Pragulos

Pragulas (Gulintį - dekubitalnaya opa) - lėtinės opos, minkštųjų audinių, įvyksta, esant sutrikusiai jautrumo (kuris paprastai yra fiksuota būklės) Dėl suspaudimo, trinties arba odos poslinkio arba iš šių veiksnių derinys.

ICD-10 kodas

L89. Gultai

Epidemiologija

Sumažėjusios opų pasireiškimas hospitalizuotuose pacientuose svyruoja nuo 2,7 iki 29%, pasiekus 40-60% pacientams, kuriems buvo nugaros smegenų ir nugaros smegenų pažeidimas. Gulbės yra susidariusios 15-20% pacientų slaugos namuose Anglijoje. Kokybiškos priežiūros organizavimas, kuris yra specialiai parengtų slaugytojų, gali sumažinti šios komplikacijos paplitimą iki 8%.

Gydymas pacientais su praguliais yra rimta medicininė ir socialinė problema. Dėl spaudimo opų vystymosi paciento hospitalizavimo trukmė didėja, todėl reikia papildomų tvarsčių, vaistų, įrankių, įrangos. Kai kuriais atvejais reikalingas chirurginis čiupimo būdų gydymas. Apskaičiuotas vienkartinio gydymo išlaidas vienam pacientui Jungtinėse Amerikos Valstijose sudaro nuo 5000 iki 40 000 JAV dolerių. Didžiojoje Britanijoje ligonių, kurių pratekėjimai, priežiūra yra 200 mln. Svarų, kasmet padidėja 11%.

Be ekonominių išlaidų, susijusių su prailginimo gydymu, taip pat būtina atsižvelgti į nematerialias išlaidas: sunkias fizines ir psichines kančias, kurioms patiria pacientas. Nugaros skausmų atsiradimas dažnai yra susijęs su stipriu skausmo sindromu, depresija, infekcinėmis komplikacijomis (abscesu, gleiviniu artritu, osteomielitu, sepsiu). Dėl spaudimo opų atsiradimo visada yra didelis mirštamumas. Taigi, atsižvelgiant į įvairius šaltinius, mirtingumas tarp pacientų, priimamų į slaugos namuose su praguliais, yra nuo 21 iki 88%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Kodėl atsiranda pragulų?

Dažniausiai pragulos susitiko ilgai imobilizuoti pacientams, kurie yra priverstinio padėties patiria traumą su onkologinėmis ir neurologinių sutrikimų, tarp vyresnio amžiaus asmenims su sunkia terapinių ligų, taip pat pacientams, ilgai pagal gydymo intensyviosios terapijos skyriuje.

Pagrindiniai veiksniai, dėl kurių susidaro spazmai, yra slėgio, poslinkio ir trinties jėgos, padidėjęs drėgmės lygis. Rizikos veiksniai apima ribotą paciento motorikos aktyvumą, nepakankamą mitybą ar nutukimą, šlapimo ir išmatų šlapimo nelaikymą, priežiūros trūkumus, kartu būdingas ligas, tokias kaip diabetas, paralyžius ir vėžys. Svarbus rizikos veiksnys priklauso vyro lyčiai ir paciento amžiui. Pacientams, vyresniems nei 70 metų, pragulų rizika labai padidėja. Iš socialinių veiksnių reikėtų atkreipti dėmesį į darbuotojų trūkumą.

Nugaros skausmų sukelta opos yra audinio nekrozės sritis, kurios atsiranda susilpnėjusiems žmonėms dėl minkštųjų audinių kūno suspaudimo tiesiai šalia kaulų ir kaulų protuberances. Nuolatinis nuolatinio slėgio poveikis sukelia vietos audinių išemiją. Eksperimentai ir kliniškai nustatyta, kad 70 mm Hg slėgis ", kuris dviem ar daugiau valandų nepertraukiamai taikomas audiniui, sukelia negrįžtamus pokyčius audiniuose. Tačiau su periodiniu slėgio poveikiu, dar didesnė jėga, audinių pažeidimas yra minimalus.

Kumuliacinis slėgio ir poslinkio jėgų poveikis sukelia kraujo tekėjimo sutrikimus, sukeliant negrįžtamą audinių išemiją ir vėlesnę nekrozę. Raumenų audiniai labiausiai jautrūs ischemine. Rūgščių, esančių virš kaulų protuberances, pirmiausia, patologiniai pokyčiai vystosi, ir tik tada jie plinta į odą. Infekcijos pritvirtinimas apsunkina ischeminio audinio pažeidimo sunkumą ir skatina greitą nekrozės zonos progresavimą. Iš to išplaukiančios odos opa dažniausiai yra ledkalnio viršūnė, o 70% viso nekrozės yra po oda.

Rizikos veiksniai, susiję su spazmai

Vienas iš pagrindinių pragulų profilaktikos etapų - nustatyti didelę riziką keliančius pacientus. Rizikos veiksniai, dėl kurių gali atsirasti spazmai, gali būti grįžtami ir negrįžtami, vidiniai ir išoriniai. Vidaus apverčiamieji rizikos veiksniai - tai išeikvojimas, riboto mobilumo, anemija, mažos galios, nepakankamas įsiurbimo askorbo rūgšties, dehidratacija, hipotenzija, šlapimo nelaikymas, neurologinių sutrikimų, periferinę kraujotaką, istonchonnaya oda, neramumas, sumišimas ir koma. Išoriniai apverčiamieji rizikos veiksniai yra prastos higienos priežiūra, raukšles ant patalynės ir apatinio trikotažo, lova geležinkelių, iš paciento fiksavimo naudojimas, nugaros smegenų sužalojimo, dubens kaulai, pilvo organus, nugaros smegenų sužalojimo, citotoksinių vaistų ir gliukokortikoidų hormonų naudojimo, nereguliarus judėjimo technika pacientas lovoje. Išoriniams ožkūnių vystymosi rizikos veiksniams būdinga ir plati chirurginė intervencija ilgiau nei 2 valandas.

Įvairios skalės teikia reikšmingą pagalbą vertinant suspaudimo opų atsiradimo pavojų. Labiausiai naudojama mastai yra J. Waterlow. Vis dar sergančių pacientų būklės vystymosi rizika vertinama kasdien, net jei pradinis tyrimas neviršija 9 balų. Priešgaisrinės priemonės pradedamos iškart, kai yra didelė jų vystymosi rizika.

Apibendrinti J. Waterlow skalės taškai. Rizikos laipsnis nustatomas pagal šias galutines vertes:

• nėra rizikos - 1-9 balai;
• yra 10-14 taškų rizika;
• didelis rizikos laipsnis - 15-19 taškai;
• labai didelis rizikos laipsnis - daugiau nei 20 taškų.

Simptomai susilpnėjimų

Nugaros skausmai gali būti labai įvairūs. Gimdos opų buvimo dažnumas priklauso nuo klinikų ar skyrių specializacijos. Daugiadisciplininėse ligoninėse, daugumoje pacientų, kriauklėje formuojasi pragulos. Dažnai pakanka paveikti plataus menkių, kulniukų ir sėdmenų gumbų. Retais atvejais dekubitalnaya opa įvyksta menčių regione, šoniniai paviršiai krūtinės, stuburo kaulingas išsikišimų raumuo paviršiai kelio ir gale galvos. Keletas raukšlių atsiranda 20-25% atvejų.

Pradėjus vystytis spazmai, atsiranda vietinis blyškis, cianozė ir odos uždegimas. Pacientai skundžiasi dėl tirpimo jausmo ir šiek tiek skausmingumo. Vėliau atsiranda epidermio išsiskyrimas su susidariusiais burbuliukais, užpildytais drumsto serozinio hemoraginio eksudato, odos nekrozės ir glibrous audinių. Infekcija paūmėja nekrozinio audinio pažeidimo sunkumą.

Klinikiniu požiūriu, slėgio opalėjimai vyksta pagal sausos arba šlapios nekrozės rūšį (devubital gangrenas). Su plėvele pleiskanomis pagal sausos nekrozės rūšį, žaizda atrodo kaip tanki nekrozė, su daugiau ar mažiau aiškia negyvybingų audinių demarkacijos linija. Atsižvelgiant į silpną skausmo sindromą ir nepaaiškintą apsinuodijimą, paciento būklė nepakankamai kenčia. Gilesnio klinikinio paveikslėlio atsiradimas išryškėja dėl drėgnos nekrozės. Giliųjų negrįžtamų audinių išemijos zona neturi aiškios ribos, ji sparčiai progresuoja, plinta ne tik į poodinius audinius, bet ir į fasciją, raumenis ir kaulų struktūras. Aplinkiniai audiniai yra edematiniai, hiperemijos ar cianotiški, skausmingai palpuojant. Iš po nekrozės, gausiai tiekiamas gleiviškas pilkos spalvos išsiskyrimas. Yra sunkių intoksikacijos požymių, kai kūno temperatūra pakyla iki 38-39 ° C ir aukštesnės temperatūros, kartu su drebuliu, tachikardija, dusuliu ir hipotenzija. Pacientas tampa mieguistas, apatiškas, atsisako valgyti, raivai. Analizuojant kraują, nustatomas leukocitozė, padidėjusi ESR, progresuojanti hipoproteinemija ir anemija.

Klasifikacija

Yra keletas klasifikacijos slėgio opos, bet šiuo metu labiausiai paplitusi priimta 1992 m klasifikavimo agentūros sveikatos priežiūros politikos ir mokslinių tyrimų (JAV), kuriame tiksliausiai atspindi vietos pokyčius pragulų dinamiką:

• I laipsnis - eritema, netaikoma sveikoms odos vietoms; pažeidimas prieš išsiplėtimą;
• II laipsnis - dalinis odos storio sumažinimas, susijęs su epidermio ar dermos pažeidimu; paviršinė opa, susidaranti trinčiai, šlapimo pūslės ar seklios kraterio forma;
• III laipsnis - visiškas odos storio praradimas dėl audinių pažeidimų ar nekrozės, esančių po jo, bet ne giliau už fasciją;
• IV laipsnis - visiškas odos storio praradimas su nekrozės ar raumenų, kaulų ir kitų nepatvirtintų struktūrų (sausgyslių, raiščių, sąnarių kapsulių) sunaikinimu.

Prailginimas pagal dydį:

• fistulinga forma - nedidelis odos defektas su žymiai gilesne esančia ertme; dažnai lydi kaulų osteomielitas;
• maža pragulatūra - skersmuo mažesnis nei 5 cm;
• vidutinis atvartas - skersmuo nuo 5 iki 10 cm;
• didelis asilas - 10-15 cm skersmuo;
• milžiniškas lakštas - skersmuo didesnis nei 15 cm.

Išorinės ragenos, endogeninės ir mišrios, išsiskiria jų išvaizda. Egzogeninė slėgio opos sukurti kaip ilgas ir sunkus poveikio išorinio mechaninio veiksnius, dėl kurių išemijos ir nekrozės audinių rezultatas (pvz, pragulų Gautas audinių suspaudimo tvarstį arba gipso pragulų kryžkaulio iš paciento, esantį fiksuotoje padėtyje). Pašalinant gulintį priežastis paprastai skatina atstatomuosius procesus ir gijimą. Endogeninės sukurti pragulų, nes sutrikimai gyvybinės veiklos, kartu neurotrofinius audinių pokyčius, atsiradusius nuo traumų ir ligų, centrinės ir periferinės nervų sistemos (pvz, pacientams, sergantiems nugaros smegenų traumos ir insulto). Tokių pragulų išgydymas yra įmanomas gerinant bendrą kūno būklę ir trofinį audinį. Mišrios pragulos atsiranda dėl susilpnėjusio ir išnykstančio sunkios ligos, alerginės kacheksijos. Neįmanoma nepriklausomų pokyčius kūno padėtyje kaip prailginto suspaudimo audinio rezultatas sukelia išeminio odos pakitimų kaulų projekcijų ir formavimo suspaudimo žaizdoms.

Taip pat yra išorinių ir vidinių slėgio opos. Išorinės lovos vystosi odos srityje. Vidaus pragulų atsirasti įvairiose gleivinių, kenčia nuo ilgalaikio suspaudimo svetimkūnių (nuotekomis, kateterių, protezų arba stentų) ir endogeninių dariniai (concrement tulžies pūslės sutrikimas). Vidiniai slėgio žaizdos gali sukelti organų sienos perforaciją, vystant vidinę fistulę, peritonitą, flegmoną ir kitas komplikacijas.

Ožkūnų komplikacijos sunkesnės dėl pacientų būklės, pablogėja ligos prog nozija, iš esmės kelia realią grėsmę paciento gyvenimui, tampa viena iš pagrindinių pacientų mirties priežasčių. Jie apima:

• kontaktinis osteomielitas iš pagrindinės kaulo;
• gleivinis artritas ir tendinitas;
• erozinis kraujavimas;
• piktybiniai navikai;
• flegma;
• sepsis

Osteomielitas pasireiškia beveik 20% pacientų su praguliais. Dažniausiai pasireiškia krikščionys, kaukės kaulai, ischialinis tuberkuliozė, kulnas, pakaušio kaulai. Sunkiausi kaulo ir sąnarių destrukciniai pokyčiai atsiranda pacientams, turintiems didelių minkštiklių pragulų. Plinta osteomielitas iš didelio trochanterio, o sunkesniais atvejais - gleivinis koksas, kaulo ir kaukolės galvos osteomielitas. Diagnozė yra grindžiama vizualinio vertinimo kaulo, kuris tampa nuobodu išvaizdą, turi pilkos spalvos, antkaulio nulupama, įmirkytos pūlingos eksudatas tampa trapūs, kai liečiasi, yra mažai kraujavimas. Diagnozės sunkumų atveju naudojamas rentgenografinis tyrimas, fistulografija, KT ir MR. Reikia pažymėti, kad vėlyvuose osteomielito laikotarpiuose su plačiais kaulų pažeidimais ir sekvestracija atsiranda aiškių rentgenologinių duomenų.

Flegmonė yra sunkiausia burnos uždegimo komplikacija. Jis vystosi 10% pacientų su praguliais ir yra pagrindinė ligonių hospitalizavimo priežastis. Pagrindinis flegmonas apsunkina slėgio opų kelią, tęsiasi pagal drėgnos nekrozės pobūdį. Tuo pačiu metu pastebėjo smarkiai pablogėjo ligonių, progresuojantys simptomai sisteminio uždegiminio atsako, skausmas, kurti požymių organų disfunkcijos. Vietiniai pokyčiai turi neigiamą dinamiką. Labai padidėjo perifokacijos uždegiminiai pokyčiai. Hiperemija, edema ir audinių infiltracija plinta didelėje srityje; kaip odos aplink pragulų, o tolyn atsiranda cianoze dėmių ir pūslelių. Didelių susibūrimo pūliai gali nustatyti svyravimą, ir pasirodo anaerobinis pobūdis infekcijos crepitus audinius. Flegmonas paprastai išsivysto dėl uždelsto chirurginio gydymo, kuriame vyksta drėgnas devubitalinės gangrenos vystymasis. Nekrotinio procesas prasideda gilesnius sluoksnius minkštųjų audinių, ji greitai progresuoja ir lydi stiprus destruktyvių pokyčių audiniuose su nekrotinio dermatotsellyulita, fascitas ir myonecrosis plėtrai. Daugiau nei 80% visų flegmonų atvejų atsiranda pacientams, sergantiems kryžiaus opacijomis. Pūlingos procesas gali tęstis iki sėdmenų ir juosmens srityje, tarpvietės, atgal į šlaunį. Didžiojoje daugumoje atvejų gleivinės-nekrozės procesas sukelia polivalentinę mikroflorą. Pagrindinis vaidmuo tenka mikrobų asociacijų, susidedanti iš Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bakterijų Enterobacteriaceae šeimos, Pseudomonas aeruginosa, anaerobinis Clostridium ir ne Clostridium infekcija. Be prastai besimaitinantiems pacientams nusilpusiems pagyvenusių mirtingumą atveju celiulitas ant fono gulintį viršija 70%.

Apie 70% pacientų atsiranda sepsis tam tikruose giliųjų pragulių (III-IV laipsnio) vystymosi stadijoje. 24% kartu yra bakteremija, kuri yra polivalencija daugiau nei 50% atvejų. Pacientų grupėje, kuriai būdinga atspari bakteremija, susijusi su praguliais, gyvenimo prognozė tampa labai nepalanki, o mirtingumas yra ne mažesnis kaip 50-75%.

[8], [9],

Kokia prognozė yra pragulos?

Potencialių opų gydymo prognozė ir pasekmės yra glaudžiai susijusios su pagrindine liga, nuo kurios atsirado pūslelinė opa. Negydytiems pacientams, sergantiems sunkia somatine patologija ar psichine liga, spuogų atsiradimas tampa nepalankiu gyvenimo ženklu. Reanimacijos metu pacientams, sergantiems ALV, spaudimo opų formavimas adekvačiai atspindi nepalankią pagrindinės ligos eigą, kai progresuoja daugelio organų nepakankamumas, ir yra blogas prognostikos ženklas.

Paprastai progresuojanti opos uždarymas su išorinėmis išorinėmis pragultimis paprastai yra palanki, nes po gydymo suspaudimo nutraukimo ir tinkamo gydymo paskyrimo sąlyga sąlyginai greitai gali būti išgydoma. Endogeninių ir mišrių pragulų prognozė paprastai yra rimta, nes paciento būklė yra labai apsunkinta pagrindinės ligos. Invazinės infekcijos raida lemia palankių rezultatų tikimybę. Spontaniškas gijimą pragulų yra retas, ir, jei jie atskirti arba chirurginis uždarymas yra pasikartojimo opos ar formavimo nauja rizikos, kaip rizikos veiksniai pragulų išsaugomi.