Preeklampsijos gydymas

Radikalus preeklampsijos gydymas apima greitą gimdymą, po kurio ligos simptomai išnyksta po 48 valandų. Iki tol svarbu koreguoti arterinę hipertenziją, BCC trūkumą, kraujo krešėjimo sutrikimus, taip pat užkirsti kelią traukuliams ir juos sustabdyti.

Arterinės hipertenzijos terapija

Reikia aiškiai atskirti arterinės hipertenzijos pobūdį:

• arterinė hipertenzija, kurios fone atsiranda nėštumas;
• Nėštumo sukelta arterinė hipertenzija.

Pirmasis arterinės hipertenzijos variantas yra hipervoleminis, antrasis – priklausomas nuo tūrio, t. y. atliekant hipotenzinį gydymą, būtina tinkamai papildyti BCC deficitą. Arterinės hipertenzijos gydymas priklauso nuo nėščios moters hemodinamikos tipo:

• hiperkinetinis - PI > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 din × cm⁻¹ × s⁻¹;
• eukinetinis - PI = 2,5–4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1500-2000 dyn x cm-5x s-1;
• hipokinetinis - PI < 2,5 l/min/m2;
• OPSS iki 5000 dyn × cm⁻¹ × s⁻¹.

Hipotenzinės terapijos tikslas – hiper- ir hipokinetinius kraujotakos tipus paversti eukinetiniais.

Esant hiperkinetiniam hemodinamikos tipui, nurodomi beta adrenoblokatoriai (propranololis), kalcio antagonistai (verapamilis). Reikėtų nepamiršti, kad propranololis ir verapamilis sustiprina narkotinių ir nenarkotinių analgetikų poveikį, pirmasis skatina gimdos kaklelio veiklą, o antrasis – tokolitinį poveikį. Propranololis, kaip ir verapamilis, mažina miokardo deguonies poreikį, būdamas antistresiniu agentu. Prireikus vaistas leidžiamas į veną atitinkama doze:

Verapamilis geriamas per burną 1,7–3,4 mg/kg (iki 240 mg/parą), vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinę situaciją, arba propranololis geriamas per burną 1,5–2 mg/kg (iki 120 mg/parą), vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinę situaciją. Esant hipokinetiniam hemodinamikos tipui, pasirinkimo vaistai yra hidralazinas ir klonidinas. Reikėtų nepamiršti, kad hipokinetinį kraujotakos tipą lydi sumažėjęs miokardo susitraukimo gebėjimas (būtina atlikti echokardiografiją su EF nustatymu: norma – 55–75 %):

Hidralazino į veną 6,25–12,5 mg, po to per burną 20–30 mg kas 6 valandas, priklausomai nuo kraujospūdžio, arba klonidiną per burną 0,075–0,15 mg (3,75–6 mcg/kg) 3 kartus per dieną arba į veną 1,5–3,5 mcg/kg, vartojimo dažnumas ir trukmė nustatomi atsižvelgiant į klinikinį įgyvendinamumą. Klonidinas pasižymi antistresiniu poveikiu, žymiai padidina jautrumą narkotiniams analgetikams, anksiolitikams ir neuroleptikams (galingas analgetikas, veikiantis vegetacinį skausmo komponentą), taip pat turi tokolitinį poveikį. Nėščiai moteriai ilgai vartojant klonidiną, naujagimiui gali išsivystyti hipertenzinė krizė – nutraukimo sindromas, pasireiškiantis sunkiais neurologiniais simptomais (apie tai turėtų įspėti neonatologas).

Eukinetinės hemodinamikos variante, priklausomai nuo EF vertės, naudojami beta adrenoblokatoriai (propranololis), kalcio antagonistai (verapamilis), klonidinas arba metildopa:

Verapamilis geriamas per burną 1,7–3,4 mg/kg (iki 240 mg/parą), vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinę situaciją arba klonidinas geriamas per burną 0,075–0,15 mg (3,75–6 mcg/kg) 3 kartus per dieną arba į veną 1,5–3,5 mcg/kg, vartojimo dažnis ir trukmė nustatomi atsižvelgiant į klinikinę situaciją arba metildopa geriama per burną 12,5 mg/kg/parą, vartojimo trukmė nustatoma atsižvelgiant į klinikinę situaciją arba propranololis geriamas per burną 1,5–2 mg/kg (iki 120 mg/parą), vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinę situaciją. Esant eu- ir hipokinetiniam hemodinamikos tipui, be nurodytų vaistų arba kaip monoterapiją, dihidropiridinų kalcio antagonistų vartojimas yra indikuotinas:

Nimodipinas į veną 0,02–0,06 mg/kg/val., priklausomai nuo būklės sunkumo ir pageidaujamo rezultato (specialios indikacijos – eklampsijai ir preeklampsijai) arba nifedipinas per burną, po liežuviu arba transbukaliai 0,05 mg/kg/parą (20–40 mg/parą), vartojimo trukmė nustatoma atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą. Jei būtina kontroliuojama normotenzija, skiriami natrio nitroprusidas ir trifozadeninas. Reikėtų nepamiršti, kad kalcio antagonistai, klonidinas ir nitratai yra tokolitikai, o beta adrenoblokatoriai – gimdos susitraukimų stimuliatoriai. Į tai reikia atsižvelgti parenkant antihipertenzinį gydymą, kad būtų išvengta miometriumo hipo- arba hipertonijos.

Didesnėmis nei 2 g per parą dozėmis vartojamas metildopa gali sukelti mekonijaus žarnų nepraeinamumą neišnešiotam kūdikiui.

Staigus kraujospūdžio sumažėjimas neturėtų būti leidžiamas, nes tai paveiks gimdos ir placentos bei smegenų kraujotaką.

Preeklampsijos infuzinis gydymas

Akivaizdu, kad dauguma nėščiųjų infuzinei terapijai naudojamų tirpalų yra hiperosmoliniai ir hiperonkotiniai. Vidutinis plazmos tūris nėščioms moterims, sergančioms lengva gestoze, yra 9 % mažesnis už normą, o sunkiais atvejais – 40 % mažesnis už normą. Todėl svarbiausias infuzinės terapijos uždavinys yra normalizuoti plazmos tūrį. Reikėtų prisiminti, kad eklampsija pirmiausia yra generalizuotas endotelio pažeidimas, pasižymintis staigiu jo pralaidumo padidėjimu ir intersticine hiperhidratacija. Šiuo atžvilgiu itin pavojinga albumino tirpalų (plaučių edema), mažos ir vidutinės molekulinės masės dekstranų ir želatinos infuzija. Koloidai (dekstranai) dažnai sukelia alergines reakcijas, gali sukelti koagulopatiją (provokuoti ir sustiprinti fibrinolizę, keisti VIII faktoriaus aktyvumą), sumažinti jonizuoto Ca2+ koncentraciją ir sukelti osmosinę diurezę (mažos molekulinės masės). Sergant sepsiu, ARDS/OLP, preeklampsija, eklampsija, koloidai gali sustiprinti kapiliarų nutekėjimo sindromą. Želatinos tirpalus reikia vartoti labai atsargiai. Želatina padidina IL-1b išsiskyrimą, sumažina fibronektino koncentraciją, o tai prisideda prie tolesnio endotelio poringumo padidėjimo. Galima užsikrėsti „pašėlusia karve“ – patogenas nemiršta naudojant sterilizavimo režimus.

Pateikiami hipervoleminės ir normovoleminės hemodilucijos variantai su 6 ir 10 % HES tirpalais kartu su kontroliuojama arterine normotenzija ir eferentiniais gydymo metodais. HES tirpalai neprasiskverbia pro placentą, yra veiksmingi esant gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimams ir reikšmingai veikia kapiliarų nesandarumo sindromą bei audinių edemą, užsandarindami endotelio poras, atsirandančias esant įvairioms jo pažeidimo formoms.

Skiedimo metodų saugos kriterijai:

• CODpl vertė neturėtų būti mažesnė nei 15 mm Hg;
• infuzijos greitis – ne daugiau kaip 250 ml/val.;
• vidutinio kraujospūdžio mažėjimo greitis - ne daugiau kaip 20 mm Hg/val.;
• Infuzijos greičio ir išskiriamo šlapimo santykis turi būti mažesnis nei 4.

Osmosinių diuretikų vartojimas esant preeklampsijai ir ypač eklampsijai yra itin pavojingas!

Nėštumas padidina skysčių filtraciją į plaučių intersticį, sudarydamas idealias sąlygas intersticinei plaučių hiperhidratacijai išsivystyti. Būtina griežtai kontroliuoti skiriamų tirpiklių kiekį (oksitocinas, insulinas, heparinas ir kt. dažnai skiriami ne per infuzinę pompą, o lašeliniu būdu, neatsižvelgiant į tirpiklio tūrį ir griežtai laikantis dozės ir laiko santykio). Kristaloidų hipertransfuziją gali lydėti hiperkoaguliacija.

Hipertoniniai tirpalai (7,5% natrio chlorido tirpalas) teigiamai veikia MC, nesukelia edemos ir greitai stabilizuoja hemodinamiką, ypač kartu su koloidais, dėl skysčio judėjimo iš tarpląstelinės erdvės į kraujagyslių spindį.

Dekstrozės įtraukimas į infuzinę terapiją nėščioms moterims reikalauja glikemijos kontrolės.

Preeklampsijos gydymas, skirtas kraujo krešėjimo sutrikimų korekcijai

Būtina įvertinti hemostazės sistemos būklę, ypač esant sunkiai preeklampsijai. Gali prireikti FFP, trombocitų masės ir kt. perpylimo. Infekcijos perdavimo rizika: hepatitas C – 1 atvejis iš 3300 perpiltų dozių, hepatitas B – 1 atvejis iš 200 000 dozių, ŽIV infekcija – 1 atvejis iš 225 000 dozių. Perpylimo sukelta plaučių edema – 1 iš 5000 perpylimų, jos priežastis – leukoagliutinacijos reakcija. Vienoje plazmos dozėje donorų leukocitų skaičius yra nuo 0,1 iki 1 x 108. Reakcija sukelia arba prisideda prie SIRS progresavimo ir tolesnio endotelio pažeidimo. Plazma, paruošta iš moterų, pagimdžiusių kelis vaikus, kraujo, dažniau sukelia išvardytas komplikacijas. Šiuo atžvilgiu FFP turėtų būti vartojamas pagal griežčiausias indikacijas: būtinybę atkurti krešėjimo faktorius!

Būtina medicininė tromboksano A2 ir prostaciklino sintezės korekcija:

• prostaciklinų sintezės stimuliavimas (mažos nitratų, dipiridamolio, nifedipino dozės);
• prostaciklino metabolizmo sulėtėjimas (mažos furosemido dozės, tik nesant kontraindikacijų, yra skirtos nėščioms moterims, sergančioms gestoze, esant hipertenzijai, būtina stebėti BCC);
• pakaitinė terapija sintetiniu prostaciklinu (epoprostenoliu);
• Tromboksano A2 sintezės sumažėjimas.

Paskirta:

• Acetilsalicilo rūgštis, vartojama per burną po 50–100 mg 1 kartą per dieną, ilgalaikis gydymas.

Antikonvulsantinis gydymas preeklampsijai

Jei yra polinkis į traukulius, naudojamas magnio sulfatas.

Magnio sulfato į veną 2–4 g per 15 minučių (įsotinimo dozė), po to į veną lašinti 1–2 g/val. greičiu, palaikant terapinį magnio kiekį kraujyje 4–8 mcg/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sedacinis preeklampsijos gydymas

Barbitūratai ir neuroleptikai vartojami sedacijai. Anksiolitikų (trankvilizatorių) vartojimas gali sukelti kvėpavimo slopinimą, skeleto raumenų hipotenziją, šlapimo ir išmatų susilaikymą, naujagimiams geltą. Taip pat būtina prisiminti droperidolio (Kulenkampfo-Tarnow sindromo) šalutinį poveikį: paroksizminę hiperkinezę – paroksizminius kramtymo raumenų spazmus, toninius kaklo raumenų spazmus, pasunkėjusį artikuliavimą, hiperrefleksiją, hipersalivaciją, bradipnėją. Galimas liemens ir galūnių raumenų spazmas (keistos pozos), kurį lydi susijaudinimas, nerimas, baimės jausmas esant aiškiai sąmonėi. Sindromas nėra pavojingas gyvybei, tačiau dėl perdėtai diagnozuotos eklampsijos jis išprovokuoja priešlaikinį chirurginį gimdymą.