Periferinis autonominis nepakankamumas - Gydymas

Periferinės autonominės nervų sistemos nepakankamumo gydymas yra simptominis ir gydytojui yra gana sunki užduotis. Daugelio periferinės autonominės nervų sistemos nepakankamumo apraiškų gydymas dar nėra pakankamai išvystytas. Paliesime sunkiausių sutrikimų, su kuriais susiduria neadaptyvūs pacientai, gydymo klausimus.

Ortostatinės hipotenzijos gydymas. Ortostatinės hipotenzijos gydymui taikomi du principai. Vienas – apriboti kraujo tūrį, kurį gali užimti pacientas, kai jis yra vertikalioje padėtyje, ir padidinti cirkuliuojančio kraujo tūrį. Paprastai taikomas kompleksinis gydymas. Visų pirma, pacientui reikia patarti, kaip išvengti ortostatinių sutrikimų. Norint išvengti arterinės hipertenzijos gulint ir staigaus kraujospūdžio kritimo ryte atsikėlus, rekomenduojama miego metu galvą ir viršutinę kūno dalį pakelti aukščiau. Maistą reikia valgyti mažomis porcijomis, bet dažniau (5–6 kartus per dieną). Norint padidinti cirkuliuojančio skysčio tūrį, rekomenduojama vartoti valgomąją druską iki 3–4 g per dieną, o skystį – iki 2,5–3,0 l per dieną (400 ml valgio metu ir 200–300 ml tarp valgymų). Nedidelės edemos atsiradimą pacientai paprastai gerai toleruoja ir tai padeda palaikyti kraujospūdį. Kai atsiranda pirmieji alpimo požymiai, patartina atlikti vieną ar kelis pritūpimus; Jei reikia ilgai stovėti, rekomenduojama sukryžiuoti kojas ir pereiti nuo vienos kojos prie kitos. Šie paprasti metodai skatina mechaninį periferinių kraujagyslių suspaudimą ir neleidžia kraujui jose kauptis, atitinkamai mažinant sisteminį arterinį spaudimą. Tuo pačiu tikslu gydymui naudojamas tvirtas apatinių galūnių, dubens juostos, pilvo tvarstis; dėvėti elastines kojines (pėdkelnes), antigravitacinius kostiumus. Pacientams rekomenduojama plaukioti, važiuoti dviračiu ir pasivaikščioti. Apskritai izotoninis fizinis aktyvumas yra geresnis nei izometrinis. Pacientus reikia įspėti apie situacijas, kurios neigiamai veikia kraujospūdį ir prisideda prie jo sumažėjimo: alkoholio vartojimas, rūkymas, ilgas gulėjimas, didelis maisto kiekis, buvimas karštyje, hiperventiliacija, pirtis.

Narkotikų gydymas apima vaistų, kurie padidina cirkuliuojančio skysčio tūrį, sustiprina simpatinės nervų sistemos endogeninį aktyvumą ir skatina vazokonstrikciją, blokuoja vazodilataciją, vartojimą.

Veiksmingiausias vaistas, turintis aukščiau išvardytas savybes, yra mineralokortikoidų grupės a-fludrokortizonas (Florinef). Jis skiriamas po 0,05 mg 2 kartus per dieną, prireikus palaipsniui didinant po 0,05 mg per savaitę iki 0,3–1,0 mg paros dozės.

Labai atsargiai, atsižvelgiant į arterinės hipertenzijos reiškinį gulint, skiriami alfa adrenerginiai agonistai, kurių pagrindinis poveikis yra periferinių kraujagyslių susiaurėjimas. Tokie vaistai yra midodrinas (Gutron): 2,5–5,0 mg kas 2–4 valandas, daugiausia iki 40 mg/parą, metilfenidatas (Ritalin): 5–10 mg 3 kartus per dieną 15–30 minučių prieš valgį, paskutinė dozė ne vėliau kaip 18.00 val., fenilpropanolaminas (Propagest): 12,5–25,0 mg 3 kartus per dieną, prireikus didinant iki 50–75 mg/parą. Būtina užtikrinti, kad arterinis slėgis gulint nepadidėtų iki 200/100 mm Hg. Teigiamas ortostatinės hipotenzijos gydymo poveikis yra arterinis slėgis gulint 180/100–140/90 mm Hg intervale. Taip pat vartojami preparatai, kurių sudėtyje yra efedrino, ergotamino. Gebėjimą padidinti arterinį spaudimą turi vaistas „Regulton“ (amesinijos metilsulfatas), tokiais atvejais skiriamas po 10 mg 13 kartų per dieną. Taip pat norint padidinti arterinį spaudimą, kartais pakanka ryte išgerti kavos (2 puodelius) arba 250 mg kofeino.

Siekiant sumažinti ir išvengti periferinės vazodilatacijos pacientams, sergantiems ortostatine hipotenzija, buvo vartojami šie vaistai: beta adrenoblokatoriai (obzidanas: 10–40 mg 3–4 kartus per dieną, pindololis (viskenas): 2,5–5,0 mg 2–3 kartus per dieną), nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (aspirinas: 500–1500 mg/dieną, indometadinas 25–50 mg 3 kartus per dieną, ibuprofenas 200–600 mg 3 kartus per dieną valgio metu). Tą pačią savybę turi ir Cerucal (metoklopramidas (reglanas): 5–10 mg 3 kartus per dieną).

Pastaruoju metu pasirodė pranešimų apie eritropoetino (gliukoproteinų hormono, susijusio su augimo faktoriais, stimuliuojančiais eritropoezę ir turinčiais simpatomimetinį poveikį) veiksmingumą gydant ortostatinę hipotenziją, tokiais atvejais vartojant 2000 TV dozę po oda 3 kartus per savaitę, iš viso 10 injekcijų.

Klonidinas, histamino receptorių antagonistai, johimbinas, desmopresinas ir MAO inhibitoriai taip pat buvo pasiūlyti ortostatinei hipotenzijai gydyti. Tačiau dėl rimtų šalutinių poveikių jų vartojimas šiuo metu yra labai ribotas.

Šlapinimosi sutrikimų gydymas esant periferiniam autonominės nervų sistemos nepakankamumui yra itin sudėtinga užduotis. Detruzoriaus susitraukimui padidinti vartojamas cholinerginis vaistas aceklidinas (betanikolis). Esant atoninei šlapimo pūslei, vartojant 50–100 mg/parą dozę, padidėja intravezikinis slėgis, sumažėja šlapimo pūslės talpa, padidėja maksimalus intravezikinis slėgis, kuriam esant prasideda šlapinimasis, ir sumažėja likusio šlapimo kiekis. Tam tikro poveikio galima pasiekti skiriant alfa adrenerginių receptorių agonistus, tokius kaip fenilpropanolaminas (50–75 mg 2 kartus per parą), siekiant pagerinti vidinio sfinkterio funkcijas. Tuo pačiu tikslu kartais skiriamas melipraminas po 40–100 mg/parą. Pridėjus šlapimo takų infekciją, reikia nedelsiant skirti antibiotikų terapiją. Be vaistų, rekomenduojama naudoti mechaninį priekinės pilvo sienos suspaudimą, dubens dugno raumenų elektrinę stimuliaciją. Žinoma, jei vaistų terapija neveiksminga, atliekama šlapimo pūslės kateterizacija. Esant sunkiems šlapinimosi sutrikimams, kurie retai pasitaiko esant periferiniam autonominės nervų sistemos nepakankamumui, atliekama šlapimo pūslės kaklelio rezekcija. Šlapimo susilaikymas išlieka įmanomas dėl nepažeisto išorinio sfinkterio, turinčio somatinę inervaciją.

Virškinimo trakto sutrikimų gydymas. Esant nepakankamai virškinamojo trakto motorinei funkcijai, rekomenduojama valgyti lengvai virškinamą maistą (mažai riebalų, skaidulų), mažomis porcijomis. Taip pat gali būti veiksmingi įprasti vidurius laisvinantys vaistai. Taip pat indikuotini vaistai, turintys cholinomimetinių savybių (pvz., aceklidinas). Pastaruoju metu bandoma taikyti biologinio grįžtamojo ryšio ir nugaros smegenų šaknelių elektrinės stimuliacijos metodą periferiniam autonominės nervų sistemos nepakankamumui virškinimo sistemoje gydyti.

Impotencijos gydymas esant periferiniam autonominės nervų sistemos nepakankamumui. Rekomenduojama vartoti alfa-1 adrenoblokatorių johimbiną. Be to, galima vartoti papaveriną ir nitrogliceriną. Tačiau pastarųjų vartojimo šalutinis poveikis riboja jų platų vartojimą. Gydymas vaistais paprastai yra neveiksmingas, todėl pacientai dažnai naudoja įvairius mechaninius protezus. Kartais atliekamos rekonstrukcinės kraujagyslių operacijos, užtikrinančios normalią varpos vaskuliarizaciją.

Paprastai mažą periferinės autonominės nervų sistemos nepakankamumo sindromų gydymo efektyvumą dar labiau apsunkina jų klinikinių apraiškų nepakankamas įvertinimas arba nepakankama klinikinė interpretacija. Žinios apie periferinės autonominės nervų sistemos nepakankamumo klinikinius požymius, taip pat apie jo diagnostikos metodus (tai ypač pasakytina apie širdies ir kraujagyslių sistemą), neabejotinai atveria perspektyvas sėkmingiau koreguoti šiuos sutrikimus, taip pagerindamos periferinės autonominės nervų sistemos nepakankamumo prognozę.

[ 1 ], [ 2 ]

Periferinio autonominio nepakankamumo prognozė

Laiku nustatyti periferinės autonominės nervų sistemos nepakankamumo simptomus yra svarbu pirmiausia ligos prognozės požiūriu. Daugybė periferinės autonominės nervų sistemos nepakankamumo tyrimų sergant cukriniu diabetu, taip pat Guillain-Barré sindromu, alkoholizmu, Shy-Drager sindromu ir kt. parodė, kad periferinės autonominės nervų sistemos nepakankamumo sindromo buvimas pacientui yra blogas prognostinis požymis. Taigi, tiriant pacientus, sergančius cukriniu diabetu, buvo įrodyta, kad pacientai, kenčiantys nuo periferinės autonominės nervų sistemos nepakankamumo, miršta per 5–7 metus, o pusė jų miršta per pirmuosius 2,5 metų. Galimos mirties priežastys yra neskausmingas miokardo infarktas, širdies tachiaritmija, „širdies ir kvėpavimo sustojimai“ ir miego apnėja. Taigi, norint nustatyti periferinės autonominės nervų sistemos nepakankamumą pacientui, reikia didesnio gydytojų ir slaugos personalo dėmesio paciento gydymui, tinkamų vaistų parinkimui ir vartojamų vaistų poveikio įvairioms autonominėms funkcijoms įvertinimui.