Komplikacijos po transplantacijos

Kontraindikacijos transplantacijai

Absoliučios kontraindikacijos transplantacijai yra aktyvi infekcija, navikai (išskyrus kepenų ląstelių karcinomą) ir nėštumas. Santykinės kontraindikacijos yra amžius virš 65 metų, sunkus funkcinis ir mitybos sutrikimas (įskaitant sunkų nutukimą), ŽIV infekcija, daugelio organų nepakankamumas, medžiagų apykaitos sutrikimai ir didelė transplantato atmetimo rizika. Sprendimas dėl pacientų, kuriems yra santykinių kontraindikacijų, transplantacijos centruose skiriasi; ŽIV infekuotiems pacientams, kuriems atlikta transplantacija, imunosupresantai yra saugūs ir veiksmingi.

[ 1 ], [ 2 ]

Atmetimas po transplantacijos

Kietų organų atmetimas gali būti žaibiškas, pagreitėjęs, ūminis arba lėtinis (vėlyvas). Šie atmetimo tipai tam tikru mastu sutampa laike, tačiau skiriasi histologiniu vaizdu. Atmetimo simptomai priklauso nuo organo.

Žaibiška atmetimo reakcija prasideda per 48 valandas po transplantacijos ir yra sukeliama jau esamų komplementą fiksuojančių antikūnų prieš transplantato antigenus (presensibilizacija). Nustačius prieš transplantaciją atliekamą patikrą, toks atmetimo atvejis yra gana retas (1 %). Hiperūminiam atmetimo reiškiniui būdinga mažų kraujagyslių trombozė ir transplantato infarktas. Joks kitas veiksmingas gydymas, išskyrus transplantato pašalinimą.

Pagreitintas atmetimas prasideda praėjus 3–5 dienoms po transplantacijos ir jį sukelia jau esami nekomplemento fiksuojantys antikūnai prieš transplantato antigenus. Pagreitintas atmetimas taip pat yra gana retas. Histopatologiškai jam būdingi ląstelių infiltratai su kraujagyslių pokyčiais arba be jų. Gydymas susideda iš didelių dozių pulsinės gliukokortikoidų terapijos arba, jei yra kraujagyslių pokyčių, antilimfocitinių vaistų. Plazmaferezė naudojama siekiant greičiau pašalinti cirkuliuojančius antikūnus.

Ūminis atmetimas yra transplantato irimas nuo 6 dienos iki 3 mėnesio po transplantacijos ir yra T ląstelių sukeltos uždelstos padidėjusio jautrumo reakcijos į alografto histosuderinamumo antigenus pasekmė. Ši komplikacija sudaro pusę visų atmetimo atvejų, įvykstančių per 10 metų. Ūminiam atmetimui būdinga mononuklearinių ląstelių infiltracija su įvairaus laipsnio kraujavimu, edema ir nekroze. Kraujagyslių vientisumas paprastai išsaugomas, nepaisant to, kad pagrindinis taikinys yra kraujagyslių endotelis. Ūminis atmetimas dažnai panaikinamas intensyviu imunosupresiniu gydymu (pvz., puliniu gliukokortikoidų gydymu ir ALG). Nuslopinus atmetimo reakciją, žymiai pažeistas transplantato dalis pakeičia fibrozės sritys, transplantato liekanos funkcionuoja normaliai, imunosupresantų dozes galima sumažinti iki mažo lygio, o alograftas gali išgyventi ilgą laiką.

Lėtinis atmetimas yra alografto disfunkcija, dažnai be karščiavimo, paprastai prasidedanti praėjus mėnesiams ar metams po transplantacijos, bet kartais per kelias savaites. Priežastys įvairios ir apima ankstyvą antikūnų sukeltą atmetimą, išemiją aplink transplantacijos vietą, reperfuzijos pažeidimą, vaistų toksiškumą, infekcijas ir kraujagyslių sutrikimus (hipertenziją, hiperlipidemiją). Lėtinis atmetimas sudaro kitą pusę visų atmetimo atvejų. Proliferuojanti neointima, sudaryta iš lygiųjų raumenų ląstelių ir tarpląstelinės matricos (transplantacijos aterosklerozė), laikui bėgant palaipsniui užkemša kraujagyslės spindį, sukeldama netolygią transplantato išemiją ir fibrozę. Lėtinis atmetimas progresuoja palaipsniui, nepaisant imunosupresinio gydymo; nėra jokio gydymo, kurio veiksmingumas būtų įrodytas.

Infekcijos

Imunosupresantai, antrinės imunodeficito būsenos, lydinčios organų pažeidimus, ir chirurginė intervencija didina pacientų jautrumą infekcijoms. Rečiau infekcijos šaltinis yra persodinti organai (pvz., citomegalovirusas).

Bendrieji požymiai yra karščiavimas, dažnai be lokalizacijos. Karščiavimas gali būti ūminio atmetimo simptomas, tačiau paprastai jį lydi transplantato disfunkcijos požymiai. Jei šių požymių nėra, taikomas toks pat metodas kaip ir kitų nežinomos kilmės karščiavimų atveju; diferencinei diagnozei nustatyti padės simptomų atsiradimo laikas ir objektyvūs požymiai po transplantacijos.

Pirmąjį mėnesį po transplantacijos daugumą infekcijų sukelia ligoninės flora ir grybeliai, kurie užkrečia kitus chirurginius pacientus (pvz., Pseudomonas sp., sukelianti pneumoniją, gramteigiama flora, sukelianti žaizdų infekcijas). Didžiausią susirūpinimą ankstyvos infekcijos požiūriu kelia tie mikroorganizmai, kurie gali užkrėsti transplantatą ar jo kraujagyslių sistemą siūlės vietoje, dėl to gali išsivystyti mikotinė aneurizma arba siūlės dehiscencija.

Oportunistinės infekcijos pasireiškia praėjus 1–6 mėnesiams po transplantacijos (gydymo žr. žinyną). Infekcijos gali būti bakterinės (pvz., listeriozė, nokardiozė), virusinės (dėl citomegaloviruso, Epšteino-Baro viruso, juostinės pūslelinės viruso, hepatito B ir C virusų infekcijos), grybelinės (aspergiliozė, kriptokokozė, Pneumocystis jiroveci infekcija) arba parazitinės (strongiloidozė, toksoplazmozė, tripanosomiozė, leišmaniozė).

Maždaug 80 % pacientų infekcijos rizika po 6 mėnesių sumažėja iki bendros populiacijos lygio. Apie 10 % pacientų pasireiškia ankstyvųjų infekcijų komplikacijos, tokios kaip transplantato virusinė infekcija, metastazinės infekcijos (citomegalovirusinis retinitas, kolitas) arba virusų sukelti navikai (hepatitas ir hepatocelulinė karcinoma, žmogaus papilomos virusas, bazalinių ląstelių karcinoma). Likusiems pacientams išsivysto lėtinė atmetimo reakcija, dėl kurios reikia didelių imunosupresantų dozių (5–10 %), o oportunistinių infekcijų rizika išlieka nuolat didelė.

Po transplantacijos dauguma pacientų gauna antibiotikų infekcijos rizikai sumažinti. Vaisto pasirinkimas priklauso nuo individualios rizikos ir transplantacijos tipo; režimas apima trimetoprimo ir sulfametoksazolo 80/400 mg vartojimą per burną vieną kartą per dieną 4–12 mėnesių, siekiant išvengti Pneumocystis jiroveci infekcijos arba šlapimo takų infekcijų pacientams po inkstų transplantacijos. Pacientams, sergantiems neutropenija, gramneigiamų bakterijų infekcijoms išvengti skiriami chinolonų antibiotikai (levofloksacinas 500 mg per burną arba į veną vieną kartą per dieną). Inaktyvuotų vakcinų skyrimas po transplantacijos yra saugus; gyvų susilpnintų vakcinų skyrimo rizika turi būti įvertinta atsižvelgiant į galimą naudą, ypač pacientams, gaunantiems mažas imunosupresantų dozes.

Inkstų sutrikimai

15–20 % pacientų glomerulų filtracijos greitis per pirmuosius 6 mėnesius po organų transplantacijos sumažėja nuo 30 % iki 50 %. Jiems paprastai taip pat išsivysto hipertenzija. Šie sutrikimai dažniausiai pasireiškia žarnyno transplantacijos recipientams (21 %) ir rečiausiai širdies bei plaučių transplantacijos atveju (7 %). Neabejotinai prisideda kalcineurino inhibitorių nefrotoksinis ir diabetogeninis poveikis, taip pat inkstų pažeidimas aplink transplantacijos vietą, inkstų nepakankamumas ar hepatitas C prieš transplantaciją ir nefrotoksinių vaistų vartojimas. Po pradinio sumažėjimo glomerulų filtracijos greitis paprastai stabilizuojasi arba mažėja lėčiau; tačiau mirties rizika padidėja keturis kartus, nebent atliekama kita inkstų transplantacija. Inkstų nepakankamumo po transplantacijos galima išvengti anksti nutraukus kalcineurino inhibitorių vartojimą, tačiau saugi minimali dozė nežinoma.

Onkologinės ligos

Ilgalaikis imunosupresinis gydymas padidina virusų sukeltų navikų, ypač plokščialąstelinės ir bazalinių ląstelių karcinomos, limfoproliferacinės ligos (daugiausia B ląstelių ne Hodžkino limfomos), anogenitalinio (įskaitant gimdos kaklelio) vėžio ir Kapoši sarkomos, dažnį. Gydymas yra toks pat kaip ir pacientams, kuriems nebuvo atlikta transplantacija; imunosupresinio gydymo paprastai nereikia mažinti ar nutraukti esant žemo piktybiškumo navikams, tačiau rekomenduojama jį taikyti esant agresyviems navikams ar limfomoms. Šiuo metu tiriama iš dalies HLA atitinkančių citotoksinių T limfocitų transfuzija kaip galimas kai kurių limfoproliferacinės ligos formų gydymo būdas. Tokiems pacientams rekomenduojama atlikti kaulų čiulpų biopsiją.

Kitos transplantacijos komplikacijos

Imunosupresantai (ypač gliukokortikoidai ir kalcineurino inhibitoriai) padidina kaulų rezorbciją ir osteoporozės riziką pacientams, kuriems yra rizikos grupė prieš transplantaciją (pvz., dėl sumažėjusio fizinio aktyvumo, tabako ir alkoholio vartojimo arba jau esamo inkstų funkcijos sutrikimo). Nors vitaminas D, bisfosfonatai ir kiti antiresorbciniai vaistai nėra skiriami įprastai, jie gali atlikti tam tikrą vaidmenį užkertant kelią šioms komplikacijoms.

Vaikų problema yra augimo sutrikimas, daugiausia dėl ilgalaikio gliukokortikoidų gydymo. Šią komplikaciją galima kontroliuoti palaipsniui mažinant gliukokortikoidų dozę iki minimalaus lygio, kuris užkirs kelią transplantato atmetimui.

Sisteminė aterosklerozė gali atsirasti dėl hiperlipidemijos, kurią sukelia kalcineurino inhibitorių ir gliukokortikoidų vartojimas; ji paprastai pasireiškia praėjus daugiau nei 15 metų po inkstų transplantacijos.

Transplantato prieš šeimininką liga (GVHD) atsiranda, kai donoro T ląstelės yra aktyvuojamos prieš recipiento antigenus. GVHD pirmiausia pažeidžia recipiento kraujodaros kamienines ląsteles, bet taip pat gali paveikti recipiento kepenų ir plonosios žarnos transplantatą.