Pneumonijos klasifikacija

Anksčiau buvo keletas sėkmingų klinikinių pneumonijos klasifikacijų, kurios numatė jų suskirstymą priklausomai nuo pneumonijos etiologijos, klinikinio ir morfologinio varianto, pažeidimo lokalizacijos ir masto, klinikinės eigos sunkumo, kvėpavimo nepakankamumo ir kitų komplikacijų.

Ilgą laiką vidaus medicinos praktikoje vyravo pneumonijų skirstymas daugiausia pagal klinikinį ir morfologinį principą į lobarinę (lobarinę) ir židininę pneumoniją (bronchopneumoniją), kurios reikšmingai skyrėsi plaučių parenchimos morfologiniais pokyčiais, patogeneze, klinikinėmis apraiškomis ir prognoze. Tačiau pastaraisiais metais gauta naujų duomenų, rodančių, kad toks skirstymas neatspindi visos pneumonijos klinikinių variantų įvairovės ir, svarbiausia, yra neinformatyvus optimalaus etiotropinio gydymo pasirinkimo požiūriu.

Taigi, buvo parodyti reikšmingi klinikinio eigos ir ligos, kurią sukelia ląstelėse esantys pneumonijos patogenai (Legionella, mikoplazma, chlamidijos ir kt.), gramneigiama mikroflora, anaerobinės bakterijos ir kt., baigčių požymiai. Aprašyti reikšmingi aspiracinės pneumonijos, taip pat pneumonijos, išsivystančios imunodeficito būsenų ir kitų gretutinių ligų fone, požymiai. Taigi, buvo įrodyta lemiama etiologinio veiksnio reikšmė.

Pagal šiuolaikines koncepcijas, pneumonijos klasifikavimo pagrindas yra etiologinis principas, kuris numato pneumonijos sukėlėjo nustatymą. Šis principas buvo plačiausiai įgyvendintas Tarptautinėje statistinėje ligų klasifikacijoje, 10-ojoje redakcijoje, 1992 m. (TLK-X).

Tačiau reikia pripažinti, kad šiuo metu realioje klinikinėje praktikoje ne tik mūsų šalyje, bet ir užsienyje, etiologinis pneumonijos dekodavimas per pirmąjį kontaktą su pacientu yra praktiškai neįmanomas. Be to, patikimas pneumonijos sukėlėjo nustatymas per kitas 4-7 dienas nuo ligos pradžios, net ir gerai įrengtoje specializuotoje ligoninėje, paprastai neviršija 60-70%, o ambulatorinėse įstaigose - 10%. Nepaisant to, pacientui nedelsiant, iškart po klinikinio ar klinikinio-radiologinio pneumonijos diagnozės patvirtinimo, turėtų būti paskirtas tinkamas ir, jei įmanoma, individualiai parinktas etiotropinis gydymas.

Todėl per pastaruosius 10 metų visuotinai pripažinta Europos pulmonologų draugijos ir Amerikos krūtinės ląstos draugijos pasiūlyta ir V Nacionalinio kvėpavimo takų ligų kongreso (Maskva, 1995 m.) patvirtinta pneumonijos klasifikacija. Pagal šią klasifikaciją išskiriamos 4 pagrindinės pneumonijos formos, kurių kiekvienai būdingas labai specifinis labiausiai tikėtinų pneumonijos sukėlėjų spektras.

1. Bendruomenėje įgyta pneumonija vystosi ne ligoninėje, „namų“ aplinkoje ir yra dažniausia pneumonijos forma.
2. Ligoninėje įgyta (ligoninėje, nosokominė) pneumonija, išsivystanti ne anksčiau kaip po 48–72 valandų nuo paciento paguldymo į ligoninę. Šių pneumonijos formų dalis sudaro 10–15 % visų ligos atvejų, tačiau mirtingumas kai kuriais atvejais siekia 30–50 % ir daugiau dėl ypatingo gramneigiamos mikrofloros virulentiškumo ir atsparumo antibakteriniam gydymui, kuri yra pagrindinė šios pneumonijos formos priežastis.
3. „Atipinės“ pneumonijos yra pneumonijos, kurias sukelia intraceluliniai („atipiniai“) patogenai (legionelės, mikoplazma, chlamidijos ir kt.).
4. Pneumonija pacientams, sergantiems imunodeficito būsenomis.

Nepaisant viso šios klasifikacijos konvencionalumo ir vidinio nenuoseklumo, jos naudojimas klinikinėje praktikoje šiuo metu yra visiškai pagrįstas, nes pneumonijos suskirstymas į bendruomenėje įgytą ir ligoninėje (nozokominę) daugeliu atvejų leidžia praktikuojančiam gydytojui pagrįstai pasirinkti optimalų antibakterinį gydymą ir iš karto po anamnezės surinkimo bei paciento klinikinio tyrimo.

Tuo pačiu metu daugelis tyrėjų ne be pagrindo ginčija vadinamųjų „atipinių“ pneumonijų išskyrimo kaip atskiros grupės teisėtumą, nes pastarosios, kurias pirmiausia sukelia ląstelės viduje esantys patogenai, gali išsivystyti tiek „namų“ (ne ligoninės), tiek ligoninės sąlygomis. Todėl dabartinėse Amerikos ir Didžiosios Britanijos krūtinės ląstos draugijų (2001 m.) gairėse rekomenduojama visiškai vengti vartoti terminą „atipinės“ pneumonijos.

Kita vertus, vis dažniau diskutuojama apie kitų tipų pneumonijos, kurios atsiradimas susijęs su konkrečia klinikine situacija, nustatymo tikslingumą: skrandžio turinio aspiraciją, dirbtinės plaučių ventiliacijos naudojimą, operacijas, traumas ir kt.

Be etiologinio veiksnio patikrinimo, šiuolaikinėje klinikinėje pneumonijos klasifikacijoje didelę reikšmę turi pneumonijos sunkumo, plaučių pažeidimo lokalizacijos ir masto diagnostika, pneumonijos komplikacijų diagnostika, kuri leidžia objektyviau įvertinti ligos prognozę, parinkti racionalią kompleksinio gydymo programą ir nustatyti pacientų, kuriems reikalinga intensyvi priežiūra, grupę. Neabejotina, kad visos šios antraštės kartu su empirine ar objektyviai patvirtinta informacija apie labiausiai tikėtiną ligos sukėlėją turėtų būti pateiktos šiuolaikinėje pneumonijos klasifikacijoje.

Išsamiausia pneumonijos diagnozė turėtų apimti šias antraštes:

• pneumonijos forma (bendruomenėje įgyta, ligoninėje įgyta, pneumonija imunodeficito būsenų fone ir kt.);
• papildomų klinikinių ir epidemiologinių pneumonijos atsiradimo sąlygų buvimas;
• pneumonijos etiologija (patvirtintas arba įtariamas infekcinis agentas);
• lokalizacija ir mastas;
• klinikinis ir morfologinis pneumonijos eigos variantas;
• pneumonijos sunkumas;
• kvėpavimo nepakankamumo laipsnis;
• komplikacijų buvimas.

Siekiant teisingai interpretuoti klinikinius ir radiologinius požymius, svarbu atkreipti dėmesį ir į ligos klinikinį bei morfologinį substratą – židininę arba lobarinę pneumoniją, kuri skiriasi savo klinikinėmis apraiškomis ir kai kuriais etiologijos bei patogenezės ypatumais. Reikėtų nepamiršti, kad terminai „lobarinė“ ir „lobarinė“ pneumonija nėra sinonimai griežtąja šio žodžio prasme, nes visos plaučių skilties pažeidimas (pleuropneumonija) kai kuriais atvejais gali būti židininės susiliejančios bronchopneumonijos, pažeidus kelis segmentus, susidarymo pasekmė. Kita vertus, pasitaiko atvejų, kai lobarinė pneumonija įgyja nesėkmingą eigą ir baigiasi atitinkamai pažeidus tik kelis plaučių skilties segmentus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Darbinė pneumonijos klasifikacija

Pagal formą

• Ne ligoninėje (namuose)
• Intrahospitalinis (ligoninės, nosokominis)
• Pneumonija pacientams, kurių imuninė sistema sutrikusi

Pagal etiologiją (patvirtintas arba įtariamas patogenas)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma spp.
• Chlamydofila (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Eščenchija coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaerobinės bakterijos (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. ir kt.)
• Virusai
• Grybai
• Kiti patogenai

Atsižvelgiant į klinikines ir epidemiologines pasireiškimo sąlygas

• Siekis
• Ankstyvasis VAP
• Vėlyvas VAP
• Pooperacinis laikotarpis
• Potrauminis
• LOPL fone
• Alkoholizmo fone.
• Piktybinių navikų fone
• Imunodeficito būsenų fone
• Asmenims iki 25 metų
• Vyresniems nei 60 metų asmenims
• Kitos parinktys

Pagal klinikinius ir morfologinius požymius

• Židininė (bronchopneumonija)
• Susiliejęs židinio
• Lobaras (lobaras)
• Dvišalis (nurodant lokalizaciją ir mastą)

Pagal lokalizaciją ir mastą

• Iš viso
• Dalis (nurodant dalį)
• Segmentinis (nurodant segmento numerį)

Pagal kurso sunkumą

• Sunkus kursas
• Vidutinio sunkumo
• Silpnas srautas

Komplikacijos

• Kvėpavimo nepakankamumas (ūminis arba lėtinis), nurodant laipsnį
• Pleuros išsiliejimas
• Absceso susidarymas
• Infekcinis toksinis šokas
• Sepsis
• Ūminis respiracinio distreso sindromas
• Kitos komplikacijos

* - Vadinamosios „atipinės“ pneumonijos neįtrauktos, jų pagrįstumas šiuo metu ginčijamas.

Žemiau pateikiami keli pneumonijos diagnozės formulavimo pavyzdžiai, atsižvelgiant į visas darbinėje klasifikacijoje pateiktas antraštes.

Diagnozės pavyzdžiai

• Bendruomenėje įgyta pneumokokinė bronchopneumonija su dešiniojo plaučio IX ir X segmentų pažeidimu, vidutinio sunkumo, komplikuota II laipsnio kvėpavimo nepakankamumu.
• Ligoninė (nozokominė) ventiliacinė-aspiracinė pneumonija (sukėlėjas – Pseudomonas aeruginosa), pažeista dešiniojo plaučio VIII-X segmentų, sunki eiga, komplikuota eksudaciniu pleuritu, infekciniu toksiniu šoku ir III stadijos kvėpavimo nepakankamumu.
• Bendruomenėje įgyta legionelinė pneumonija, lokalizuota dešiniojo plaučio apatinėje skiltyje (lobarinėje), sunki eiga, komplikuota parapneumoniniu efuziniu pleuritu, infekciniu toksiniu šoku ir III stadijos kvėpavimo nepakankamumu.
• Bendruomenėje įgyta lobarinė (krupozinė) pleuropneumonija, kurios etiologija nežinoma, lokalizuota dešiniojo plaučio apatinėje skiltyje, vidutinio sunkumo, komplikuota II stadijos kvėpavimo nepakankamumu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]