Peritoninė dializė

Peritoninė dializė yra saugus ir santykinai nebrangus inkstų pakaitinės terapijos metodas. Pirmąjį bandymą šiuo metodu atkurti inkstų funkciją pacientui, sergančiam ūminiu inkstų nepakankamumu, 1923 m. atliko Ganteris. Pilvo ertmę pati gamta sukūrė kaip rezervinį detoksikacijos organą. Pilvaplėvė čia tarnauja kaip pusiau pralaidi dializės membrana, kurios plotas atitinka paciento kūno paviršiaus plotą, o kraujotaka – inkstų kraujotaką (1200 ml/min.). Mažos molekulinės masės medžiagų klirensas atliekant peritoninę dializę yra žymiai mažesnis nei atliekant hemodializę. Tuo tarpu peritoninės dializės procedūra yra nepertraukiama (visą parą), todėl bendras klirensas gali būti didesnis nei atliekant pertraukiamąją hemodializę.

Bendrosios charakteristikos

Peritoninės dializės procesas vyksta pagal tuos pačius principus kaip ir dializė per dirbtinę pusiau pralaidžią membraną, naudojant „dirbtinio inksto“ aparatą; šiuo atveju pilvaplėvė veikia kaip natūrali membrana. Tuo pačiu metu anatominės ir fiziologinės pilvaplėvės savybės lemia keletą esminių peritoninės dializės ir hemodializės galimybių skirtumų:

• Mezenterinių kraujagyslių, kurios iš žarnyno nuteka į kepenų portalinę sistemą, buvimas pilvaplėvėje padidina dializės veiksmingumą apsinuodijus hepatotropiniais vaistais per burną.
• Didelis riebalinio audinio kiekis pilvo ertmėje sudaro sąlygas efektyviai dializei lipotropinių toksinų, kurie greitai susikaupia riebalų saugyklose (chloruoti angliavandeniliai ir kt.) dėl tiesioginio plovimo dializės skysčiu.
• Vadinamųjų liukų buvimas tam tikrose pilvaplėvės vietose suteikia galimybę dializuoti ne tik kristaloidus, bet ir dideles molekulines baltymus, taip sudarant sąlygas veiksmingai dializei toksinų, kurie greitai ir tvirtai jungiasi prie plazmos baltymų.

Dėl sumažėjusio kraujospūdžio ir jį lydinčios acidozės padidėja kapiliarų sienelių pralaidumas, o tai tokiomis sąlygomis leidžia palaikyti pakankamą dializės procesą.

Tikslingas dializės tirpalų fizikocheminių savybių keitimas, be to, leidžia padidinti peritoninės dializės efektyvumą, atsižvelgiant į panašias toksinų savybes. Šarminiai dializės tirpalai yra veiksmingiausi apsinuodijus silpnai rūgštiniais vaistais (barbitūratais, salicilatais ir kt.), rūgštiniai – apsinuodijus nuodais, turinčiais silpnų bazių savybių (chlorpromazinas ir kt.), dėl ko vyksta toksinės medžiagos jonizacija, neleidžianti jai reabsorbuotis iš dializės tirpalo į kraują, neutralūs dializės tirpalai geriausiai tinka neutralių savybių turintiems nuodams (FOI ir kt.) pašalinti. Svarstoma lipidų peritoninės dializės taikymo galimybė apsinuodijus riebaluose tirpiais vaistais (dichloretanu), o baltymų (albumino) pridėjimas prie dializės skysčio gali padidinti vaistų, turinčių ryškų gebėjimą jungtis prie baltymų (trumpo veikimo barbitūratai ir kt.), išsiskyrimą, kuris priklauso nuo toksiškos medžiagos sorbcijos albumino paviršiuje, o tai leidžia išlaikyti reikšmingą medžiagos koncentracijos gradientą tarp kraujo plazmos ir dializės tirpalo, kol adsorbento paviršius bus visiškai prisotintas.

Ūminio egzogeninio apsinuodijimo atveju rekomenduojamas frakcinis peritoninės dializės metodas, leidžiantis intensyviai pašalinti toksines medžiagas ir tuo pačiu metu užtikrinant nuolatinę įvedamo ir pašalinamo dializės skysčio tūrio kontrolę bei kuo išsamesnį jo kontaktą su pilvaplėve. Be to, frakcinis metodas efektyviausiai apsaugo nuo tokių peritoninės dializės komplikacijų kaip pilvo ertmės infekcija, dideli baltymų nuostoliai ir kai kurios kitos.

Frakcinis metodas apima specialios fistulės su pripučiama manžete siuvimą į pilvo ertmę, naudojant apatinės vidurinės linijos laparotomiją, ir perforuoto kateterio įvedimą per fistulę tarp pilvaplėvės sluoksnių, per kurį dializatas juda abiem kryptimis. Kadangi vienu metu į pilvo ertmę suleidžiamo dializato kiekis yra ribotas (ne daugiau kaip 2 litrai), PD intensyvumas palaikomas reguliariai keičiant dializatą tam tikrais intervalais (ekspozicija). Dėl šios peritoninės dializės metodinės savybės kitas būdas padidinti jos efektyvumą yra teisingas ekspozicijos pasirinkimas. Tokiu atveju ekspozicija turėtų būti tokia, kad būtų užtikrintas kuo didesnis toksiškos medžiagos kaupimasis dializato skystyje. Ekspozicijos padidėjimas po optimalaus laikotarpio sukelia rezorbciją, arba atvirkštinį toksiškos medžiagos perėjimą į kraują, o tai žymiai sumažina operacijos efektyvumą.

Pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu, bet kurio inkstų funkcijos pakeitimo metodo veiksmingumas priklauso nuo ultrafiltracijos greičio. Peritoninės dializės metu jo vertę lemia pilvaplėvės pralaidumas, dializato osmoliariškumas ir ekspozicijos laikas bei hemodinamikos būklė. Naudojant tirpalus, kurių teorinis osmoliariškumas yra iki 307 mOsm/l, ultrafiltracijos greitis neviršija 0,02 ml/kg x min. Naudojant didelio osmoliariškumo tirpalus (iki 511 mOsm/l), jį galima padidinti iki 0,06 ml/kg x min. Peritoninės dializės metodo principas pagrįstas skysčio ir jame ištirpusių medžiagų difuziniu masės pernešimu iš kraujagyslių ir aplinkinių audinių į dializatą per pusiau laidžią membraną – pilvaplėvę. Difuzijos pernašos greitis priklauso nuo koncentracijos gradiento tarp kraujo ir dializato, medžiagų molekulinės masės ir pilvaplėvės varžos. Natūralu, kad kuo didesnis koncentracijos gradientas, tuo didesnis peritoninis transportavimo greitis, todėl dažnas dializato keitimas peritoninėje ertmėje gali palaikyti aukštą masės perdavimo lygį procedūros metu.

Ultrafiltracijos greitis atliekant peritoninę dializę priklauso nuo hemodinamikos būklės ir pasirinktos kraujotakos nepakankamumo terapijos. Teoriškai kraujotaka pilvaplėvės kraujagyslėse palaikoma patenkinamai net ir sumažėjus sisteminiam kraujospūdžiui. Tačiau sunkūs hemodinamikos sutrikimai, kraujotakos centralizacija, didelių kardiotoninių ir vazopresorinių vaistų dozių infuzija neigiamai veikia pilvaplėvės kraujotaką ir masės perdavimo greitį. Štai kodėl, nepaisant to, kad peritoninė dializė gali būti veiksminga pacientams, kurių hemodinamika nestabili, šios kategorijos pacientams procedūros veiksmingumo laipsnis, žinoma, mažėja.

Daugelyje pasaulio klinikų naujagimiams ir kūdikiams pirmenybė teikiama „ūminei“ peritoninei dializei kaip inkstų pakaitinei terapijai, atsižvelgiant į minimalų šio metodo neigiamą poveikį hemodinaminiams parametrams, kraujagyslių prieigos poreikio nebuvimą ir sisteminio antikoaguliacijos vartojimą. Ankstyva dializės pradžia vaikams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu arba daugelio organų nepakankamumo sindromu, leidžia greitai koreguoti vandens ir elektrolitų disbalansą, medžiagų apykaitos sutrikimus, pašalinti egzogeninius ir endogeninius toksinus, užtikrinti pakankamą infuzinės-transfuzinės terapijos tūrį ir mitybinę paramą kompleksinės intensyvios terapijos metu.

Praktiškai šis metodas yra paprastas ir prieinamas bet kuriam intensyviosios terapijos skyriui, nereikalauja sudėtingos ir brangios įrangos bei didelių personalo darbo sąnaudų. Tačiau, nepaisant visų jo privalumų pediatrinėje praktikoje, kai kuriais atvejais susidaro situacija, kai reikia dinamiškiau koreguoti didelius vandens ir elektrolitų bei medžiagų apykaitos pusiausvyros sutrikimus. Esant hipervolemijai, grėsmingai plaučių edemai, kritinei hiperkalemijai ir laktatacidozei, nei techniniai sunkumai, nei tinkamo kraujagyslių priėjimo problemos, nei daugybė kitų svarbių metodinių klausimų negali būti kliūtis ekstrakorporalinės detoksikacijos metodų taikymui vaikams.

Peritoninės dializės technika ūminiam apsinuodijimui

Įranga	Fistulė su pripučiama manžete, perforuotas kateteris (silikonas, guma), dializato tirpalo talpyklės
Greitkelių sistema	Y formos įleidimo linija prijungta prie dializato surinkimo talpyklos, esančios virš paciento kūno lygio, o išleidimo linija – prie dializato surinkimo talpyklos, esančios žemiau paciento kūno lygio.
Prieiga prie pilvo ertmės	Apatinės vidurinės linijos laparotomija, kateterio punkcijos įvedimas
Dializato tirpalo tūris	1700–2000 ml, su nuolatiniu skysčių susilaikymo pilvo ertmėje polinkiu – 850–900 ml
Dializato tirpalo temperatūra	38 0–38 5 C. Hipo- arba hipertermijos atveju dializato tirpalo temperatūra gali atitinkamai padidėti arba sumažėti 1–2 C ribose.
Rekomenduojami režimai	Jei įmanoma stebėti laboratorinius tyrimus, peritoninė dializė nutraukiama, kai iš pilvo ertmės pašalinto dializato išnyksta toksinė medžiaga. Nesant laboratorinio stebėjimo, peritoninė dializė atliekama tol, kol atsiranda aiškūs klinikiniai paciento būklės pagerėjimo požymiai (apsinuodijus psichotropiniais ir migdomaisiais vaistais - prasideda paviršinis mieguistumas), apsinuodijus chlorintais angliavandeniliais, FOI ir kitais nuodais - mažiausiai 6-7 pamainos, o apsinuodijus psichotropiniais ir migdomaisiais vaistais, pamainų skaičius gali būti padidintas iki 20-30. Dializės skysčio pH apsinuodijus fenotiazinais, FOI ir sunkiųjų metalų bei arseno junginiais yra 7,1-7,2 - silpnai rūgštus (į 800 ml dializės skysčio įpilama 15-25 ml 4% natrio bikarbonato tirpalo), apsinuodijus noxironu - 7,4-7,45 - neutralus (25-50 ml 4% natrio bikarbonato tirpalo), o apsinuodijus barbitūratais ir kitais nuodais - 8,0-8,5 - šarminis (150 ml 4% natrio bikarbonato tirpalo). Apsinuodijus sunkiųjų metalų junginiais ir arsenu, į kiekvieną dializės skysčio pakeitimą įpilama 1 ml 5% unitiolio tirpalo, unitiolis taip pat lašinamas į veną 200–250 ml 5% tirpalo per dieną greičiu. Dializės skysčio poveikis pilvo ertmei apsinuodijus chlorintais angliavandeniliais ir sunkiųjų metalų junginiais bei arsenu yra 20 minučių, apsinuodijus FOI – 25 minutės, kitais atvejais – 30 minučių.
Naudojimo indikacijos	Laboratorinės kritinės dializuojamų nuodų, turinčių ryškų afinitetą baltymams, koncentracijos kraujyje. Klinikinė detoksikacija (egzotoksinis šokas, ryški hemolizė ir kt.), apsinuodijimas chlorintais angliavandeniliais, anilinu ir kitais riebaluose tirpiais nuodais, turinčiais hepatotropinį poveikį.
Kontraindikacijos	Platūs sąaugos pilvo ertmėje. Infekcijos židiniai pilvo ertmėje. Nėštumas, ilgesnis nei 15 savaičių. Pilvo ertmę deformuojantys navikai.

Kontraindikacijos peritoninei dializei

Peritoninė dializė negali būti atliekama po didelių pilvo operacijų, esant diafragmos ar kirkšnies išvaržoms ir kt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Peritoninės dializės komplikacijos

Rimčiausia peritoninės dializės komplikacija yra peritonitas. Iš tiesų, iki praėjusio amžiaus vidurio ši komplikacija labai ribojo metodo taikymą klinikinėje praktikoje. Tačiau nuo aštuntojo dešimtmečio, pradėjus naudoti minkštus silikoninius kateterius, komercinius, gamyklinius dializės tirpalus, modifikavus dializės linijų jungčių užraktus ir visiškai laikantis asepsijos bei procedūrų taisyklių, peritonito rizika gerokai sumažėjo.

Be to, yra hipoproteinemijos rizika, nes įrodyta baltymų netekimo peritoninės dializės metu (iki 4 g per parą) galimybė, ir hiperglikemija dėl didelio osmoliariškumo (dėl didelės gliukozės koncentracijos) dializato tirpalų vartojimo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]