Perikardektomija

Širdies ir kraujagyslių ligos užima vieną iš pirmųjų vietų bendroje patologijų struktūroje. Todėl kardiologija laikoma pirmaujančia medicinos sritimi bet kurioje pasaulio šalyje. Yra daug žinomų širdies ligų, kurios paveikia beveik įvairaus amžiaus žmones, ir viena iš tokių patologijų yra perikarditas, kuris pažeidžia perikardą, arba išorinį širdies apvalkalą. Sergant lėtiniu perikarditu arba pūlinga ligos forma, vienas iš gydymo metodų gali būti perikardiektomija – chirurginė korekcija, gana sudėtinga operacija, kurią atlieka širdies ir kraujagyslių chirurgas. [ 1 ]

Perikardas yra maišelio formos struktūra, kurioje yra širdis. Tokio maišelio paskirtis – apsaugoti ir užtikrinti normalią širdies funkciją. Šios srities sutrikimai neigiamai veikia organo kraujo tiekimą ir gali sukelti pūlingų komplikacijų atsiradimą bei fibrozinių sąaugų susidarymą. Siekiant išvengti gyvybei pavojingų būklių, skiriama perikardoektomija – chirurginė intervencija, kurios metu perikardas pašalinamas iš dalies arba visiškai. [ 2 ]

Procedūros nuorodos

Pažeistos perikardo dalys pašalinamos tik kraštutiniais atvejais, kai kyla pavojus ir grėsmė paciento gyvybei. Pagal indikacijas gali būti pašalintas visas maišelis – tokia operacija vadinama subtotaline perikardoektomija. Kai pašalinamos tik pažeistos dalys, atliekama Rena-Delorme operacija. Beje, dažniau atliekama pirmojo tipo operacija, kurios metu visiškai pašalinamas perikardas, nes ji leidžia išvengti tolesnių obstrukcinių pokyčių. Abu intervencijų tipai yra gana sudėtingi, pacientas joms kruopščiai ruošiamas, o po operacijos nustatomas ilgalaikis stebėjimas.

Pagrindinės perikardiektomijos indikacijos yra eksudacinės ir konstrikcinės perikardito formos. Kalbame apie patologines būkles, kurioms būdingas eksudato, kraujo ar skysčio kaupimasis perikardo ertmėje. Dėl to sutrinka širdies kraujotaka, susidaro sąaugos ir padidėja paciento mirties rizika dėl miokardo infarkto ar širdies nepakankamumo. Perikardito požymiai yra šie: kraujospūdžio pokyčiai viena ar kita kryptimi, stiprus dusulys, aritmija, skausmas ir sunkumas už krūtinkaulio.

Savo ruožtu perikardito priežastys gali būti virusinės ar kitos infekcijos, krūtinės traumos, medžiagų apykaitos sutrikimai, inkstų nepakankamumas, jungiamojo audinio ligos, Krono liga ir kt. [ 3 ]

Paruošimas

Kadangi perikardiektomijos operacija yra labai sudėtinga ir susijusi su didele rizika, pacientui prieš tai atliekama daug diagnostinių tyrimų. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad perikardiektomija visada turi būti aiškiai nurodyta, o gydytojas turi įsitikinti, kad pacientas neturi kontraindikacijų.

Jei perikardo srityje susikaupė eksudacinio skysčio, chirurgas pirmiausia gali atlikti punkciją. Tai būtina norint išsiaiškinti skysčio kilmę ir jį pašalinti. Kurį laiką prieš perikardo pašalinimą pacientui skiriami diuretikai ir vaistai širdies ir kraujagyslių funkcijai gerinti.

Paguldžius pacientą į chirurgijos skyrių, jam atliekama eilė tyrimų. Paprastai šie tyrimai apima krūtinės ląstos rentgenogramą, elektrokardiografiją, echokardiografiją (jei reikia, naudojamas stemplės zondas) ir tam tikrus klinikinius bei biocheminius laboratorinius tyrimus.

Visoms vyresnėms nei 45 metų moterims ir vyresniems nei 40 metų vyrams atliekama širdies kateterizacija, vainikinių arterijų angiografija, o kai kuriais atvejais – aortografija ir ventrikulografija. Jei diagnozės metu nustatomas vainikinių arterijų pažeidimas (susiaurėjimas ar užsikimšimas), chirurgas pakoreguoja chirurginio gydymo planą ir atlieka papildomą aortokoronarinę šuntavimo operaciją, sukuriant šuntavimo kraujotakos takus.

Pacientui draudžiama vartoti alkoholį savaitę prieš perikardiektomiją. Primygtinai rekomenduojama mesti rūkyti arba bent jau sumažinti surūkomų cigarečių skaičių.

Svarbus perikardiektomijos pasiruošimo etapas yra mityba. Gydytojai pataria prieš operaciją neperkrauti virškinamojo trakto, vengti persivalgymo ir sunkaus (riebaus, mėsingo) maisto.

Dieną prieš procedūrą pacientas neturėtų nieko valgyti ir gerti. Ryte jis prausiasi duše ir, jei reikia, nusiskuta plaukus krūtinės srityje. [ 4 ]

Technika perikardektomijos

Perikardiolizė, arba Rena-Delorme, yra dalinės perikardo pašalinimo variantas, kai pašalinamas dalinis perikardo pašalinimas, atskiriant širdies ir perikardo sąaugas. Tokiu atveju perikardo pašalinimas atliekamas tik tam tikrose srityse.

Subtotalinės perikardo pašalinimo metu pašalinamas beveik visas perikardas. Šis intervencijos tipas yra dažniausiai pasitaikantis: po operacijos lieka tik nedidelė perikardo dalis, lokalizuota užpakaliniame širdies paviršiuje.

Perikardiektomija atliekama taikant bendrąją nejautrą, ir pacientas tam paruošiamas iš anksto. Operacijos dieną pacientas nusiprausia po dušu, persirengia steriliais apatiniais ir eina į priešoperacinę palatą, kur atliekamos visos reikalingos procedūros.

Pacientui atliekama endotrachėjinė anestezija, jis prijungiamas prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato ir pritvirtinamas prietaisas širdies ritmui ir kraujospūdžiui stebėti. Tada chirurgas tiesiogiai pereina prie perikardiektomijos operacijos, prieidamas per krūtinkaulį arba per du pleuros kanalus su skersine krūtinkaulio sankirta:

• virš kairiojo skilvelio atliekamas nedidelis pjūvis (iki 2 cm), kuris leidžia atidaryti epikardą;
• chirurgas suranda sluoksnį, skiriantį perikardą nuo epikardo, tada instrumentu suima perikardo kraštus ir juos perkelia, atskirdamas abu sluoksnius;
• Kai miokarde aptinkamos gilios kalcifikuotos sritys, gydytojas apeina jų perimetrą ir palieka jas;
• perikardo atskyrimas atliekamas nuo kairiojo skilvelio iki kairiojo prieširdžio, plaučių kamieno ir aortos angų, dešiniojo skilvelio ir prieširdžio bei tuščiosios venos angų;
• pašalinus perikardą, likę kraštai susiuvami prie tarpšonkaulinių raumenų kairėje ir prie krūtinkaulio krašto dešinėje;
• Žaizdos vieta susiuvama sluoksnis po sluoksnio, o 2 dienoms įrengiami drenai skysčiui pašalinti.

Kai kuriuose dideliuose klinikiniuose centruose vietoj tradicinės perikardiektomijos – krūtinkaulio ertmės atidarymo – taikomas videotorakoskopijos metodas. Tokioje situacijoje sąaugos atskiriamos lazeriu.

Kontraindikacijos procedūrai

Perikardiektomija yra sudėtinga ir labai rizikinga operacija, kuriai reikalinga speciali operuojančio gydytojo kvalifikacija ir kruopšti preliminari diagnostika. Gydytojas turi būti šimtu procentų tikras, kad pacientas neturi kontraindikacijų chirurginei intervencijai.

Perikardiektomijos operacija neskiriama šiais atvejais:

• su miokardo fibroze, kuri žymiai padidina komplikacijų ir net mirties tikimybę;
• su kalkių sankaupomis perikardo erdvėje, kurios dažniausiai susidaro lipnių arba eksudacinių perikardito formų fone;
• lengvo konstrikcinio perikardito atveju.

Santykinės perikardiektomijos kontraindikacijos yra šios:

• ūminis inkstų nepakankamumas, taip pat lėtinė ligos forma;
• esamas virškinimo trakto kraujavimas;
• nežinomos kilmės karščiavimas (galbūt infekcinis);
• aktyvi infekcinio ir uždegiminio proceso fazė;
• ūminis insultas;
• sunki anemija;
• piktybinė nekontroliuojama arterinė hipertenzija;
• sunkus elektrolitų disbalansas;
• sunkios gretutinės ligos, galinčios sukelti tolesnį komplikacijų vystymąsi;
• sunkus apsinuodijimas;
• stazinis širdies nepakankamumas dekompensacijos stadijoje, plaučių edema;
• Kompleksinė koagulopatija.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad santykinės kontraindikacijos paprastai yra laikinos arba grįžtamos. Todėl perikardiektomija atidedama, kol bus pašalintos pagrindinės problemos, galinčios sukelti komplikacijų.

Prieš operaciją gydytojas įvertina paciento būklę ir nusprendžia, ar operacija įmanoma. Jei vis dar yra kontraindikacijų ir perikardiektomijos atlikti negalima, gydytojai ieškos kitų galimybių paciento būklei pagerinti. [ 5 ]

Pasekmės po procedūros

Ankstyvosios pooperacinės perikardiektomijos pasekmės gali būti kraujavimas į pleuros ertmę ir padidėjęs širdies ir kraujagyslių nepakankamumas. Vėliau chirurginėje žaizdoje gali atsirasti pūlingų procesų ir išsivystyti pūlingas mediastinitas [ 6 ].

Apskritai perikardiektomija turi palankią prognozę. Daugeliu atvejų paciento savijauta gerokai pagerėja per mėnesį po intervencijos, o širdies veikla stabilizuojasi per 3–4 mėnesius.

Mirtingumas po dalinės perikardiektomijos yra 6–7 %.

Pagrindinis mirtingumo operacijos metu veiksnys laikomas anksčiau nediagnozuotos miokardo fibrozės buvimu.

Pagrindinės neigiamos pasekmės gali būti:

• kraujavimas į pleuros ertmę;
• aritmija;
• pūliavimas chirurginės žaizdos srityje;
• širdies priepuolis;
• pūlingos mediastinito formos;
• insultas;
• mažo širdies išstūmio sindromas;
• plaučių uždegimas.

Tam tikrų perikardiektomijos pasekmių atsiradimas gali būti pastebėtas priklausomai nuo paciento amžiaus, bendros kūno sveikatos ir perikardito priežasties. Be to, komplikacijų atsiradimui įtakos turi širdies anatominės ypatybės, skysčio kiekis ir struktūra širdies ertmėje. [ 7 ]

Komplikacijos po procedūros

Nepaisant santykinai mažo komplikacijų dažnio, perikardiektomija yra invazinė procedūra ir yra susijusi su tam tikra rizika. [ 8 ]

Pagrindinės komplikacijos, atsirandančios perikardiektomijos metu, yra tiesiogiai susijusios su širdies ir kraujagyslių sistemos aktyvumu. Komplikacijų riziką didinantys veiksniai yra amžius, gretutinės patologijos (cukrinis diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas, lėtinis širdies nepakankamumas) ir daugiafaktorinė vainikinių arterijų liga.

Daugelis pacientų skundžiasi prastu miegu, neramiais ir net košmarais, atminties praradimu, dirglumu ir ašarumu, sumažėjusia koncentracija kelias dienas ar savaites po perikardiektomijos. Gydytojai teigia, kad tai normalios pooperacinės reakcijos, kurios savaime išnyksta per pirmąsias kelias savaites.

Net ir po perikardiektomijos pacientas gali iš karto nepajusti palengvėjimo, tačiau skausmas tikrai praeis reabilitacijos laikotarpio pabaigoje. Skausmas už krūtinkaulio gali būti širdies prisitaikymo prie naujų sąlygų proceso pasekmė. Adaptacijos laikotarpis kiekvienam pacientui yra skirtingas.

Sveikatos ir gyvenimo kokybės pagerėjimo po operacijos galimybes reikia sustiprinti gydomųjų pratimų, vaistų terapijos, taip pat nustatytos dietos laikymosi ir darbo bei poilsio režimo normalizavimo deriniu. [ 9 ]

Priežiūra po procedūros

Po perikardiektomijos pacientas ligoninėje praleidžia apie 7 dienas. Pacientui reikalinga speciali gydytojo priežiūra 4–5 dienas po operacijos. Pirmąsias 1–2 dienas griežtai laikomasi lovos režimo, vėliau aktyvumas plečiamas, atsižvelgiant į paciento savijautą. [ 10 ]

Reabilitacijos ar atsigavimo laikotarpiu reikia laikytis šių gydytojų rekomendacijų:

• pacientas turi likti lovoje kelias dienas, kad nepablogėtų būklė;
• 1,5–2 savaites po perikardiektomijos bet koks fizinis aktyvumas yra draudžiamas;
• kol žaizda visiškai neišgydys, negalima maudytis vonioje (leidžiama tik praustis po dušu);
• Pirmąsias 8 savaites po procedūros negalima vairuoti transporto priemonių;
• Po išrašymo pacientas turi reguliariai lankytis pas gydytoją, atlikti širdies ir kraujagyslių sistemos bei bendros kūno būklės kontrolinę diagnostiką;
• Būtina atlikti gydomąją mankštą – maždaug 30 minučių per dieną, kad stabilizuotųsi širdies veikla;
• Svarbu reguliariai vartoti gydytojo paskirtus vaistus ir vengti streso bei nervinės įtampos.

Be to, svarbus atsigavimo po perikardiektomijos aspektas yra specialių mitybos principų laikymasis. Tokia mityba apima gyvūninių riebalų, druskos ir cukraus ribojimą, neįtraukiant alkoholinių gėrimų, kavos ir šokolado. Mitybos pagrindą turėtų sudaryti lengvai virškinami maisto produktai: daržovės ir vaisiai, liesa mėsa, žuvis ir grūdai. Iš gėrimų naudingiausi yra žalioji arbata, erškėtuogių užpilas, o iš pirmųjų patiekalų – daržovių sultiniai. Valgyti reikia maždaug šešis kartus per dieną, mažomis porcijomis. [ 11 ]

Atsiliepimai ir pagrindiniai pacientų klausimai

• Koks yra pagrindinis perikardiektomijos pavojus?

Vidutinis pacientų, kuriems atliekama perikardiektomija, chirurginis mirtingumas svyruoja nuo 6 iki 18 %. Kuo aukštesnė klinikos kvalifikacija, tuo labiau džiugina statistika, kurią galima objektyviai paaiškinti. Pagrindine mirties priežastimi perikardiektomijos metu laikoma miokardo fibrozės nenustatymas prieš operaciją – patologija, kuriai chirurginis gydymas draudžiamas. Todėl labai svarbu atlikti kvalifikuotą diagnostiką, kuri leidžia sumažinti riziką tiek operacijos metu, tiek po jos.

• Kada geriau praleisti perikardiektomiją?

Perikardo pašalinimo operacija yra susijusi su daugeliu chirurginių rizikų, tačiau daugeliu atvejų gydytojams pavyksta šią riziką sumažinti iki minimumo. Tačiau operacija nerekomenduojama pacientams, kuriems yra lengvas susiaurėjimas, miokardo fibrozė ir sunkus perikardo kalcifikacijos sutrikimas. Chirurginę riziką didina šie veiksniai: paciento amžius, inkstų nepakankamumas.

• Kiek laiko pacientui reikės likti ligoninėje po perikardiektomijos?

Reabilitacijos laikotarpis kiekvienam pacientui gali skirtis. Dažniausiai pacientas pirmąsias kelias valandas po intervencijos praleidžia intensyviosios terapijos skyriuje, vėliau perkeliamas į intensyviosios terapijos skyrių. Jei viskas tvarkoje, pacientas paguldomas į įprastą klinikinę palatą, kur praleidžia kelias dienas iki išrašymo.

Perikardiektomijos apžvalgos paprastai yra palankios. Pacientai praneša apie aiškius pagerėjimus per mėnesį po operacijos. Širdies veikla visiškai normalizuojasi per 3–4 mėnesius. Svarbu pažymėti, kad palanki prognozė labai priklauso nuo gydytojų ir viso pasirinktos klinikos medicinos personalo patirties ir kvalifikacijos.

Po perikardo rezekcijos pacientas turėtų reguliariai lankytis pas gydytoją, kad atliktų įprastinius tyrimus su kardiologu savo gyvenamojoje vietoje, taip pat griežtai laikytis rekomenduojamų prevencinių priemonių.

Apskritai perikardiektomija yra veiksminga chirurginė operacija, užtikrinanti normalią širdies funkciją sutrikus kraujo tiekimui. Svarbiausia yra laiku nustatyti sutrikimą ir atlikti gydymą, kuris pašalins paciento gyvybei pavojingą būklę.