Peties rotatorių manžetės plyšimas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

TLK-10 kodas

S46.0. Rotatorių manžetės sausgyslės sužalojimas.

Kas sukelia rotatorių manžetės plyšimą?

Rotatorių manžetę sudarančių sausgyslių plyšimas dažniausiai yra peties išnirimo komplikacija. Dažniausiai pažeidžiamos visų trijų raumenų sausgyslės vienu metu, tačiau galimi ir pavieniai antdygliagyslinių ir mažųjų teres raumenų sausgyslių plyšimai.

Rotatorių manžetės anatomija

Rotatorių manžetė yra priekinė šoninė peties sąnario kapsulės dalis, į kurią įaustos antdyglinio, antdyglinio ir mažojo teres raumenų sausgyslės. Pastarieji yra pritvirtinti prie gretimų žastikaulio didžiojo gumburėlio fasetų. Toks anatominis raumenų fiksacijos artumas leido traumatologams juos sujungti į vieną grupę (rotatorių manžetę), nors jie skiriasi savo funkcija: antdyglinis raumuo atitraukia petį į priekį ir į išorę, antdyglinis ir mažasis teres raumenys suka petį į išorę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Rotatoriaus manžetės plyšimo simptomai

Ankstyvos stadijos peties sąnario rotatorių manžetės plyšimą sunku nustatyti, nes klinikinį vaizdą užmaskuoja peties išnirimo ir vėlesnės imobilizacijos gipsu simptomai. Pacientai dažniausiai kreipiasi pagalbos po ilgo, bet nesėkmingo reabilitacinio gydymo.

Pacientai skundžiasi peties sąnario disfunkcija, skausmu, nuovargiu ir diskomforto jausmu.

Rotatoriaus manžetės plyšimo diagnozė

Anamnezė

Anamnezė: peties išnirimas, po kurio taikytas ilgalaikis nesėkmingas gydymas.

Apžiūra ir fizinė apžiūra

Palpuojant nustatomas skausmas didžiojo gumburėlio srityje. Ypač būdingi judesių sutrikimai – peties nepavyksta atitraukti. Bandant atlikti šį judesį, ranka aktyviai atitraukiama nuo kūno 20–30° kampu, o po to kartu su pečių juosta pakeliama aukštyn (Leklerko simptomas). Pasyvių judesių amplitudė pilna, tačiau atitraukus petį ir jo nelaikius, ranka krenta (krentančios rankos simptomas). Be to, pasyviai atitraukiant petį, atsiranda skausmingos peties kliūties peržengiant horizontalųjį lygį simptomas, atsirandantis dėl subakromialinės erdvės sumažėjimo.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad pakreipus kūną į priekį, pacientas aktyviai atitraukia petį į priekį ir į išorę 90° ar daugiau kampu. Normaliomis sąlygomis, kai žmogaus kūnas yra vertikalioje padėtyje, petys atitraukiamas taip: susitraukdamas antdygliakinis raumuo prispaudžia žastikaulio galvą prie mentės sąnarinės ertmės, sukurdamas atramą, o tada deltinis raumuo veikia ilgąjį žastikaulio svertą. Plyšus antdygliakinei sausgyslei, peties sąnarys neužsidaro, deltinio raumens susitraukimas sukelia žastikaulio galvos poslinkį į viršų, t. y. į subluksacijos padėtį, nes žastikaulio ir mentės sąnarinės ertmės ašys nesutampa. Pakreipus kūną, šios ašys sutampa, deltinio raumens susitraukimas gali uždaryti peties sąnarį ir išlaikyti galūnę horizontalioje padėtyje.

Vėlesnėse traumos stadijose gali pasireikšti „sustingusio peties“ simptomas, kai dėl Riedel maišelio obliteracijos net pasyvus abdukcija tampa neįmanomas.

AF Krasnovas ir VF Mirošničenka (1990) nustatė ir patogenetiškai pagrindė naują rotatorių manžetės plyšimui būdingą simptomą – „krentančios šachmatų laikrodžio vėliavėlės“ simptomą. Jis tiriamas taip: paciento prašoma aktyviai arba pasyviai (remiant alkūnę sveika ranka) perkelti ranką į priekį iki horizontalaus lygio, užimant tarpinę padėtį tarp supinacijos ir pronacijos. Tada ranka sulenkiama per alkūnę 90° kampu. Šioje padėtyje dilbis neatremtas ir krenta į vidurinę pusę (kaip šachmatų laikrodžio vėliavėlė laiko bėdoje), pasukant petį į vidų. Priežastis – vidinių rotatorių antagonistų nebuvimas ir nesugebėjimas išlaikyti peties, kurį sveria sulenktas dilbis, tarpinėje padėtyje tarp supinacijos ir pronacijos.

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

Atliekant peties sąnario kontrastinę artrografiją, manžetės plyšimui būdingas subakrominio bursos, kuri paprastai nesiliečia su sąnariu, užpildymas kontrastine medžiaga ir subakrominio tarpo sumažėjimas arba išnykimas.

Rotatorių manžetės plyšimo diferencinė diagnostika

Rotatorių manžetės plyšimą reikia diferencijuoti nuo pažastinio nervo pažeidimo, kurį rodo deltinio raumens atonija ir atrofija bei odos jautrumo praradimas viršutinio rankos trečdalio išoriniame paviršiuje.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rotatoriaus manžetės plyšimo gydymas

Rotatorių manžetės plyšimo chirurginis gydymas

Vienintelis šios patologijos gydymo būdas yra chirurginis. Dažniausiai taikomas metodas – Codmano siūlomas „kardo“ pjūvis, kuris eina nuo mentės stuburo vidurio ir lygiagrečiai jam per akromioną žemyn 5–6 cm. Sukryžiuojami trapecinis raumuo ir akromionas, išpreparuojamas deltinis raumuo, išpreparuojama skaidulinė plokštelė, dengianti antdyglinį raumenį ir poakromialinę bursą, pasiekiant peties rotatorių manžetę. Pastaraisiais atvejais petys abdukuojamas, o suaugusių sausgyslių galai susiuvami tvirta siūle. Žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio, įskaitant akromioną, kuris tvirtinamas dviem šilkiniais siūlais. Galūnė fiksuojama gipsiniu torakobrachialiniu tvarsčiu 4–6 savaitėms funkciškai patogioje padėtyje.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad chirurginės intervencijos rotatorių manžetės plyšimams yra įvairios ir priklauso nuo traumos tipo, jos trukmės ir antrinių pokyčių traumos vietoje.

Ankstyvosiose traumos stadijose, ypač kai sausgyslės plyšta nuo gumburėlių, intervencija gali būti atliekama iš anterolateralinio požiūrio, be akromiono preparavimo ar rezekcijos. Vėlesnėse stadijose, kai sausgyslės degeneruoja, sutrumpėja ir susilieja su šiurkščiais randais su aplinkiniais audiniais, jų susiūti neįmanoma. Griebiasi Debeyre (viršdygliamojo raumens prisitvirtinimo vietos judinimas) ir Pat-Goutalier (vienu metu judinant viršdygliainį, uždygliainį ir teres minor raumenis), kurios leidžia pašalinti rotatorių manžetės defektą.

Apytikslis nedarbingumo laikotarpis

Darbingumas paprastai atkuriamas per 3–4 mėnesius po operacijos.