Polineuropatija - diagnozė

Polineuropatijos diagnozė

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anamnezė

Nustačius lėtai progresuojančią sensorimotorinę polineuropatiją, kuri debiutavo šeivikaulio raumenų grupėje, būtina išsiaiškinti paveldimą anamnezę, ypač kojų raumenų nuovargio ir silpnumo, eisenos pokyčių, pėdos deformacijų (aukšto kelties) buvimą giminaičiams.

Jei išsivysto simetriškas riešo tiesiamųjų raumenų silpnumas, būtina atmesti švino intoksikaciją. Paprastai toksinėms polineuropatijoms, be neurologinių simptomų, būdingas bendras silpnumas, padidėjęs nuovargis, kartais ir pilvo sutrikimai. Taip pat būtina išsiaiškinti, kokius vaistus pacientas vartoja, kad būtų atmesta vaistų sukelta polineuropatija.

Lėtinė uždegiminė demielinizuojanti polineuropatija pasižymi santykinai lėta ligos raida (per kelis mėnesius), būdingi pakaitomis pasireiškiantys paūmėjimai ir laikini pagerėjimai. Skirtingai nuo Guillain-Barré sindromo, ryšys su ankstesne virusine infekcija nustatomas retai (20%). 16% atvejų stebimas ūminis simptomų, primenančių Guillain-Barré sindromą, išsivystymas. Šiuo atveju lėtinės uždegiminės demielinizuojančios polineuropatijos diagnozė nustatoma dinaminio stebėjimo metu (paūmėjimo atsiradimas praėjus 3–4 mėnesiams nuo ligos pradžios leidžia teisingai diagnozuoti).

Lėtai progresuojantis asimetrinio raumenų silpnumo vystymasis rodo daugiažidininę motorinę neuropatiją.

Diabetinė polineuropatija pasižymi lėtai progresuojančia apatinių galūnių hipestezija, kartu su deginimo pojūčiu ir kitomis skausmingomis pėdų apraiškomis.

Ureminė polineuropatija dažniausiai pasireiškia lėtinės inkstų ligos fone, lydima inkstų nepakankamumo.

Jutimo-vegetacinės polineuropatijos, kuriai būdingas deginimas, disestezija, atsiradimo metu, smarkiai sumažėjus kūno svoriui, būtina atmesti amiloidinę polineuropatiją.

Sisteminiam vaskulitui ir kolagenozei būdingas mononeuropatijos, turinčios stiprų skausmo sindromą, atsiradimas pacientui, turinčiam sisteminio proceso požymių (plaučių pažeidimas, virškinamasis traktas, širdies ir kraujagyslių sistema, bendras silpnumas, svorio kritimas, karščiavimas).

Difteritinė polineuropatija išsivysto praėjus 2–4 savaitėms po difteritinio faringito. Po 8–12 savaičių procesas tampa generalizuotas, pažeidžiant galūnių raumenis, tada pacientų būklė greitai pagerėja, o po kelių savaičių ar mėnesių visiškai (kartais nepilnai) atsistato nervų funkcija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fizinė apžiūra

Paveldimos polineuropatijos pasižymi pėdų tiesiamųjų raumenų silpnumo vyravimu, laiptelio posūkiu, Achilo sausgyslės refleksų nebuvimu. Kai kuriais atvejais pastebimi aukšti pėdų skliautai arba jų deformacija „arklio“ tipo. Vėlesnėje stadijoje nėra kelio ir riešo sausgyslių refleksų, išsivysto pėdų ir blauzdų raumenų atrofija. Praėjus 15–20 metų nuo ligos pradžios, išsivysto rankų raumenų silpnumas ir atrofija, susidaro „nagota letena“.

Raumenų silpnumas sergant lėtine uždegimine demielinizuojančia polineuropatija, kaip ir Guillain-Barré sindromo atveju, dažnai labiau pasireiškia apatinėse galūnėse, santykinai simetriškai pažeidžiami tiek proksimaliniai, tiek distaliniai raumenys. Ilgai ligos eigoje gali palaipsniui vystytis raumenų atrofija. Jutimo sutrikimai dažniausiai vyrauja distalinėse apatinių galūnių dalyse, gali būti pažeistos tiek plonosios (sumažėjęs jautrumas skausmui ir temperatūrai), tiek storosios skaidulos (sutrikusi vibracija ir sąnarių-raumenų jautrumas). Skausmo sindromas sergant LUDP stebimas rečiau nei sergant Guillain-Barré sindromu (20 %). Sausgyslių refleksų nėra 90 % pacientų. Galimas veido raumenų silpnumas ir lengvi bulbariniai sutrikimai, tačiau sunkūs rijimo ir kalbos sutrikimai bei kvėpavimo raumenų pažeidimas nėra būdingi lėtinei uždegiminei demielinizuojančiai polineuropatijai.

Daugybinei motorinei neuropatijai būdingas raumenų pažeidimas, atitinkantis atskirų nervų inervaciją, be jutimo sutrikimų. Daugeliu atvejų daugiausia pažeidžiamos viršutinės galūnės. Vaskulitui būdingi sensomotoriniai sutrikimai, atitinkantys galūnių nervų sritį, su ryškiu skausmo sindromu. Dažniausiai pažeidžiamos apatinės galūnės.

Sensorinėms polineuropatijoms būdingas distalinis hipestezijos pasiskirstymas (kaip „kojinės ir pirštinės“). Pradinėse ligos stadijose galima hiperestezija. Distaliniai sausgyslių refleksai paprastai anksti išnyksta.

Sensorimotorinėms aksonų neuropatijoms (labiausiai toksiškoms ir metabolinėms) būdinga distalinė hipestezija ir distalinis raumenų silpnumas.

Vegetatyvinių polineuropatijų atveju galimas tiek vegetatyvinių nervinių skaidulų netekimas, tiek dirginimas. Vibracinei polineuropatijai būdinga hiperhidrozė, rankų kraujagyslių tonuso sutrikimai (dirginimo simptomai), o diabetinei polineuropatijai, priešingai, būdinga sausa oda, trofiniai sutrikimai, vegetatyvinė vidaus organų disfunkcija (sumažėjęs širdies ritmo kintamumas, virškinimo trakto sutrikimai) (netekimo simptomai).

Laboratoriniai tyrimai

Antikūnų prieš gangliozidus tyrimas

Pacientams, sergantiems motorinėmis neuropatijomis, rekomenduojama atlikti antikūnų prieš GM2-gangliozidus tyrimą _. Dideli titrai (daugiau nei 1:6400) būdingi motorinei multifokalinei neuropatijai. Maži titrai (1:400–1:800) galimi sergant LUDP, Guillain-Barré sindromu ir kitomis autoimuninėmis neuropatijomis, taip pat sergant ALS. Reikėtų nepamiršti, kad padidėjęs antikūnų prieš GM1-gangliozidus titras _nustatomas 5 % sveikų asmenų, ypač vyresnio amžiaus žmonėms.

_{Antikūnų prieš gangliozidą GD 1b} titro padidėjimas nustatomas sensorinėse neuropatijose (sensorinėje lėtinėje polineuropatijoje, Guillain-Barré sindrome ir kartais lėtinėje uždegiminėje demielinizuojančioje polineuropatijoje).

_{Antikūnų prieš gangliozidą GQ 1b} titro padidėjimas būdingas polineuropatijai su oftalmoparezė (Millerio-Fišerio sindromo atveju jie nustatomi 90% atvejų).

Antikūnai prieš mielino glikoproteiną (anti-MAG antikūnai) aptinkami 50% pacientų, sergančių paraproteinemine polineuropatija (su monokloninėmis IgM gamaopatijomis), o kai kuriais atvejais ir kitomis autoimuninėmis polineuropatijomis.

_{Vitamino B12} koncentracija kraujyje. Sergant vitamino B12 _{trūkumo polineuropatija, vitaminoB12} koncentracija kraujyje gali sumažėti (mažesnė nei 0,2 ng/mg), tačiau kai kuriais atvejais ji gali būti normali, todėl šis tyrimas naudojamas retai.

Bendras kraujo tyrimas. Sisteminių ligų atveju pastebimas padidėjęs ESR ir leukocitozė, vitamino B12 _trūkumo polineuropatija - hiperchrominė anemija.

Kraujo ir šlapimo tyrimai sunkiųjų metalų kiekiui nustatyti atliekami, jei įtariama polineuropatija, susijusi su apsinuodijimu švinu, aliuminiu, gyvsidabriu ir kt.

Šlapimo tyrimai. Įtarus porfiriją, atliekamas paprastas tyrimas – paciento šlapimo stiklainis paliečiamas saulės šviesoje. Sergant porfirija, šlapimas parausta (rausva). Jei tyrimo rezultatas teigiamas, diagnozę galima patvirtinti Watsono-Švarco testu.

Smegenų skysčio tyrimai

Baltymų kiekis smegenų skystyje padidėja sergant Guillain-Barré sindromu, lėtine uždegimine demielinizuojančia polineuropatija ir paraproteineminėmis polineuropatijomis. Taip pat būdinga baltymų ir ląstelių disociacija (ne daugiau kaip 10⁶ mononuklearinių leukocitų/μl). Sergant motorine multifokaline neuropatija, galimas nedidelis baltymų koncentracijos padidėjimas. Sergant difterine polineuropatija, dažnai nustatoma limfocitinė pleocitozė su padidėjusiu baltymų kiekiu. Su ŽIV susijusioms polineuropatijoms būdinga lengva mononuklearinė pleocitozė (virš 10⁶ ląstelių 1 μl), padidėjęs baltymų kiekis.

DNR diagnostika

Galima atlikti visų pagrindinių I, IIA, IVA, IVB tipų NMSN formų molekulinę genetinę analizę.

[ 10 ], [ 11 ]

Instrumentiniai tyrimai

Stimuliacinė elektromiografija

Motorinių ir sensorinių skaidulų laidžiosios funkcijos tyrimas leidžia patvirtinti polineuropatijos diagnozę, nustatyti jos pobūdį (aksoninę, demielinizuojančią) ir nustatyti laidumo blokus išilgai nervų.

Tyrimo apimtis nustatoma remiantis klinikiniu vaizdu. Esant motorinės funkcijos sutrikimui, būtina ištirti apatinių ir viršutinių galūnių motorinius nervus, kad būtų galima įvertinti proceso simetriją ir išplitimą. Dažniausiai tiriami šeivikaulių, blauzdikaulių, vidurinio ir alkūnkaulių nervai. Esant sensoriniam sutrikimui, patartina ištirti šlaplės, vidurinio ir alkūnkaulių nervus. Polineuropatijai diagnozuoti būtina ištirti bent 3–4 nervus. Įtarus daugybinę mononeuropatiją, atliekamas kliniškai pažeistų ir nepažeistų nervų tyrimas, taip pat laidumo blokų nustatymas naudojant „inching“ metodą – laipsnišką nervo tyrimą. Motorinei multifokalinei neuropatijai diagnozuoti būtina nustatyti dalinius laidumo blokus už tipinės suspaudimo vietų ribų bent dviejuose nervuose.

Aptikus sisteminį periferinių nervų pažeidimą, būtina išsiaiškinti patologinio proceso tipą (aksoninį ar demielinizuojantį).

• o Pagrindiniai aksoninės ataugos kriterijai:
  • M atsako amplitudės sumažėjimas;
  • normalus arba šiek tiek sumažėjęs sužadinimo laidumo greitis periferinių nervų motorinėse ir sensorinėse aksonose;
  • sužadinimo laidumo blokų buvimas;
  • F bangų amplitudės padidėjimas, didelių F bangų, kurių amplitudė viršija 5% M atsako amplitudės, atsiradimas.
• Pagrindiniai demielinizacijos proceso kriterijai:
  • sumažėjęs sužadinimo laidumo greitis periferinių nervų motorinėmis ir sensorinėmis aksonomis (rankose mažesnis nei 50 m/s, kojose mažesnis nei 40 m/s);
  • M-atsako trukmės ir polifazės padidėjimas;
  • liekamojo latentinio laiko padidėjimas (daugiau nei 2,5–3 m/s);
  • sužadinimo laidumo blokų buvimas;
  • F bangos latencijos diapazono išplėtimas.

Adatinė elektromiografija

Adatinės EMG tikslas polineuropatijos atveju – nustatyti dabartinio denervacijos-reinnervacijos proceso požymius. Dažniausiai tiriami distaliniai viršutinių ir apatinių galūnių raumenys (pvz., priekinis blauzdikaulio raumuo, bendras pirštų tiesiamasis raumuo), o prireikus – ir proksimaliniai raumenys (pvz., šlaunies keturgalvis raumuo).

Svarbu atsiminti, kad pirmieji denervacijos proceso požymiai išryškėja ne anksčiau kaip po 2–3 savaičių nuo ligos pradžios, o reinnervacijos proceso požymiai – ne anksčiau kaip po 4–6 savaičių. Todėl ankstyvosiose Guillain-Barré sindromo stadijose adatinė EMG patologinių pokyčių neatskleidžia. Tuo pačiu metu jos atlikimas yra pateisinamas, nes paslėpto vykstančio denervacijos-reinnervacijos proceso nustatymas padeda diferencijuoti lėtinės uždegiminės demielinizuojančios polineuropatijos ir Guillain-Barré sindromo diagnozę prieštaringai vertinamais atvejais.

Nervų biopsija

Nervų biopsija (dažniausiai sural) diagnozuojant polineuropatiją atliekama retai. Tyrimas pateisinamas įtarus amiloidinę polineuropatiją (nustatant amiloido sankaupas), vaskulitą (nervą maitinančių kraujagyslių sienelių nekrozę).

Išsamus bet kurios polineuropatijos diagnostinių kriterijų rinkinys apima:

Klinikinės apraiškos (pagrindinės yra: skausmas, parestezija, raumenų silpnumas, hipotrofija, hipotenzija, sumažėję refleksai, autonominės nervų sistemos sutrikimai, „pirštinės“ ir „kojinės“ tipo jautrumo sutrikimai).

Nervų ir raumenų biopsija (svarbu nustatyti morfologinių pokyčių, tokių kaip aksonopatija ar mielinopatija, pobūdį).

Elektrofiziologiniai tyrimai. Naudojama stimuliacija ir paviršiaus elektromiografija. Norint nustatyti periferinio nervo pažeidimo pobūdį ir lygį, svarbu ištirti sužadinimo laidumo greitį išilgai periferinių nervų motorinių ir sensorinių skaidulų, taip pat išanalizuoti polineuropatinio sindromo klinikinius požymius.

Biocheminiai smegenų skysčio, kraujo ir šlapimo tyrimai.

Polineuropatijų pasireiškimai taip pat gali būti sensorinė ataksija, neuropatinis tremoras, taip pat fascikuliacijos, miokimijos, mėšlungio ir net generalizuoto raumenų įtempimo (sąstingimo) požymiai. Pastaruoju atveju, kaip taisyklė, nustatomas raumenų atsipalaidavimo uždelsimas po savanoriško susitraukimo („pseudomiotonija“), kuris stebimas kai kuriose aksonopatijose. Šias formas reikia diferencijuoti nuo nugaros smegenų priekinio rago ląstelių pažeidimo ir Schwartz-Jampel sindromo.

Bet koks polineuropatinis sindromas turi atitikti tam tikrus klinikinio aprašymo principus. Visų pirma, polineuropatija visada kliniškai klasifikuojama į tris klinikines kategorijas: pagal vyraujančius klinikinius požymius (kurie nerviniai pluoštai yra daugiausia arba selektyviai pažeisti), pagal pažeidimo pasiskirstymą ir pagal eigos pobūdį. Atkreipiamas dėmesys į ligos pradžios amžių, šeimos anamnezę ir esamų somatinių ligų buvimą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferencinė diagnostika

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Paveldimos polineuropatijos

Charcot-Marie-Tooth ligai būdingas lėtai progresuojantis šeivikaulio raumenų silpnumas su Achilo sausgyslės refleksų praradimu. Ankstyvoje ligos pradžioje (10–20 metų amžiaus) lengva įtarti paveldimą genezę: staigiai padidėjęs sukeltų M atsakų slenkstis EMG stimuliacijos metu, ryškus nervo laidumo greičio sumažėjimas (mažesnis nei 38 m/s išilgai vidurinio nervo) greičiausiai susijęs su I tipo NMSN. Diagnozė patvirtinama naudojant molekulinius genetinius metodus. Jei nustatomi daugiausia aksonų pokyčiai (laidumo greitis išilgai vidurinio nervo yra didesnis nei 45 m/s), patartina atlikti genetinę II tipo NMSN analizę. Ryškus nervo laidumo greičio sumažėjimas (mažesnis nei 10 m/s) kartu su ryškiu motorinės raidos atsilikimu būdingas III tipo NMSN (Dejerine-Sottas sindromui), kuriam taip pat būdingas nervų kamienų sustorėjimas. Refsumo liga (NMSN IV tipas), kai kartu sumažėja nervo laidumo greitis ir atsiranda sensorineuralinis klausos praradimas, ichtiozė, tinklainės pigmentinė degeneracija ir katarakta, gali būti siejama su šiuo sutrikimu.

Esant aksoniniam Charcot-Marie-Tooth ligos tipui, tiriant nervų laidumo funkciją, pastebimas M atsakų amplitudės sumažėjimas, kai SR praktiškai nepakitęs; adatinė EMG atskleidžia denervacijos-reinnervacijos sindromą, dažnai derinamą su fascikuliacijos potencialais, kuris kai kuriais atvejais lemia klaidingą patologijos interpretavimą kaip stuburo raumenų atrofiją. Skirtingai nuo stuburo raumenų atrofijos, Charcot-Marie-Tooth ligai būdingas distalinis raumenų silpnumo ir atrofijos pasiskirstymas. Papildomas kriterijus gali būti jutimo sutrikimo nustatymas (kliniškai arba EMG). Sergant Kennedy stuburo amiotrofija, taip pat nustatomas jutimo nervų laidumo funkcijos sutrikimas, tačiau jį galima atskirti ir kitais požymiais: bulbariniu sutrikimu, ginekomastija ir kt. Lemiamą reikšmę turi genetinė analizė.

Įtarus paveldimą polineuropatiją ir nesant aiškios šeimos anamnezės, pacientų giminaičių apžiūra padeda nustatyti subklinikines NMSN formas. Daugelis jų nepateikia aktyvių nusiskundimų, tačiau apklausti nurodo, kad dėl aukštos pėdos išlinkimo jiems sunku išsirinkti batus, o vakare kojos pavargsta. Achilo refleksai dažnai nebūna arba yra sumažėję, tačiau raumenų jėgos, įskaitant ir šeivikaulio grupę, gali pakakti. CRV tyrimas dažnai atskleidžia demielinizuojančius pokyčius, kai nėra aksoninių, o CRV gali būti žymiai sumažėjęs. Adatinės EMG metu dažniausiai išryškėja įvairaus laipsnio reinnervacijos požymiai be ryškios denervacijos, tai yra, reinnervacijos procesas visiškai kompensuoja šiek tiek ryškią raumenų skaidulų denervaciją, o tai lemia ilgalaikę subklinikinę ligos eigą.

Porfirininė polineuropatija

Porfyrinė polineuropatija gali imituoti polimiozitą. Diferencinė diagnozė pagrįsta adatinės EMG rezultatais, kurie atskleidžia pirminį raumeninį polimiozito pokyčių tipą. Sergant polimiozitu, stebimas staigus KFK aktyvumo padidėjimas kraujyje. Porfyrinė polineuropatija skiriasi nuo Guillain-Barré sindromo tuo, kad pasireiškia pilvo sutrikimai, CNS pažeidimai (nemiga, depresija, sumišimas, kognityviniai sutrikimai) ir dažnai išlieka Achilo refleksai. Kai kuriais atvejais porfirinė polineuropatija gali priminti apsinuodijimą švinu (bendras silpnumas, pilvo simptomai ir vyraujantis rankų raumenų silpnumas). Botulizmas atmetamas remiantis anamnezės duomenimis ir neuromuskulinio perdavimo tyrimais.

Autoimuninės polineuropatijos

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Lėtinė uždegiminė demielinizuojanti polineuropatija

Distalinio ir proksimalinio raumenų silpnumo derinys su distaline hipestezija, išsivystęs per 2–4 mėnesius, rodo lėtinę uždegiminę demielinizuojančią polineuropatiją. Būdingi savaiminių remisijų ir paūmėjimų epizodai. Stimuliacinė EMG atskleidžia aksonų-demielinizuojančius sensomotorinius pokyčius. Vidutinis antikūnų prieš gangliozidus GM1, GM2 padidėjimas _ir padidėjęs _baltymų kiekis smegenų skystyje patvirtina imuninį polineuropatijos pobūdį. Sparčiai vystantis polineuropatijai ir sunkiai jos eigai, būtina atmesti Guillain-Barré sindromą. Žymus MUAP parametrų padidėjimas tyrimo adatiniu elektrodu metu rodo ilgesnę ligos eigą, nei nurodė pacientas.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Paraproteinemiginė polineuropatija

Jutimo sutrikimų vyravimas, progresuojanti eiga be remisijų, demielinizuojantys pokyčiai EMG leidžia įtarti paraproteineminę polineuropatiją. Diagnozę patvirtina monokloninės gamaopatijos nustatymas atliekant kraujo plazmos elektroforezę/imunoelektroforezę ir antikūnų prieš mielinu susijusį glikoproteiną nustatymas. Be to, svarbus Ben-Jones baltymo nustatymas šlapime, padidėjusi baltymo koncentracija ir monokloninių IgM nustatymas smegenų skystyje.

Daugiažidininė motorinė mononeuropatija

Ryški atrofija, asimetrinis raumenų silpnumas, fascikuliacijos ir jutimo sutrikimų nebuvimas sergant daugiažidinine motorine mononeuropatija dažnai yra klaidingos motorinių neuronų ligos diagnozės priežastis. Diferencinėje diagnostikoje padeda nustatyti laidumo blokus dviejuose ar daugiau motorinių nervų „inching“ metodu (laipsniškas nervų laidumo funkcijos tyrimas). Pažeidimai sergant daugiažidinine motorine mononeuropatija telpa į atskirų nervų inervacijos zonas, o neuronų pažeidimo lygmenyje ši priklausomybė sutrinka. Be to, motorinių neuronų ligoms būdingas ryškus fascikuliacijos potencialas, įskaitant kliniškai nepažeistus raumenis.