikotarpio dieną. Jei atramos funkcija išsaugoma, būtina sumažinti galūnės apkrovą, tam naudojami ramentai. Jei žaizdos procesas vyksta palankiai, siūlai pašalinami praėjus 10–14 dienų po operacijos. Ilgesnis gydymas ligoninėje (1,5–2 mėn.) reikalingas pacientams, kuriems atlikta galūnės revaskuliarizacija ir nekrektomija, nes audinių kraujotaka pėdoje atsistato palaipsniui.

Kaip išvengti pėdos gangrenos?

Pėdos gangrenos galima išvengti, jei laiku nustatoma kraujagyslių patologija ir paskiriamas tinkamas gydymas.

Kokia yra pėdos gangrenos prognozė?

Pėdos gangrenos prognozė skiriasi. Ji pirmiausia priklauso nuo priežasties, taip pat nuo galūnės amputacijos lygio. Įvairių kraujagyslių baseinų pažeidimas lemia didelį mirtingumą esant ūminiam dekompensuotam arteriniam nepakankamumui ir gangrenai kraujagyslių aterosklerozės fone. Didžiausias mirtingumas būdingas amputacijoms klubo lygyje (iki 40 %), taip pat sudėtingoms intervencijoms, įskaitant tiesioginę revaskuliarizaciją ir nekrektomiją (iki 20 %).

Kojos atramos funkcijos praradimas sukelia nuolatinę negalią. Remiantis statistika, po blauzdos amputacijos tik 30 % pacientų naudoja galūnės protezą, o šlaunies – ne daugiau kaip 10 %. Tik 15 % pacientų po čiurnos sąnarių amputacijos naudoja ortopedinę avalynę. Pagrindinės ligos progresavimas ir neišspręstos medicininės bei socialinės reabilitacijos problemos po amputacijų lemia, kad praėjus 2 metams po šlaunies amputacijos pusė pacientų miršta, o trečdalis išgyvenusiųjų netenka antrosios galūnės. Po amputacijos, po 2 metų, mirtingumas siekia 15 %, 10 % pacientų netenka operuotos galūnės, 5 % – kontralateralinės galūnės, o 1 % pacientų – abiejų galūnių.