Lėliarūgštės anemijos simptomai

Pjautuvinė anemija pasireiškia skausmo priepuolių (krizių) epizodais, susijusiais su kapiliarų užsikimšimu dėl savaiminio eritrocitų „pjautuvinio formavimosi“, kaitaliojasi su remisijos laikotarpiais. Krizes gali išprovokuoti gretutinės ligos, klimato sąlygos, stresas, galimos ir savaiminės krizės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pjautuvinės anemijos simptomai

Pjautuvinės anemijos simptomai paprastai pasireiškia iki pirmųjų gyvenimo metų pabaigos. Naujagimiams vyrauja vaisiaus hemoglobinas (HbF); mažėjant HbF pogimdyminiu laikotarpiu, padidėja HbS koncentracija. Intravaskulinė „pjautuvinė formacija“ ir hemolizės požymiai gali būti nustatyti jau 6–8 savaičių amžiaus, tačiau klinikinės ligos apraiškos paprastai nebūdingos iki 5–6 mėnesių amžiaus.

Pjautuvine anemija sergantiems pacientams būdinga tik šiai ligai išvaizda: pailgėjusi apatinė kūno dalis, nugarinė kifozė ir juosmeninė lordozė, gotikinis gomurys, iškili kakta, bokšto formos kaukolė, žymus galūnių pailgėjimas, priklausantis nuo epifizinių kaulėjimo procesų sulėtėjimo, bendras kaulų brendimo vėlavimas. Būdingas fizinio ir seksualinio vystymosi atsilikimas. Iki 2 metų amžiaus fizinio vystymosi rodikliai atitinka normą, vėliau, sulaukus 2–6 metų, augimas ir svoris gerokai sulėtėja, o svorio atsilikimas išreiškiamas labiau nei ūgio. Paauglystės pabaigoje sergantys vaikai paprastai pasiveja sveikus vaikus ūgiu, svorio atsilikimas išlieka. Pastebimas uždelstas brendimas, berniukams brendimas įvyksta 16–18 metų, mergaitėms – 15–17 metų. Pacientų intelekto išsivystymo lygis yra normalus.

Visiems pacientams būdinga blyški oda ir gleivinės, gelta, kuri su amžiumi didėja. Nuo 6 gyvenimo mėnesių pacientams blužnis yra apčiuopiamas; ligos pradžioje blužnis žymiai padidėja; vėlesnėse stadijose, dėl fibrozės išsivystymo pasikartojančių infarktų fone, blužnis sumažėja (autosplenektomija), o vyresniems nei 6 metų vaikams splenomegalija nustatoma retai. Nors ligos pradžioje blužnis žymiai padidėja, kliniškai pastebimas funkcinis hiposplenizmas. Laboratorijoje, esant funkciniam hiposplenizmui, periferiniame kraujyje galima trumpalaikė trombocitozė, o eritrocituose randami Jolly kūneliai. Pacientams, kuriems atlikta autosplenektomija, atsiranda taikinių ląstelių ir akantocitų. Kai kuriems vaikams pasireiškia hepatomegalija. Dažnai nustatoma kardiomegalija. Būdinga adenopatija; tokių vaikų tonzilių involiucija vyksta lėtai. Pacientams, jau sulaukusiems 3–4 metų, gali išsivystyti tulžies akmenligė; Tulžies akmenligės dažnis 2–4 metų pacientams yra 12 %, 1,5–1,8 metų pacientams – 42 %; dvylikapirštės žarnos opinė liga yra gana dažna.

Liga yra lėtinė, sergantys sunkia pjautuvinių ląstelių anemija gyvena apie 20 metų. Periodiškai stebimos ūminės būklės – krizės. Yra dviejų tipų krizės: klinikinės (skausmingos arba vazookliuzinės), kai hemoglobino ir retikulocitų sudėties rodikliai paprastai nesiskiria nuo normos; hematologinės, kai smarkiai sumažėja hemoglobino kiekis ir yra retikulocitozė. Krizės dažnai būna kombinuotos.

Pjautuvinės anemijos klinikinės krizės

Klinikinės krizės (skausmingos, kraujagyslių okliuzinės, reumatoidinės ir pilvo) yra dažniausias pjautuvinės anemijos variantas. Jas gali išprovokuoti infekcijos arba jos gali atsirasti savaime. Skausmo sindromas susijęs su infarktų atsiradimu dėl kraujagyslių užsikimšimo pjautuviniais eritrocitais. Infarktai gali pasireikšti kaulų čiulpuose, kauluose ir antkaulyje, sąnarių periartikuliniuose audiniuose. Pagrindinis kraujagyslių okliuzinių krizių simptomas yra įvairaus intensyvumo skausmas, lydimas temperatūros reakcijos, edemos pažeistoje vietoje ir uždegiminės reakcijos. Pirmasis ligos požymis kūdikystėje gali būti simetriškas skausmingas rankų ir kojų patinimas (dėl padikaulių ir delnakaulių užsikimšimo) – pjautuvinė ląstelių anemija. Rentgeno nuotraukos atskleidžia kaulinio audinio irimą, lydimą antkaulio reakcijos. Vyresniems pacientams stebimas didelių sąnarių ir aplinkinių audinių skausmas ir patinimas. Pilvo ertmėje esančių anatominių struktūrų infarktai sukelia pilvo skausmą, panašų į ūminio pilvo klinikinį vaizdą. Ūminiai neurologiniai sutrikimai, įskaitant traukulius, trombozinius ir hemoraginius insultus, praeinančius smegenų išemijos priepuolius, stebimi maždaug 25 % pacientų. Smegenų insultai atsiranda dėl didelio kraujagyslės užsikimšimo, dažniausiai pasireiškia vaikams (maždaug 7 % pacientų; vidutinis dažnis yra 1,7 % per metus per pirmuosius 20 gyvenimo metų, o insultų dažnis yra didžiausias 5–10 metų vaikams), gali palikti negrįžtamas pasekmes hemiplegijos pavidalu ir 70 % atvejų, negydant, pasikartoja per 3 metus. Suaugusiems pacientams ūminiai hemoraginiai insultai gali pasireikšti dėl neovaskuliarizacijos ir smegenų kraujagyslių aneurizmų susidarymo. Išsivysto plaučių infarktai, kuriuos sunku atskirti nuo plaučių uždegimo; pacientui pasireiškia dusulys ir hemoptizė. Vaikams ūminis krūtinės ląstos sindromas yra sunkesnis ir yra dažniausia mirties priežastis. Mirtis ištinka dėl progresuojančio kvėpavimo nepakankamumo ir daugybinių vidaus organų infarktų. Ūminį krūtinės ląstos sindromą sukelia pjautuvinių ląstelių atsiradimas plaučių mikrokraujagyslėse ir pasireiškia kvėpavimo nepakankamumu, krūtinės ar pilvo skausmu ir karščiavimu. Krūtinės ląstos rentgeno duomenys sindromo pradžioje paprastai būna normalūs, tačiau infiltratai dažnai aptinkami vėliau (sunkiais atvejais pažeidžiamos kelios skiltys). 50 % atvejų predisponuojantys veiksniai yra viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, kurias sukelia Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; 15 % atvejų ŪT sindromo išsivystymo priežastis gali būti plaučių riebalų embolija. Kaulų čiulpuose atsiranda nekrozė ir infarktai, išsivysto riebalų embolija, kuriai būdingas karščiavimas, nerimas, neramumas, sąmonės netekimas, koma ir kiti psichoneurologinės būklės sutrikimai. Gali būti stebima trombocitopenija ir DIC sindromo klinikinis vaizdas.Didelė reikšmė teikiama akies dugno tyrimui – tinklainės kraujagyslėse aptinkami riebaliniai embolai. Ūminė urogenitalinės sistemos patologija taip pat yra kraujagyslių okliuzinės krizės pasireiškimas. Pasikartojantis priapizmas stebimas daugiau nei 50 % vyrų, sergančių pjautuvine anemija. Priapizmo išsivystymo veiksniai yra lytiniai santykiai, masturbacija, infekcijos, vietinės traumos. Priapizmo gydymą reikia pradėti per pirmąsias 12 valandų, skiriami pakaitiniai kraujo perpylimai erekcijai sumažinti, randams ir impotencijai išvengti. Jei konservatyvus gydymas neefektyvus, imamasi chirurginės intervencijos, kurios metu dekompresuojami akytkūniai. Pjautuvinių ląstelių atsiradimas inkstų šerdyje sukelia inkstų spenelių nekrozę ir hematuriją. Kepenų kraujagyslių užsikimšimas pjautuviniais eritrocitais pasireiškia skausmo sindromu, imituojančiu ūminį cholecistitą ar virusinį hepatitą, sunkia hepatomegalija, staigiu bilirubino (daugiausia tiesioginio) ir aminotransferazių aktyvumo padidėjimu. Galimas žaibiškas kepenų nepakankamumas, masinė cholestazė, encefalopatijos ir šoko išsivystymas, dėl kurio reikalingas pakaitinis kraujo perpylimas.

Pacientams, sergantiems pjautuvine anemija, nustatomi hemostazės sistemos pokyčiai. Pastebimas hiperkoaguliacija, ryškus intravaskulinis trombocitų aktyvavimas ir agregacija, padidėjęs von Willebrando faktoriaus kiekis, padidėjusi fibrinogeno koncentracija, protrombinų C ir S trūkumas, kuris žymiai padidina trombozės riziką. Hemostazės sistemos pokyčiai yra svarbūs vazookluzinių krizių genezei.

Vazookliuzinė (skausminga) krizė

Dažniausias pjautuvinės ląstelių anemijos pasireiškimas. Daugiausia pažeidžiami kaulai ir raumenys. Provokuojantys veiksniai yra infekcijos, dehidratacija, peršalimas ir hipoksija. Daktilitas (plaštakų ir pėdų sindromas) – skausmingas rankų ir kojų nugarėlės patinimas – būdingas vaikams iki 5 metų. Kaulų liga, kliniškai panaši į osteomielitą, dažnai prasideda 3–4 metų amžiaus. Pilvo simptomai (diržo sindromas) atsiranda dėl mezenterinių kraujagyslių užsikimšimo ir kepenų, blužnies ar limfmazgių infarkto, šiais atvejais būtina diferencinė diagnozė su ūminiu pilvo sindromu. Plaučių sindromas (ūminis krūtinės ląstos sindromas) yra gana dažnas, daugiausia paaugliams ir suaugusiesiems, ir yra pagrindinė lėtinių plaučių ligų ir mirties priežastis, atsirandanti dėl progresuojančio kvėpavimo nepakankamumo ir daugybinių vidaus organų infarktų. Ūminį krūtinės ląstos sindromą reikia diferencijuoti nuo plaučių uždegimo. Gydymas yra simptominis (antibakterinė ir infuzinė terapija, analgetikai, deguonis). Tokie veiksniai kaip lytiniai santykiai, masturbacija, infekcija ir vietinė trauma prisideda prie priapizmo vystymosi, kuris kai kuriais atvejais sukelia impotenciją. Dėl inkstų papiliarinės nekrozės išsivysto vidutinio sunkumo skausminga hematurija. CNS krizes gali lydėti:

• traukuliai;
• meninginiai požymiai;
• aklumas;
• retinopatija;
• galvos svaigimas;
• ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas;
• smegenų infarktas.

CNS krizių dažnis yra 7–29 %, vidutinis jų išsivystymo amžius – 7,7 metų. Subarachnoidinių kraujavimų išsivystymo rizika yra didelė.

Sekvestracijos krizė

Dažniausiai lokalizuojasi blužnyje (blužnies sekvestracija), išsivysto retai, 5–24 mėnesių amžiaus, dažnai baigiasi mirtimi. Klinikiniam vaizdui būdingi požymiai:

• splenomegalija (didelio kiekio kraujo išsiskyrimas į blužnį);
• staigus, stiprus pilvo skausmas, lydimas pykinimo ir vėmimo;
• staigus Hb lygio sumažėjimas, dėl kurio ištinka hipovoleminis šokas ir mirtis.

Kepenų sekvestracija pasireiškia:

• staigus skausmingas kepenų padidėjimas;
• ryškus bilirubino kiekio padidėjimas dėl jo tiesioginės frakcijos;
• padidėjęs transaminazių (ALT, AST) aktyvumas.

Jis gali išsivystyti bet kuriame amžiuje, sergant blužnies fibroze. Gydymas apima neatidėliotiną BCC papildymą ir anemijos korekciją, taip pat blužnies pašalinimą.

Aplastinė krizė

Dažniausiai sukelia parvovirusinė infekcija B19. Klinikiniam vaizdui būdingi požymiai:

• staigus, gilus hemoglobino kiekio sumažėjimas (iki 10 g/l), kai periferiniame kraujyje nėra retikulocitų ir normoblastų;
• trombocitų ir leukocitų skaičius paprastai nepakinta;
• reikšmingas bilirubino kiekio serume sumažėjimas.

Paprastai jis išnyksta savaime per 10 dienų. Jei Hb kiekis smarkiai sumažėja, nurodoma raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas.

Hemolizinė krizė

Lydimas stiprus silpnumas, blyškumas, gelta odena ir galimas pilvo skausmas. Bendras kraujo tyrimas rodo hematokrito sumažėjimą iki 15% ar mažiau, retikulocitozę. Po kelių dienų hemolizė palaipsniui sustoja. Esant sunkiai anemijai, nurodoma eritrocitų perpylimas.

Insultas

Dažna pjautuvinės anemijos komplikacija vaikams. Išsivysto dėl didelių, dažnai kelių, smegenų kraujagyslių užsikimšimo. Pakartotinių insultų tikimybė yra didelė. Reguliarios raudonųjų kraujo kūnelių transfuzijos, palaikant ne daugiau kaip 30 % HbS lygį, žymiai sumažina pakartotinių insultų riziką. Ūminių smegenų kraujagyslių sutrikimų atveju būtina skubi maininė transfuzija naudojant raudonuosius kraujo kūnelius, dehidratacija šarminant.

Megaloblastinė krizė

Dėl padidėjusios eritropoezės sukelto padidėjusio folio rūgšties poreikio to galima išvengti profilaktiškai vartojant per burną folio rūgštį.

Sergant pjautuvine anemija, dėl pasikartojančių vazookliuzinių krizių ir lėtinės hemolizės, daugelyje organų stebimi ryškūs lėtiniai pokyčiai. Širdies sutrikimai pasireiškia tachikardija ir dusuliu. Širdis yra atspari okliuziniams pažeidimams dėl to, kad miokardo susitraukimas palengvina defektinių eritrocitų patekimą per organą maitinančias kraujagysles, ir tai neleidžia susidaryti kraujo krešuliams. Tačiau dėl nuolatinės hipoksijos (lėtinės anemijos) išsivysto kardiomegalija, palaipsniui progresuoja antrinė miokardo fibrozė ir hemosiderozė. EKG tyrimas atskleidžia sinusinę tachiaritmiją, levogramą, kairiojo skilvelio hipertrofiją, T dantelio inversiją; radiologinis tyrimas atskleidžia visų širdies ertmių padidėjimą, plaučių arterijos išsipūtimą; echokardiografija atskleidžia tiek kairiojo, tiek dešiniojo skilvelių išsiplėtimą. Vyresnio amžiaus pacientams išsivysto plaučių hipertenzija ir plaučių širdies liga. Pasikartojantys plaučių infarktai kai kuriems pacientams sukelia plaučių fibrozę. Inkstų šerdies acidozės ir hiperosmoliariškumo išsivystymas yra susijęs su pjautuvinių ląstelių susidarymu, todėl visiems pacientams, sergantiems pjautuvine anemija, anksti išsivysto lėtinė inkstų patologija. Inkstus pažeidžia antrinis glomerulonefritas dėl išemijos, difuzinė inkstų kanalėlių ir glomerulų fibrozė lemia laipsnišką inkstų funkcijos blogėjimą (pirmasis inkstų šerdies kraujagyslių obliteracijos požymis yra hipostenurija, kuri nustatoma iki 10 metų amžiaus); sutrikusi inkstų koncentracijos gebėjimas pacientus, sergančius pjautuvine anemija, daro ypač jautrius dehidratacijai. Kanalėlių defektai gali pasireikšti kanalėlių acidoze ir hiperkalemija. Kai kuriais atvejais stebimas nefrozinis sindromas. Kepenų pažeidimas pasireiškia lėtine hepatomegalija; kepenų nekrozės zonos vėliau tampa fibrozinės, hepatopatija gali išsivystyti į cirozę. Gali išsivystyti hepatitas po kraujo perpylimo. Dėl smegenų kraujagyslių užsikimšimo stebimi neurologiniai sutrikimai: kalbos defektai, eisenos sutrikimai, hemiparezė. Dažnai pasitaiko akių pažeidimų su komplikacijomis tinklainės atšokimo forma. Besivystantys patologiniai procesai priklauso nuo pažeidimo vietos. Jaunesniems vaikams dėl anastomozių išsivystymo poodiniame audinyje odos pažeidimų (apatinių galūnių trofinių opų) neatsiranda, vyresniems vaikams ir suaugusiesiems kraujotakos sutrikimai gali sukelti odos nekrozę. Funkcinis hiposplenizmas sergant pjautuvine anemija padidina jautrumą bakterinėms infekcijoms, kurias sukelia pneumokokai, meningokokai, H. influenzae, salmonelės ir E. coli. Sunkios infekcijos dažnos visose amžiaus grupėse – pneumonija, meningitas, osteomielitas, sepsis, įskaitant urosepsį. Didžiausios mirties nuo sunkių infekcijų rizikos laikotarpis yra pirmieji 5 gyvenimo metai.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]