Priklausomybė - vystymosi priežastys

Priklausomybės priežastys

Kai narkomanų paklausiama, kodėl jie vartoja tam tikrą medžiagą, dauguma atsako, kad nori „apsvaigti“. Tai reiškia pakitusią sąmonės būseną, kuriai būdingi malonumo ar euforijos jausmai. Patiriamų pojūčių pobūdis labai skiriasi priklausomai nuo vartojamos medžiagos rūšies. Kai kurie žmonės teigia vartojantys narkotikus norėdami atsipalaiduoti, sumažinti stresą ar depresiją. Labai retai pacientas ilgą laiką vartoja skausmą malšinančius vaistus, kad numalšintų lėtinį galvos ar nugaros skausmą, o vėliau praranda jų vartojimo kontrolę. Tačiau atidžiau išanalizavus kiekvieną atvejį, neįmanoma pateikti paprasto atsakymo. Beveik visada galima rasti keletą veiksnių, kurie lėmė priklausomybės atsiradimą. Šiuos veiksnius galima suskirstyti į tris grupes: susijusius su pačia medžiaga, ją vartojančiu asmeniu („šeimininku“) ir išorinėmis aplinkybėmis. Tai panašu į infekcines ligas, kai žmogaus užsikrėtimo tikimybė kontaktuojant su patogenu priklauso nuo kelių veiksnių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Su psichoaktyviosios medžiagos pobūdžiu susiję veiksniai

Psichoaktyviosios medžiagos skiriasi savo gebėjimu nedelsiant sukelti malonius pojūčius. Vartojant medžiagas, kurios greičiau sukelia intensyvų malonumo jausmą (euforiją), lengviau susidaro priklausomybė. Priklausomybės susidarymas susijęs su teigiamo pastiprinimo mechanizmu, dėl kurio žmogus nori vartoti vaistą vėl ir vėl. Kuo stipresnis vaisto gebėjimas aktyvuoti teigiamo pastiprinimo mechanizmą, tuo didesnė piktnaudžiavimo rizika. Vaisto gebėjimą aktyvuoti teigiamo pastiprinimo mechanizmą galima įvertinti naudojant eksperimentinį modelį. Tam laboratoriniams gyvūnams įvedami intraveniniai kateteriai, per kuriuos reikia suleisti medžiagą. Kateteriai prijungti prie elektrinio siurblio, kurio veikimą gyvūnai gali reguliuoti naudodami specialią svirtį. Paprastai tokie gyvūnai kaip žiurkės ir beždžionės siekia intensyvesnio tų vaistų, kurie sukelia priklausomybę žmonėms, suleidimo, ir jų aktyvumo santykis yra maždaug toks pat. Taigi, naudojant tokį eksperimentinį modelį, galima įvertinti vaisto gebėjimą sukelti priklausomybę.

Narkotikų sustiprinančios savybės yra susijusios su jų gebėjimu padidinti dopamino kiekį tam tikrose smegenų srityse, ypač branduolyje accumbens (NA). Kokainas, amfetaminas, etanolis, opioidai ir nikotinas gali padidinti ekstraląstelinį dopamino kiekį NA. Mikrodializė gali būti naudojama dopamino kiekiui matuoti žiurkių, kurios laisvai juda arba vartoja narkotikus, ekstraląsteliniame skystyje. Paaiškėjo, kad tiek saldaus maisto gavimas, tiek galimybė lytiškai santykiauti lėmė panašų dopamino kiekio padidėjimą smegenų struktūrose. Priešingai, vaistai, blokuojantys dopamino receptorius, linkę sukelti nemalonius pojūčius (disforiją); nei gyvūnai, nei žmonės savanoriškai nevartoja šių vaistų pakartotinai. Nors priežastinis ryšys tarp dopamino kiekio ir euforijos ar disforijos nėra galutinai nustatytas, tokį ryšį patvirtina skirtingų klasių vaistų tyrimų rezultatai.

Daugialypė nepriklausoma veikla, turinti įtakos medžiagų vartojimo, piktnaudžiavimo ir priklausomybės pradžiai ir tęsimui

„Agentas“ (psichoaktyvioji medžiaga)

• Prieinamumas
• Kaina
• Gryninimo laipsnis ir aktyvumas
• Vartojimo būdas
• Kramtymas (absorbcija per burnos gleivinę) Vartojimas per burną (absorbcija virškinimo trakte) Į nosį
• Parenterinis (į veną, po oda arba į raumenis) įkvėpimas
• Poveikio (farmakokinetikos) pradžios ir pabaigos greitį vienu metu lemia medžiagos pobūdis ir žmogaus metabolizmo ypatybės.

„Šeimininkas“ (asmuo, vartojantis psichoaktyviąją medžiagą)

• Paveldimumas
• Įgimtas tolerancija
• Įgytos tolerancijos išsivystymo greitis
• Tikimybė patirti intoksikaciją kaip malonumą
• Psichiniai simptomai
• Ankstesnė patirtis ir lūkesčiai
• Polinkis rizikuoti

Trečiadienis

• Socialinės sąlygos
• Santykiai socialinėse grupėse. Bendraamžių įtaka, vaidmens modeliai.
• Kitų būdų mėgautis ar smagiai praleisti laiką prieinamumas
• Darbo ir švietimo galimybės
• Sąlyginiai dirgikliai: išoriniai veiksniai tampa susiję su narkotikų vartojimu po pakartotinio vartojimo toje pačioje aplinkoje.

Medžiagos, kurios veikia greitai, dažniau sukelia priklausomybę. Poveikis, atsirandantis netrukus po tokios medžiagos suvartojimo, greičiausiai inicijuoja procesų seką, kuri galiausiai lemia medžiagos vartojimo kontrolės praradimą. Laikas, per kurį medžiaga pasiekia smegenų receptorius, ir jos koncentracija priklauso nuo vartojimo būdo, absorbcijos greičio, metabolizmo ypatybių ir gebėjimo prasiskverbti pro hematoencefalinį barjerą. Kokaino istorija aiškiai parodo, kaip tos pačios medžiagos gebėjimas sukelti priklausomybę gali kisti keičiantis jos formai ir vartojimo būdui. Šios medžiagos vartojimas prasidėjo kramtant kokamedžio lapus. Tai išskiria alkaloidas kokainas, kuris lėtai absorbuojamas per burnos ertmės gleivinę. Dėl to kokaino koncentracija smegenyse didėja labai lėtai. Todėl lengvas psichostimuliuojantis kokamedžio lapų kramtymo poveikis pasireiškė palaipsniui. Tuo pačiu metu, per kelis tūkstančius metų, kai Andų indėnai vartojo kokamedžio lapus, priklausomybės atvejai, jei ir buvo stebimi, buvo itin reti. XIX amžiaus pabaigoje chemikai išmoko išgauti kokainą iš kokamedžio lapų. Taip tapo prieinamas grynas kokainas. Atsirado galimybė vartoti kokainą didelėmis dozėmis per burną (kai jis absorbuojamas virškinimo trakte) arba uostomas miltelius į nosį, kad juos absorbuotų nosies gleivinė. Pastaruoju atveju vaistas veikė greičiau, o jo koncentracija smegenyse buvo didesnė. Vėliau į veną pradėtas leisti kokaino hidrochlorido tirpalas, kuris lėmė spartesnį poveikį. Su kiekvienu tokiu pasiekimu smegenyse buvo pasiekta didesnė kokaino koncentracija, didėjo veikimo greitis, o kartu didėjo ir medžiagos gebėjimas sukelti priklausomybę. Kitas kokaino vartojimo metodų „pasiekimas“ įvyko devintajame dešimtmetyje ir buvo susijęs su vadinamojo „kreko“ atsiradimu. Krekas, kurį buvo galima labai pigiai nusipirkti tiesiog gatvėje (už 1–3 USD už dozę), turėjo kokaino alkaloidą (laisvąją bazę), kuris lengvai išgaravo kaitinant. Įkvėpus kreko garų, kraujyje susidarė tokia pati kokaino koncentracija, kaip ir suleidus jį į veną. Įkvėpimas plaučiuose yra ypač veiksmingas dėl didelio paviršiaus ploto, skirto vaisto absorbcijai į kraują. Kraujas, kuriame yra daug kokaino, grįžta į kairę širdies pusę ir iš ten patenka į sisteminę kraujotaką, neskiestas veniniu krauju iš kitų dalių. Taigi arteriniame kraujyje susidaro didesnė narkotiko koncentracija nei veniniame kraujyje. Dėl šios priežasties narkotikas greičiau pasiekia smegenis. Tai yra pageidaujamas kokaino vartojimo būdas tarp nikotino ir marihuanos vartotojų. Taigi, kreko garų įkvėpimas sukels priklausomybę greičiau nei kokainmedžio lapų kramtymas, kokaino nurijimas ar kokaino miltelių uostymas.

Nors medžiagos savybės yra labai svarbios, jos negali iki galo paaiškinti, kodėl išsivysto piktnaudžiavimas ir priklausomybė. Dauguma žmonių, išbandžiusių narkotiką, jo nebevartoja, jau nekalbant apie priklausomybės atsiradimą. „Eksperimentai“ net ir su medžiagomis, turinčiomis stiprų sustiprinantį poveikį (pavyzdžiui, kokainu), tik nedaugeliu atvejų sukelia priklausomybės vystymąsi. Todėl priklausomybės vystymasis priklauso ir nuo dviejų kitų veiksnių grupių – narkotiką vartojančio asmens savybių ir jo gyvenimo aplinkybių.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Su medžiagos vartotoju („šeimininku“) susiję veiksniai

Žmonių jautrumas psichoaktyviosioms medžiagoms labai skiriasi. Kai skirtingiems žmonėms skiriama ta pati medžiagos dozė, jos koncentracija kraujyje nėra vienoda. Šiuos skirtumus bent iš dalies galima paaiškinti genetiškai nulemtais medžiagos absorbcijos, metabolizmo ir išsiskyrimo skirtumais, taip pat receptorių, kuriuos ji veikia, jautrumu. Vienas iš šių skirtumų rezultatų yra tas, kad medžiagos poveikis taip pat gali būti subjektyviai jaučiamas skirtingai. Žmonėms labai sunku atskirti paveldimumo įtaką nuo aplinkos įtakos. Galimybę atskirai įvertinti šių veiksnių įtaką suteikia tyrimai su vaikais, kurie buvo įvaikinti anksti ir neturėjo jokio kontakto su savo biologiniais tėvais. Pastebėta, kad alkoholikų biologiniai vaikai yra labiau linkę susirgti alkoholizmu, net jei juos įvaikino žmonės, neturintys priklausomybės nuo alkoholio. Tačiau tyrimai apie paveldimų veiksnių vaidmenį šioje ligoje rodo, kad alkoholizmo išsivystymo rizika alkoholikų vaikams yra padidėjusi, bet 100 % iš anksto nustatyta. Šie duomenys rodo, kad tai yra poligeninė (daugiafaktorinė) liga, kurios vystymasis priklauso nuo daugelio veiksnių. Tiriant identiškus dvynius su tuo pačiu genų rinkiniu, alkoholizmo konkordancijos rodiklis nepasiekia 100 %, tačiau yra žymiai didesnis nei broliškų dvynių. Vienas iš biologinių rodiklių, turinčių įtakos alkoholizmo vystymuisi, yra įgimtas tolerancija alkoholiui. Tyrimai rodo, kad alkoholikų sūnūs turi sumažėjusį jautrumą alkoholiui, palyginti su to paties amžiaus (22 metų) jaunais žmonėmis, turinčiais panašią alkoholinių gėrimų vartojimo patirtį. Jautrumas alkoholiui buvo vertinamas tiriant dviejų skirtingų alkoholio dozių poveikį motorinėms funkcijoms ir subjektyvų apsvaigimo pojūtį. Kai šie vyrai buvo pakartotinai ištirti po 10 metų, paaiškėjo, kad tie, kurie 22 metų amžiaus buvo tolerantiškesni (mažiau jautrūs) alkoholiui, vėliau turėjo didesnę tikimybę išsivystyti priklausomybei nuo alkoholio. Nors tolerancija padidino alkoholizmo išsivystymo tikimybę, nepriklausomai nuo šeimos istorijos, tolerantiškų asmenų dalis buvo didesnė tarp žmonių, turinčių teigiamą šeimos istoriją. Žinoma, įgimtas tolerancija alkoholiui nepadaro žmogaus alkoholiku, tačiau žymiai padidina šios ligos išsivystymo tikimybę.

Tyrimai rodo, kad priešinga savybė – atsparumas alkoholizmui – taip pat gali būti paveldima. Etanolis alkoholio dehidrogenazės pagalba paverčiamas acetaldehidu, kurį vėliau metabolizuoja mitochondrijų aldehido acetaldehidas (ADCH2). ADCH2 gene dažnai pasitaiko mutacija, dėl kurios fermentas gali susilpnėti. Šis mutantinis alelis ypač paplitęs tarp azijiečių ir sukelia acetaldehido, toksiško alkoholio produkto, kaupimąsi. Šio alelio nešiotojai po 5–10 minučių po alkoholio vartojimo patiria itin nemalonų kraujo antplūdį į veidą. Tikimybė susirgti alkoholizmu šios kategorijos žmonėms yra mažesnė, tačiau rizika nėra visiškai pašalinta. Yra žmonių, turinčių stiprią motyvaciją vartoti alkoholį, kurie stoiškai ištveria potraukio jausmą, kad patirtų kitą alkoholio poveikį – jie gali tapti alkoholikais. Taigi, alkoholizmo vystymasis priklauso ne nuo vieno geno, o nuo daugelio genetinių veiksnių. Pavyzdžiui, žmonės, turintys paveldimą toleranciją alkoholiui ir todėl linkę susirgti alkoholizmu, gali atsisakyti gerti alkoholį. Ir atvirkščiai, žmonės, patiriantys potraukį nuo alkoholio, gali ir toliau juo piktnaudžiauti.

Psichikos sutrikimai yra dar vienas svarbus priklausomybės vystymosi veiksnys. Kai kurie narkotikai suteikia tiesioginį subjektyvų psichikos simptomų palengvėjimą. Pacientai, turintys nerimą, depresiją, nemigą ar tam tikrų psichologinių savybių (pvz., drovumą), gali netyčia atrasti, kad tam tikros medžiagos suteikia palengvėjimą. Tačiau šis pagerėjimas yra laikinas. Pakartotinai vartojant, jiems išsivysto tolerancija, o laikui bėgant – kompulsyvus, nekontroliuojamas narkotikų vartojimas. Savarankiškas gydymas yra vienas iš būdų, kaip žmonės patenka į šiuos spąstus. Tačiau priklausomybę turinčių asmenų, kurie kada nors savarankiškai gydėsi, dalis lieka nežinoma. Nors psichikos sutrikimai dažnai nustatomi tarp piktnaudžiaujančių medžiagomis asmenų, kurie kreipiasi dėl gydymo, daugelis šių simptomų išsivysto po to, kai asmuo pradeda piktnaudžiauti medžiaga. Apskritai priklausomybę sukeliančios medžiagos sukelia daugiau psichikos sutrikimų nei palengvina simptomus.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Išoriniai veiksniai

Nelegalių narkotikų vartojimo pradžiai ir tęsimui didelę įtaką daro socialinės normos ir tėvų spaudimas. Kartais paaugliai vartoja narkotikus kaip maišto prieš tėvų ar globėjų autoritetą formą. Kai kuriose bendruomenėse narkotikų vartotojai ir prekeiviai yra gerbiami ir jaunimui patrauklūs pavyzdžiai. Taip pat gali būti svarbu, kad nėra galimybės naudotis kitomis pramogomis ir malonumo galimybėmis. Šie veiksniai ypač svarbūs bendruomenėse, kuriose žemas išsilavinimo lygis ir didelis nedarbas. Žinoma, tai ne vieninteliai veiksniai, tačiau jie sustiprina kitų ankstesniuose skyriuose aprašytų veiksnių įtaką.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Farmakologiniai reiškiniai

Nors piktnaudžiavimas ir priklausomybė yra itin sudėtingos būklės, kurių pasireiškimas priklauso nuo daugelio aplinkybių, joms būdingi keli įprasti farmakologiniai reiškiniai, atsirandantys nepriklausomai nuo socialinių ir psichologinių veiksnių. Pirma, joms būdingas pakitęs organizmo atsakas į pakartotinį medžiagos vartojimą. Tolerancija yra labiausiai paplitęs pokytis, pasireiškiantis reaguojant į pakartotinį tos pačios medžiagos vartojimą. Ją galima apibrėžti kaip atsako į medžiagą sumažėjimą, kai ji vėl vartojama. Taikant pakankamai jautrius medžiagos poveikio vertinimo metodus, tolerancijos kai kuriems jos poveikiams išsivystymas gali būti stebimas jau po pirmosios dozės. Taigi, antroji dozė, net jei ji skiriama tik po kelių dienų, turės šiek tiek silpnesnį poveikį nei pirmoji. Laikui bėgant, tolerancija gali išsivystyti net ir didelėms medžiagos dozėms. Pavyzdžiui, asmeniui, kuris anksčiau niekada nevartojo diazepamo, šis vaistas paprastai sukelia raminamąjį poveikį 5–10 mg doze. Tačiau tie, kurie jį vartojo pakartotinai, kad pasiektų tam tikrą „apsvaigimo“ tipą, gali išsivystyti tolerancija kelių šimtų miligramų dozėms, o kai kuriais dokumentuotais atvejais buvo pastebėta tolerancija dozėms, viršijančioms 1000 mg per parą.

Tolerancija kai kuriems psichoaktyviųjų medžiagų poveikiams išsivysto greičiau nei kitiems. Pavyzdžiui, vartojant opioidus (pvz., heroiną), greitai išsivysto tolerancija euforijai, ir narkomanai yra priversti didinti dozę, kad „pagautų“ šį sunkiai pagaunamą „apsvaigimą“. Priešingai, tolerancija opioidų poveikiui žarnynui (motorikos susilpnėjimas, vidurių užkietėjimas) vystosi labai lėtai. Tolerancijos euforogeniniam poveikiui ir poveikio gyvybinėms funkcijoms (pvz., kvėpavimui ar kraujospūdžiui) atskyrimas gali sukelti tragiškų pasekmių, įskaitant mirtį. Piktnaudžiavimas raminamaisiais vaistais, tokiais kaip barbitūratai ar metakvalonas, yra gana dažnas tarp paauglių. Vartojant pakartotinai, jiems reikia vartoti vis didesnes dozes, kad patirtų intoksikacijos ir mieguistumo būseną, kurią jie suvokia kaip „apsvaigimą“. Deja, tolerancija šiam raminamųjų vaistų poveikiui išsivysto greičiau nei tolerancija šių medžiagų poveikiui gyvybiškai svarbioms smegenų kamieno funkcijoms. Tai reiškia, kad terapinis indeksas (dozės, sukeliančios toksinį poveikį, ir dozės, sukeliančios norimą poveikį, santykis) mažėja. Kadangi ankstesnė dozė nebesukelia „apsvaigimo“ jausmo, šie jaunuoliai didina dozę viršydami saugią ribą. O vėl padidinus dozę, ji gali būti tokia, kad slopina gyvybines funkcijas, dėl to staiga sumažėja kraujospūdis arba slopinamas kvėpavimas. Tokio perdozavimo pasekmės gali būti mirtinos.

„Jatrogeninė priklausomybė“. Šis terminas vartojamas, kai pacientams išsivysto priklausomybė nuo paskirto vaisto ir jie pradeda vartoti per dideles jo dozes. Tokia situacija yra gana reta, atsižvelgiant į didelį pacientų, vartojančių vaistus, galinčius sukelti toleranciją ir fizinę priklausomybę, skaičių. Pavyzdys yra pacientai, kenčiantys nuo lėtinio skausmo, kurie vartoja vaistą dažniau nei paskyrė gydytojas. Jei gydantis gydytojas paskiria ribotą vaisto kiekį, pacientai, be gydytojo žinios, gali kreiptis į kitus gydytojus ir skubios medicinos pagalbos tarnybas, tikėdamiesi gauti papildomų vaisto kiekių. Dėl priklausomybės baimės daugelis gydytojų be reikalo riboja tam tikrų vaistų skyrimą, taip pasmerkdami pacientus, pavyzdžiui, tuos, kurie kenčia nuo skausmo sindromų, nereikalingoms kančioms. Tolerancijos ir fizinės priklausomybės išsivystymas yra neišvengiama lėtinio gydymo opioidais ir kai kuriais kitais vaistais pasekmė, tačiau tolerancija ir fizinė priklausomybė savaime nebūtinai reiškia priklausomybės išsivystymą.

Priklausomybė kaip smegenų liga

Lėtinis priklausomybę sukeliančių medžiagų vartojimas sukelia nuolatinius elgesio pokyčius, kurie yra nevalingi, sąlyginiai refleksai ir išlieka ilgą laiką, net ir visiškai susilaikius nuo narkotikų. Šie sąlyginiai refleksai arba psichoaktyviųjų medžiagų sukelti atminties pėdsakai gali turėti įtakos kompulsyvaus narkotikų vartojimo atkryčiams. Wickler (1973) pirmasis atkreipė dėmesį į sąlyginio reflekso vaidmenį priklausomybės vystymesi. Nemažai tyrimų nagrinėjo neurocheminius pokyčius, taip pat genų transkripcijos lygio pokyčius, susijusius su ilgalaikiu psichoaktyviųjų medžiagų vartojimu. Šių tyrimų rezultatai ne tik pagilina mūsų supratimą apie priklausomybės prigimtį, bet ir atveria naujas jos gydymo galimybes bei terapinių metodų, panašių į tuos, kurie taikomi kitoms lėtinėms ligoms, kūrimą.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Piktnaudžiavimo narkotinėmis medžiagomis socialiniai ir ekonominiai kaštai

Šiuo metu svarbiausias klinikines problemas Jungtinėse Valstijose sukelia keturios medžiagos – nikotinas, etilo alkoholis, kokainas ir heroinas. Vien Jungtinėse Valstijose kasmet nuo tabako dūmuose esančio nikotino miršta 450 000 žmonių. Kai kuriais skaičiavimais, nuo pasyvaus tabako dūmų poveikio kasmet miršta ir iki 50 000 nerūkančiųjų. Taigi, nikotinas yra didžiausia visuomenės sveikatos problema. Per metus alkoholizmas visuomenei padaro 100 milijardų dolerių ekonominių nuostolių ir Jungtinėse Valstijose nusineša 100 000 žmonių gyvybių, iš kurių 25 000 žūsta eismo įvykiuose. Neteisėti narkotikai, tokie kaip heroinas ir kokainas, nors jų vartojimas dažnai siejamas su ŽIV infekcija ir nusikalstamumu, mirties priežastis yra rečiau – nuo jų miršta 20 000 atvejų per metus. Nepaisant to, ekonominė ir socialinė žala, kurią daro nelegalių narkotikų vartojimas, yra didžiulė. JAV vyriausybė kasmet išleidžia apie 140 milijardų dolerių programai „Karas su narkotikais“, o maždaug 70 % šios sumos skiriama įvairioms teisinėms priemonėms (pvz., kovai su prekyba narkotikais).

Priklausomybės nuo priklausomybės asmenys dažnai renkasi vieną iš šių medžiagų, be kita ko, remdamiesi jos prieinamumu. Tačiau jie dažnai griebiasi skirtingų grupių narkotikų derinių. Alkoholis yra įprasta medžiaga, kuri derinama su beveik visomis kitomis psichoaktyviųjų medžiagų grupėmis. Kai kurie deriniai nusipelno ypatingo paminėjimo dėl sinergetinio kombinuotų medžiagų poveikio. Pavyzdys yra heroino ir kokaino derinys (vadinamasis „speedball“), kuris aptariamas skyriuje apie priklausomybę nuo opioidų. Tirdamas pacientą, kuriam pasireiškia perdozavimo ar abstinencijos sindromo požymiai, gydytojas turėtų apsvarstyti derinio galimybę, nes kiekvienam iš narkotikų gali reikėti specifinio gydymo. Apie 80 % alkoholikų ir dar didesnis heroino vartotojų procentas taip pat rūko. Tokiais atvejais gydymas turėtų būti nukreiptas į abiejų tipų priklausomybę. Gydytojas pirmiausia turėtų gydyti aktualiausią problemą, kuri paprastai yra priklausomybė nuo alkoholio, heroino ar kokaino. Tačiau atliekant gydymo kursą, reikėtų atkreipti dėmesį ir į gretutinės nikotino priklausomybės korekciją. Negalima ignoruoti rimtos priklausomybės nuo nikotino vien todėl, kad pagrindinė problema yra piktnaudžiavimas alkoholiu ar heroinu.