Opų gydymas

Pragulų gydymas turėtų būti nukreiptas į odos atkūrimą pragulų srityje. Priklausomai nuo proceso stadijos, tai gali būti pasiekta konservatyviomis priemonėmis (žaizdos valymas, granuliacijos formavimosi skatinimas, jų apsauga nuo išdžiūvimo ir antrinės infekcijos) arba chirurginiu būdu (chirurginiu būdu pašalinant nekrozę ir plastiškai uždarant minkštųjų audinių defektą). Nepriklausomai nuo gydymo metodo, labai svarbi tinkamai organizuota priežiūra: dažnas paciento padėties keitimas, priešpragulinių čiužinių ar lovų naudojimas, pragulų granuliacinio audinio traumavimo prevencija, tinkama mityba su pakankamu baltymų ir vitaminų kiekiu.

Renkantis gydymo strategiją, reikia aiškiai suformuluoti tikslą ir spręstinus uždavinius. Pirminės reakcijos stadijoje tikslas – apsaugoti odą; nekrozės stadijoje – sumažinti šios stadijos trukmę, pašalinant nekrozinius audinius, kurie palaiko uždegiminį procesą ir intoksikaciją; granuliacijos stadijoje – sudaryti sąlygas, skatinančias spartesnį granuliacinio audinio vystymąsi; epitelizacijos stadijoje – paspartinti jauno jungiamojo audinio diferenciaciją ir epitelio audinio gamybą.

Dauguma pragulų yra užkrėstos, tačiau įprastas antibiotikų vartojimas nerekomenduojamas. Antibakterinio gydymo indikacijos yra bet kurios stadijos pragulos, lydimos sisteminio uždegiminio atsako sindromo ir pūlingų-septinių komplikacijų. Atsižvelgiant į polimikrobinį infekcijos pobūdį, kurį sukelia aerobiniai-anaerobiniai ryšiai, empiriškai skiriami plataus spektro vaistai. Paprastai naudojami apsaugoti beta laktaminiai antibiotikai [amoksicilinas + klavulano rūgštis (augmentinas), tikarcilinas + klavulano rūgštis, cefoperazonas + sulbaktamas (sulperazonas)], fluorchinolonai (ciprofloksacinas, ofloksacinas, levofloksacinas) arba trečios ir ketvirtos kartos cefalosporinai kartu su klindamicinu arba metronidazolu, karbapenemai [imipenemas + cilastatinas (tienamas), meropenemas] ir kiti režimai. Gavus duomenis apie mikrofloros jautrumą, pereinama prie tikslinės antibakterinės terapijos schemų. Tokia praktika daugeliu kompleksinio gydymo atvejų leidžia išgydyti vietinius ir bendrus uždegiminius reiškinius, išskirti nekrozinius audinius arba užkirsti kelią jų vystymuisi. Antibakterinių vaistų vartojimas neatsižvelgiant į mikrofloros jautrumą nesumažina komplikacijų skaičiaus, o tik lemia mikroorganizmų sudėties pasikeitimą, atsparių antibiotikams padermių atranką.

Vietinis pragulų gydymas yra gana sudėtinga problema, nes ne visada įmanoma visiškai pašalinti priežastis, dėl kurių jos atsirado; be to, pacientai, turintys pragulų, dažnai būna nusilpę dėl ilgalaikės sunkios ligos, lydimos anemijos ir išsekimo. Visos žaizdos proceso fazės esant praguloms smarkiai pailgėja ir gali trukti daugelį mėnesių ir net metų. Vietiniai pokyčiai yra nevienalyčiai, dažnai vienu metu stebimos ir nekrozinio, ir granuliacinio audinio sritys.

Gydymo rezultatas labai priklauso nuo tinkamo vietinio poveikio, kuris yra vienas svarbiausių kompleksinės terapijos komponentų pacientams, sergantiems pragulomis. Pragulų gydymui šiuo metu naudojamas visas tvarsčių arsenalas, kuris naudojamas pagal konkretaus tvarsčio naudojimo indikacijas, atsižvelgiant į žaizdos proceso stadiją ir ypatybes.

Kartu su priemonėmis nuo pragulų ir vietine terapija plačiai taikoma kineziterapija, bendroji stiprinamoji terapija, tinkama enterinė ir parenterinė mityba.

III–IV stadijų praguloms būdingas nekrozinių odos pažeidimų išsivystymas visame gylyje, pažeidžiant poodinius riebalus, fasciją, raumenis, o sunkesniais atvejais – kaulus. Spontaniškas pragulų apsivalymas nuo nekrozės vyksta per ilgą laiką; pasyvus pūlingos žaizdos gydymas yra kupinas įvairių komplikacijų, pūlingų-nekrozinių pokyčių progresavimo ir sepsio, kuris tampa viena pagrindinių pacientų mirties priežasčių, išsivystymo. Todėl pacientams, sergantiems tokiomis pragulomis, gydymas turėtų prasidėti nuo visiško chirurginio pūlingo židinio gydymo, pašalinant visus negyvybingus audinius, plačiai išpreparuojant ir išpurenant kišenes bei pūlingus nesandarumus.

Chirurginis pragulų gydymas priklauso nuo pragulų stadijos ir dydžio, pūlingų-septinių komplikacijų buvimo. Išsivysčius praguloms pagal šlapios progresuojančios nekrozės tipą, chirurginis gydymas atliekamas pagal skubias indikacijas, kurios leidžia užkirsti kelią puvimo proceso plitimui į aplinkinius audinius, sumažinti intoksikacijos lygį ir greičiau atriboti nekrozės sritį. Kitais atvejais prieš nekrektomiją turėtų būti taikoma priešuždegiminė terapija (antibakterinė ir vietinė terapija, fizioterapija), kuri leidžia atriboti nekrozės zoną ir sustabdyti uždegiminius reiškinius aplinkiniuose audiniuose. Priešingu atveju, neteisinga ir nesavalaikė chirurginė intervencija gali tik padidinti opos plotą ir išprovokuoti nekrozės progresavimą.

Atliekant nekrektomiją, sunkiausia nustatyti audinių gyvybingumą. Pagrindinis chirurginio gydymo tikslas – chirurginiu būdu pašalinti tik aiškiai devitalizuojančius audinius iki kraujavimo vietos. Platus pragulos iškirpimas vizualiai nepakitusių, bet jau išeminių audinių ribose dažnai tampa klaida ir ne visada yra patartinas, nes dažnai sukelia plačios antrinės nekrozės zonos susidarymą.

Tolesnis gydymas, kuriuo siekiama išvalyti pragulą nuo pūlingo eksudato ir nekrozės likučių, sugerti išskyras ir palaikyti drėgną žaizdos aplinką, yra susijęs su tinkama vietine terapija. Susiformavus antrinei nekrozei, atliekami pakartotiniai chirurginiai gydymo būdai, kol pragula visiškai išvaloma nuo nekrozinio audinio. Pragulų gydymas I žaizdos proceso fazėje apima įvairius papildomo žaizdos gydymo metodus (ultragarsinę kavitaciją, lazerinę nekrozės abliaciją, pulsuojančią antiseptikų srovę ir vakuuminę aspiraciją).

Pacientams, sergantiems apatine paraplegija ir užsikimšusiais apatinių galūnių arterijų pažeidimais, kai kuriais atvejais būtina spręsti dėl galūnės amputacijos arba eksartikuliacijos. Daugybinės plačios apatinės galūnės pragulos, kurios ilgą laiką nereaguoja į konservatyvų gydymą ir yra lydimos nuolatinės intoksikacijos, yra galūnės amputacijos blauzdos ar šlaunies lygyje indikacija, priklausomai nuo pūlingų-nekrozinių pokyčių paplitimo ir garantuotos geros kraujotakos zonos. Kai minėti pokyčiai derinami su didžiojo gūbrio pragulų opa, komplikuota pūlingu koksitu ir šlaunikaulio galvos osteomielitu, galūnė eksartikuliuojama klubo sąnaryje. Esant praguloms sėdynkaulių gumburėlių, tarpvietės ir kryžkaulio srityje, minėtų defektų plastinei chirurgijai patartina naudoti išgelbėjamosios galūnės odos ir raumenų atvartus.

Spontaniškas pragulų užsidarymas vyksta per ilgą laiką, yra susijęs su įvairių komplikacijų, pavojingų paciento gyvybei, išsivystymu ir yra įmanomas tik nedidelei daliai pacientų. Daugeliu atvejų savaiminis pragulų opos gijimas yra neįmanomas arba sunkus, nes išlieka opos susidarymą lėmusios priežastys arba pragula yra per didelė.

Atsitiktinės atrankos būdu atlikti klinikiniai tyrimai neparodė reikšmingų pragulų gijimo laiko skirtumų, taikant chirurginį pūlingo-nekrozės židinio gydymą ir odos plastines intervencijas, palyginti su konservatyviais gydymo metodais. Tuo tarpu šių tyrimų analizė rodo ne tiek šių metodų neefektyvumą, kiek nepakankamus jų veiksmingumo įrodymus.

Chirurginis metodas kai kuriais atvejais išlieka radikaliausiu, o kartais ir vieninteliu įmanomu pragulų gydymo būdu. Mūsų šalyje iki šiol tik keli chirurgijos skyriai užsiima specialiai chirurginiu pragulų gydymu, o daugumoje išsivysčiusių šalių yra pragulų plastinės chirurgijos centrai. Jungtinėse Amerikos Valstijose stuburo pacientų pragulų gydymui kasmet išleidžiama nuo 2 iki 5 milijardų dolerių. Pažymėtina, kad tiesioginės su chirurgine intervencija susijusios išlaidos sudaro tik 2% viso gydymo kainos, o nemaža lėšų dalis išleidžiama konservatyvioms priemonėms ir pacientų reabilitacijai.

Dauguma pirmaujančių chirurgų, profesionaliai gydančių pragulas, įsitikinę, kad dabartiniame medicinos etape gydymo prioritetas turėtų būti chirurginis gydymas, naudojant plastinius žaizdų uždarymo metodus. Tokia taktika gali žymiai sumažinti pragulų komplikacijų ir recidyvų dažnį, sumažinti pacientų mirtingumą ir reabilitacijos laikotarpį, pagerinti gyvenimo kokybę ir sumažinti gydymo išlaidas. Prieš tai turėtų būti tinkamai paruoštas pacientas ir žaizda plastinei chirurgijai. Sėkmingas pragulų gydymo rezultatas yra glaudžiai susijęs su visapusišku požiūriu į gydymą. Būtina visiškai pašalinti spaudimą pragulų srityje, tikslingai taikyti kitas priešpragulų priemones ir teikti kokybišką priežiūrą. Pacientas turi gauti tinkamą mitybą. Reikia pašalinti anemiją ir hipoproteinemiją, dezinfekuoti kitus infekcijos židinius.

Odos transplantacija kaip pragulų gydymo metodas turėtų būti taikomas, kai nėra bendrųjų ar vietinių kontraindikacijų operacijai ir prognozuojamas greitesnis žaizdos defekto gijimas bei mažiau komplikacijų, palyginti su savaiminiu žaizdų gijimu.

Indikacijos odos plastinei chirurgijai

• didelis pragulos dydis, dėl kurio negalima tikėtis savaiminio jos gijimo;
• teigiamos dinamikos trūkumas (dydžio sumažėjimas 30%) gydant pragulas, taikant tinkamą konservatyvią terapiją 6 mėnesius ar ilgiau;
• poreikis skubioms chirurginėms intervencijoms, reikalaujančioms gydyti infekcijos židinius (ortopedinės operacijos, intervencijos į širdį ir kraujagysles);
• poreikis užpildyti odos defektą vaskuliarizuotu audiniu, siekiant išvengti pasikartojančių pragulų atsiradimo (taikoma stuburo ir kitiems sėdimiems bei imobilizuotiems pacientams).

Odos plastinės intervencijos galimos, jei tenkinamos šios sąlygos:

• stabili bendra paciento būklė;
• nuolatinis žaizdos proceso perėjimas į II fazę;
• gebėjimas uždaryti pragulą be per didelio audinių įtempimo;
• galimybė suteikti pacientui tinkamą pooperacinį gydymą ir priežiūrą.

Kontraindikacijos odos transplantacijai yra glaudžiai susijusios su vietinio žaizdos proceso ypatybėmis, bendra paciento būkle ir personalo nepasirengimu tokioms intervencijoms:

• pragula I žaizdos gijimo proceso fazėje;
• nepakanka plastikinės medžiagos, kad pragulą būtų galima uždaryti be kliūčių;
• ligų ir būklių, kurių numatoma gyvenimo trukmė yra mažesnė nei 1 metai, buvimas (onkologinės ligos, sunkūs insultai);
• nestabili paciento psichinė būsena, lydima sujaudinimo periodų, netinkamo elgesio, dažnų traukulių, stuporo ir komos;
• spartus pagrindinės ligos progresavimas (išsėtinė sklerozė, pakartotiniai insultai), gretutinių ligų dekompensacija (sunkus kraujotakos nepakankamumas, kvėpavimo nepakankamumas);
• apatinių galūnių kraujagyslių okliuzinės ligos (jei pragula yra žemiau juosmens);
• chirurgų įgūdžių ir specialaus mokymo, reikalingo atlikti reikalingas odos plastines intervencijas, trūkumas.

P. M. Linderis 1990 m. suformulavo pagrindinį chirurginį pragulų gydymą:

• infekcijos ir uždegimo požymių nebuvimas pragulos srityje ir aplinkiniuose audiniuose;
• Operacijos metu pacientas paguldomas taip, kad siūlant žaizdą būtų užtikrintas maksimalus audinių įtempimas;
• visas užkrėstas, užterštas ir randinis audinys pragulos srityje turi būti pašalintas;
• osteomielito atveju arba norint sumažinti pagrindinius kaulų išsikišimus, atliekama osteotomija;
• odos pjūvio ar siūlės formavimo linija neturėtų eiti virš kaulinio išsikišimo;
• po pragulos iškirpimo susidaręs defektas užpildomas gerai vaskuliarizuotu audiniu;
• siekiant pašalinti negyvą erdvę ir išvengti seromos susidarymo, žaizda nusausinama naudojant uždarą vakuuminę sistemą;
• po operacijos pacientas paguldomas į tokią padėtį, kuri pašalina spaudimą žaizdos srityje;
• Po operacijos pacientui skiriamas tikslinis antibakterinis gydymas.

Praguloms šalinti gali būti taikomi įvairūs chirurginio gydymo metodai. Šiuo metu plastinių intervencijų arsenalas yra gana platus ir įvairus, leidžiantis uždaryti praktiškai bet kokio dydžio ir lokalizacijos pragulas stabilios būklės pacientams. Odos plastinių intervencijų, skirtų praguloms gydyti, tipai:

• autodermoplastika;
• plastinė chirurgija su vietiniais audiniais, naudojant: - paprastą audinių perkėlimą ir susiuvimą;
• dozuotas audinių tempimas;
• VY plastinė chirurgija su slankiojančiais odos ir raumenų atvartais;
• kombinuoti odos plastinės chirurgijos metodai;
• nemokama audinių kompleksų transplantacija mikrokraujagyslių anastomozių vietoje. Tokios intervencijos kaip izoliuota autodermoplastika šiuo metu yra
• laikas yra tik istorinės reikšmės. Kai kuriais atvejais patartina jį naudoti laikinai uždaryti pragulos defektą kaip paciento paruošimo etapą. Plastinė chirurgija su odos lopinėliu taip pat galima uždarant didelius paviršinius defektus, kurie neatlieka atramos funkcijos ir nėra veikiami nuolatinės apkrovos (krūtinės, galvos odos, blauzdos). Autodermoplastikos naudojimas kitais atvejais yra nepagrįstas, nes dėl jo susidaro nestabilus randas ir pragula atsinaujina.

Vietinė audinių plastika, kurios metu pašalinama pragula ir tiesiog susiuvamas žaizdos defektas, galima esant mažoms praguloms be po ja esančio kaulo osteomielito ir kai žaizdą galima uždaryti įtempimo neturinčiais siūlais. Esant didelei pragulos pasikartojimo rizikai, plastinė chirurgija, kurios metu tiesiog perstumiamas lopinėlis ir susiuvami audiniai, yra netinkama.

Esant per dideliam audinių įtempimui, taikomas dozuoto audinių tempimo metodas. Šiuo tikslu, pašalinus pragulą, atliekama plati odos ir riebalų arba odos ir fascijų atvartų mobilizacija, žaizda nusausinama, dažnai uždedami siūlai, jie priveržiami saugiu įtempimu ir perrišami „lankeliu“. Likusi žaizdos diastazė vėliau pašalinama sistemingai kasdien (ar rečiau) tempiant atvartus ligatūromis. Kai atvartai susiliečia, siūlai galutinai surišami ir nukerpami.

Dėl didelių ir pasikartojančių pragulų bei vietinės plastikinės medžiagos trūkumo plačiai taikomas audinių balioninio plėtimo metodas. Audiniai plečiami tiek šalia žaizdos defekto, tiek tam tikru atstumu nuo jo. Tam per atskirus pjūvius po fascija arba raumeniu įkišamas silikoninis balioninis plėtiklis, kuris per 6–8 savaites lėtai užpildomas steriliu fiziologiniu tirpalu. Pasiekus reikiamą audinių išsiplėtimą, plėtiklis išimamas, suformuojamas atvartas ir perkeliamas į pragulą.

Daugeliu pragulų atvejų pirmenybė teikiama odos fascijų arba odos ir raumenų atvartams, esantiems šalia defekto arba toliau nuo jo. Tokių atvartų privalumas yra tas, kad jie naudojami anksčiau išeminę sritį pakeisti gerai kraujotakuotais audiniais. Išstumtas odos ir raumenų atvartas tarnauja kaip minkštas paminkštinimas nuolat spaudžiamoje srityje. Jis dalyvauja tolygiame slėgio paskirstyme, amortizacijoje ir padeda išvengti pragulų pasikartojimo.

Šiuo metu audinių kompleksų transplantacija ant mikrokraujagyslių anastomozių gydant pragulas taikoma rečiau, palyginti su vietinio odos persodinimo metodais. Taip yra dėl techninių intervencijos sunkumų, kuriems reikalingas specialus chirurginis pasiruošimas ir įranga, bei dažnų pooperacinių komplikacijų. Be to, vietinių plastikinių išteklių daugeliu atvejų pakanka tinkamam pragulų defektų užpildymui, o intervencijos yra techniškai paprastesnės, sukelia mažiau komplikacijų ir yra lengviau toleruojamos pacientams.

Odos plastinės intervencijos praguloms gydyti turi savų ypatumų. Pacientams, sergantiems paraplegija, kraujavimo sustabdymas net iš mažiausių kraujagyslių kelia didelių sunkumų dėl kraujagyslių nesugebėjimo susiaurinti kraujagyslių, todėl žaizdą reikia ilgai drenuoti vienu ar keliais kateteriais, o po to atlikti vakuuminę aspiraciją. Esant po ja esančiam kaului, jis pašalinamas kraujuojančio kaulinio audinio ribose. Spinalinės kilmės pacientams, net ir nesant osteomielito, būtina pašalinti kaulų išsikišimus (sėdmens gumburėlį, didįjį gūbrį), kad būtų išvengta pragulų pasikartojimo. Pritvirtinant odos atvartus prie žaizdos dugno, kraštų ir vieną prie kito, reikia naudoti tirpius siūlus ant atraumatinės adatos. Patartina pašalinti visas likusias ertmes sluoksnis po sluoksnio susiuvant audinius keliais lygiais.

Kryžkaulio srities pragulų gydymas

Kryžkaulio pragulos paprastai būna didelio dydžio, su kabančiais odos kraštais. Kryžkaulis ir uodegikaulis yra tiesiai po oda. Šios srities vaskuliarizacija yra gera, atliekama iš viršutinių ir apatinių sėdmenų arterijų sistemos, kuri užtikrina daugybines anastomozes. Intervencija pradedama nuo visiško pragulų ir aplinkinių randinių audinių pašalinimo. Jei reikia, pašalinamos išsikišusios kryžkaulio ir uodegikaulio dalys.

Rotacinis sėdmens fasciokutaninis atvartas gerai pasiteisino mažų ir vidutinių kryžkaulio pragulų plastinėje chirurgijoje. Atvartas išpjaunamas apatinėje sėdmens srities dalyje. Odos pjūvis daromas nuo apatinio pragulos defekto šoninio krašto griežtai žemyn, lygiagrečiai tarpsėdmeninei raukšlei, tada pjūvio linija pasukama 70–80° kampu ir vedama link sėdmens išorinio paviršiaus. Suformuoto atvarto dydis turėtų šiek tiek viršyti pragulos dydį. Atvartas išpjaunamas kartu su sėdmens fascija, pasukamas į pragulos defekto vietą ir prisiuvamas prie žaizdos dugno ir kraštų. Donoro defektas uždaromas perkeliant ir susiuvant odos ir riebalų atvartus pagal VY-plastikos tipą.

Plastinė chirurgija su salos formos viršutinio sėdmens odos ir raumenų atvartu pagal S. Dumurgier (1990) daugiausia naudojama vidutinio dydžio praguloms uždaryti. Šiuo tikslu virš didžiojo gūbrio įpjaunamas reikiamos formos ir dydžio odos atvartas. Nenutraukiant jungties su didžiuoju sėdmens raumeniu, pastarasis nupjaunamas nuo didžiojo gūbrio. Odos ir raumenų atvartas mobilizuojamas ir poodiniu tuneliu perkeliamas į pragulos defektą, kur fiksuojamas siūlais.

Didelių pragulų plastinei chirurgijai dažniausiai naudojami du odos fascijų arba odos ir raumenų atvartai. Atvartai formuojami iš apatinės arba viršutinės sėdmens srities dalies arba naudojamas vienas viršutinis ir vienas apatinis sėdmens atvartas. Plastinėje chirurgijoje, pasak Zoltano (1984), išpjaunami du viršutiniai odos ir raumenų atvartai. Odos pjūviai daromi nuo viršutinio pragulos šoninio krašto iki užpakalinio viršutinio klubakaulio slankstelio, tada jie suapvalinami ir nutraukiami iki įsivaizduojamos linijos, einančios per apatinį pragulos defekto kraštą, lygio. Suformuoti atvartai apima didelius sėdmens raumenis, kurie nukerpami nuo aplinkinių audinių, nenutraukiant jų ryšio su odos atvartu. Suformuoti atvartai pasukami į pragulos sritį, be įtempimo pritvirtinami siūlėmis prie apačios, žaizdos defekto kraštų ir vienas prie kito. Donorinės žaizdos uždaromos perkeliant audinius ir susiuvant juos pagal VY-plastikos tipą.

Salos formos slankiojantis odos ir raumenų VY lopinėlis, pagal Haywood ir Quabb (1989), plačiai naudojamas didelių pragulų plastinėms operacijoms. Iškirptos pragulos kraštuose suformuojami du dideli trikampiai lopinėliai, raidės V formos, kurių kampo galas nukreiptas į didžiuosius gūbrius, o pagrindas – į pragulą. Pjūviai tęsiami giliau, išpreparuojant sėdmens fasciją. Didysis sėdmens raumuo mobilizuojamas nupjaunant jį nuo kryžkaulio, o jei jis nepakankamai judrus, – nuo didžiojo gūbrio ir klubakaulio. Odos lopinėliai aprūpinami krauju gerai, tai vyksta per daugybę perforuojančių sėdmens arterijų. Kai atsiranda pakankamas judrumas, lopinėliai perstumiami medialiai vienas kito link ir susiuvami sluoksniais be įtempimo. Donorinės žaizdos šoninės sritys uždaromos taip, kad siūlės linija būtų Y formos.

Didžiojo gūbrio srities pragulų gydymas

Didžiojo gūbrio srities pragulos paprastai lydi nedidelio odos defekto išsivystymas ir didelis po jais esančių audinių pažeidimas. Didysis gūbris yra pragulos dugnas. Atliekama plati pragulos ekscizija kartu su didžiojo gūbrio randiniais audiniais ir bursa. Atliekama didžiojo gūbrio rezekcija. Gauto defekto plastinei chirurgijai dažniausiai naudojamas odos ir raumenų lopinėlis iš m. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978). Lopinėlis gerai aprūpinamas ašine kraujotaka iš šoninės cirkumfleksinės šlaunies arterijos šakų. Lopinėlio ilgis gali būti 30 cm ar daugiau. Distalinėje dalyje lopinėlis yra odos ir fascijos, proksimalinėje dalyje – odos ir raumenų. Pasukus lopinėlį 90° kampu, jo odos ir raumenų dalis guli ant rezekuoto didžiojo gūbrio srities. Distalinė odos ir fascijos lopinėlio dalis užpildo likusią pragulos defekto dalį be didelės įtampos. Esant didelėms poodinėms kišenėms, distalinė atvarto dalis deepitelizuojama, invaginuojama į kišenės sritį ir fiksuojama siūlais, taip pašalinant likusį ertmę. Donoro žaizda lengvai uždaroma perstumiant papildomai mobilizuotas odos atvartus ir uždedant vertikalius U formos siūlus.

Atliekant VY plastiką, pagal Palettą (1989), distaliai nuo pragulos įpjaunamas didelis trikampis lopinėlis su plačiu pagrindu, besidriekiantis už pragulos kraštų. Išpreparuojama plati šlaunies fascija, lopinėlis perkeliamas proksimaliai ir juo visiškai uždengiamas žaizdos defektas. Donoro žaizda uždaroma vietiniais audiniais, suformuojant Y formos siūlės liniją.

Daug rečiau naudojamos kitos plastinės chirurgijos rūšys, kai naudojami salelių formos odos ir raumenų atvartai, išpjauti iš tiesiojo šlaunikaulio ir šoninio raumens.

Išialgijos srities pragulų gydymas

Esant praguloms sėdynkaulio gumburėlių srityje, odos defektas paprastai būna mažas, tačiau po juo atsiveria plačios ertmės – bursos. Dažnai stebimas sėdynkaulio gumburėlio osteomielitas. Papildomų sunkumų chirurginio gydymo metu kyla dėl arti esančių kraujagyslių ir nervų, taip pat tiesiosios žarnos, šlaplės ir varpos kaverninių kūnų. Visiškas sėdynkaulio gumburėlio pašalinimas yra kupinas pragulų ir tarpvietės divertikulių, šlaplės susiaurėjimų, spartaus panašios pragulos išsivystymo priešingos pusės sėdynkaulio gumburėlio srityje, dėl ko patartina atlikti tik dalinę kaulų iškilimų rezekciją.

Išialginės srities pragulų plastinei chirurgijai plačiausiai taikomas rotacinis apatinio sėdmens odos ir raumenų lopinėlis pagal Minami (1977). Lopinėlį gausiai krauju aprūpina apatinės sėdmens arterijos šakos. Jis išpjaunamas apatinėje sėdmens srities dalyje, raumuo nupjaunamas nuo šlaunikaulio. Lopinėlis pasukamas į pragulos vietą ir fiksuojamas siūlais. Donoro žaizda uždaroma po papildomos audinių mobilizacijos.

Išialginių pragulų plastinei chirurgijai taip pat galima naudoti rotacinį sėdmenų ir šlaunikaulio odos ir raumenų lopinėlį pagal Hurwitz (1981) ir slankiojančius dvigalvio šlaunikaulio raumens odos ir raumenų VY lopinėlius pagal Tobin (1981).

Esant plačioms sėdynkaulio gumburėlio praguloms kartu su tarpvietės opomis, gerai pasiteisino salelės formos odos ir raumenų atvartas ant m. gracilis raumens. Atvartą maitina vidinės cirkumfleksinės šlaunies arterijos šakos. Šlaunies vidurinio trečdalio užpakalinio medialinio paviršiaus srityje suformuojamas reikiamos formos ir dydžio odos atvartas. Distalinėje dalyje nupjaunamas plonasis raumuo. Salelės formos odos ir raumenų atvartas pasukamas 180° kampu ir poodiniu tuneliu įvedamas į pragulos defekto vietą, kur fiksuojamas siūlais.

Kulno srities pragulų gydymas

Dažniausia pragulų lokalizacija yra užpakalinė kulno srities dalis. Odos defektai paprastai būna nedideli. Kulnakaulio gumburėlio osteomielito dažnis yra apie 10%. Šios lokalizacijos pragulų gydymas yra didelė problema dėl nepakankamo vietinės plastinės medžiagos kiekio ir dažno pragulų išsivystymo apatinių galūnių kraujagyslių okliuzinių ligų fone. Opa pašalinama kraujuojančiuose audiniuose. Osteomielito atveju kulnakaulio gumburėlis rezekuojamas. Mažoms opoms taikoma plastinė chirurgija su slankiojančiais odos-fasciniais VY atvartais pagal Dieffenbachą. Proksimaliai ir distaliai nuo pragulos suformuojami du trikampiai atvartai su pagrindu defekto srityje. Jie mobilizuojami iš trijų pusių, perstumiami opos link, kol visiškai susilieja be audinių įtempimo. Atvartai susiuvami. Donoro žaizda uždaroma Y formos siūlu. Pėda fiksuojama nugariniu gipso tvarsčiu lygiagrečioje padėtyje. Vidutinio dydžio praguloms taikoma itališka odos transplantacija. Geriausi rezultatai pasiekiami naudojant priešingos galūnės medialinį blauzdos raumens odos fascinį lopinėlį.

Kitų lokalizacijų pragulų odos transplantacijos poreikis pasitaiko daug rečiau. Defekto plastinio uždarymo metodo pasirinkimas gali būti labai įvairus ir priklauso nuo lėtinės žaizdos lokalizacijos bei ploto.

Pooperacinis pragulų gydymas

Pooperaciniu laikotarpiu 4–6 savaites būtina vengti spaudimo chirurginės žaizdos srityje. Drenai žaizdoje paliekami mažiausiai 7 dienas. Jie pašalinami, kai iš žaizdos išskyros sumažėja iki 10–15 ml. Tikslinė antibakterinė terapija nutraukiama kitą dieną po drenažo sistemos pašalinimo. Siūlės išimamos 10–14 dieną. Jei kelių siūlų srityje atsiranda pūliavimas, jie iš dalies pašalinami, žaizdos kraštai švelniai platinami, kasdien dezinfekuojant pūlingą židinį ir uždedant tvarstį vandenyje tirpiu tepalu arba alginatais. Antibakterinė terapija tęsiama esant masiniam žaizdos pūliavimui arba atvarto nekrozei, lydimai sisteminės uždegiminės reakcijos. Jei išsivysto ribinė odos nekrozė, ji ribojama tvarsčiais su antiseptiniais tirpalais (jodpironu, povidono jodu, dioksidinu, lavaseptu). Nustačius nekrozės ribas, atliekama jos ekscizija. Kai žaizda pereina į II stadiją, naudojami tvarsčiai, skirti šios stadijos žaizdoms gydyti.