Politrauma

Politrauma anglų kalbos literatūroje – daugybinė trauma, politrauma.

Kombinuota trauma yra kolektyvinė sąvoka, apimanti šiuos sužalojimų tipus:

• daugybinis - daugiau nei dviejų vidaus organų pažeidimas vienoje ertmėje arba daugiau nei dviejų anatominių ir funkcinių raumenų ir kaulų sistemos darinių (segmentų) pažeidimas (pavyzdžiui, kepenų ir žarnyno pažeidimas, šlaunikaulio ir dilbio kaulų lūžis),
• kartu - vienu metu pažeistos dvi ar daugiau dviejų ertmių anatominių sričių arba pažeisti vidaus organai ir raumenų bei skeleto sistema (pavyzdžiui, blužnis ir šlapimo pūslė, krūtinės ląstos organai ir galūnių kaulų lūžiai, trauminė smegenų trauma ir dubens kaulų pažeidimas),
• kombinuota - žala, kurią sukelia įvairaus pobūdžio trauminiai veiksniai (mechaniniai, terminiai, spinduliuotės), o jų skaičius neribojamas (pavyzdžiui, šlaunikaulio lūžis ir bet kurios kūno vietos nudegimas).

TLK-10 kodas

Traumų daugybinio kodavimo principas turėtų būti taikomas kuo plačiau. Sudėtinės daugybinių traumų kategorijos naudojamos, kai nepakanka informacijos apie atskirų traumų pobūdį arba atliekant pirminę statistiką, kai patogiau įrašyti vieną kodą; kitais atvejais visi traumos komponentai turėtų būti koduojami atskirai.

T00 Paviršiniai sužalojimai, apimantys kelias kūno sritis

• T01 Atviros žaizdos, apimančios kelias kūno sritis
• T02 Lūžiai, pažeidžiantys kelias kūno sritis
• T03 Sąnarių kapsulinio-raiščio aparato išnirimai, patempimai ir sužalojimai, pažeidžiantys kelias kūno sritis
• T04 Traiškymo sužalojimai, apimantys kelias kūno sritis
• T05 Trauminės amputacijos, apimančios kelias kūno sritis
• T06 Kiti sužalojimai, apimantys kelias kūno sritis, neklasifikuojami kitur
• T07 Daugybiniai sužalojimai, nepatikslinti

Kombinuotos traumos atveju gali tekti koduoti kitų veiksnių sukeltą žalą:

• T20-T32 Terminiai ir cheminiai nudegimai
• T33-T35 Nušalimas

Kartais kai kurios politraumos komplikacijos koduojamos atskirai.

• T79 Tam tikros ankstyvos traumos komplikacijos, neklasifikuojamos kitur

Politraumų epidemiologija

Pasak PSO, kasmet visame pasaulyje nuo traumų miršta iki 3,5 milijono žmonių. Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse traumos yra trečia pagal dažnumą mirties priežastis, o Rusijoje – antra pagal dažnumą. Rusijoje trauminiai sužalojimai yra pagrindinė mirties priežastis tarp vyrų iki 45 metų ir moterų iki 35 metų, o 70 % atvejų sudaro sunkūs kombinuoti sužalojimai. Aukos, patyrusios daugybines traumas, sudaro 15–20 % visų mechaninius sužalojimus patyrusių pacientų. Daugybinių traumų paplitimas labai svyruoja ir priklauso nuo konkrečių konkrečios vietovės sąlygų (demografinių rodiklių, gamybos ypatybių, kaimo ar miesto gyventojų paplitimo ir kt.). Tačiau apskritai pasaulyje pastebima tendencija, kad daugybinių traumų patyrusių aukų skaičius didėja. Per pastarąjį dešimtmetį daugybinių traumų atvejų padaugėjo 15 %. Mirtingumas siekia 16–60 %, o sunkiais atvejais – 80–90 %. Pasak Amerikos tyrėjų, 1998 m. nuo įvairių trauminių sužalojimų mirė 148 tūkst. amerikiečių, o mirtingumas siekė 95 atvejai 100 tūkst. gyventojų. Didžiojoje Britanijoje 1996 m. dėl sunkių trauminių sužalojimų užregistruota 3740 mirčių, tai sudarė 90 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Rusijos Federacijoje didelio masto epidemiologiniai tyrimai nebuvo atlikti, tačiau, pasak daugelio autorių, mirtinų daugybinių sužalojimų atvejų skaičius 100 tūkst. gyventojų yra 124–200 (pastarasis skaičius taikomas dideliems miestams). Apytikslė ūminės trauminių sužalojimų fazės gydymo kaina JAV yra 16 milijardų dolerių per metus (antras pagal brangumą medicinos pramonės padalinys). Bendra ekonominė žala dėl sužalojimų (atsižvelgiant į aukų mirtį ir negalią, negautas pajamas ir mokesčius, medicininės priežiūros teikimo išlaidas) JAV yra 160 milijardų dolerių per metus. Maždaug 60 % aukų neišgyvena ir negauna kvalifikuotos medicininės pagalbos, o miršta iškart po traumos (vietoje). Tarp hospitalizuotų pacientų didžiausias mirtingumas stebimas per pirmąsias 48 valandas, o tai susiję su dideliu kraujo netekimu, šoku, gyvybiškai svarbių organų pažeidimu ir sunkia galvos smegenų trauma. Vėliau pagrindinės mirties priežastys yra infekcinės komplikacijos, sepsis ir smegenų sukrėtimas. Nepaisant šiuolaikinės medicinos pasiekimų, mirtingumas nuo daugybinių traumų intensyviosios terapijos skyriuose per pastaruosius 10–15 metų nesumažėjo. 40 % išgyvenusių aukų lieka neįgalūs. Daugeliu atvejų kenčia darbingo amžiaus 20–50 metų gyventojai, vyrų yra maždaug 2 kartus daugiau nei moterų. Vaikų traumos užfiksuojamos 1–5 % atvejų. Naujagimiai ir kūdikiai dažniau nukenčia kaip keleiviai avarijose, o vyresniame amžiuje – kaip dviratininkai ir pėstieji. Vertinant daugybinių traumų padarytą žalą, reikėtų atkreipti dėmesį, kad kalbant apie prarastų metų skaičių,jis gerokai viršija širdies ir kraujagyslių, onkologinių ir infekcinių ligų kartu sudėjus rodiklius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Daugybinės traumos priežastys

Dažniausios kombinuotos traumos priežastys yra automobilių ir traukinių avarijos, kritimai iš aukščio, smurtiniai sužalojimai (įskaitant šautines žaizdas, minų sprogimo žaizdas ir kt.). Vokiečių tyrėjų duomenimis, 55 % atvejų daugybinė trauma yra eismo įvykio pasekmė, 24 % – darbinės traumos ir aktyvus poilsis, 14 % – kritimai iš aukščio. Sudėtingiausi traumų deriniai pastebimi po eismo įvykių (57 %), krūtinės ląstos traumos pasitaiko 45 % atvejų, galvos smegenų traumos (TBI) – 39 %, o galūnių traumos – 69 %. TBI, krūtinės ląstos ir pilvo traumos (ypač kai kraujavimas nesustabdomas ikiligoninėje stadijoje) laikomos svarbiomis prognozei. Pilvo organų ir dubens kaulų sužalojimai, kaip daugybinės traumos komponentas, pasitaiko 25–35 % visų atvejų (ir 97 % atvejų jie uždaromi). Dėl didelio minkštųjų audinių pažeidimų ir kraujavimo dažnio mirtingumas dėl dubens traumų yra 55 % atvejų. Stuburo traumos kaip politraumos komponentas pasitaiko 15–30 % visų atvejų, todėl įtariamas stuburo trauma kiekvienam nesąmoningam pacientui.

Sužalojimo mechanizmas turi didelę įtaką gydymo prognozei. Susidūrus su automobiliu:

• 47 % atvejų pėstieji patiria galvos smegenų traumą (TBI), 48 % – apatinių galūnių traumas, o 44 % – krūtinės ląstos traumas.
• Dviratininkams 50–90 % atvejų įvyksta galūnių traumos, o 45 % – trauminė smegenų trauma (be to, apsauginių šalmų naudojimas žymiai sumažina sunkių traumų dažnį); krūtinės traumos pasitaiko retai.

Keleivių automobilių avarijų metu saugos diržų ir kitų saugos priemonių naudojimas lemia sužalojimų tipus:

• Neprisisegusiems saugos diržų dažniau pasitaiko sunkus TBI (75 % atvejų), o juos naudojantiems – pilvo (83 %) ir stuburo traumos.
• Šoniniai smūgiai dažnai sukelia krūtinės (80 %), pilvo (60 %) ir dubens kaulų (50 %) sužalojimus.
• Susidūrimų iš galo metu dažniausiai pažeidžiamas kaklo stuburas.

Naudojant modernias saugos sistemas, žymiai sumažėja sunkių pilvo ertmės, krūtinės ir stuburo traumų atvejų skaičius.

Kritimas iš aukščio gali būti atsitiktinis arba bandymas nusižudyti. Netikėto kritimo atveju dažniau stebimas sunkus galvos smegenų sužalojimas (TBI), o savižudybės atveju – apatinių galūnių sužalojimai.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaip vystosi politrauma?

Kombinuotos traumos išsivystymo mechanizmas priklauso nuo patirtų sužalojimų pobūdžio ir tipo. Pagrindiniai patogenezės komponentai yra ūminis kraujo netekimas, šokas, trauminė liga:

• vienu metu atsirandantys keli nociceptinių patologinių impulsų židiniai lemia kompensacinių mechanizmų suirimą ir adaptacinių reakcijų nutrūkimą,
• dėl kelių išorinio ir vidinio kraujavimo šaltinių vienu metu sunku tinkamai įvertinti kraujo netekimo kiekį ir jį ištaisyti,
• ankstyva potrauminė endotoksikozė, pastebėta su dideliu minkštųjų audinių pažeidimu.

Vienas iš svarbiausių politraumos išsivystymo bruožų yra abipusis paūmėjimas, kurį sukelia mechaninių sužalojimų gausa ir daugiafaktorinis smūgio pobūdis. Tuo pačiu metu kiekvienas sužalojimas pablogina bendros patologinės situacijos sunkumą, vyksta sunkiau ir yra didesnė komplikacijų, įskaitant infekcines, rizika nei su izoliuota trauma.

Centrinės nervų sistemos pažeidimas sutrikdo neurohumoralinių procesų reguliavimą ir koordinavimą, smarkiai sumažina kompensacinių mechanizmų efektyvumą ir žymiai padidina pūlingų-septinių komplikacijų tikimybę. Krūtinės trauma neišvengiamai pablogina ventiliacijos ir kraujotakos hipoksijos apraiškas. Pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės organų pažeidimus lydi sunki endotoksikozė ir žymiai padidėja infekcinių komplikacijų rizika, kurią lemia šio anatominio regiono organų struktūrinės ir funkcinės savybės, jų dalyvavimas medžiagų apykaitoje ir funkcinė konjugacija su gyvybiškai svarbia žarnyno mikrofloros veikla. Skeleto ir raumenų sistemos trauma padidina antrinio minkštųjų audinių pažeidimo (kraujavimo, nekrozės) riziką ir sustiprina patologinius impulsus iš kiekvienos pažeistos srities. Pažeistų kūno segmentų imobilizacija siejama su ilgalaike paciento hipodinamija, pablogina hipoksijos apraiškas, o tai savo ruožtu padidina infekcinių, tromboembolinių, trofinių ir neurologinių komplikacijų riziką. Taigi, abipusio pablogėjimo patogenezę atspindi daug įvairių mechanizmų, tačiau daugumai jų universalus ir svarbiausias ryšys yra hipoksija.

Daugybinės traumos simptomai

Klinikinis kombinuotos traumos vaizdas priklauso nuo jos komponentų pobūdžio, derinio ir sunkumo, svarbus elementas yra abipusis paūmėjimas. Pradiniu (ūminiu) laikotarpiu gali būti neatitikimas tarp matomos žalos ir būklės sunkumo (hemodinamikos sutrikimų laipsnio, atsparumo terapijai), todėl reikia didesnio gydytojo dėmesio, kad būtų laiku atpažinti visi politraumos komponentai. Ankstyvuoju pošoko laikotarpiu (sustabdžius kraujavimą ir stabilizavus sisteminę hemodinamiką) aukoms yra gana didelė tikimybė susirgti ARDS, ūminiais sisteminės medžiagų apykaitos sutrikimais, koagulopatinėmis komplikacijomis, riebalų embolija, kepenų ir inkstų nepakankamumu. Taigi, išskirtinis pirmosios savaitės bruožas yra daugybinio miokardo infarkto išsivystymas.

Kitam trauminės ligos etapui būdinga padidėjusi infekcinių komplikacijų rizika. Galimos įvairios proceso lokalizacijos: žaizdų infekcija, pneumonija, abscesai pilvo ertmėje ir retroperitoninėje erdvėje. Patogenais gali veikti tiek endogeniniai, tiek nosokominiai mikroorganizmai. Yra didelė infekcinio proceso generalizavimo – sepsio išsivystymo – tikimybė. Didelė infekcinių komplikacijų rizika politraumos metu atsiranda dėl antrinio imunodeficito.

Atsigavimo laikotarpiu (dažniausiai užsitęsusiu) vyrauja astenijos reiškiniai, palaipsniui koreguojami sisteminiai sutrikimai ir funkciniai vidaus organų veiklos sutrikimai.

Skiriami šie kombinuotos traumos požymiai:

• objektyvūs sunkumai diagnozuojant žalą,
• abipusė našta,
• traumų derinys, dėl kurio neįmanoma arba sunku įgyvendinti tam tikrų diagnostinių ir terapinių priemonių,
• didelis sunkių komplikacijų dažnis (šokas, ūminis inkstų nepakankamumas, koma, koagulopatija, riebalų ir tromboembolija ir kt.)

Skiriamos ankstyvos ir vėlyvos traumos komplikacijos.

Ankstyvojo menstruacinio laikotarpio (pirmųjų 48 valandų) komplikacijos:

• kraujo netekimas, hemodinaminiai sutrikimai, šokas;
• riebalų embolija,
• koagulopatija,
• sąmonės sutrikimas,
• Atidaryti,
• kvėpavimo sutrikimai,
• giliųjų venų trombozė ir plaučių embolija,
• hipotermija.

Vėlyvos komplikacijos:

• infekcinės (įskaitant ligoninėje įgytas) ir sepsis,
• neurologiniai ir trofiniai sutrikimai,
• PON.

Vietiniai tyrėjai ankstyvąsias ir vėlyvąsias politraumos apraiškas sujungia į „trauminės ligos“ sąvoką. Trauminė liga yra patologinis procesas, kurį sukelia sunki mechaninė trauma, o pagrindinių patogenezės veiksnių pasikeitimas lemia natūralią klinikinės eigos periodų seką.

Trauminės ligos laikotarpiai (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• šokas ir kiti ūminiai sutrikimai – 12–48 valandos,
• PIRMADIENIS – 3–7 dienos,
• infekcinės komplikacijos arba ypatinga jų atsiradimo rizika – 2 savaitės – 1 mėnuo ar ilgiau,
• uždelstas sveikimas (neurologiniai ir trofiniai sutrikimai) – nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių.

Politraumų klasifikacija

Pagal trauminių sužalojimų pasiskirstymą:

• izoliuota trauma – izoliuoto trauminio židinio atsiradimas viename anatominiame regione (segmente),
• daugybiniai - daugiau nei du trauminiai židiniai viename anatominiame regione (segmente) arba vienoje sistemoje,
• kombinuotas - daugiau nei dviejų trauminių židinių (izoliuotų arba daugybinių) atsiradimas skirtingose anatominėse srityse (segmentuose) arba daugiau nei dviejų sistemų ar ertmių, arba ertmių ir sistemos pažeidimas,
• kartu - daugiau nei dviejų fizinių veiksnių įtakos rezultatas.

Pagal trauminių sužalojimų sunkumą (Rozhinsky MM, 1982):

• ne gyvybei pavojingas sužalojimas – visų rūšių mechaniniai pažeidimai, nesukeliantys reikšmingo kūno funkcionavimo sutrikdymo ir tiesioginio pavojaus nukentėjusiojo gyvybei,
• gyvybei pavojingas – anatominis gyvybiškai svarbių organų ir reguliavimo sistemų pažeidimas, kurį galima pašalinti chirurginiu būdu laiku suteikiant kvalifikuotą ar specializuotą pagalbą,
• mirtinas - gyvybiškai svarbių organų ir reguliavimo sistemų sunaikinimas, kurio negalima pašalinti chirurginiu būdu net ir laiku teikiant kvalifikuotą pagalbą.

Pagal trauminių sužalojimų lokalizaciją: galva, kaklas, krūtinė, pilvas, dubuo, stuburas, viršutinės ir apatinės galūnės, retroperitoninė erdvė.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Politraumos diagnozė

Apklausus pacientą, galima išsiaiškinti nusiskundimus ir sužalojimo mechanizmą, o tai žymiai palengvina diagnostinę paiešką ir tyrimą. Dažnai anamnezės surinkimas yra sudėtingas dėl sutrikusios aukos sąmonės. Prieš apžiūrint auką, reikia jį visiškai nurengti. Atkreipkite dėmesį į bendrą paciento išvaizdą, odos ir gleivinių spalvą, pulsą, žaizdų, įbrėžimų, hematomų lokalizaciją, aukos padėtį (priverstinė, pasyvi, aktyvi), kuri leidžia preliminariai nustatyti pažeidimą. Naudojant perkusijos ir auskultacijos metodus, apžiūrėkite krūtinę, palpuokite pilvą. Apžiūrėkite burnos ertmę, pašalinkite gleives, kraują, vėmalus, išimamus protezus, pritvirtinkite atitrauktą liežuvį. Apžiūrint krūtinę, atkreipkite dėmesį į jos judėjimo tūrį, nustatykite, ar yra dalių atitraukimas ar išsipūtimas, oro įsiurbimas į žaizdą, jungo venų patinimas. Auskultacijos metu nustatytas duslių širdies garsų padidėjimas gali būti širdies pažeidimo ir tamponados požymis.

Norint objektyviai įvertinti aukos būklę, sužalojimų sunkumą ir prognozę, naudojama Glazgo komos skalė, APACHE I, ISS ir TRISS.

Dauguma paveikslėlyje pavaizduotų veiklų atliekamos vienu metu.

Stabilios būklės pacientams prieš pilvo ertmės tyrimą atliekama kaukolės ir smegenų KT.

Jei pacientų būklė nestabili (yra židininių neurologinių simptomų, ultragarso ir pilvaplėvės ertmės plovimo duomenimis – laisvo skysčio pilvo ertmėje), infuzinė terapija gali palaikyti saugų kraujospūdžio lygį, prieš laparotomiją atliekama galvos KT.

Kol nebus įvertinta neurologinė būklė, nukentėjusiesiems geriausia neskirti raminamųjų vaistų. Jei pacientui yra kvėpavimo sutrikimų ir (arba) sutrikusi sąmonė, būtina užtikrinti patikimą kvėpavimo takų praeinamumą ir nuolat stebėti kraujo aprūpinimą deguonimi.

Norint parinkti teisingą gydymo taktiką ir chirurginių intervencijų seką, būtina kuo greičiau nustatyti dominuojančius sužalojimus (kurie šiuo metu lemia nukentėjusiojo būklės sunkumą). Verta paminėti, kad laikui bėgant skirtingi sužalojimai gali užimti pirmaujančią vietą. Daugybinių sužalojimų gydymas paprastai skirstomas į tris laikotarpius: gaivinimą, gydymą ir reabilitaciją.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Instrumentiniai tyrimai

Skubūs tyrimai

• pilvaplėvės plovimas,
• Kaukolės ir smegenų KT,
• Rentgeno nuotrauka (krūtinės, dubens), jei reikia - KT,
• Pilvo ir pleuros ertmių, inkstų ultragarsas

Priklausomai nuo būklės sunkumo ir būtinų diagnostinių procedūrų sąrašo, visos aukos sąlyginai skirstomos į tris klases:

1. Pirmieji – sunkūs, gyvybei pavojingi sužalojimai, yra ryškūs neurologiniai, kvėpavimo ir hemodinamikos sutrikimai. Diagnostinės procedūros: krūtinės ląstos rentgenograma, pilvo ertmės ultragarsas, echokardiografija (jei reikia). Lygiagrečiai atliekamos gaivinimo ir skubios pagalbos priemonės: trachėjos intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija (esant sunkiam TBI, kvėpavimo sutrikimui), pleuros ertmės punkcija ir drenavimas (esant dideliam pleuritui), chirurginis kraujavimo stabdymas.
2. Antrasis – sunkūs sužalojimai, tačiau, atsižvelgiant į masinę infuzinę terapiją, aukų būklė yra gana stabili. Pacientų apžiūra skirta nustatyti ir pašalinti potencialiai gyvybei pavojingas komplikacijas: pilvo organų ultragarsinis tyrimas, krūtinės ląstos rentgenograma keturiose pozicijose, angiografija (su vėlesne kraujavimo šaltinio embolizacija), smegenų KT.
3. Trečioji grupė – stabilios būklės aukos. Norint greitai ir tiksliai diagnozuoti sužalojimus ir nustatyti tolesnę taktiką, tokiems pacientams rekomenduojama atlikti viso kūno KT tyrimą.

Laboratoriniai tyrimai

Visi reikalingi laboratoriniai tyrimai yra suskirstyti į kelias grupes:

Galima gauti per 24 valandas, rezultatai paruošiami per valandą

• hematokrito ir hemoglobino koncentracijos nustatymas, diferencinis leukocitų skaičius,
• gliukozės, Na+, K chloridų, karbamido azoto ir kreatinino koncentracijos kraujyje nustatymas,
• hemostazės ir krešėjimo parametrų nustatymas – PTI, protrombino laikas arba INR, APTT, fibrinogeno koncentracija ir trombocitų skaičius,
• bendroji šlapimo analizė.

Rezultatas gaunamas per 24 valandas, po 30 minučių, o pacientams, sergantiems sunkiais deguonies tiekimo ir ventiliacijos sutrikimais, tyrimai atliekami nedelsiant:

• Arterinio ir veninio kraujo dujų analizė (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), rūgščių ir šarmų pusiausvyros rodikliai

Galima kasdien:

• patogeno mikrobiologinis nustatymas ir jo jautrumo antibiotikams nustatymas,
• biocheminių parametrų nustatymas (kreatinino fosfokinazė, LDH su frakcijomis, serumo alfa-amilazė, ALT, AST, bilirubino ir jo frakcijų koncentracija, šarminės fosfatazės aktyvumas, γ-glutamiltranspeptidazė ir kt.),
• vaistų (širdies glikozidų, antibiotikų ir kt.) koncentracijos organizmo biologiniuose skysčiuose stebėjimas (pageidautina).

Pacientui paguldžius į ligoninę, nustatoma jo kraujo grupė ir Rh faktorius, atliekami per kraują plintančių infekcijų (ŽIV, hepatito, sifilio) tyrimai.

Tam tikrais aukų diagnozavimo ir gydymo etapais gali būti naudinga ištirti mioglobino, laisvo hemoglobino ir prokalcitonino koncentraciją.

Stebėjimas

Nuolatiniai stebėjimai

• širdies ritmo ir ritmo kontrolė,
• pulso oksimetrija (S 02),
• CO2 koncentracija iškvepiamuose dujų mišiniuose (pacientams, kuriems atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija),
• invazinis arterinio ir centrinio veninio slėgio matavimas (jei nukentėjusiojo būklė nestabili),
• centrinės temperatūros matavimas,
• invazinis centrinės hemodinamikos matavimas įvairiais metodais (termodiliucija, transpulmoninė termodiliucija – esant nestabiliai hemodinamikai, šokui, ARDS).

Reguliariai atliekami stebėjimai

• kraujospūdžio matavimas manžete,
• SV matavimas,
• kūno svorio nustatymas,
• EKG (vyresniems nei 21 metų pacientams).

Invaziniai metodai (periferinių arterijų, dešiniosios širdies pusės kateterizacija) skirti pacientams, kuriems yra nestabili hemodinamika (atspari gydymui), plaučių edema (infuzinės terapijos fone), taip pat pacientams, kuriems reikalingas arterinio deguonies stebėjimas. Dešinės širdies kateterizacija taip pat rekomenduojama pacientams, sergantiems ALI/ARDS ir kuriems reikalinga kvėpavimo takų pagalba.

Intensyviosios terapijos skyriui reikalinga įranga ir patalpos

• Įranga kvėpavimo takų palaikymui.
• Gaivinimo rinkiniai (įskaitant įvairių dydžių ir formų greitosios pagalbos maišelius ir veido kaukes) – pacientams perkelti į dirbtinės plaučių ventiliacijos įrenginius.
• Įvairių dydžių endotrachėjiniai ir tracheostominiai vamzdeliai su žemo slėgio manžetėmis ir be manžečių (vaikams).
• Įranga burnos ertmės ir kvėpavimo takų turinio aspiracijai su vienkartinių sanitarinių kateterių rinkiniu.
• Kateteriai ir įranga nuolatinei veninei kraujagyslių prieigai (centrinei ir periferinei) užtikrinti.
• Rinkiniai torakocentezės, pleuros ertmių drenažo, tracheostomijos atlikimui.
• Specialios lovos.
• Širdies stimuliatorius (įranga širdies stimuliatoriui).
• Įranga aukai šildyti ir kambario temperatūrai kontroliuoti.
• Jei reikia, prietaisai inkstų pakaitinei terapijai ir ekstrakorporinei detoksikacijai.

Indikacijos hospitalizacijai

Visi nukentėjusieji, įtariami dėl politraumos, hospitalizuojami apžiūrai ir gydymui ligoninėje, turinčioje specializuotos priežiūros galimybes. Būtina laikytis logiškos hospitalizavimo strategijos, kuri galiausiai leistų kuo greičiau pasveikti nukentėjusiajam su kuo mažesniu komplikacijų skaičiumi, o ne tiesiog kuo greičiau pristatyti pacientą į artimiausią medicinos įstaigą. Daugelio nukentėjusiųjų, patyrusių kombinuotą traumą, būklė iš pradžių įvertinama kaip sunki arba itin sunki, todėl jie hospitalizuojami intensyviosios terapijos skyriuje. Jei būtina operacija, intensyvioji terapija naudojama kaip priešoperacinis pasiruošimas, jos tikslas – palaikyti gyvybines funkcijas ir minimaliai pakankamai paruošti pacientą operacijai. Priklausomai nuo traumos pobūdžio, pacientams reikalinga hospitalizacija arba perkėlimas į specializuotas ligonines – nugaros smegenų pažeidimo, nudegimų, mikrochirurgijos, apsinuodijimo, psichiatrijos.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Sunkią kombinuotą traumą patyrusių pacientų gydymui reikalingi skirtingų sričių specialistai. Tik sujungus intensyviosios terapijos gydytojų, įvairių specializacijų chirurgų, traumatologų, radiologų, neurologų ir kitų specialistų pastangas, galima tikėtis palankaus rezultato. Sėkmingam tokių pacientų gydymui reikalingas medicinos personalo veiksmų koordinavimas ir tęstinumas visuose priežiūros etapuose. Norint pasiekti geriausių daugybinių traumų gydymo rezultatų, būtina sąlyga yra apmokytas medicinos ir slaugos personalas tiek ligoninės, tiek ikistacionarinėje priežiūros stadijoje, veiksmingas nukentėjusiojo hospitalizacijos koordinavimas medicinos įstaigoje, kurioje bus nedelsiant suteikta specializuota pagalba. Daugumai pacientų, patyrusių daugybinę traumą, po pagrindinio kurso reikalingas ilgalaikis atkuriamasis ir reabilitacinis gydymas, dalyvaujant atitinkamų specialybių gydytojams.

Daugybinių traumų gydymas

Gydymo tikslai – intensyvi terapija aukoms, patyrusioms kombinuotą traumą – terapinių priemonių sistema, skirta gyvybinių funkcijų sutrikimams išvengti ir koreguoti, užtikrinti normalias organizmo reakcijas į traumą ir pasiekti stabilią kompensaciją.

Pradiniuose etapuose teikiamos pagalbos principai:

• užtikrinant kvėpavimo takų praeinamumą ir krūtinės ląstos sandarumą (esant prasiskverbiančioms žaizdoms, atviram pneumotoraksui),
• laikinas išorinio kraujavimo sustabdymas, prioritetinė aukų evakuacija, kai yra vidinio kraujavimo požymių,
• užtikrinant tinkamą kraujagyslių prieigą ir ankstyvą infuzinės terapijos pradžią,
• anestezija,
• lūžių ir didelių sužalojimų imobilizavimas transportavimo įtvarais,
• kruopštus aukos transportavimas, kad būtų suteikta specializuota medicininė pagalba.

Bendrieji daugybinių sužalojimų patyrusių aukų gydymo principai

• kuo greičiau atkurti ir palaikyti tinkamą audinių perfuziją ir dujų mainus,
• jei reikalingos bendrosios gaivinimo priemonės, jos atliekamos pagal ABC algoritmą (kvėpavimo takai, kvėpavimas, kraujotaka - kvėpavimo takų praeinamumas, dirbtinis kvėpavimas ir netiesioginis širdies masažas),
• pakankamas skausmo malšinimas,
• hemostazės užtikrinimas (įskaitant chirurginius ir farmakologinius metodus), koagulopatijų korekcija,
• pakankamas organizmo energijos ir plastikos poreikių tenkinimas,
• paciento būklės stebėjimas ir padidėjęs budrumas dėl galimų komplikacijų išsivystymo.

Terapija kraujotakos sutrikimams gydyti

• Būtina nuolat stebėti aukos būklę.
• Aukos dažnai kreipiasi į hipotermiją ir kraujagyslių susiaurėjimą, kurie gali maskuoti ir apsunkinti savalaikį hipovolemijos ir periferinės kraujotakos sutrikimų atpažinimą.
• Pirmasis hemodinamikos palaikymo etapas – infuzinių tirpalų įvedimas, siekiant greitai atkurti tinkamą perfuziją. Izotoniniai kristaloidiniai ir izoonkotiniai koloidiniai tirpalai turi tokį patį klinikinį veiksmingumą. Hemodinamikai palaikyti (atkūrus tūrio būseną) kartais nurodomi vazoaktyvūs ir (arba) kardiotoniniai vaistai.
• Deguonies pernašos stebėjimas leidžia nustatyti daugelio organų disfunkcijos vystymąsi anksčiau, nei atsiranda klinikinių požymių (jie stebimi praėjus 3–7 dienoms po traumos).
• Jei padidėja metabolinė acidozė, būtina patikrinti taikomo intensyviojo gydymo tinkamumą, atmesti paslėptą kraujavimą ar minkštųjų audinių nekrozę, ūminį širdies nepakankamumą ir miokardo pažeidimą bei ūminį inkstų nepakankamumą.

Kvėpavimo sutrikimų korekcija

Visiems nukentėjusiesiems skiriama kaklo imobilizacija, kol bus atmesti kaklo slankstelių lūžiai ir nestabilumas. Pirmiausia, nesąmoningiems pacientams atmetama kaklo trauma. Šiuo tikslu atliekamas rentgeno tyrimas, o nukentėjusįjį apžiūri neurologas arba neurochirurgas.

Jei pacientui taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, prieš ją nutraukiant, būtina įsitikinti, kad hemodinamika stabili, dujų mainų parametrai patenkinami, pašalinta metabolinė acidozė ir nukentėjusysis pakankamai sušildytas. Jei paciento būklė nestabili, patartina atidėti perėjimą prie savaiminio kvėpavimo.

Jei pacientas kvėpuoja savarankiškai, norint palaikyti tinkamą arterinio kraujo aprūpinimą deguonimi, turi būti tiekiamas deguonis. Norint pasiekti pakankamą kvėpavimo gylį, kuri apsaugo nuo plaučių atelektazės ir antrinės infekcijos išsivystymo, naudojama nedepresinė, bet veiksminga anestezija.

Prognozuojant ilgalaikę mechaninę ventiliaciją, nurodomas kuo ankstyvesnis tracheostomijos formavimas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Transfuzijos terapija

Pakankamas deguonies pernaša įmanoma, kai hemoglobino koncentracija yra didesnė nei 70–90 g/l. Tačiau pacientams, sergantiems lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis, sunkia metaboline acidoze, esant mažam CO₂ kiekiui ir deguonies parcialiniam slėgiui mišriame veniniame kraujyje, būtina palaikyti didesnę vertę – 90–100 g/l.

Pasikartojančio kraujavimo ar koagulopatijos išsivystymo atveju reikalingas raudonųjų kraujo kūnelių masės rezervas, atitinkantis kraujo grupę ir Rh faktorių.

FFP vartojimo indikacijos yra didelis kraujo netekimas (cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimas per 24 valandas arba pusė jo per 3 valandas) ir koagulopatija (trombino laikas arba APTT daugiau nei 1,5 karto ilgesnis už normalų). Rekomenduojama pradinė FFP dozė yra 10–15 ml/kg paciento kūno svorio.

Būtina palaikyti trombocitų skaičių virš 50x109 ^/ l, o pacientams, kuriems yra didelis kraujavimas arba sunkus galvos smegenų sužalojimas – virš 100x109 ^/ l. Pradinis donorinių trombocitų tūris yra 4–8 dozės arba 1 trombocitų koncentrato dozė.

VIII kraujo krešėjimo faktoriaus (krioprecipitato) vartojimo indikacija yra fibrinogeno koncentracijos sumažėjimas iki mažiau nei 1 g/l. Pradinė jo dozė yra 50 mg/kg.

Intensyviosios terapijos skyriuje, esant stipriam kraujavimui uždarų traumų atveju, rekomenduojama vartoti VII kraujo krešėjimo faktorių. Pradinė vaisto dozė yra 200 mcg/kg, vėliau po 1 ir 3 valandų – 100 mcg/kg.

Anestezija

Tinkamas skausmo malšinimas yra būtinas siekiant išvengti hemodinaminio nestabilumo ir krūtinės ląstos kvėpavimo ekskursijos padidėjimo (ypač pacientams, patyrusiems krūtinės, pilvo ir stuburo traumas).

Vietinė nejautra (nesant kontraindikacijų dėl vietinės infekcijos ir koagulopatijos), taip pat paciento kontroliuojami analgezijos metodai padeda geriau malšinti skausmą.

Opioidai vartojami ūminiu traumos laikotarpiu. NVNU veiksmingiau malšina skausmą pažeidus kaulus. Tačiau jie gali sukelti krešėjimo sutrikimus, skrandžio ir žarnyno gleivinės stresines opas bei inkstų funkcijos sutrikimus.

Nustatant skausmo malšinimo indikacijas, svarbu nepamiršti, kad nukentėjusiojo nerimą ir sujaudinimą gali sukelti ne tik skausmas (smegenų pažeidimas, infekcija ir kt.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Mityba

Ankstyvas mitybos palaikymo skyrimas (iškart po centrinės hemodinamikos ir audinių perfuzijos normalizavimo) žymiai sumažina pooperacinių komplikacijų skaičių.

Galite naudoti visišką parenteralinę arba enteralinę mitybą, taip pat jų derinius. Kol nukentėjusysis yra sunkios būklės, paros mitybos energinė vertė yra ne mažesnė kaip 25–30 kcal/kg. Pacientą kuo greičiau reikia perkelti į visišką enteralinę mitybą.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Infekcinės komplikacijos

Infekcinių komplikacijų išsivystymas labai priklauso nuo sužalojimo vietos ir pažeidimo pobūdžio (atvira ar uždara, ar žaizda užteršta). Gali prireikti chirurginio gydymo, stabligės profilaktikos, antibakterinio gydymo (nuo vienkartinio recepto iki kelių savaičių gydymo).

Skubios pagalbos ir gaivinimo procedūrų metu (kartais nesilaikant aseptikos sąlygų) įkišti intraveniniai kateteriai turi būti pakeisti.

Pacientams, patyrusiems daugybinius sužalojimus, padidėja antrinių infekcijų (ypač kvėpavimo takų ir žaizdų paviršiaus infekcijų, susijusių su didelių kraujagyslių, pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės kateterizacija) rizika. Norint laiku diagnozuoti, būtina reguliariai (kas 3 dienas) atlikti bakteriologinius organizmo aplinkos (kraujo, šlapimo, tracheobronchinio aspirato, išleidžiamo iš drenažo) tyrimus, taip pat stebėti galimus infekcijos židinius.

Periferiniai sužalojimai ir komplikacijos

Kai sužeidžiama galūnė, dažnai pažeidžiami nervai ir raumenys, trombuoja kraujagyslės, sutrinka kraujotaka, o tai galiausiai gali sukelti suspaudimo sindromą ir rabdomiolizę. Reikia būti budresniems dėl šių komplikacijų išsivystymo, kad prireikus būtų galima kuo greičiau atlikti korekcinę operaciją.

Siekiant išvengti neurologinių ir trofinių sutrikimų (pragulų, trofinių opų), naudojami specialūs metodai ir įranga (ypač specialūs čiužiniai ir lovos nuo pragulų, leidžiantys atlikti visavertę kinetinę terapiją).

Didelių komplikacijų prevencija

Giliųjų venų trombozės išsivystymui išvengti skiriami heparino preparatai. Jų vartojimas ypač svarbus po ortopedinių operacijų apatinėse galūnėse, dubenyje ir ilgalaikės imobilizacijos metu. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad mažų mažos molekulinės masės heparinų dozių skyrimas yra susijęs su mažesniu hemoraginių komplikacijų skaičiumi nei gydymas nefrakcionuotais preparatais.

Protonų siurblio inhibitoriai yra veiksmingiausi vaistai nuo virškinamojo trakto streso opų.

Nosokominės infekcijos prevencija

Norint laiku nustatyti ir ištaisyti galimas vėlyvas komplikacijas (pankreatitą, nekalkulinį cholecistitą, PON), dėl kurių gali prireikti pakartotinių laparotomijų, ultragarso ir KT tyrimų, būtina reguliariai stebėti paciento būklę.

Politraumos gydymas vaistais

Gaivinimo priemonių etapas

Jei prieš centrinės venos kateterizaciją atliekama trachėjos intubacija, adrenalino, lidokaino ir atropino galima suleisti endotrachealiai, dozę padidinant 2–2,5 karto, palyginti su ta, kuri reikalinga leidžiant į veną.

BCC papildymui tinkamiausia naudoti druskos tirpalus. Gliukozės tirpalų vartojimas be glikemijos stebėjimo yra nepageidaujamas dėl neigiamo hiperglikemijos poveikio centrinei nervų sistemai.

Gaivinimo metu adrenalinas pradedamas vartoti standartine 1 mg doze kas 3–5 minutes; jei jis neveiksmingas, dozė didinama.

Natrio bikarbonatas skiriamas hiperkalemijos, metabolinės acidozės ir ilgalaikio kraujotakos sustojimo atvejais. Tačiau pastaruoju atveju vaistą galima vartoti tik atliekant trachėjos intubaciją.

Dobutaminas skirtas pacientams, kurių kraujospūdis mažas ir (arba) mišrus veninis deguonies įsotinimas mažas, tačiau kraujospūdis tinkamai reaguoja į infuzijos apkrovą. Vaistas gali sukelti kraujospūdžio sumažėjimą ir tachiaritmiją. Pacientams, kuriems yra organų kraujotakos sutrikimo požymių, dobutamino vartojimas gali pagerinti perfuzijos parametrus, padidindamas kraujospūdį. Tačiau įprastas vaisto vartojimas siekiant palaikyti centrinius hemodinaminius parametrus supranormaliame lygyje [širdies indeksas didesnis nei 4,5 l/(min. x ^m2 )] nėra susijęs su reikšmingu klinikinių rezultatų pagerėjimu.

Dopaminas (dopaminas) ir norepinefrinas veiksmingai didina kraujospūdį. Prieš juos vartojant, būtina užtikrinti pakankamą cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymą. Dopaminas padidina širdies išstūmimą, tačiau jo vartojimas kai kuriais atvejais yra ribotas dėl tachikardijos išsivystymo. Norepinefrinas vartojamas kaip veiksmingas vazopresorinis vaistas.

Nerekomenduojama vartoti mažų dopamino dozių inkstų funkcijai palaikyti.

Fenilefrinas (mezatonas) yra alternatyvus vaistas kraujospūdžiui didinti, ypač pacientams, linkusiems į tachiaritmiją.

Adrenalino vartojimas yra pateisinamas pacientams, sergantiems refrakterine hipotenzija. Tačiau jo vartojimas dažnai sukelia šalutinį poveikį (pavyzdžiui, gali sumažinti mezenterinę kraujotaką ir išprovokuoti nuolatinės hiperglikemijos atsiradimą).

Norint palaikyti tinkamas vidutinio arterinio slėgio ir širdies išstūmio vertes, galima vienu metu atskirai vartoti vazopresorių (norepinefrino, fenilefrino) ir inotropinius vaistus (dobutaminą).

Nemedikamentinis politraumos gydymas

Indikacijos skubiai trachėjos intubacijai:

• Kvėpavimo takų obstrukcija, įskaitant vidutinio sunkumo ar sunkius veido minkštųjų audinių, veido kaulų ir kvėpavimo takų nudegimų pažeidimus.
• Hipoventiliacija.
• Sunki hipoksemija dėl deguonies įkvėpimo.
• Sąmonės depresija (Glasgo komos skalė mažesnė nei 8 balai).
• Širdies nepakankamumas.
• Sunkus hemoraginis šokas.

Avarinės trachėjos intubacijos gairės

• Pagrindinis metodas yra orotrachealinė intubacija su tiesioginiu laringoskopu.
  • Jei pacientas išsaugojo raumenų tonusą (apatinio žandikaulio negalima atitraukti), farmakologiniai vaistai naudojami šiems tikslams pasiekti:
    • neuromuskulinė blokada,
    • sedacija (jei reikia), sedacija
    • palaikant saugų hemodinamikos lygį,
    • intrakranijinės hipertenzijos prevencija,
    • vėmimo prevencija.

Procedūros saugumo ir veiksmingumo didinimas priklauso nuo:

• iš gydytojo patirties,
• pulso oksimetrijos stebėjimas,
• išlaikyti kaklo stuburą neutralioje (horizontalioje) padėtyje,
• spaudimas skydliaukės kremzlės srityje (Seliko technika),
• CO2 lygio stebėjimas.

Konikotomija atliekama, jei laringoskopijos metu nematyti balso stygų arba burnos ryklė prisipildžiusi didelio kiekio kraujo ar vėmalų.

Gerklų kaukės kvėpavimo takai yra alternatyva konikotomijai, kai nėra pakankamai patirties ją atliekant.

Chirurginis politraumos gydymas

Pagrindinė problema daugybinės traumos atveju yra optimalaus chirurginių intervencijų laiko ir apimties pasirinkimas.

Pacientams, kuriems reikalinga chirurginė hemostazė, intervalas tarp traumos ir operacijos turėtų būti kuo trumpesnis. Aukos, kurioms pasireiškia hemoraginis šokas ir nustatytas kraujavimo šaltinis (nepaisant sėkmingų pradinių gaivinimo priemonių), nedelsiant operuojamos galutinei chirurginei hemostazei. Aukos, kurioms pasireiškia hemoraginis šokas ir nenustatytas kraujavimo šaltinis, nedelsiant papildomai tiriamos (įskaitant ultragarsą, KT ir laboratorinius metodus).

Operacijos, atliekamos daugybinių traumų atvejais, skirstomos į:

• skubus pirmasis prioritetas - skubus, skirtas pašalinti tiesioginę grėsmę gyvybei,
• skubus antras prioritetas - skirtas pašalinti gyvybei pavojingų komplikacijų grėsmę,
• skubus trečias prioritetas – užtikrinti komplikacijų prevenciją visais trauminės ligos etapais ir padidinti gero funkcinio rezultato tikimybę.

Vėliau atliekamos rekonstrukcinės ir atkuriamosios operacijos bei intervencijos, siekiant išspręsti atsiradusias komplikacijas.

Gydant itin sunkios būklės aukas, rekomenduojama laikytis „žalos kontrolės“ taktikos. Pagrindinis šio požiūrio postulatas – atlikti chirurgines intervencijas minimaliu kiekiu (trumpalaikiu laiku ir kuo mažiau traumuojant) ir tik siekiant pašalinti tiesioginę grėsmę paciento gyvybei (pavyzdžiui, sustabdyti kraujavimą). Tokiose situacijose operaciją galima sustabdyti gaivinimo priemonėms ir, pašalinus didelius homeostazės sutrikimus, ją atnaujinti. Dažniausios „žalos kontrolės“ taktikos taikymo indikacijos:

• poreikis paspartinti operacijų atlikimą pacientams, patyrusiems didelį kraujo netekimą, koagulopatiją ir hipotermiją,
• kraujavimo šaltiniai, kurių negalima nedelsiant pašalinti (pavyzdžiui, daugybiniai kepenų, kasos plyšimai su kraujavimu į pilvo ertmę),
• nesugebėjimas susiūti chirurginės žaizdos tradiciniu būdu.

Skubios operacijos indikacijos yra besitęsiantis išorinis ar vidinis kraujavimas, mechaniniai kvėpavimo sutrikimai, gyvybiškai svarbių vidaus organų pažeidimai ir būklės, kurioms reikalingos antišoko priemonės. Po jų tęsiama sudėtinga intensyvi terapija, kol pagrindiniai gyvybiniai parametrai yra santykinai stabilūs.

Santykinai stabilios aukos būklės laikotarpis po atsigavimo po šoko naudojamas skubioms antrojo etapo chirurginėms intervencijoms atlikti. Operacijų tikslas – pašalinti abipusio paūmėjimo sindromą (jo išsivystymas tiesiogiai priklauso nuo visapusiškos chirurginės pagalbos suteikimo laiko). Ypač svarbu (jei tai neatliekama pirmojo etapo operacijų metu) anksti pašalinti pagrindinės kraujotakos sutrikimus galūnėse, stabilizuoti raumenų ir kaulų sistemos pažeidimus, pašalinti komplikacijų grėsmę pažeidus vidaus organus.

Dubens kaulų lūžiai su dubens žiedo plyšimu turi būti imobilizuoti. Hemostazei naudojama angiografinė embolizacija ir chirurginis kraujo sulaikymas, įskaitant tamponadą.

Hipodinamija yra vienas iš svarbių abipusio paūmėjimo sindromo patogenezės mechanizmų. Siekiant greitai jį pašalinti, chirurginiu būdu imobilizuojami daugybiniai galūnių kaulų lūžiai lengvais strypiniais įtaisais ekstrafokalinei fiksacijai. Jei paciento būklė leidžia (nėra komplikacijų, tokių kaip hemoraginis šokas), ankstyvas (per pirmąsias 48 valandas) chirurginis kaulų pažeidimo perkėlimas ir fiksavimas patikimai sumažina komplikacijų skaičių ir mirties riziką.

Daugybinės traumos prognozė

Iš daugiau nei 50 klasifikacijų, siūlomų trauminių sužalojimų sunkumo ir ligos prognozės kiekybiniam įvertinimui, tik kelios yra plačiai naudojamos. Pagrindiniai vertinimo sistemų reikalavimai yra aukšta prognostinė vertė ir naudojimo paprastumas:

• TRISS (Traumos ir sužalojimo sunkumo balas), ISS (Sužalojimo sunkumo balas), RTS (Patikslintas traumos balas) yra specialiai sukurti traumos sunkumui ir gyvenimo prognozei įvertinti.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – skalė ūminiams ir lėtiniams funkciniams pokyčiams įvertinti), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score – supaprastinta skalė ūminiams funkciniams pokyčiams įvertinti) naudojami objektyviam daugumos intensyviosios terapijos skyriaus pacientų būklės sunkumo ir ligos baigties prognozės įvertinimui (APACHE II nenaudojama nudegimų aukų būklei įvertinti).
• SOFA (nuoseklus organų nepakankamumo vertinimas) ir MODS (daugelio organų disfunkcijos balas) leidžia dinamiškai įvertinti organų disfunkcijos sunkumą ir įvertinti bei numatyti gydymo rezultatus.
• GCS (Glasgow komos skalė) naudojama sąmonės sutrikimo sunkumui ir ligos prognozei įvertinti pacientams, patyrusiems smegenų pažeidimus.

Šiuo metu tarptautiniu standartu, skirtu įvertinti daugybinių sužalojimų patyrusių aukų būklę, laikoma TRISS sistema, kurioje atsižvelgiama į paciento amžių ir sužalojimo mechanizmą (ją sudaro ISS ir RTS skalės).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]