Pogimdyminės pūlingos sepsinės ligos - gydymas

Vienintelis radikalus uždelstų cezario pjūvio komplikacijų gydymo metodas yra chirurginis. Paciento gydymo taktika turėtų būti individuali, chirurginio komponento pobūdis turėtų priklausyti nuo pūlingos-septinės infekcijos formos ir, svarbiausia, nuo jos apibendrinimo buvimo ar nebuvimo. Ankstyvas antrinio gimdos siūlių nepakankamumo atpažinimas ir aktyvios taktikos taikymas leidžia tikėtis palankaus pacientės rezultato.

Nesant generalizuotos infekcijos, taikomi du chirurginio gydymo būdai:

• I variantas – konservatyvus chirurginis gydymas, kuriame chirurginis komponentas yra histeroskopija;
• II variantas – organus tausojantis chirurginis gydymas – antrinių siūlų uždėjimas gimdai.

Pirmieji du chirurginio gydymo tipai atliekami nesant nepalankių klinikinių, echografinių ir histeroskopinių požymių, rodančių infekcijos plitimą ir apibendrinimą (visiškas gimdos siūlių atmetimas, panmetritas, absceso susidarymas); šiuo atveju visoms pacientėms, įskaitant ir prieš antrinių gimdos siūlių uždėjimą, kaip tinkamą priešoperacinį pasiruošimą, taikomas pirmasis variantas, t. y. histeroskopija.

• III variantas – radikalus chirurginis gydymas atliekamas pacientams, kuriems pavėluotai hospitalizuojama jau esant generalizuotai infekcijai, taip pat nesant konservatyvaus chirurginio gydymo poveikio ir nustatant nepalankius klinikinius, echografinius ir histeroskopinius požymius, rodančius infekcijos progresavimą.

Konservatyvus chirurginis gydymas apima histeroskopiją (chirurginį gydymo komponentą) ir gydymą vaistais.

Histeroskopija būtinai turi prasidėti patologinio substrato (fibrino, pūlių) „išplovimu“ iš gimdos ertmės, kol vanduo taps skaidrus, vėsiu antiseptiniu skysčiu, apima tikslinį nekrozinio audinio, siūlų medžiagos, placentos audinio likučių pašalinimą ir baigti dvigubo liumeno silikoninio vamzdelio įvedimu į gimdos ertmę, kad vėliau per 1-2 dienas būtų galima aktyviai išsiurbti gimdos ertmę naudojant OP-1 aparatą.

Metodologija

Siekiant sudaryti palankiausias sąlygas gimdos siūlių gijimui, į gimdos ertmę įkišamas ir iki dugno nuleidžiamas dvigubo liumeno 11 mm skersmens silikoninis guminis vamzdelis su perforuotu galu. APD atliekama esant 50–70 cm H2O neigiamam slėgiui ir per siaurą vamzdelio liumeną 20 lašų/min. greičiu įleidžiant furacilino tirpalo (1:5000). APD tęsiasi 24–48 valandas, priklausomai nuo proceso sunkumo. Vienintelė šio metodo kontraindikacija yra gimdos siūlių plyšimas po cezario pjūvio, kai pasireiškia difuzinio peritonito požymiai, kai, žinoma, būtina skubi operacija. Šis vietinio gydymo metodas yra patogenetinis, daugiausia dėmesio skiriant:

• aktyvus užkrėsto ir toksiško gimdos ertmės turinio (fibrino, nekrozinio audinio) išplovimas ir mechaninis pašalinimas, dėl kurio žymiai sumažėja intoksikacija;
• sustabdyti tolesnį mikrobų invazijos augimą (aušinto furacilino hipoterminis poveikis);
• padidėjęs gimdos judrumas;
• patinimo sumažėjimas paveiktame organe ir aplinkiniuose audiniuose;
• užkertant kelią toksinų ir mikroorganizmų patekimui į kraują ir limfinę sistemą. Užtikrinant patikimą skalavimo skysčio ir lochijų nutekėjimą, pašalinama padidėjusio intrauterininio slėgio ir gimdos turinio prasiskverbimo į pilvo ertmę galimybė.

Taigi, išsivysčius pooperaciniam endometritui po cezario pjūvio, gydomoji ir diagnostinė histeroskopija turėtų būti atliekama 5–7 dieną. Ankstyva diagnostika ir aktyvi taktika (įskaitant histeroskopiją su patologinio substrato pašalinimu, ligatūromis, gimdos ertmės plovimu antiseptiniais tirpalais, aktyvia aspiracija ir gimdos ertmės drenavimu) padidina pasveikimo ar rekonstrukcinės chirurgijos tikimybę, jei po cezario pjūvio gimdoje yra nekompetentinga siūlė, ir padeda išvengti infekcijos generalizavimo.

Kartu su histeroskopija ir vėlesniu gimdos ertmės aspiraciniu-plovimo drenažu atliekamas gydymas vaistais. Jo komponentai yra:

1. Antibakterinė terapija.

Pogimdyminio endometrito gydymui literatūroje rekomenduojama vartoti šiuos vaistus, kurie veikia labiausiai tikėtinus uždegiminio proceso sukėlėjus.

Naudojami šie vaistai arba jų deriniai, veikiantys pagrindinius patogenus. Jie turi būti skiriami intraoperaciniu būdu, t. y. histeroskopijos metu (į veną leidžiama maksimali vienkartinė dozė), o pooperaciniu laikotarpiu antibakterinis gydymas tęsiamas 5 dienas:

• penicilinų deriniai su beta laktamazės inhibitoriais, tokiais kaip amoksicilinas/klavulano rūgštis (Augmentin). Vienkartinė Augmentin dozė yra 1,2 g į veną, paros dozė – 4,8 g, kurso dozė – 24 g, histeroskopijos metu naudojama dozė yra 1,2 g vaisto į veną;
• antros kartos cefalosporinai kartu su nitroimidazoidais ir aminoglikozidais, pavyzdžiui, cefuroksimas + metronidazolas + gentamicinas:
  • cefuroksimas vienkartine 0,75 g doze, paros doze 2,25 g, kurso doze 11,25 g;
  • metrogilas vienkartine 0,5 g doze, paros doze 1,5 g, kurso doze 4,5 g;
  • gentamicinas vienkartine 0,08 g doze, paros doze 0,24 g, kurso doze 1,2 g;
  • Operacijos metu į veną suleidžiama 1,5 g cefuroksimo ir 0,5 g metrogilo;
• pirmos kartos cefalosporinai kartu su nitroimidazolais ir aminoglikozidais, pavyzdžiui, cefazolinas + metrogilas + gentamicinas:
  • cefazolinas vienkartine 1 g doze, 3 g paros doze, 15 g kurso doze;
  • metrogilas vienkartine 0,5 g doze, paros doze 1,5 g, kurso doze 4,5 g;
  • gentamicinas vienkartine 0,08 g doze, paros doze 0,24 g, kurso doze 1,2 g;
  • Operacijos metu į veną suleidžiama 2,0 g cefazolino ir 0,5 g metrogilo.

Baigus antibakterinį gydymą, visiems pacientams reikia koreguoti biocenozę terapinėmis probiotikų dozėmis: laktobakterinu arba acilaktu (10 dozių 3 kartus) kartu su normalios žarnyno mikrofloros augimo stimuliatoriais (pvz., hilak forte 40–60 lašų 3 kartus per dieną) ir fermentais (festal, mezim forte 1–2 tabletės su kiekvienu valgiu).

2. Infuzinė terapija: tinkamas perpylimo tūris yra 1000–1500 ml per parą, gydymo trukmė individuali (vidutiniškai 3–5 dienos). Ji apima:
   • kristaloidai (5 ir 10% gliukozės tirpalai ir pakaitalai), kurie padeda atkurti energijos išteklius, taip pat elektrolitų pusiausvyros korektoriai (izotoninis natrio chlorido tirpalas, Ringerio-Lokės tirpalas, laktazolis, ionosterilis);
   • plazmą pakeičiantys koloidai (reopoligliucinas, hemodezas, želatinolis, 6 ir 10 % HAES sterilūs tirpalai);
   • baltymų preparatai (šviežiai šaldyta plazma; 5, 10 ir 20 % albumino tirpalai);
   • Kraujo reologines savybes pagerina dezagregantai (trentalas, curantilas), kurie į infuzinę terpę įpilami atitinkamai 10 arba 4 ml.
3. Būtina vartoti gimdos susitraukimą skatinančias priemones kartu su spazmolitiniais vaistais (oksitocinas 1 ml ir no-shpa 2,0 į raumenis 2 kartus per dieną).
4. Antihistamininių vaistų vartojimas kartu su raminamaisiais vaistais yra pagrįstas.
5. Patartina vartoti imunomoduliatorius – timaliną arba T-aktyviną, po 10 mg per parą 10 dienų (po 100 mg vienam kursui).
6. Patogenetiškai pagrįstai vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, kurie taip pat turi analgezinį ir antiagregacinį poveikį. Vaistai skiriami nutraukus antibiotikų vartojimą. Rekomenduojama vartoti diklofenaką (Voltaren) po 3 ml į raumenis kasdien arba kas antrą dieną (5 injekcijų kursas).
7. Patartina skirti vaistų, kurie pagreitina reparacinius procesus - aktoveginą 5-10 ml į veną arba solcoserylą 4-6 ml į veną lašinant, po to 4 ml į raumenis per parą.

Gydymo rezultatai vertinami atsižvelgiant į temperatūros reakcijos pokyčių pobūdį, kraujo parametrus, gimdos involiucijos laiką, lochijų pobūdį, ultragarso duomenis ir kontrolinę histeroskopiją.

Jei konservatyvus chirurginis gydymas yra veiksmingas, klinikiniai ir laboratoriniai parametrai (temperatūra, leukocitų skaičius, bendras baltymas, terpės molekulių lygis) normalizuojasi per 7–10 dienų, įvyksta gimdos involiucija, o ultragarsu atskleidžiama teigiama dinamika.

Mūsų duomenimis, daugumai gimdančių moterų, taikant kompleksinę konservatyvią-chirurginę taktiką (histeroskopiją ir tinkamą medikamentinį gydymą), gimdos randas užgijo antriniu būdu. Kontrolinės histeroskopijos metu po 3 mėnesių 21,4 % pacienčių sąnario srityje už vidinės žiotys palei visą randą buvo aptiktas šviesiai gelsvas audinys (granuliacinis audinys), kuris buvo pašalintas biopsijos žnyplėmis. Likusioms pacientėms endometriumas atitiko sekrecinę fazę, rando sritis nebuvo vizualizuota. Pacientų menstruacinė funkcija atsinaujino po 3–5 mėnesių.

Kontrolinių tyrimų (ultragarso su Dopleriu), atliktų po 6, 12 ir 24 mėnesių, metu patologinių pokyčių nenustatyta.

Daugeliui pacienčių, dažniausiai turinčių nepalankią akušerinę istoriją (vaikų netektis ar trauma gimdymo metu), kai procesas buvo izoliuotas ir konservatyvaus chirurginio gydymo metu dinamika buvo teigiama, tačiau kontrolinių tyrimų metu (ultragarso ir histeroskopijos duomenys) išliko reikšmingas gimdos sienelės defektas, kuris net ir užsitęsus antriniam gijimui bei nesant proceso aktyvacijos (menstruacijų ir kt.) ir jo apibendrinimo, grėsė gimdos plyšimas vėlesnio nėštumo metu. Šioje gimdančių moterų grupėje taikėme antrinių siūlų uždėjimo gimdai metodą.

Technikos naudojimo indikacijos: ūminio uždegiminio proceso palengvinimas ir vietinės nekrozės zonos buvimas apatiniame segmente, kai nėra infekcijos apibendrinimo, ką rodo šie požymiai:

• po konservatyvaus chirurginio gydymo, kartu su teigiama klinikinių ir laboratorinių parametrų dinamika (temperatūros sumažėjimas iki normalių arba subfebrilinių verčių, kraujo parametrų pagerėjimas), atsiranda nuolatinė gimdos subinvoliucija, kurios dydis 4-6 cm viršija vertę, atitinkančią normalios involiucijos laikotarpį;
• ultragarso metu gimdos ertmė išlieka išsiplėtusi, išryškėja vietinio panmetrito požymiai;
• Kontrolinės histeroskopijos metu išryškėja sustojusio endometrito ar jo likusių reiškinių požymiai, o rando defektas gimdoje išlieka.

Chirurginės intervencijos technika

Pilvo ertmė atveriama pakartotiniu pjūviu išilgai seno rando. Sąaugos pilvo ertmėje ir dubens ertmėje yra smarkiai atskirtos, šlapimo pūslės užpakalinė sienelė ir pūslelinė gimdos raukšlė atskirtos nuo priekinės gimdos sienelės. Siekiant kuo geriau pasiekti sąnarį, šlapimo pūslė plačiai atskiriama. Intraoperacinis vaizdas paprastai atrodo taip: gimdos kūnas per 7–12 nėštumo savaičių padidėja, kai kuriais atvejais susilieja su priekine pilvo sienele, normalios spalvos, serozinis dangalas rausvas, gimdos konsistencija minkšta. Paprastai pooperacinę gimdos siūlę dengia šlapimo pūslės užpakalinė sienelė arba pūslelinė gimdos raukšlė.

Po ūminio šlapimo pūslės atsiskyrimo randama siūlė su defektu, kurio dydis labai įvairus – nuo 1 iki 3 cm. Defekto kraštai infiltruoti, sukietėję, su daugybe ketguto ar sintetinių ligatūrų ir detrito. Miometriumas išilgai siūlės linijos nekrozinis. Miometriumo ir serozinio dangalo pokyčių gimdos dugno ir užpakalinės sienelės srityje nepastebėta.

Antrinių siūlų uždėjimo gimdai technikos ypatybės:

• Kruopščiai mobilizuojant priekinę gimdos sienelę ir užpakalinę šlapimo pūslės sienelę.
• Staigus visų nekrozinių ir destruktyvių apatinio segmento audinių iškirpimas (iki nepakitusių miometriumo sričių), visiškas senos siūlės liekanų pašalinimas.
• Antrinių siūlių uždėjimas gimdai vienoje eilėje, t. y. naudojami tik pertraukiami miomuskuliniai siūlai. Toks žaizdos uždarymas yra patikimesnis – audiniai sujungiami be poslinkio; nutrūkus vienam siūlui, kiti toliau laiko sujungusius žaizdos kraštus. Siuvimo medžiagos kiekis taikant šį metodą yra minimalus. Mikroorganizmų plitimas pertrauktų siūlų linija taip pat yra mažiau tikėtinas nei ištisine siūle.
• Sutampančių audinių laikymui daugiausia turėtų būti naudojami vertikalūs siūlai. Abiejose žaizdos pusėse užfiksuojamos tos pačios sritys: adata įduriama, atsitraukiant 1–1,5 cm nuo žaizdos krašto, optimalus atstumas tarp siūlų yra 1–1,5 cm.
• Vėlesnis antrinių siūlių srities uždarymas atliekamas naudojant šlapimo pūslės užpakalinę sienelę arba pūslelinę gimdos raukšlę, kurios atskirais siūlais pritvirtinamos prie gimdos serozinio sluoksnio virš siūlės linijos gimdoje.
• Siuvimo medžiagai naudojami tik absorbuojami sintetiniai siūlai (vikrilas, monokrilas, polisorbas).
• Siekiant išvengti bakterinio toksinio šoko ir vėlesnių komplikacijų operacijos metu, visiems pacientams vienu metu skiriami šie antibiotikai:
  • ticarcilino/klavulano rūgšties (timentino) 3,1 g,

Arba

• • Cefotaksimas (Claforan) 2 g arba ceftazidimas (Fortum) 2 g kartu su metronidazolu (Metrogyl) 0,5 g doze

Arba

• • meropenemas (meronemas) 1 g doze.
• Operacija baigiama dubens ertmės dezinfekavimu antiseptiniais tirpalais (dioksidinu, chlorheksidinu) ir gimdos ertmės drenažu (į jį įkišamas dvigubo liumeno silikoninis vamzdelis, skirtas aktyviai išsiurbti turinį ir sudaryti sąlygas „sausos“ žaizdos gijimui).

Pooperaciniu laikotarpiu aktyvus gimdos ertmės drenažas tęsiasi iki dviejų dienų. 10–14 dienų atliekamas kompleksinis priešuždegiminis gydymas, kuriuo siekiama užkirsti kelią endometrito progresavimui ir pagerinti reparacinius procesus.

Antibakterinis gydymas apima šiuos vaistus.

• beta laktaminių antibiotikų deriniai su beta laktamazės inhibitoriais - ticarcilinu/klavulano rūgštimi (timetinu) vienkartine 3,1 g doze, per parą - 12,4 g ir kursu - 62 g;
• linkozaminų ir aminoglikozidų deriniai, pavyzdžiui, linkomicinas + gentamicinas arba klindamicinas + gentamicinas:
  • linkomicinas vienkartine 0,6 g doze, paros doze - 2,4 g, kurso doze - 12 g;
  • klindamicinas vienkartine 0,15 g doze, paros doze 0,6 g, kurso doze 3 g;
  • gentamicinas vienkartine 0,08 g doze, paros doze 0,24 g, kurso doze 1,2 g;
• trečios kartos cefalosporinai arba jų deriniai su nitroimidazolais, pavyzdžiui, cefotaksimas (klaforanas) + metronidazolas arba ceftazidimas (Fortum) + metronidazolas: cefotaksimas (klaforanas) vienkartine 1 g doze, paros dozė 3 g, kursinė dozė 15 g;
  • ceftazidimas (Fortum) vienkartine 1 g doze, 3 g paros doze, 15 g kurso doze;
  • metronidazolas (Metrogil) vienkartine 0,5 g doze, paros doze - 1,5 g, kurso doze - 4,5 g;
• monoterapija meropenemais, pavyzdžiui;
  • Meronemo vienkartinė 1 g dozė, 3 g paros dozė, 15 g kurso dozė.

Klasikinis endomiometrito po cezario pjūvio gydymo metodas yra klindamicino vartojimas kartu su aminoglikozidais (gentamicinu arba tobramicinu). Šis gydymas nukreiptas tiek prieš aerobus, tiek prieš anaerobus. Manoma, kad antianaerobiniai cefalosporinai (cefoksitinas, cefotetanas), taip pat pusiau sintetiniai penicilinai (tikarcilinas, piperacilinas, mezlocilinas) gali būti naudojami kaip monoterapija pogimdyminei infekcijai gydyti.

Medžiagų apykaitos sutrikimams koreguoti ir reparacinėms būklei pagerinti atliekama 1200–1500 ml tūrio infuzinė terapija. Rekomenduojama kasdien arba kas antrą dieną skirti baltymų preparatų, daugiausia šviežiai šaldytos plazmos, po 250–300 ml, koloidų (400 ml) ir kristaloidus – po 600–800 ml. Infuzinės terapijos metu rekomenduojama naudoti etilintą krakmolą HAES-6 arba HAES-10. Mikrocirkuliacijai normalizuoti patartina į infuzinę terpę įlašinti dezagregantų (trentalio, kurantilio) ir vaistų, kurie pagreitina reparacinius procesus – aktovegino po 5–10 ml į veną arba solkoserilio po 4–6 ml į veną lašinant, po to po 4 ml į raumenis per dieną.

Žarnyno stimuliacija atliekama „minkštais“, fiziologiniais metodais, naudojant epidurinę blokadą, koreguojant hipokalemiją ir vartojant metoklopramido preparatus( cerukalą, reglaną). Nesant pakankamo poveikio, nurodomas proserino, kalimino, ubretido vartojimas.

Heparinas, kuris padeda sustiprinti antibiotikų veikimą, pagerinti kraujo agregacijos savybes ir reparacinius procesus, skiriamas vidutine 10 tūkst. vienetų paros doze (2,5 tūkst. vienetų po pilvo oda bambos srityje).

Patartina vartoti gimdą stiprinančius vaistus kartu su spazmolitiniais vaistais (1 ml oksitocino kartu su no-shpa 2.0 į raumenis 2 kartus per dieną).

Patartina vartoti imunomoduliatorius (timaliną arba T-aktyviną, po 10 mg per parą 10 dienų, po 100 mg per kursą).

Nutraukus antibiotikų ir heparino vartojimą, patartina vartoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo. Rekomenduojama vartoti diklofenaką (voltareną) po 3 ml į raumenis kasdien arba kas antrą dieną (5 injekcijų kursas). Tuo pačiu metu visiems pacientams atliekama biocenozės korekcija, tęsiamas aktovegino (solcoseryl) įvedimas į raumenis ir baigiamas gydymo imunomoduliatoriais kursas.

Jei operacija buvo atlikta pagal griežtas indikacijas ir griežtai laikomasi antrinių siūlų uždėjimo gimdai technikos, po pakartotinės operacijos jokių komplikacijų (net žaizdos infekcijos) nebuvo. Pacientės buvo išrašytos namo 14–16 dieną. Tolesnio stebėjimo metu po 6, 12 ir 24 mėnesių menstruacijų sutrikimų nepastebėta.

Morfologiškai ištyrus iškirptus pooperacinio siūlės audinius, nustatyti vietinio uždegimo požymiai kartu su ribota nekroze. Uždegimui būdinga ryški limfoidinė infiltracija su polimorfonuklearinių leukocitų ir plazminių ląstelių priemaiša, granuliacinio audinio plotai ir nekrozės židiniai. Leukocitai stromoje išsidėstę difuziškai ir įvairaus dydžio sankaupų pavidalu perivaskuliariai ir periglanduliškai. Ypač ryškūs buvo kraujagyslių sienelių pokyčiai kapiliaruose. Kriptų epitelio ląstelės patino, padidėjo, tarsi suapvalėjo, o dažant atrodė šviesesnės. Stromos liaukos buvo suspaustos dėl edemos ir infiltracijos. Pastebėti ryškūs distrofiniai pokyčiai tiek apvalkalo, tiek liaukiniame epitelyje. Raumeniniame sluoksnyje aptikta uždegiminė infiltracija palei kraujagysles ir jų trombozė.

Pacientai buvo išrašyti 14–16 dieną po pakartotinės operacijos. Jokių komplikacijų nepastebėta.

Pakartotiniai tyrimai ultragarsu ir histeroskopine kontrole atlikti po 3,6, 12 mėnesių ir po 2 metų. Po 3 ir 6 mėnesių ultragarsinis tyrimas aiškiai vizualizavo randą be deformacijos požymių, gimdos ertmės ar miometriumo pokyčių nepastebėta.

Histeroskopinės kontrolės metu po 6 ir 12 mėnesių randas atrodė kaip keteros formos sustorėjimas (iki 0,2–0,3 cm) sąnario srityje su lygiais kontūrais. Po 2 metų randas nebuvo vizualizuojamas nei ultragarsu, nei histeroskopija. Mėnesinių sutrikimų nenustatyta.

Vėlesnis nėštumas tokioms moterims yra nepageidaujamas, tačiau mūsų praktikoje buvo atvejis, kai viena iš pacienčių, turėjusi kontracepcijos defektą, pastojo praėjus 3 mėnesiams po operacijos. Ji praėjo be komplikacijų, klinikinių ir echografinių rando nykimo požymių. Gimdymas atliktas įprastu laiku cezario pjūvio būdu. Pogimdyminis laikotarpis praėjo be komplikacijų, moteris buvo išleista 9 dieną.

Chirurginis pacientų, sergančių generalizuotomis pūlingomis pogimdyminėmis ligomis, gydymas atliekamas vadovaujantis radikalaus pūlingo židinio pašalinimo ir tinkamo jo drenažo principais. Operaciją patartina atlikti pūlingo uždegimo remisijos sąlygomis.

Tokiais atvejais priešoperacinis pasiruošimas turėtų būti skirtas baltymų ir vandens bei elektrolitų apykaitos sutrikimų, imuninės būklės korekcijai, eksudacinių ir infiltracinių uždegimo apraiškų stabdymui, mikrocirkuliacijos gerinimui ir bakterinio šoko prevencijai. Antibakterinis gydymas šiuo laikotarpiu yra netinkamas, nes pūlingo proceso pobūdis tokiais atvejais jau yra lėtinis, pūlingo uždegimo židinys yra kapsuluotas (ribotas), todėl antibakterinis gydymas nepasiekia tikslo, be to, pacientai iki to laiko, mūsų duomenimis, gauna 2–3 antibiotikų kursus. Priešoperacinio pasiruošimo trukmė yra 3–5 dienos, jei nėra indikacijų skubiai operacijai (difuzinis pūlinis peritonitas, septinis šokas, dubens abscesų perforacijos į šlapimo pūslę rizika). Tyrimų duomenimis, dėl tokio pasiruošimo 71,4 % pacientų normalizavosi temperatūra, 28,6 % – subfebrilinė temperatūra, 60,7 % pacientų sumažėjo leukocitų skaičius ir vidutinės molekulės lygis. Stabilesni rodikliai, atspindintys destruktyvaus proceso buvimą ir sunkumą, buvo leukocitų formulės ir hemoglobino lygio pokyčiai. Taigi, 53,6 % pacientų leukocitų formulė buvo poslinkis į kairę; 82,1 % pacientų sirgo vidutinio sunkumo ir sunkia anemija.

Nemažai autorių aprašo galimybę atlikti gimdos supravaginalinę amputaciją esant nekompetentingam gimdos siūlui ir išsivysčius peritonitui po cezario pjūvio. Manome, kad atlikti gimdos supravaginalinę amputaciją išplitusio pūlingo proceso sąlygomis yra nepakankama, nes pūlingi-nekroziniai gimdos sąsmauko pokyčiai, audinių išemija ir nuolatinė septinė gimdos kaklelio kraujagyslių trombozė žemiau amputacijos lygio ir toliau yra pagrindinis pūlingo proceso aktyvavimo šaltinis ir didelė kelmo bei dubens ertmės abscesų, peritonito ir sepsio išsivystymo rizika. Tai buvo patvirtinta tyrimų metu, kai nebuvo nustatytas nė vienas relaparotomijos atvejis po gimdos pašalinimo.

Šio pacientų pogrupio chirurginės intervencijos ypatumai yra susiję su ryškiu lipniu procesu pilvo ertmėje ir dubens ertmėje, daugybinių abscesų buvimu, ryškiais destruktyviais pokyčiais gimdoje ir gretimuose organuose, dubens ertmėje, parametriume, retrovezikiniame audinyje, šlapimo pūslės ir žarnyno sienelėje.

Morfologinį tyrimo vaizdą pacientėms, kurioms buvo atlikta histerektomija, apėmė plati siūlių nekrozė kartu su pūliavimo židiniais. Nekrozės židiniai buvo tiek endometriume, tiek miometriume. Endometriumas buvo atvirkštinio vystymosi stadijoje, regeneravosi, kai kuriais atvejais buvo nustatytos decidualinio audinio sritys su nekroze, fibrino sankaupomis, difuzine mišria uždegimine infiltracija. Pastaroji, išilgai tarpraumeninio ir perivaskulinio jungiamojo audinio sluoksnių, išplito beveik per visą miometriumo storį, mažėdama link serozinės membranos. Dažant pagal Mallory, siūlių srityje rasta hemoraginė infiltracija, venos, kurios nesusitraukė nekrozės zonoje, nedideli fibrozės židiniai ir daugybė trombuotų arteriolių bei trombų autolizėje esančiose venulėse.

Siūlės krašte buvo nekrozinė zona. Siūlės randėjimas vyko lėčiau nei nekrozinės zonos vystymasis. Nekrozinės masės buvo išsidėsčiusios židiniuose, kurie neleido joms rezorbuotis ir randėti. Miometriumo nekrozinės sritys buvo apsuptos hipereminių kraujagyslių, trombuotų įvairiose vietose.

Radikalios operacijos atliktos 85,8 % pacienčių, organus išsaugojančios – 14,2 % atvejų (po lygiai tiek vezikuterininėms, tiek pilvo sienos ir gimdos fistulėms). Chirurginės technikos ypatybės aprašytos skyriuje, skirtame lytinių organų fistulėms. Visiems pacientams operacijos metu buvo skirti antibiotikai.

Pooperaciniu laikotarpiu visais atvejais dubens ertmės ir destrukcijos zonų aspiracinis-plovimo drenažas naudojamas transvaginaliniu metodu, kai drenažas įvedamas per atvirą makšties kupolą gimdos ekstirpacijos metu arba kolpotomijos žaizdoje, kai ji išsaugoma. Transvaginalinis metodas leidžia ilgai drenažuoti, nebijant fistulės susidarymo, absceso išsivystymo ir priekinės pilvo sienos flegmonos.

Esant abscesams, esantiems subhepatinėje ir subdiafragminėje erdvėje, papildomas drenažas įvedamas per priešpriešines angas mezo- ir epigastrinėse srityse.

Pooperaciniu laikotarpiu intensyvi terapija atliekama pagal aukščiau aprašytą schemą (išskyrus gimdos toniką didinančius vaistus).

Sukurtos chirurginės technikos efektyvumą patvirtino daugelio pacientų gydymo rezultatai. Taigi, nė vienu atveju pooperacinis laikotarpis nebuvo apsunkintas pūlingos infekcijos generalizavimu (peritonitu, sepsiu), nebuvo pūlingų procesų pilvo ertmėje ir pooperacinėje žaizdoje, tromboembolinių komplikacijų ar mirtinų baigčių.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad pacientams, kuriems buvo uždelstų cezario pjūvio komplikacijų ir kuriems buvo atlikta pakartotinė operacija, buvo didelė šlapimo sistemos ligų išsivystymo rizika dėl sutrikusio šlapimo nutekėjimo dėl šlapimtakio angų suspaudimo parametriumo ir paravezikinio audinio infiltratais, retrovezikinio audinio nekrozės ir šlapimo pūslės sienelės sunaikinimo.