Pogimdyminės pūlingos-septinės ligos

Pogimdyminės pūlingos-septinės ligos yra rimta problema ir viena pagrindinių motinų sergamumo ir mirtingumo priežasčių.

Pūlingų-septinių ligų dažnis po cezario pjūvio, įvairių autorių duomenimis, svyruoja nuo 2 iki 54,3 %. Moterims, kurioms yra didelė infekcijos rizika, uždegiminių komplikacijų dažnis siekia 80,4 %.

Taip pat skaitykite:

• Pogimdyminių pūlingų-septinių ligųgydymas
• Uždegiminių pooperacinių komplikacijų ginekologijoje prevencija

Dažniausia cezario pjūvio komplikacija yra endometritas. Tai pagrindinė infekcijos generalizavimo ir nepakankamo rando susidarymo gimdoje priežastis. Kai kurių autorių teigimu, endometrito dažnis siekia 55 %. Daugeliu atvejų endometritas išgydomas tinkamu gydymu.

Jei pūlingas endomiometritas tęsiasi ilgai, lėtai, siūlės srityje atsiranda mikroabscesija, dėl kurios žaizdos kraštai išsisklaido ir gimdoje susidaro nepakankamas randas (uždelstos komplikacijos – antrinis gimdos rando atmetimas).

Procesas gali toliau plisti susidarant panmetritui, pūlingoms tubo-kiaušidžių formacijoms, pūlingam-infiltraciniam parametritui, lytinių organų fistulėms, dubens abscesams, ribotam peritonitui ir sepsiui.

Pogimdyminės infekcinės ligos, tiesiogiai susijusios su nėštumu ir gimdymu, išsivysto 2–3 dienas po gimdymo iki 6 savaitės pabaigos (42 dienos) ir yra sukeliamos infekcijos (daugiausia bakterinės).

Ligoninėje įgyta infekcija (ligoninė, nosokomialinė) yra bet kokia kliniškai išreikšta infekcinė liga, pasireiškianti pacientei jai būnant akušerijos ligoninėje arba per 7 dienas po išrašymo iš jos, taip pat medicinos personalui dėl jų darbo akušerijos ligoninėje.

Dauguma bakterinių hospitalinių infekcijų pasireiškia per 48 valandas po hospitalizacijos (vaiko gimimo). Tačiau kiekvieną infekcijos atvejį reikia vertinti individualiai, atsižvelgiant į inkubacinį laikotarpį ir nozologinę infekcijos formą.

Infekcija nelaikoma įgyta ligoninėje, jei:

• infekcijos buvimas paciento organizme inkubaciniu laikotarpiu prieš hospitalizavimą;
• komplikacijos ar infekcijos, kuria pacientas sirgo hospitalizacijos metu, tęsinys.

Infekcija laikoma įgyta ligoninėje, jei:

• perkant jį ligoninėje;
• intrapartuminė infekcija.

Antibiotikų atsparumo profiliai yra kiekvienos izoliuotos mikroorganizmo padermės atsparumą lemiančių veiksnių derinys. Antibiotikų atsparumo profiliai apibūdina ligoninėje susiformavusios mikrobų ekosistemos biologines savybes. Ligoninės mikroorganizmų padermės yra daugybiškai atsparios mažiausiai 5 antibiotikams.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priežastys pogimdyminės pūlingos ligos

Pagrindiniai akušerinių septinių komplikacijų sukėlėjai yra gramteigiamų ir gramneigiamų anaerobinių bei aerobinių mikrobų asociacijos, kuriose vyrauja oportunistinė mikroflora. Per pastarąjį dešimtmetį šiose asociacijose tam tikrą vaidmenį pradėjo vaidinti ir naujos kartos lytiniu keliu plintančios infekcijos: chlamidijos, mikoplazma, virusai ir kt.

Normalios moters lytinių organų mikrofloros būklė vaidina svarbų vaidmenį pūlingos-septinės patologijos vystymuisi. Nustatyta didelė koreliacija tarp bakterinės vaginozės (makšties disbakteriozės) nėščioms moterims ir vaisiaus vandenų infekcijos, nėštumo komplikacijų (chorionamnionito, priešlaikinio gimdymo, priešlaikinio vaisiaus dangalų plyšimo, pogimdyminio endometrito, vaisiaus uždegiminių komplikacijų).

Ligoninių infekcijų, kurios pasitaiko 10 kartų dažniau, atveju pirminę reikšmę turi egzogeninis bakterinių patogenų patekimas. Pagrindiniai nosokominių infekcijų sukėlėjai akušerijos ir ginekologijos praktikoje yra gramneigiamos bakterijos, tarp kurių dažniausiai pasitaiko enterobakterijos (žarnyno pannochka).

Nepaisant didelės patogenų įvairovės, daugeliu pogimdyminės infekcijos atvejų aptinkami gramteigiami mikroorganizmai (25 %). Staphylococcus aureus – 35 %, Enterococcus spp. – 20 %, koagulazės neigiami stafilokokai – 15 %, Streptococcus pneumoniae – 10 %, kiti gramteigiami – 20 %;

Gramneigiami mikroorganizmai (25 %). Escherichia coli - 25 %, Klebsiella/Citrobacter - 20 %, Pseudomonas aeruginosa - 15 %, Enterobacter spp. - 10 %, Proteus spp. - 5 %, kiti - 25 %; Candida grybeliai - 3 %; anaerobinė mikroflora - naudojant specialius tyrimo metodus (20 %); nenustatyta mikroflora - 25 % atvejų.

[ 4 ], [ 5 ]

Pathogenesis

Uždegimas yra normalus organizmo atsakas į infekciją; jį galima apibrėžti kaip lokalizuotą apsauginę reakciją į audinių pažeidimą, kurios pagrindinis tikslas yra sunaikinti sukėlėją mikroorganizmą ir pažeistą audinį. Tačiau kai kuriais atvejais organizmas į infekciją reaguoja dideliu, pernelyg dideliu uždegiminiu atsaku.

Sisteminė uždegiminė reakcija yra sisteminis uždegiminės reakcijos aktyvavimas, atsirandantis dėl funkcinio mikroorganizmų ir jų atliekų plitimo iš vietinės pažeidimo srities ribojimo mechanizmų neįmanomumo.

Šiuo metu siūloma vartoti tokią sąvoką kaip „sisteminio uždegiminio atsako sindromas“ (SIRS) ir laikyti jį universaliu organizmo imuninės sistemos atsaku į stiprių dirgiklių, įskaitant infekciją, poveikį. Infekcijos atveju tokie dirgikliai yra toksinai (egzo- ir endotoksinai) ir fermentai (hialuronidazė, fibrinolizinas, kolagenazė, proteinazė), kuriuos gamina patogeniniai mikroorganizmai. Vienas iš galingiausių SIRS reakcijos kaskados sukėlėjų yra gramneigiamų bakterijų membranų lipopolisacharidas (LPS).

SIRS pagrindas yra pernelyg didelio kiekio biologiškai aktyvių medžiagų – citokinų (interleukinų (IL-1, IL-6), naviko nekrozės faktoriaus (TMFa), leukotrienų, γ-interferono, endotelinų, trombocitus aktyvuojančio faktoriaus, azoto oksido, kininų, histaminų, tromboksano A2 ir kt.) – susidarymas, kurios patogeniškai veikia endotelį (sutrikdo krešėjimo procesus, mikrocirkuliaciją), padidina kraujagyslių pralaidumą, dėl ko atsiranda audinių išemija.

Yra trys SIRS vystymosi etapai (RS Bone, 1996):

• I etapas - vietinė citokinų gamyba; reaguodami į infekciją, priešuždegiminiai mediatoriai atlieka apsauginį vaidmenį, naikina mikrobus ir dalyvauja žaizdų gijimo procese;
• II etapas – nedidelio kiekio citokinų išsiskyrimas į sisteminę kraujotaką; kontroliuojamas priešuždegiminių mediatorių sistemų, antikūnų, sudarant prielaidas mikroorganizmų sunaikinimui, žaizdų gijimui ir homeostazės palaikymui;
• III etapas – generalizuota uždegiminė reakcija; uždegiminių kaskados mediatorių kiekis kraujyje padidėja iki maksimumo, pradeda dominuoti jų destruktyvūs elementai, o tai sutrikdo endotelio funkciją su visomis to pasekmėmis.

Generalizuotas uždegiminis atsakas (SIRS) į aiškiai identifikuotą infekciją apibrėžiamas kaip sepsis.

Galimi pogimdyminės infekcijos šaltiniai, kurie gali egzistuoti prieš nėštumą, yra šie:

• viršutinių kvėpavimo takų infekcija, ypač taikant bendrąją nejautrą;
• epidurinių membranų infekcija;
• tromboflebitas; apatinės galūnės, dubuo, venų kateterizacijos vietos;
• šlapimo takų infekcija (besimptomė bakteriurija, cistitas, pielonefritas);
• septinis endokarditas;
• apendicitas ir kitos chirurginės infekcijos.

Palankūs veiksniai, lemiantys infekcinių komplikacijų atsiradimą po gimdymo, yra šie:

• cezario pjūvis. Siuvimo medžiagos buvimas ir užkrėstų audinių išeminės nekrozės židinio susidarymas kartu su pjūviu gimdoje sukuria idealias sąlygas septinėms komplikacijoms;
• užsitęsęs gimdymas ir priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas, dėl kurio atsiranda chorionamnionitas;
• audinių traumos gimdymo metu: žnyplių naudojimas, tarpvietės pjūviai, pakartotiniai makšties tyrimai gimdymo metu, intrauterininės manipuliacijos (placentos pašalinimas rankiniu būdu, gimdos ertmės tyrimas rankiniu būdu, vaisiaus rotacija į vidų, vaisiaus būklės ir gimdos susitraukimų stebėjimas viduje ir kt.);
• reprodukcinės infekcijos;
• žemas socialinis lygis kartu su prasta mityba ir nepatenkinama higiena.

Infekcijos generalizavimo priežastys gali būti:

• neteisinga chirurginė taktika ir nepakankamas chirurginės intervencijos mastas;
• neteisingas antibakterinio, detoksikacinio ir simptominio gydymo tūrio ir komponentų pasirinkimas;
• sumažėjęs arba pakitęs makroorganizmo imunoreaktyvumas;
• sunkios gretutinės patologijos buvimas;
• atsparių antibiotikams mikroorganizmų padermių buvimas;
• bet kokio gydymo trūkumas.

Simptomai pogimdyminės pūlingos ligos

Pogimdyminė infekcija daugiausia yra žaizdos infekcija. Daugeliu atvejų pirminis židinys lokalizuojasi gimdoje, kur placentos prisitvirtinimo vieta po placentos atsiskyrimo yra didelis žaizdos paviršius. Galima tarpvietės, makšties ir gimdos kaklelio plyšimų infekcija. Po cezario pjūvio infekcija gali išsivystyti priekinės pilvo sienos chirurginėje žaizdoje. Mikroorganizmų, sukėlusių žaizdos infekciją, gaminami toksinai ir fermentai gali patekti į kraujagyslių vagą bet kurioje pirminio židinio lokalizacijoje.

Taigi, bet kokia sąlyginai ribota, lokalizuota apsauginio atsako po gimdymo infekcija gali tapti sepsio vystymosi šaltiniu.

Būdingi bendri uždegiminės reakcijos klinikiniai požymiai;

• vietinė uždegiminė reakcija: skausmas, hiperemija, patinimas, vietinis temperatūros padidėjimas, paveikto organo disfunkcija;
• Bendra organizmo reakcija: hipertermija, karščiavimas. Apsinuodijimo požymiai (bendras silpnumas, tachikardija, sumažėjęs kraujospūdis, tachipnėja) rodo SIRS vystymąsi.

Formos

NVS šalyse daugelį metų taikoma SV Sazonovo-AB Bartelso klasifikacija, pagal kurią skirtingos pogimdyminės infekcijos formos laikomos atskirais dinaminio infekcinio (septinio) proceso etapais ir skirstomos į ribotas ir plačiai paplitusias. Ši klasifikacija neatitinka šiuolaikinio sepsio patogenezės supratimo. Termino „sepsis“ aiškinimas labai pasikeitė dėl naujos sąvokos – „sisteminio uždegiminio atsako sindromas“ – įvedimo.

Šiuolaikinė pogimdyminių pūlinių-uždegiminių ligų klasifikacija numato jų skirstymą į sąlygiškai ribotas ir generalizuotas formas. Sąlygiškai ribotoms formoms priskiriamas pogimdyminės žaizdos pūliavimas, endometritas, mastitas. Generalizuotoms formoms būdingas peritonitas, sepsis, septinis šokas. Sisteminio uždegiminio atsako buvimas gimdančiai moteriai, sergančiai sąlygiškai ribota ligos forma, reikalauja intensyvaus stebėjimo ir gydymo, kaip ir sepsio atveju.

Pogimdyminė infekcija dažniausiai pasireiškia, kai kūno temperatūra pakyla virš 38 °C ir gimdoje jaučiamas skausmas praėjus 48–72 valandoms po gimdymo. Per pirmąsias 24 valandas po gimdymo paprastai dažnai stebimas kūno temperatūros padidėjimas. Maždaug 80 % moterų, kurioms per pirmąsias 24 valandas po gimdymo padidėja kūno temperatūra, infekcinio proceso požymių nebūna.

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje TLK-10 (1995 m.) po gimdymo sepsis taip pat priskiriamos šios infekcinės ligos:

085 Pogimdyminė sepsis

Po gimdymo:

• endometritas;
• karščiavimas;
• peritonitas;
• septicemija.

086.0 Chirurginės akušerinės žaizdos infekcija

Užkrėstas:

• cezario pjūvio žaizda po gimdymo;
• tarpvietės siūlė.

086.1 Kitos lytinių takų infekcijos po gimdymo

• cervicitas po gimdymo
• vaginitas

087.0 Paviršinis tromboflebitas pogimdyminiu laikotarpiu

087.1 Gilioji flebotrombozė pogimdyminiu laikotarpiu

• Giliųjų venų trombozė pogimdyminiu laikotarpiu
• Dubens tromboflebitas pogimdyminiu laikotarpiu

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika pogimdyminės pūlingos ligos

Diagnostikos metu atsižvelgiama į šiuos duomenis:

• klinikiniai: pažeisto paviršiaus tyrimas, klinikinių požymių, nusiskundimų, anamnezės įvertinimas;
• laboratorija: bendras kraujo tyrimas (leukograma), bendras šlapimo tyrimas, bakteriologinis eksudato tyrimas, imunograma;
• Instrumentinis: ultragarsinis.

[ 9 ]

Prevencija

Pagrindiniai pūlingų komplikacijų po cezario pjūvio prevencijos metodai yra šie:

• rizikos grupių nustatymas;
• racionalios chirurginės technikos ir tinkamos siuvimo medžiagos naudojimas;
• perioperacinės antibakterinės profilaktikos įgyvendinimas (vaistų skyrimas nuo vieno iki trijų kartų), priklausomai nuo rizikos laipsnio.

Esant mažai infekcinei rizikai, profilaktika atliekama vienkartine intraoperacine (po virkštelės užspaudimo) cefazolino (2,0 g) arba cefuroksimo (1,5 g) injekcija.

Esant vidutinei rizikai, patartina intraoperaciniu būdu (užspaudus virkštelę) vartoti 1,2 g Augaentin dozę, o prireikus (daugelio rizikos veiksnių derinys) vaistas ta pačia doze (1,2 g) papildomai skiriamas pooperaciniu laikotarpiu – praėjus 6 ir 12 valandų po pirmojo vartojimo. Galimi variantai: cefuroksimas 1,5 g + metrogilas 0,5 g intraoperaciniu būdu (užspaudus virkštelę) ir, jei reikia, cefuroksimas 0,75 g + metrogilas 0,5 g praėjus 8 ir 16 valandų po pirmojo vartojimo.

Esant didelei realiai komplikacijų rizikai – profilaktinis antibakterinis gydymas (5 dienos) kartu su gimdos ertmės APD (vamzdelis įkišamas intraoperaciniu būdu); optimalių pooperacinės zonos atstatymo sąlygų sudarymas; ankstyvas tinkamas ir veiksmingas endometrito gydymas po cezario pjūvio.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]