Pragulos

Pragulos (dekubitai – dekubitinė opa) yra lėtinės minkštųjų audinių opos, atsirandančios pacientams, kurių jautrumas sutrikęs (dažniausiai nejudant) dėl odos suspaudimo, trinties ar poslinkio arba dėl šių veiksnių derinio.

TLK-10 kodas

L89. Pragulos

Epidemiologija

Pragulų dažnis hospitalizuotų pacientų tarpe svyruoja nuo 2,7 % iki 29 %, o tarp stuburo smegenų pažeidimą patyrusių pacientų šis skaičius siekia 40–60 %. Anglijos sveikatos priežiūros ir prevencinės priežiūros įstaigose pragulos išsivysto 15–20 % pacientų. Kokybiška priežiūra, kurią teikia specialiai apmokytos slaugytojos, gali sumažinti šios komplikacijos dažnį iki 8 %.

Pragulų turinčių pacientų gydymas yra rimta medicininė ir socialinė problema. Praguloms išsivystant, paciento buvimo ligoninėje trukmė ilgėja, todėl reikia papildomų tvarsčių ir vaistų, instrumentų ir įrangos. Kai kuriais atvejais praguloms gydyti reikalingas chirurginis gydymas. Apskaičiuota, kad vieno paciento pragulų gydymo kaina Jungtinėse Valstijose svyruoja nuo 5 000 iki 40 000 JAV dolerių. Jungtinėje Karalystėje pacientų, turinčių pragulų, priežiūros kaina yra apie 200 milijonų svarų sterlingų ir kasmet didėja 11 %.

Be ekonominių išlaidų, susijusių su pragulų gydymu, būtina atsižvelgti ir į nematerialiąsias išlaidas: dideles fizines ir psichines kančias, kurias patiria pacientas. Pragulų atsiradimą dažnai lydi stiprus skausmo sindromas, depresija, infekcinės komplikacijos (abscesas, pūlinis artritas, osteomielitas, sepsis). Pragulų atsiradimą lydi nekintamai didelis mirtingumas. Taigi, pacientų, paguldytų į slaugos namus su pragulomis, mirtingumas, remiantis įvairiais šaltiniais, svyruoja nuo 21 iki 88 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kodėl atsiranda pragulų?

Pragulos dažniausiai aptinkamos pacientams, kurie ilgą laiką buvo imobilizuoti, kurie po traumos yra priverstinėje padėtyje, sergantys onkologine ir neurologine patologija, vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus žmonėms, sergantiems sunkiomis medicininėmis ligomis, taip pat pacientams, kurie ilgą laiką buvo gydomi intensyviosios terapijos skyriuose.

Pagrindiniai veiksniai, lemiantys pragulų atsiradimą, yra spaudimas, poslinkis ir trinties jėgos, didelė drėgmė. Rizikos veiksniai yra ribotas paciento motorinis aktyvumas, nepakankama mityba arba nutukimas, šlapimo ir išmatų nelaikymas, priežiūros trūkumai, gretutinės ligos, tokios kaip diabetas, paralyžius ir vėžys. Reikšmingas rizikos veiksnys yra vyriškoji lytis ir paciento amžius. Vyresniems nei 70 metų pacientams pragulų atsiradimo rizika smarkiai padidėja. Tarp socialinių veiksnių verta paminėti aptarnaujančio personalo trūkumą.

Pragulos – tai audinių nekrozės sritys, atsirandančios nusilpusiems asmenims dėl kūno suspaudimo minkštiesiems audiniams, esantiems tiesiai greta kaulų ir kaulinių išsikišimų. Ilgalaikis nuolatinis spaudimas sukelia vietinę audinių išemiją. Eksperimentiškai ir kliniškai nustatyta, kad 70 mm Hg slėgis, nuolat veikiantis audinius dvi ar daugiau valandų, sukelia negrįžtamus audinių pokyčius. Tačiau periodiškai veikiant dar didesne jėga, audinių pažeidimas yra minimalus.

Dėl bendro slėgio ir išstūmimo jėgų poveikio sutrinka kraujotaka, išsivysto negrįžtama audinių išemija ir vėlesnė nekrozė. Raumeniniai audiniai yra jautriausi išemijai. Patologiniai pokyčiai pirmiausia išsivysto raumenyse, esančiuose virš kaulų išsikišimų, ir tik tada jie plinta į odą. Infekcijos pridėjimas padidina išeminio audinių pažeidimo sunkumą ir skatina greitą nekrozės zonos progresavimą. Atsiradusi odos opa daugeliu atvejų yra tik ledkalnio viršūnė, o 70 % visos nekrozės yra po oda.

Pragulų išsivystymo rizikos veiksniai

Vienas iš pagrindinių pragulų prevencijos etapų yra nustatyti didelės rizikos pacientus. Pragulų rizikos veiksniai gali būti grįžtami ir negrįžtami, vidiniai ir išoriniai. Vidiniai grįžtami rizikos veiksniai yra išsekimas, ribotas judrumas, anemija, prasta mityba, nepakankamas askorbo rūgšties vartojimas, dehidratacija, hipotenzija, šlapimo ir išmatų nelaikymas, neurologiniai sutrikimai, sutrikusi periferinė kraujotaka, plona oda, nerimas, sumišimas ir koma. Išoriniai grįžtami rizikos veiksniai yra prasta higiena, lovos ir apatinių drabužių klostės, lovos turėklai, paciento suvaržymų naudojimas, stuburo, dubens kaulų, pilvo organų traumos, nugaros smegenų traumos, citostatinių vaistų ir gliukokortikoidų hormonų vartojimas, netinkama paciento perkėlimo lovoje technika. Išoriniai pragulų išsivystymo rizikos veiksniai taip pat yra plati chirurgija, trunkanti ilgiau nei 2 valandas.

Įvairios skalės teikia didelę pagalbą vertinant pragulų išsivystymo riziką. Plačiausiai naudojama J. Waterlow skalė. Nejudantiems pacientams pragulų išsivystymo rizika vertinama kasdien, net jei pirminio tyrimo metu ji buvo ne didesnė kaip 9 balai. Pragulų susidarymo prevencijos priemonės pradedamos nedelsiant, kai atsiranda didelė jų išsivystymo rizika.

J. Waterlow skalės taškai yra sumuojami. Rizikos laipsnis nustatomas pagal šias galutines vertes:

• jokios rizikos – 1–9 taškai;
• yra rizika - 10–14 taškų;
• didelė rizika – 15–19 balų;
• labai didelė rizika – daugiau nei 20 taškų.

Pragulų simptomai

Pragulų lokalizacija gali būti labai įvairi. Pragulų vietos nustatymo dažnis priklauso nuo klinikos ar skyriaus specializacijos. Daugiadisciplininėse ligoninėse didžioji dauguma pacientų pragulos atsiranda kryžkaulio srityje. Gana dažnai pažeidžiama didžiojo gūbrio, kulnų ir sėdynkaulio gumburėlių sritis. Retesniais atvejais pragulų opa atsiranda menčių srityje, krūtinės ląstos šoniniuose paviršiuose, stuburo kauliniuose išsikišimuose, kelio sąnarių tiesiamuosiuose paviršiuose ir pakaušyje. Daugybinės pragulos pasitaiko 20–25 % atvejų.

Pragulų vystymosi pradžioje atsiranda vietinis odos blyškumas, cianozė ir patinimas. Pacientai skundžiasi tirpimo jausmu ir nedideliu skausmu. Vėliau epidermis lupasi, susidaro pūslės, pripildytos drumsto serozinio-hemoraginio eksudato, atsiranda odos ir poodinių audinių nekrozė. Infekcija padidina nekrozinio audinių pažeidimo sunkumą.

Kliniškai pragulos pasireiškia kaip sausa arba šlapia nekrozė (dekubitalinė gangrena). Kai pragula išsivysto kaip sausa nekrozė, žaizda atrodo kaip tankus nekrozinis šašas su daugiau ar mažiau aiškia negyvybingų audinių demarkacijos linija. Dėl silpno skausmo sindromo ir lengvos intoksikacijos bendra paciento būklė labai nenukenčia. Sunkesnis klinikinis vaizdas stebimas, kai pragula išsivysto kaip šlapia nekrozė. Gilios negrįžtamos audinių išemijos zona neturi aiškios ribos, greitai progresuoja, plinta ne tik į poodinį audinį, bet ir į fasciją, raumenis, kaulų struktūras. Aplinkiniai audiniai yra tinantys, hiperemiški arba cianotiški, o palpuojant jaučiamas stiprus skausmas. Iš po nekrozės išsiskiria nemalonaus kvapo pūlingos pilkos išskyros. Pastebimi sunkios intoksikacijos simptomai, kai kūno temperatūra pakyla iki 38–39 °C ir daugiau, lydimi šaltkrėčio, tachikardijos, dusulio ir hipotenzijos. Pacientas tampa mieguistas, apatiškas, atsisako valgyti, kliedesiai. Kraujo tyrimai rodo leukocitozę, padidėjusią ESR, progresuojančią hipoproteinemiją ir anemiją.

Klasifikacija

Yra kelios pragulų klasifikacijos, tačiau šiuo metu plačiausiai naudojama 1992 m. Sveikatos priežiūros politikos ir tyrimų agentūros (JAV) priimta klasifikacija, kuri aiškiausiai atspindi vietinių pokyčių pragulų srityje dinamiką:

• I laipsnis – eritema, neplintanti į sveikas odos vietas; pažeidimas prieš išopėjimą;
• II laipsnis – dalinis odos storio sumažėjimas, susijęs su epidermio ar dermos pažeidimu; paviršinė opa įbrėžimo, pūslės ar negilaus kraterio pavidalu;
• III laipsnis – visiškas odos storio praradimas dėl po ja esančių audinių pažeidimo ar nekrozės, bet ne giliau nei fascija;
• IV laipsnis – visiškas odos storio praradimas su nekroze arba raumenų, kaulų ir kitų atraminių struktūrų (sausgyslių, raiščių, sąnarių kapsulių) sunaikinimu.

Pragulų klasifikacija pagal dydį:

• fistulės forma – nedidelis odos defektas su didele, gilesne ertme; dažnai lydimas pagrindinio kaulo osteomielito;
• maža pragula – skersmuo mažesnis nei 5 cm;
• vidutinio dydžio pragula – skersmuo nuo 5 iki 10 cm;
• didelė pragula - skersmuo nuo 10 iki 15 cm;
• milžiniška pragula – skersmuo didesnis nei 15 cm.

Pagal atsiradimo mechanizmą pragulos skirstomos į egzogenines, endogenines ir mišrias. Egzogeninės pragulos atsiranda dėl ilgalaikio ir intensyvaus išorinių mechaninių veiksnių poveikio, dėl kurio atsiranda audinių išemija ir nekrozė (pavyzdžiui, pragula dėl audinių suspaudimo gipsu arba kryžkaulio pragula pacientui, kuris ilgą laiką buvo nejudrus). Pašalinus priežastis, kurios sukėlė pragulą, paprastai skatinamas reparacinių procesų vystymasis ir jos gijimas. Endogeninės pragulos atsiranda dėl organizmo gyvybinių funkcijų sutrikimo, lydimo neurotrofinių audinių pokyčių dėl centrinės ir periferinės nervų sistemos ligų ir traumų (pavyzdžiui, pacientams, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą ir insultą). Tokių pragulų gijimas galimas pagerėjus bendrai kūno būklei ir audinių trofikai. Mišrios pragulos atsiranda pacientams, nusilpusiems ir išsekusiems dėl sunkios ligos, alimentinės kacheksijos. Nesugebėjimas savarankiškai keisti kūno padėties dėl ilgalaikio audinių suspaudimo sukelia išeminį odos pažeidimą kaulinių išaugų srityje ir pragulų susidarymą.

Taip pat skiriamos išorinės ir vidinės pragulos. Išorinės pragulos atsiranda odos srityje. Vidinės pragulos atsiranda įvairiose gleivinių vietose, kurias ilgai spaudžia svetimkūniai (drenažai, kateteriai, protezai ir stentai) ir endogeniniai dariniai (tulžies akmenys). Vidinės pragulos gali sukelti organo sienelės perforaciją, dėl kurios gali išsivystyti vidinė fistulė, peritonitas, flegmona ir kitos komplikacijos.

Pragulų komplikacijos pablogina pacientų būklę, pablogina ligos prognozę, daugeliu atvejų kelia realią grėsmę paciento gyvybei ir tampa viena pagrindinių pacientų mirties priežasčių. Tai apima:

• kontaktinis pagrindinio kaulo osteomielitas;
• pūlingas artritas ir tendinitas;
• erozinis kraujavimas;
• piktybinis navikas;
• flegmona;
• sepsis.

Osteomielitas pasireiškia beveik 20 % pacientų, turinčių pragulų. Dažniausiai pažeidžiamos kryžkaulis, uodegikaulis, sėdynkaulio gumburėlis, kulnakaulis ir pakaušio kaulai. Sunkiausi kaulų ir sąnarių destruktyvūs pokyčiai pasireiškia pacientams, turintiems pragulų didžiojo gūbrio srityje. Išsivysto didžiojo gūbrio osteomielitas, o sunkesniais atvejais – pūlingas koksitas, šlaunikaulio galvos ir dubens kaulų osteomielitas. Diagnozė nustatoma vizualiai įvertinus kaulą, kuris įgauna blankią išvaizdą, yra pilkos spalvos, neturi antkaulio, yra prisotintas pūlingo eksudato, susilietus tampa trapus ir mažai kraujuoja. Kilus diagnostiniams sunkumams, naudojamas rentgeno tyrimas, fistulografija, KT ir MRT. Reikėtų pažymėti, kad aiškūs rentgeno duomenys atsiranda vėlyvose osteomielito stadijose, kai yra dideli kaulų pažeidimai ir sekvestracija.

Flegmona yra sunkiausia pragulų komplikacija. Ji išsivysto 10% pacientų, sergančių pragulomis, ir yra pagrindinė skubios pacientų hospitalizacijos priežastis. Flegmona daugiausia apsunkina pragulų eigą, kurios pasireiškia kaip šlapia nekrozė. Šiuo atveju pastebimas reikšmingas paciento būklės pablogėjimas, sisteminės uždegiminės reakcijos simptomai, progresuoja skausmo sindromas, atsiranda organų disfunkcijos požymių. Vietiniai pokyčiai turi neigiamą dinamiką. Perifokaliniai uždegiminiai pokyčiai žymiai sustiprėja. Hiperemija, edema ir audinių infiltracija išplinta dideliame plote; cianotinės dėmės ir pūslės atsiranda tiek ant odos aplink pragulą, tiek toliau nuo jos. Esant dideliam pūlių susikaupimui, galima nustatyti fluktuaciją, o esant anaerobiniam infekcijos pobūdžiui, atsiranda audinių krepitacija. Flegmona dažniausiai išsivysto dėl pavėluoto chirurginio gydymo, vystantis šlapiai dekubitalinei gangrenai. Pūlingas-nekrotinis procesas prasideda giliuose minkštųjų audinių sluoksniuose, sparčiai progresuoja ir lydimas sunkių destruktyvių audinių pokyčių, vystantis nekroziniam dermatocelulitui, fascitui ir mionekrozei. Daugiau nei 80 % visų flegmonos atvejų pasitaiko pacientams, turintiems kryžkaulio pragulų. Pūlingas procesas gali išplisti į sėdmenų ir juosmens sritis, tarpvietę ir šlaunies nugarėlę. Didžiąja dauguma atvejų pūlingą-nekrozinį procesą sukelia polivalentinė mikroflora. Pagrindinį vaidmenį atlieka mikrobų asociacijos, susidedančios iš Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Enterobacteriaceae genties bakterijų, Pseudomonas aeruginosa, anaerobinių klostridinių ir neklostridinių infekcijų. Išsekusiems, nusilpusiems pagyvenusiems ir senyvo amžiaus pacientams mirtingumas dėl flegmonos pragulų fone viršija 70 %.

Sepsis vienoje ar kitoje giliųjų pragulų stadijoje (III–IV laipsnio) pasireiškia maždaug 70 % pacientų. 24 % atvejų ją lydi bakteremija, kuri daugiau nei 50 % atvejų yra polivalentinė. Pacientų, sergančių nuolatine su pragulomis susijusia bakteremija, grupėje gyvenimo prognozė tampa itin nepalanki, o mirtingumas siekia mažiausiai 50–75 %.

[ 8 ], [ 9 ]

Kokia yra pragulų prognozė?

Pragulų prognozė ir gydymo rezultatai yra glaudžiai susiję su pagrindine liga, nuo kurios išsivystė pragula. Lovos prikaustytiems pacientams, sergantiems sunkia somatine patologija ar psichikos liga, pragulų atsiradimas tampa nepalankiu gyvenimo ženklu. Intensyviosios terapijos skyriaus pacientams, kuriems taikomas dirbtinis plaučių ventiliavimas, pragulų susidarymas tinkamai atspindi nepalankią pagrindinės ligos eigą, progresuojant daugelio organų nepakankamumui, ir yra blogas prognostinis požymis.

Išorinių egzogeninių pragulų opų užsidarymo prognozė paprastai būna palanki, nes nutraukus audinių suspaudimą ir paskyrus tinkamą gydymą, galima gana greitai išgydyti. Endogeninių ir mišrių pragulų prognozė paprastai būna rimta, nes paciento būklę labai pablogina pagrindinė liga. Invazinės infekcijos išsivystymas sumažina palankaus rezultato tikimybę. Spontaniškas pragulų gijimas yra retas, o joms užsidarius savaime ar chirurginiu būdu, opų atsinaujinimo ar naujų susidarymo rizika yra didelė, nes pragulų atsiradimo rizikos veiksniai išlieka.