Progresuojantis sąmonės užtemimas: priežastys, simptomai, diagnozė: ką svarbu žinoti

Progresuojantis sąmonės drumstėjimas paprastai suprantamas kaip didėjantis budrumo, dėmesio, orientacijos, mąstymo ir socialinės sąveikos sutrikimas. Šiuolaikinėje medicinoje šis senas skėtinis terminas dažnai pakeičiamas tikslesnėmis formuluotėmis: „pakitusi psichinė būsena“, „ūminis sumišimas“, „deliriumas“, „encefalopatija“, „stuporas“ arba „koma“. Svarbu suprasti, kad tai ne diagnozė, o klinikinis sindromas, kurį gali sukelti daugybė skirtingų veiksnių. [1]

Deliriumas yra viena iš labiausiai paplitusių ūminio sumišimo sutrikimo formų. Jam būdingas staigus ir paprastai svyruojantis dėmesio ir sąmoningumo sutrikimas, lydimas kognityvinių pokyčių arba budrumo pokyčių. Jungtinės Karalystės Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kompetencijos institutas pabrėžia, kad deliriumas turi rimtų pasekmių, įskaitant didesnę mirties riziką, ilgesnį buvimą ligoninėje ir didesnę tolesnio kognityvinio nuosmukio tikimybę. [2]

Žodis „progresuojantis“ čia yra ypač svarbus. Tai reiškia, kad per kelias valandas ar dienas žmogus tampa vis labiau mieguistas, dezorientuotas, letargiškas, sumišęs, o kartais, priešingai, susijaudinęs ir dezorganizuotas. Ši dinamika ypač nerimą kelia, kai kalbama apie metabolinę encefalopatiją, centrinės nervų sistemos infekciją, hipoksiją, intoksikaciją, insultą, nekonvulsinę būseną – konvulsinį sindromą ir kitas potencialiai gyvybei pavojingas būkles.

Ūmus sąmonės pokytis laikomas medicinine pagalba. Dabartinėse apžvalgose rekomenduojama pradėti vertinimą vienu metu tikrinant kvėpavimo takus, kvėpavimą, kraujotaką, gyvybinius požymius ir kapiliarinę gliukozę. Šis metodas leidžia nustatyti labiausiai grįžtamas ir pavojingas priežastis per pirmąsias kelias minutes. [3]

Taip pat svarbu atkreipti dėmesį, kad vienas pacientas gali turėti kelias pagrindines priežastis. Pavyzdžiui, vyresnio amžiaus žmogui, kuriam pasireiškia kognityvinis nuosmukis, delyrą vienu metu gali sukelti šlapimo takų infekcija, dehidratacija, hipoksija, vidurių užkietėjimas, skausmas ir naujas vaistas. Todėl klinikinėje realybėje retai būna viena „viena“ priežastis; dažniau tai yra veiksnių kaskada, kurią reikia spręsti palaipsniui. [4]

1 lentelė. Kaip šiuolaikiniai terminai susiję su „sąmonės debesies“ tema.

Terminas	Ką tai reiškia praktiškai?
Pakitusi psichinė būsena	Nespecifinis, ūmus nukrypimas nuo įprasto sąmonės, dėmesio ar mąstymo lygio
Ūmus sumišimas	Kasdienis ir klinikinis ūminio kognityvinio sutrikimo aprašymas
Deliriumas	Ūmus ir dažniausiai svyruojantis dėmesio ir sąmoningumo sutrikimas
Encefalopatija	Visuotinis smegenų disfunkcijos sindromas dėl metabolinių, toksinių, hipoksinių, uždegiminių ir kitų priežasčių
Soporas	Gilus sąmonės pritemimas, reaguojant tik į stiprius dirgiklius
Koma	Budrumo ir sąmoningo kontakto nebuvimo būsena

Lentelė pagrįsta naujausiomis pakitusios psichinės būklės apžvalgomis ir rekomendacijomis deliriumo atveju. [5]

Pagrindinės priežastys

Didžiausia klinikinė klaida – ieškoti vienos „neurologinės“ priežasties ir pamiršti, kad pakitusią sąmonę labai dažnai sukelia bendri somatiniai, metaboliniai ir medicininiai veiksniai. Šiuolaikiniai algoritmai dažnai grupuoja priežastis pagal mnemonines schemas, tačiau jų esmė ta pati: kraujagyslinės, infekcinės, trauminės, toksinės, autoimuninės, metabolinės, jatrogeninės, navikinės ir epilepsinės būklės. Toks sisteminis požiūris yra būtinas siekiant išvengti grįžtamųjų būklių nepastebėjimo. [6]

Tarp pavojingiausių priežasčių, kurias reikia nedelsiant atmesti, yra insultas ir intrakranijinis kraujavimas. JAV Ligų kontrolės ir prevencijos centrai insulto požymiais įvardija staigų vienos pusės silpnumą ar tirpimą, staigią sumišimą, nerišlią kalbą, koordinacijos praradimą, galvos svaigimą, regos sutrikimus ir staigų stiprų galvos skausmą. Jei progresuojantį sąmonės praradimą lydi bent kai kurie iš šių simptomų, pirmiausia reikėtų apsvarstyti kraujagyslines priežastis. [7]

Infekcinės priežastys užima ypatingą vietą. Bakterinio meningito atveju karščiavimas, galvos skausmas, sprando sąstingis ir pakitusi sąmonės ar kognityvinė būsena yra laikomi įspėjamuoju ženklu. Sergant encefalitu, pakitusi sąmonė dažnai būna derinama su karščiavimu, traukuliais, židininiais neurologiniais simptomais ir elgesio pokyčiais. Kai kuriems pacientams, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, infekcija gali pasireikšti pirmiausia kaip delyras, o ne „klasikiniu“ vaizdu. [8]

Metabolinės priežastys taip pat yra labai svarbios. Hipoglikemija gali sukelti dirglumą, sumišimą, prakaitavimą, drebulį, galvos svaigimą ir mieguistumą. Ureminė encefalopatija išsivysto esant sunkiam inkstų nepakankamumui ir, remiantis apžvalgomis, pasireiškia įvairiai – nuo lengvo kognityvinio sutrikimo iki sunkios progresuojančios encefalopatijos, o eiga paprastai blogėja negydant. Šiai grupei taip pat priklauso natrio, kalcio ir magnio disbalansas, kepenų encefalopatija, hiperkapnija ir hipoksija. [9]

Atskira ir dažnai nepakankamai pripažinta priežastis yra tiamino trūkumas su Wernicke encefalopatija. Tai sunki, bet potencialiai grįžtama būklė, susijusi su vitamino B1 trūkumu. Klasikinė triada apima psichikos pokyčius, akių motorikos sutrikimus ir ataksiją, tačiau ja serga ne visi. Naujausiose apžvalgose pabrėžiama, kad ankstyvas tiamino intraveninis skyrimas yra labai svarbus, nes atidėtas gydymas gali sukelti negrįžtamą smegenų pažeidimą ar mirtį. [10]

Galiausiai, negalima ignoruoti autoimuninio encefalito ir neatpažintos nekonvulsinės epilepsinės būklės (NCS). NCS dažnai išsivysto poūmiai, per kelias dienas ar savaites, didėjant sumišimui, atminties sutrikimams, psichikos simptomams ir traukuliams. Esant sunkiai ūminei encefalopatijai, ekspertai sutaria dėl skubios elektroencefalografijos, kad būtų atmesta NCS ir NCS, nes šios formos lengvai nepastebimos neįrašant smegenų aktyvumo. [11]

2 lentelė. Dažniausios progresuojančio sąmonės drumstėjimo priežastys.

Priežasčių grupė	Pavyzdžiai
Kraujagyslių	Išeminis insultas, intrakranijinis kraujavimas, užpakalinės duobės pažeidimas
Užkrečiamas	Bakterinis meningitas, virusinis encefalitas, sepsis
Metabolizmas	Hipoglikemija, hiponatremija, ureminė encefalopatija, hepatinė encefalopatija
Toksiškas ir vaistinis	Alkoholis, opioidai, raminamieji vaistai, polifarmatija
Trūksta	Wernicke encefalopatija dėl tiamino trūkumo
Epileptikas	Nekonvulsinė epilepsinė būsena
Autoimuninė	Autoimuninis encefalitas
Kita	Navikai, traumos, hipoksija, hiperkapnija

Lentelė pagrįsta dabartinėmis pakitusios psichinės būklės, ūminės encefalopatijos, autoimuninio encefalito ir ureminės encefalopatijos apžvalgomis. [12]

Kai reikia skubios pagalbos

Čia svarbiausias yra skubos klausimas. Jei sąmonės netenkama staiga arba ji sparčiai pablogėja, situacijos negalima nuvertinti kaip „nuovargio“, „išsekimo“ ar „amžiaus“. Skubios pagalbos iškvietimas būtinas, jei staiga atsiranda sumišimas, susijęs su insulto požymiais: veido asimetrija, rankos ar kojos silpnumu, kalbos, regėjimo ar eisenos sutrikimais arba staigiu stipriu galvos skausmu. Insulto atveju laikas yra labai svarbus, nes gydymo laikotarpis yra ribotas. [13]

Lygiai taip pat pavojingas yra sumišimo derinys su aukšta temperatūra, kaklo sustingimu, stipriu galvos skausmu, fotofobija, traukuliais arba staigiu budrumo sumažėjimu. Nacionalinėse bakterinio meningito gairėse pabrėžiama, kad karščiavimo, galvos skausmo, kaklo sustingimo ir pakitusio sąmonės lygio ar kognityvinės būsenos derinys yra įspėjamasis ženklas. Klaidos čia yra ypač pavojingos, nes antibakterinio ir antivirusinio gydymo atidėjimas pablogina rezultatus. [14]

Naujai atsiradusi sumišimo būsena kartu su įtariama infekcija taip pat yra nerimą keliantis požymis, ypač jei ją lydi padažnėjęs kvėpavimas, kraujospūdžio kritimas, silpnumas, šaltkrėtis ir spartus būklės pablogėjimas. Atnaujintose sepsio gairėse naujai pakitusi psichinė būsena priskiriama prie klinikinio susirūpinimo požymio ir didelės rizikos kriterijaus, rodančio sunkią ligos progresavimą tam tikromis sąlygomis. Kitaip tariant, sumišimas infekcijos metu nėra „nervinė reakcija į karščiavimą“, o galimas organų disfunkcijos požymis. [15]

Skubi intervencija reikalinga ir įtariamus sunkius metabolinius sutrikimus. Pati hipoglikemija gali sukelti sumišimą ir greitai progresuoti iki sunkesnio sąmonės sutrikimo. Pacientams, kuriems yra sunkus inkstų nepakankamumas, sunki dehidratacija, įtariamas opioidų perdozavimas, kvėpavimo slopinimas arba padidėjęs mieguistumas pavartojus raminamųjų vaistų, taip pat reikalingas skubus įvertinimas [16].

Galiausiai, negalima ignoruoti poūmio psichikos ir kognityvinių simptomų pablogėjimo per kelias dienas ar savaites, ypač jei yra traukulių, naujų psichozinių apraiškų, atminties sutrikimų ar neįprasto elgesio. Tai rodo encefalitą, įskaitant autoimuninį encefalitą, taip pat ir nekonvulsinę būseną, kai pacientas gali atrodyti tiesiog letargiškas arba „keistas“, nors iš tikrųjų epilepsinė smegenų veikla tęsiasi [17].

3 lentelė. Raudonos vėliavėlės, rodančios progresuojantį sąmonės drumstėjimą.

Ženklas	Kas pirmiausia turėtų būti atmesta?
Staigus sumišimas, vienos pusės silpnumas, kalbos sutrikimas	Insultas
Karščiavimas, galvos skausmas, sustingęs kaklas, sumišimas	Meningitas, encefalitas
Sumišimas dėl įtariamos infekcijos ir bendros būklės pablogėjimas	Sepsis
Prakaitavimas, drebulys, dirglumas, sumišimas	Hipoglikemija
Greitai gilėjantis mieguistumas, retas kvėpavimas	Opioidų perdozavimas, kvėpavimo nepakankamumas
Traukuliai arba įtarimas dėl jų be matomų traukulių	Nekonvulsinė epilepsinė būsena
Poūmė sumišimas su psichiniais simptomais ir traukuliais	Autoimuninis arba infekcinis encefalitas

Lentelė sudaryta remiantis JAV Ligų kontrolės ir prevencijos centrų, NICE ir šiuolaikinių apžvalgų medžiaga. [18]

Klinikinės formos ir simptomai

Kliniškai svarbu atskirti hiperaktyvų ir hipoaktyvų deliriumą. Hiperaktyvios formos atveju asmuo yra sujaudintas, nerimastingas, dezorganizuotas, gali priešintis pagalbai, kalbėti nerišliai ir neatpažinti kitų. Hipoaktyvios formos atveju asmuo yra tylus, mieguistas, slopinamas, mažai kalba ir yra lengvai nepastebimas, nors ši forma yra ne mažiau pavojinga ir dažnai nepastebima. [19]

Labai svarbus delyro požymis yra svyravimai. Ryte paciento savijauta gali būti artimesnė pradinei būklei, vakare ji gali smarkiai pablogėti arba trumpam tapti aiškesnė, o tada vėl sumišti. Tai skiria delyrą nuo daugelio lėtinių neurodegeneracinių procesų, kurie vystosi ne taip greitai. Jei sumišimas yra užsitęsęs ir sunkiai grįžta į pradinę būseną, būtina ypač aktyviai ieškoti insulto, infekcijos, toksinio ar metabolinio smegenų pažeidimo. [20]

Taip pat padeda ir papildomų simptomų pobūdis. Infekcinio varianto atveju dažniausiai pasireiškia karščiavimas, galvos skausmas, meninginiai požymiai ir kartais traukuliai. Metabolinės encefalopatijos atveju išryškėja mieguistumas, asteriksis, mioklonusas, tremoras, halitozė esant kepenų nepakankamumui, dehidratacijos ar sunkaus inkstų funkcijos sutrikimo požymiai. Tiamino trūkumo atveju pastebimi akių motorikos sutrikimai, ataksija ir psichikos pokyčiai, nors ne visada pasireiškia visas simptomų spektras. [21]

Jei per kelias dienas ar savaites išsivysto atminties pokyčiai, dezorientacija, netinkamas elgesys, nerimas, psichozė, diskinezija ar traukuliai, tai patvirtina encefalito, įskaitant autoimuninį encefalitą, teoriją. Autoimuninio encefalito atveju aprašytas poūmis atminties praradimas, sumišimas, psichikos simptomai ir dažni traukuliai, o kai kuriais atvejais magnetinio rezonanso tomografija (MRT) iš pradžių yra normali. Tai dar kartą rodo, kad įprastas ankstyvas vaizdinimas ne visada išsprendžia problemą. [22]

Galiausiai svarbu atskirti sumažėjusį budrumą nuo kognityvinių sutrikimų. Kai kurie pacientai pirmiausia yra mieguisti ir jiems sunku pabusti. Kiti yra budrūs, bet jų dėmesio koncentracija yra prasta, jie yra dezorientuoti, negali nuosekliai reaguoti ir tampa nelogiški. Abu šie požymiai yra svarbūs diagnozei nustatyti, nes pakitusi psichinė būsena gali atsirasti dėl kylančiųjų budrumo sistemų slopinimo arba dėl labiau žievės ar difuzinio smegenų pažeidimo. [23]

4 lentelė. Kaip simptomų piešinys padeda nustatyti priežastį.

Klinikinis piešinys	Labiau tikėtinos priežastys
Staiga prasidėjusi židininė neurologija	Insultas, kraujavimas
Karščiavimas, galvos skausmas, meninginiai požymiai	Meningitas, encefalitas
Svyravimai, dėmesio sutrikimas, dezorganizacija	Deliriumas
Sunkus mieguistumas, kvėpavimo slopinimas	Vaistai, toksinis poveikis, hipoksija
Poūmis pablogėjimas per kelias dienas ar savaites, psichikos simptomai, traukuliai	Autoimuninis arba infekcinis encefalitas
Ataksija, akių motorikos sutrikimai, sumišimas	Wernicke'o encefalopatija
Mioklonija, asteriksis, sunki inkstų ar kepenų patologija	Ureminė arba hepatinė encefalopatija

Lentelė pagrįsta dabartinėmis klinikinėmis pakitusios psichinės būklės, autoimuninio encefalito ir tiamino trūkumo apžvalgomis. [24]

Diagnostika

Pirmasis diagnozės etapas prasideda prie paciento lovos. Dabartinėse apžvalgose pabrėžiama, kad ūminiai psichinės būklės pokyčiai reikalauja vienu metu įvertinti kvėpavimo takų praeinamumą, kvėpavimą, kraujotaką, gyvybinius požymius ir kapiliarinio kraujo gliukozės kiekį. Šiame etape jau galima nustatyti hipoglikemiją, hipoksiją, sepsį, intoksikaciją ar kraujagyslių avariją. [25]

Kitas žingsnis – patikslinti laiko juostą. Svarbu nustatyti, kada asmuo paskutinį kartą buvo normalios būsenos, ar simptomai išsivystė palaipsniui, ar staiga, ar buvo trauma, pakilusi temperatūra, vartojami vaistai, alkoholis, raminamieji, narkotiniai vaistai, traukuliai, abstinencija, vėmimas, badavimas ar lėtinė kepenų ar inkstų liga. Kadangi pacientas dažnai negali pateikti patikimo pasakojimo, labai svarbi yra informacija iš giminaičių, globėjų ar greitosios medicinos pagalbos komandos. [26]

Įprastinėse ligoninėse deliriumo patikrai NICE rekomenduoja naudoti 4AT skalę. Intensyviosios terapijos skyriuje ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu vietoj jo rekomenduojamas „Sumišimo vertinimo metodas intensyviosios terapijos skyriams“ ir „Intensyviosios terapijos deliriumo kontrolinis sąrašas“. Tai svarbu, nes be struktūrizuoto įrankio deliriumas, ypač hipoaktyvus deliriumas, dažnai nepastebimas [27].

Pagrindiniai laboratoriniai tyrimai paprastai apima bendrą kraujo tyrimą, elektrolitų, inkstų funkcijos, kepenų funkcijos, šlapimo analizę, toksikologinį patikrinimą, jei reikia, ir papildomus tyrimus, jei reikia, pvz., amoniako, vitamino B12, skydliaukės hormonų ir kraujo dujų tyrimus. Nors šis išsamus tyrimas ne visada būtinas, jis leidžia greitai nustatyti dažnas grįžtamas encefalopatijos priežastis. [28]

Smegenų skysčio vaizdinimas ir tyrimas parenkami atsižvelgiant į klinikinius požymius. Jei yra židininis deficitas, įtariamas insultas, kraujavimas, erdvę užimantis pažeidimas arba hidrocefalija, pirmiausia paprastai atliekamas smegenų kompiuterinis tomografas, o prireikus – magnetinio rezonanso tomografija. Jei įtariamas encefalitas, meningitas, imunodeficitas, karščiavimas, meninginis sindromas arba elektroencefalografiniai pokyčiai, dažnai būtina atlikti juosmens punkciją, nebent yra kontraindikacijų. Priešpunkcinis vaizdinimas yra ypač svarbus esant židininiams simptomams, išvaržos požymiams ir traukuliams. [29]

Elektroencefalografija (EEG) atlieka labai svarbų vaidmenį, kai priežastis lieka neaiški arba kai įtariama traukulių būsena be matomų traukulių. Ekspertų sutarimas dėl sunkios ūminės encefalopatijos rekomenduoja skubiai atlikti EEG, kad būtų atmesti nekonvulsiniai traukuliai arba nekonvulsinė būsena. Kai kuriais sunkiais atvejais pageidautina ilgalaikė vaizdo stebėjimo sistema 24–72 valandas, ypač komos ir infekcinių bei uždegiminių ligų atveju. [30]

5 lentelė. Kas paprastai įtraukiama į pagrindinę diagnozę.

Scenoje	Kas vertinama?
1	Kvėpavimo takai, kvėpavimas, kraujotaka, temperatūra, slėgis, kvėpavimo dažnis, deguonies prisotinimas
2	Kapiliarinė gliukozė
3	Simptomų eiga ir informacija iš giminaičių
4	Bendras neurologinis tyrimas ieškant židininių deficitų
5	Pilnas kraujo tyrimas, elektrolitų kiekio nustatymas, inkstų ir kepenų funkcijos tyrimai, šlapimo tyrimas
6	Vaistų toksikologinis įvertinimas ir peržiūra pagal indikacijas
7	Kompiuterinė tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija, jei įtariama struktūrinė priežastis
8	Juosmens punkcija, jei įtariama infekcinė ar uždegiminė priežastis
9	Elektroencefalografija dėl neaiškios priežasties arba įtariamo nekonvulsinio būvio
10	4AT skalė arba specialūs instrumentai stacionariniam deliriumui gydyti

Lentelė pagrįsta naujausiomis apžvalgomis, NICE ir ekspertų bendru sutarimu dėl ūminės encefalopatijos.[31]

Gydymas

Gydomas ne „sąmonės aptemimas apskritai“, o konkreti priežastis. Deliriumo atveju NICE rekomenduoja pirmiausia nustatyti ir spręsti galimą priežastį arba priežasčių derinį. Tai gali reikšti infekcijos gydymą, dehidratacijos korekciją, sutrikdančių vaistų vartojimo nutraukimą arba dozės sumažinimą, hipoksijos, skausmo, vidurių užkietėjimo, šlapimo susilaikymo, hipoglikemijos ar elektrolitų disbalanso korekciją. Priežastinis požiūris suteikia didžiausią grįžtamumo tikimybę. [32]

Net ir tada, kai priežastis jau tiriama, svarbios ir palaikomosios priemonės. Pacientui, sergančiam delyru, reikia perorientuoti pacientą, ramiai bendrauti, priminti apie jo buvimo vietą, kas yra netoliese, koks paros metas ir sukurti kuo aiškesnę bei saugesnę aplinką. NICE konkrečiai rekomenduoja veiksmingą bendravimą, perorientavimą, šeimos įtraukimą ir tinkamos priežiūros aplinkos sukūrimą. Šios priemonės atrodo paprastos, tačiau jos iš tikrųjų sumažina stresą ir padeda stabilizuoti būklę. [33]

Farmakologinis sujaudinimo slopinimas neturėtų būti automatinė reakcija. Jei pacientas, sergantis delyru, yra nerimastingas arba pavojingas sau ir kitiems, pirmiausia reikėtų taikyti verbalinį ir neverbalinį deeskalavimą. Tik tuo atveju, jei tai neveiksminga arba neįmanoma, NICE leidžia trumpą laiką vartoti haloperidolį minimaliomis dozėmis, paprastai ne ilgiau kaip 1 savaitę, atsargiai dėl širdies ir neurologinio šalutinio poveikio, ypač žmonėms, sergantiems Parkinsono liga ir demencija su Lewy kūneliais. [34]

Esant tam tikroms priežastims, gydymą reikia pradėti nedelsiant, net ir prieš visiškai patvirtinant diagnozę. Hipoglikemijos atveju nedelsiant skiriama gliukozė. Įtarus meningitą ar encefalitą, nedelsiant reikia pradėti antimikrobinį gydymą. Perdozavus opioidų, reikėtų apsvarstyti naloksono skyrimą. Vernikės encefalopatijos atveju labai svarbu anksti į veną leisti tiamino, nes tai gali padėti išvengti negrįžtamo smegenų pažeidimo. [35]

Jei priežastis yra sunkus inkstų nepakankamumas, ureminės encefalopatijos gydymas sutelktas į uremijos korekciją ir gyvybinių funkcijų palaikymą. Jei patvirtinamas autoimuninis encefalitas, imunomoduliaciniai metodai aptariami specialistų lygmeniu. Jei elektroencefalografija rodo, kad traukulių nėra, gydymas atliekamas taikant antikonvulsinį algoritmą. Tai dar kartą parodo, kokios skirtingos gali būti strategijos tam pačiam išoriniam simptomui gydyti. [36]

Jei delyras nepraeina, rekomendacijose rekomenduojama iš naujo įvertinti pagrindines priežastis ir, jei reikia, apsvarstyti delyro sukėlimą esant kognityviniam nuosmukiui ar demencijai. Tai reiškia, kad greito pagerėjimo nebuvimas nėra priežastis „priprasti“ prie naujos būklės, o signalas pakartotiniam diagnostiniam įvertinimui. [37]

6 lentelė. Gydymas priklausomai nuo tikėtinos priežasties.

Priežastis	Ką jie paprastai daro pirmiausia?
Deliriumas be aiškios priežasties	Jie ieško ir pašalina provokuojančius veiksnius, teikia perorientaciją ir palaikomąją priežiūrą.
Insultas	Skubus kraujagyslių įvertinimas ir specializuotas gydymas
Meningitas arba encefalitas	Skubi antiinfekcinė taktika ir tolesnis tyrimas
Hipoglikemija	Greita gliukozės korekcija
Wernicke'o encefalopatija	Neatidėliotinas parenterinis tiamino vartojimas
Ureminė encefalopatija	Sunkaus inkstų funkcijos sutrikimo korekcija
Nekonvulsinė epilepsinė būsena	Skubi elektroencefalografija ir prieštraukulinis gydymas
Pažymėtas pavojingas susijaudinimas deliriumo metu	Pirmiausia deeskalacija, tada trumpalaikis haloperidolis pagal griežtas indikacijas

Lentelė pagrįsta NICE ir naujausiomis ūminės encefalopatijos bei Vernikės encefalopatijos apžvalgomis.[38]

Prognozė ir ką svarbu atsiminti

Prognozė priklauso ne nuo pačios sumišimo priežasties, o nuo priežasties, atpažinimo greičio ir gydymo skubumo. Laiku koreguotos grįžtamos metabolinės ir su vaistais susijusios priežastys gali gana greitai išnykti. Kraujagyslių, infekcinės ir uždegiminės smegenų pažeidimai dažnai palieka didesnę liekamojo deficito riziką. Autoimuninio ir infekcinio encefalito baigtis yra labai įvairi ir priklauso nuo ankstyvos diagnozės bei sunkumo. [39]

Svarbu suprasti, kad delyras nėra nekenksmingas epizodas. NICE aiškiai nurodo jo ryšį su didesne mirties rizika, ilgesniu buvimu ligoninėje ir vėlesniu kognityviniu nuosmukiu. Todėl frazė „tai nutinka vyresnio amžiaus žmonėms“ yra kliniškai žalinga: ji normalizuoja pavojingą sindromą ir atitolina pagrindinės priežasties gydymą. [40]

Net ir pasveikus po ūminės stadijos, pacientui gali prireikti stebėjimo. Jei atsirado delyras, bet jis visiškai neišnyko, rekomendacijose rekomenduojama iš naujo ištirti pagrindines priežastis ir įvertinti bet kokius susijusius kognityvinius sutrikimus. Po sunkios encefalopatijos taip pat gali išlikti silpnumas, atminties sutrikimai, koncentracijos problemos ir sumažėjęs savarankiškumas. [41]

Pagrindinė nykščio taisyklė yra labai paprasta: laipsniškas sąmonės drumstėjimas niekada neturėtų būti laikomas „diagnoze“. Tai nerimą kelianti paskutinė daugelio būklių stadija, iš kurių kai kurios yra grįžtamos, o kai kurios kelia pavojų gyvybei. Todėl bet koks laipsniškas kontakto, dėmesio, orientacijos ar budrumo pablogėjimas turėtų paskatinti medicininį įvertinimą, o ne kasdienius paaiškinimus. [42]

DUK

Ar progresuojantis sąmonės drumstėjimas ir delyras yra tas pats?
Ne visai. Delyras yra viena iš labiausiai paplitusių ūminio sumišimo formų, tačiau pats „sąmonės drumstėjimas“ yra platesnė sąvoka ir gali apimti encefalopatiją, stuporą, komą ir kitus pakitusios psichinės būsenos sindromus. [43]

Kada reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją?
Staiga atsiradus sumišimui, ypač jei yra vienos pusės silpnumas, sutrikusi kalba, regėjimas ar eisena, stiprus galvos skausmas, aukšta temperatūra, kaklo sustingimas, traukuliai, kvėpavimo slopinimas arba sparčiai didėjantis mieguistumas. [44]

Ar žemas cukraus kiekis kraujyje gali būti tiesiog priežastis?
Taip. Hipoglikemija gali sukelti prakaitavimą, drebulį, dirglumą, sumišimą, galvos svaigimą ir sunkesnį sąmonės slopinimą, todėl gliukozės tyrimas yra pradinio skubios pagalbos algoritmo dalis. [45]

Kodėl sumišimo būsenų atvejais, jei nėra traukulių, kartais atliekama elektroencefalograma (EEG)?
Nes yra būklė, vadinama nekonvulsine epilepsine būsena, kai išorinių traukulių gali nebūti, bet smegenys išlieka epilepsinės būsenos. Dabartinis sutarimas rekomenduoja skubų EEG sunkios ūminės encefalopatijos atveju, siekiant atmesti šią priežastį. [46]

Ar juosmens punkcija visada būtina?
Ne. Ji pirmiausia atliekama, kai įtariamas meningitas, encefalitas, karščiavimas, meninginis sindromas, imunodeficitas arba uždegiminė priežastis. Židininio neurologinio deficito, išvaržos požymių ir traukulių atvejais prieš juosmens punkciją dažnai reikia atlikti smegenų vaizdinį tyrimą. [47]

Ar įmanoma deliriumą gydyti raminamaisiais vaistais, neieškant pagrindinės priežasties?
Ne. Gairėse pabrėžiama, kad deliriumo atveju būtina nustatyti ir pašalinti pagrindinę priežastį. Haloperidolis vartojamas tik trumpalaikiam vartojimui ir tik tuo atveju, jei pacientas labai kenčia arba yra pavojingas sau ir kitiems, o deeskalacija be vaistų nepavyko. [48]

Kaip įtarti Vernikės encefalopatiją?
Reikėtų atsižvelgti į sumišimą, akių judesių sutrikimus, ataksiją, sunkią nepakankamą mitybą, alkoholizmą, pasikartojantį vėmimą, malabsorbciją ir kitas tiamino trūkumo būkles. Klasikinė triada pasireiškia ne visiems, todėl įtarus, pavojinga laukti, kol pasireikš visas simptomų spektras. [49]

Ar tai gali būti autoimuninė problema, o ne infekcija ar insultas?
Taip. Autoimuninis encefalitas dažnai išsivysto poūmiai, per kelias dienas ar savaites, ir pasireiškia sumišimu, atminties sutrikimais, psichikos simptomais ir traukuliais. Tokiu atveju reikalingi specializuoti tyrimai, įskaitant magnetinio rezonanso tomografiją, smegenų skysčio tyrimą ir dažnai elektroencefalogramą. [50]