Pirminė tuberkuliozė - patogenezė

Pirminę tuberkuliozę lydi limfmazgių, plaučių, pleuros ir kartais kitų organų: inkstų, sąnarių, kaulų, pilvaplėvės pažeidimai. Specifinio uždegimo plotas gali būti labai mažas ir likti nematomas tyrimo metu. Esant dideliam pažeidimo tūriui, jis paprastai aptinkamas klinikinio ir radiologinio paciento tyrimo metu.

Yra trys pagrindinės pirminės tuberkuliozės formos:

• tuberkuliozės intoksikacija;
• intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozė;
• Pirminis tuberkuliozės kompleksas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tuberkuliozės intoksikacija

Tuberkuliozinė intoksikacija yra ankstyva klinikinė pirminės tuberkuliozės forma, pasižyminti minimaliu specifiniu pažeidimu. Ji išsivysto žmonėms, turintiems santykinai nedidelius imuninės sistemos funkcinius sutrikimus. Dėl susidariusių toksinių produktų atsiranda trumpalaikė bakteremija ir toksemija, dėl kurių padidėja specifinis audinių jautrumas mikobakterijoms ir jų metaboliniams produktams bei padidėja polinkis į ryškias toksines-alergines audinių reakcijas.

Tuberkuliozės intoksikacijos metu mikobakterijos daugiausia randamos limfinėje sistemoje, palaipsniui nusėda limfmazgiuose ir sukelia limfoidinio audinio hiperplaziją. Dėl to išsivysto mikropoliadenopatija, būdinga visoms pirminės tuberkuliozės formoms.

Tuberkuliozinė intoksikacija pasireiškia įvairiais funkciniais sutrikimais, dideliu jautrumu tuberkulinui ir mikropoliadenopatija. Tuberkuliozinės intoksikacijos, kaip pirminės tuberkuliozės formos, trukmė neviršija 8 mėnesių. Paprastai ji vyksta palankiai. Specifinė uždegiminė reakcija palaipsniui slūgsta, izoliuotos tuberkuliozinės granulomos patiria jungiamojo audinio transformaciją. Tuberkuliozinės nekrozės zonoje nusėda kalcio druskos ir susidaro mikrokalcifikacijos.

Kartais tuberkuliozės intoksikacija tampa lėtinė arba progresuoja, susidarant vietinėms pirminės tuberkuliozės formoms. Atvirkštinę tuberkuliozės intoksikacijos raidą paspartina gydymas vaistais nuo tuberkuliozės.

Intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozė

Krūtinės ląstos limfmazgių tuberkuliozė yra dažniausia pirminės tuberkuliozės klinikinė forma, pažeidžianti įvairias krūtinės ląstos limfmazgių grupes. Uždegimas dažniausiai išsivysto bronchopulmoninės ir tracheobronchinės grupių limfmazgiuose, dažniausiai be plaučių audinio dalyvavimo specifiniame procese. Bronchopulmoninės grupės limfmazgių tuberkulioziniai pažeidimai dažnai vadinami bronchoadenitu.

Užsikrėtus Mycobacterium tuberculosis, limfmazgiuose išsivysto hiperplazinė reakcija, po kurios susidaro tuberkuliozinės granulomos. Specifinio uždegimo progresavimas veda prie laipsniško limfoidinio audinio pakeitimo tuberkuliozinėmis granuliacijomis. Kazeozinės nekrozės plotas laikui bėgant gali žymiai padidėti ir išplisti į beveik visą limfmazgį. Gretimuose audiniuose, bronchuose, kraujagyslėse, nervų kamienuose ir tarpuplaučio pleuroje atsiranda paraspecifinių ir nespecifinių uždegiminių pokyčių. Patologinis procesas progresuoja ir pažeidžia kitus, anksčiau nepakitusius tarpuplaučio limfmazgius. Bendras vietinio pažeidimo tūris gali būti gana didelis.

Priklausomai nuo pažeistų intratorakalinių limfmazgių dydžio ir uždegiminio proceso pobūdžio, liga paprastai skirstoma į infiltracinę ir navikinę (į naviką panašias) formas. Infiltracinė forma suprantama kaip daugiausia hiperplazinė limfmazgio audinio reakcija su nedidele kazeozine nekroze ir perifokaline infiltracija. Navikinė forma siejama su ryškia kazeozine nekroze limfmazgyje ir labai silpna infiltracine reakcija aplinkiniuose audiniuose.

Nesudėtinga intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės eiga dažnai būna palanki, ypač anksti diagnozavus ir laiku pradėjus gydymą. Perifokalinė infiltracija išnyksta, kazeozinių masių vietoje susidaro kalcifikacijos, limfmazgio kapsulė hialinizuojasi, išsivysto fibroziniai pokyčiai. Klinikinis pasveikimas, susidarant būdingiems liekamųjų pokyčių, įvyksta vidutiniškai po 2–3 metų nuo ligos pradžios.

Sudėtinga arba progresuojanti intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės eiga gali sukelti specifinį plaučių audinio pažeidimą. Limfohematogeninė ir bronchogeninė proceso generalizacija stebima pacientams, sergantiems progresuojančiais imuninės sistemos sutrikimais, kurie gilėja tuberkuliozės fone. Dažniau tai atsitinka, kai liga nustatoma vėlai ir gydymas yra nepakankamas.

Pirminis tuberkuliozės kompleksas

Pirminė tuberkuliozės kompleksas yra sunkiausia pirminės tuberkuliozės forma, pažeidžianti ir pirminį tuberkuliozės kompleksą, ir patogeną, kuriai būdingas didelis virulentiškumas ir reikšmingas ląstelinio imuniteto sutrikimas.

Pirminis tuberkuliozės kompleksas yra vietinė klinikinė pirminės tuberkuliozės forma, kurioje išskiriami trys specifinio pažeidimo komponentai: pirminis poveikis su perifokaline reakcija, regioninio limfmazgio tuberkuliozė ir juos jungianti tuberkuliozinio limfangito zona.

Pirminis tuberkuliozės kompleksas su plaučių ir intratorakalinių limfmazgių pažeidimais gali išsivystyti dviem būdais. Esant masyviai ore plintančių virulentinių tuberkuliozės mikobakterijų infekcijai, pirminis plaučių pažeidimas – acinozinė arba lobulinė kazeozinė pneumonija su perifokalinio uždegimo zona – atsiranda jų patekimo į plaučių audinį vietoje. Pažeidimas lokalizuojasi gerai vėdinamose plaučių vietose, dažniausiai subpleuraliai. Uždegiminė reakcija plinta į limfagyslių sieneles. Tuberkuliozės mikobakterijos su limfos tekėjimu prasiskverbia į regioninius limfmazgius. Mikobakterijų patekimas sukelia limfoidinio audinio hiperplaziją ir uždegimo vystymąsi, kuris po trumpalaikės nespecifinės eksudacinės fazės įgauna specifinį pobūdį.

Taip susidaro kompleksas, susidedantis iš pažeistos plaučių srities, specifinio limfangito ir tuberkuliozinio uždegimo zonos regioniniuose limfmazgiuose.

Be to, užsikrėtus oro lašeliniu būdu, tuberkuliozės mikobakterijos gali prasiskverbti pro nepažeistą bronchų gleivinę į peribronchinius limfinius rezginius ir toliau į plaučių šaknies bei tarpuplaučio limfmazgius, kur išsivysto specifinis uždegimas. Gretimuose audiniuose atsiranda nespecifinė uždegiminė reakcija. Dėl atsiradusių sutrikimų atsiranda limfostazė ir limfagyslių išsiplėtimas.

Galimas limfogeninis retrogradinis vystymosi kelias. Kai uždegimas iš limfmazgio plinta į gretimo broncho sienelę, mikobakterijos bronchogeniniu keliu gali prasiskverbti į plaučių audinį. Mikobakterijų patekimas į plaučių audinį sukelia uždegiminę reakciją, kuri paprastai pažeidžia galines bronchioles, kelis acinus ir skilteles. Uždegimas greitai įgauna specifinį pobūdį: susidaro kazeozinės nekrozės zona, apsupta granuliacijų. Taigi, pažeidus intratorakalinius limfmazgius, susidaro pirminio tuberkuliozės komplekso plaučių komponentas.

Pirminiame tuberkuliozės komplekse stebimi plačiai paplitę specifiniai, ryškūs paraspecifiniai ir nespecifiniai pokyčiai. Tačiau išlieka tendencija į gerybinę ligos eigą. Ligos atsigavimas vyksta lėtai. Ankstyva pirminio tuberkuliozės komplekso diagnozė ir savalaikis tinkamo gydymo pradėjimas prisideda prie teigiamo rezultato.

Vystantis pirminiam tuberkuliozės kompleksui atvirkščiai, perifokalinė infiltracija palaipsniui išnyksta, granuliacijos virsta skaiduliniu audiniu, kazeozinės masės sutankėja ir prisisotina kalcio druskų. Aplink besiformuojantį pažeidimą išsivysto hialininė kapsulė. Palaipsniui plaučių komponento vietoje susidaro Ghono pažeidimas. Laikui bėgant, Ghono pažeidimas gali kaulėti. Limfmazgiuose panašūs reparaciniai procesai vyksta šiek tiek lėčiau ir taip pat baigiasi kalcifikacijų susidarymu. Limfangito gijimą lydi peribronchinių ir perivaskulinių audinių skaidulinė sankaupa.

Ghono židinio susidarymas plaučių audinyje ir kalcifikacijų susidarymas limfmazgiuose yra morfologinis pirminio tuberkuliozės komplekso klinikinio išgydymo patvirtinimas, kuris įvyksta vidutiniškai po 3,5–5 metų nuo ligos pradžios.

Pacientams, sergantiems sunkiu imunodeficitu, pirminė tuberkuliozė kartais įgauna lėtinę, banguojančią, nuolat progresuojančią eigą. Limfmazgiuose, kartu su lėtai besiformuojančiomis kalcifikacijomis, aptinkami nauji kazeoziniai-nekroziniai pakitimai. Į patologinį procesą palaipsniui įsitraukia naujos limfmazgių grupės, pastebimos pasikartojančios limfohematogeninės diseminacijos bangos, pažeidžiant anksčiau nepakitusias plaučių dalis. Hematogeninės diseminacijos židiniai susidaro ir kituose organuose: inkstuose, kauluose, blužnyje.

Visose pirminės tuberkuliozės formose atvirkštinis tuberkuliozės proceso vystymasis ir klinikinis išgydymas vyksta kartu su daugumos mikobakterijų žūtimi ir jų pašalinimu iš organizmo. Tačiau kai kurios mikobakterijos transformuojasi į L formas ir išlieka likusiuose po tuberkuliozės židiniuose. Pakitę ir nebegalintys daugintis mikobakterijos išlaiko nesterilų antituberkuliozinį imunitetą, kuris užtikrina santykinį žmogaus atsparumą egzogeninei tuberkuliozės infekcijai.