Progresuojantis sąmonės drumstumas: priežastys, simptomai, diagnozė

Skirtingai nuo sinkopės, hemoraginio insulto ar epilepsija, kurioje staiga sutrikdyta sąmonės, lėčiau progresuojanti sutrikimas sąmonės iki giliai koma charakteristika ligų, tokių kaip endogeninio ir egzogeninės intoksikacijos, intrakranijinių tūrinių procesų, uždegiminių pakitimų nervų sistemos, kartais kitų veiksnių.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Pagrindinės progresyvios sąmonės aptemimo priežastys:

1. Išoreinis apsinuodijimas
2. Intrakranijinis tūrinis procesas
3. Smegenų sinusų (-ų) trombozė ir insultas
4. Difuzinė smegenų išemija
5. Encefalitas, meningitas
6. Encefalopatija Wernicke
7. Epilepsija (paprastos ir sudėtingos dalinės priepuoliai)
8. Metabolizmo sutrikimai
9. Kraujo klampos padidėjimas (dehidracija)

Išoreinis apsinuodijimas

Be abejo, dažniausia progresyvio sąmonės užkibimo (apsvaiginimo, soporo, komos) priežastis yra apsinuodijimas. Simptomų padidėjimas ir jų sunkumas atsiranda dėl to, kad toksinis poveikis (įskaitant narkotikus ar alkoholį) ir jo sukauptoji dozė tęsiasi. Reakcijos į išorinius dirgiklius buvimas ir pobūdis lemia sąmonės praradimo gylį. Pacientas gali stebėti lėtus plūduriuojančius akių obuolių judesius, kurie gali būti draugiški ar nesuderinami. Gali būti, kad nėra oculocephalic reflekso, tai yra, refleksinis akių atvirumas nuo stimuliuoto labirinto pasyviu paciento galvos sukimu į šoninę ar vertikalią plokštumą. Gali būti, kad nėra oculocaloric reflekso (nistagmas šonyje priešais stimuliuoto labirinto pusę). Mokiniai yra susiaurinti, pupelių fotoreakcijos paprastai yra išsaugotos. Kai koma progresuoja, mokiniai plinta ir praranda fotoreakcijas. Galūnėse gali atsirasti neryškus riebumo reiškinys. Su sąmonės sutrikimo progresavimu, raumenų hipotenzija, isfleksija (atoninė koma) ir kritinis gyvybinių funkcijų sutrikimas (kraujotaka ir kvėpavimas). Toks simptomų dinamika rodo progresuojančią smegenų kamieninių sistemų sutrikimą (priespauda).

Visiškai nėra klinikinių požymių funkcinio aktyvumo smegenų (Netikėto kvėpavimo nesant, praradimas gebėjimo termoreguliacijos, visų smegenų refleksų ekstinkcijos - ragenos, kosulys, okulokardialnogo, okulovestibulyarnogo fotocheminei mokinių, rijimo) paprastai (bet ne visada) rodo, savo negrįžtamų pakenkimų, kuris apibrėžiamas kaip transcendentinė koma ir yra laikomas vienu iš smegenų mirties būklės kriterijų. Diagnostikos kriterijų smegenų mirtis taip pat yra smegenys bioelektrinį tyla (izoelektriniu linija EEG); nebuvimas smegenų kraujo srauto (reiškinys psevdotromboza miego ir stuburo angiografijos); smegenų arterioveninio deguonies skirtumo nebuvimas.

Kai kurie iš šių kriterijų (ypač smegenų bioelektrinė tylos, cerebrinės refleksų nebuvimas, spontaniškas kvėpavimo ir Termoreguliavimas) yra ne pakanka, kad smegenų mirties diagnozės, jei ji būtų taikoma pacientui, jei hipotermija arba koma sukelia apsinuodijimo raminamuosius. Tokiais atvejais galima atstatyti smegenų funkcijas net ir po pakankamai ilgų (valandų) buvimo būklėje, atitinkančioje transcendentinės komos klinikines charakteristikas. Dėl to, kad ši sąlyga nėra negrįžtama, ji apibrėžiama kaip koma, praradusi vegetatyvines funkcijas ir nelaikoma smegenų mirties rodikliu.

Jei nėra kitų galimų soporio ar komos etiologinių veiksnių, reikia apsvarstyti, ar toksiškumas yra sąmonės sutrikimo priežastis.

Be tolesnių tyrimų, apsinuodijimo diagnozė dažnai yra neįmanoma. Neuroimaging ir transkranialinė doplerografija nėra patologinių pokyčių. Perdozavus barbituratų ir benzodiazepinų per EEG, registruojamas vyraujantis beta aktyvumas; kai apsinuodijant kitais vaistiniais preparatais, aptinkami difuziniai smegenų elektrinio aktyvumo pokyčiai. Šie elektrofiziologiniai tyrimai atskleidžia tik kortikos ir kamieninių struktūrų disfunkciją. Naudinga ieškoti medžiagų ar preparatų, paimtų drabužių kišenėse, pėdsakuose, vietose, kur saugomi vaistai, naktinėje stalvirštyje ir kt. Pagrindiniai diagnostiniai metodai yra kraujo ir šlapimo tyrimai dėl toksiškų medžiagų buvimo; esant pakankamai pagrindo manyti apsinuodijimą, priverstinis diurezė, priešnuodžių vartojimas, hemodializė.

Intrakranijinis tūrinis procesas

Židininių smegenų pakitimų simptomų buvimas rodo, kad yra intrakranijinis tūrinis procesas (navikas, hematoma, abscesas). Sąmonės sumaišties priežastis gali būti naviko, maitinančio naviką, plyšimas arba smegenų edemos padidėjimas, venų ištekėjimo pažeidimas. Anamnezinė informacija, rodanti galvos smegenų patologiją, gali nebūti, o optinių diskų edema ne visada laikoma. Dėl EEG atskleidžiami židinio ir difuziniai elektros veikimo pokyčiai. Atliekant juosmeninę punkciją kyla pavojus - galima pažeisti laikinąją skilviją arba pleišėti smegenėlę į dideles pakopinio atramas ir išspausti smegenų stiebą.

Diagnozė nustatoma neuromoksikacijos tyrimuose ar smegenų angiografijoje.

Smegenų sinusų (-ų) trombozė ir insultas

Retais atvejais progresuojantis sąmonės užkibimas gali būti vienintelis smegenų sinuso trombozės simptomas. Ligos atsiradimas gali būti ūminis, pasunkėjęs ar lėtinis progresuojantis. Daugeliu atvejų pirmieji simptomai yra epilepsijos priepuoliai ir mono- arba hemiparezė. Jei šie simptomai atsiranda darbo metu, labiausiai tikėtina diagnozė yra venų sinuso trombozė. Tačiau "spontaninės" trombozės atvejai nėra neįprasti, todėl tokioje situacijoje tiesioginė klinikinė diagnozė yra žymiai suvaržyta. Smegenų skystyje gali būti aptiktas eritrocitų pleocitozė (kuri paprastai sukelia klaidingą subarachnoidinio kraujavimo prielaidą).

Priežastys aseptinio trombozė didžiųjų ančių smegenų: nėštumo ir gimdymo, Behcet ligos, sisteminės raudonosios vilkligės, geriamųjų kontraceptikų, policitemija, Antifosfolipidinis sindromas, antitrombino III trūkumas, baltymo C, hemolizinė anemija, galvos traumos, smegenų auglys, sunki dehidratacija registratūra, smegenų arterijų okliuzijos.

Septintosios trombozės priežastys: bendrosios ir vietinės infekcijos, ausies, gerklės, nosies, dantų ligos; veido furunkėliai, smegenų abscesai, osteomielitas, pneumonija, po gimdymo endometritas, septinės būklės.

Dvigubo sinusų trombozės diferencinė diagnozė yra sutrikusi smegenų, smegenų auglio, meningoencefalito, eklampsijos arterinio kraujo apykaita.

Hemoraginis insultas dažnai lydimas greito (kartais momentinio) komo vystymosi, tačiau lėtas (pamazinis) būklės pablogėjimas ir neurologinių simptomų augimas. Yra hemisyndromai, dvišaliai piramidiniai ženklai, meningealinis sindromas ir kaukolės nervų nugalėtojai. Kaip ir išeminis insultas, visi kiti kraujagyslių smegenų nelaimingi atsitikimai yra labiau paplitę brandintame ir vyresnese amžiuje ir išsivysto dėl žinomų rizikos veiksnių.

Diagnozė remiasi neuromazės ar angiografijos tyrimų rezultatais, ypatingą dėmesį skiriant kraujo tėkmės greičiui ir sinusų vizualizavimui vėlyvosios impulsinės bangos fazėje. Esant sinusinio trombozės diagnozės patvirtinimui, privaloma atlikti išsamų hemostazės tyrimą.

Diagnozei ypač padeda neurovisualizacijos metodai (CT "delta ženklas": kontrastinė terpė, apjungianti trombozės sinusą, sudaro figūrą A, primenančią graikišką raidę delta).

Difuzinė smegenų išemija

Difuzinis smegenų išemijos, susijusios su anoksijos esant atrioventrikuliniam bloko arba ventrikulinės fibriliacijos, arba, pvz, anglies monoksido apsinuodijimo, galinčių veda prie laipsniško drumstumą būklės .. Diagnozės istorijos, nurodantys svarbu širdies ligos, klinikinių simptomų analizė, EKG.

Encefalitas, meningitas

Encefalito diagnozė ūminėje fazėje dažnai nėra lengva. Svarbu apsvarstyti, ar egzistuoja du encefalito variantai. Po infekcinio encefalito (encefalomielito) paprastai atsiranda po neaiškios virusinės infekcijos, kuri paprastai veikia kvėpavimo takus, ir dažniau pasitaiko vaikams. Tai pasireiškia visų pirma smegenų simptomais, labiausiai ryškiais yra slopinimas, apibendrinti epilepsijos priepuoliai ir difuzinė EEG aktyvumo sulėtėjimas be ir su minimaliais židinio pokyčiais. Neurologiniai simptomai skiriasi ir atspindi pirminio pažeidimo lokalizaciją. Vyrauja demielinizacijos požymiai.

Skirtingai postinfection į virusinis encefalitas, ūmaus encefalito įvyksta netolygus žalos smegenų audinio vienas iš virusinės agento, kuris bus rodomas (išskyrus nuo progresuojančio aptemimą sąmonės) židinio simptomų, pavyzdžiui pusrutulių - afazija arba hemiplegija. Mes čia nelaikome lėtų virusinių infekcijų.

Bet kokiam virusiniam encefalitui būdingas ūmus pradžia ir karščiavimas. Klinikiniai pasireiškimai labiausiai virusinio encefalito yra galvos skausmas, karščiavimas, sutrikęs sąmonės lygį, sutrikusi orientacija, sutrikusi kalba ir elgseną, ir neurologiniai požymiai, pavyzdžiui, hemiparezė ar traukuliai. Šie simptomai atskirti virusinę encefalito viruso sukelto meningito, kuris paprastai identifikuoja tik kaklo raumenų, galvos skausmas, šviesos baimė, ir karščiavimas standumą. Kai kurie virusai turi tropizmas, skirtos specialiųjų tipų ląstelių smegenyse (poliomielito virusas paveikia pageidautina motoneurons; pasiutligės viruso - neuronų limbine sistemą; žievės neuronų praradimas veda prie priepuolių ir židinio simptomų; herpeso symplex paveikia daugiausia į laiko skilčių (afazija, anosmija, laikinos traukuliai kitų židinio simptomai). Dėl epidemiologinės padėties gali padėti nustatyti viruso pobūdžio. CSF pleocitozė paprastai atsiranda (daugiausia vienbranduolėse ląstelėse), padidėjo su voverės valda. Kartais smegenų skysčio gali būti normalus. EEG ir MRT Židinio pokyčius smegenyse. Serologiniai tyrimai KKM ūminiu laikotarpiu ne visada padėti diagnozę.

Meningito diagnozė

Meningito diagnozė yra mažiau sudėtinga užduotis. Klinikiniame sąmonės būsenos padėtyje dominuoja meningealio sindromas. Smegenų skysčio analizė analizuoja beveik visas diagnostines problemas.

Encefalopatija Wernicke

Ūminis ar pasibaigus tokiems suaugusiesiems sutrikusiam pacientui pasireiškiantis pavojus, nes netolygus vaikų, sergančių fotoreakcijos sutrikimu, dilatacija turėtų palengvinti Wernicke encefalopatijos pripažinimą. Diagnozę patvirtina akomotorinių sutrikimų atsiradimas, ataksija, nistagmas, kurtumas. Šie simptomai atsiranda dėl vidutinio smegenų pažeidimo. Šioje ligos stadijoje yra tik nedidelis sąmonės sutrikimas, nes aktyvuota retikulinė sistema dar nėra smarkiai pažeista. Beveik visi pacientai turi klinikinius požymius apie lėtinį piktnaudžiavimą alkoholiu: silpna odos gelta, venų išsiplėtimas, pirštų drebėjimas, achillų refleksų praradimas. Svarbus yra objektyvus anamnezė, surinktas iš paciento artimųjų ar draugų.

Epilepsija (paprastos ir sudėtingos dalinės priepuoliai)

Su daliniais epilepsijos priepuoliais (paprastas ar sudėtingas) gali nebūti progresyvios sąmonės užmigdymo. Ši sąlyga aptariama šiame skyriuje, nes staigaus sąmonės lygio pasikeitimo momentas gali išsekti gydytojo dėmesį ir gydytojas nurodo tik vis didesnę būklės pablogėjimą. Epilepsinis sindromas retai pasireiškia epilepsija; jei gydytojas žino epilepsijos priepuolių buvimą tam tikram pacientui, tada negalima reikalauti diagnozuoti epilepsijos būklės. Pagrindiniai simptomai yra būdingi stereotipiškiems traukuliai ir judesiai. Į epilepsinė būklė atveju su paprastų židininių priepuolių yra - nistagmoidnye trūkčiojimas akis iki maždaug 3 per sekundę greičiu, kartais - iš veido raumenų susitraukimą. Sudėtinguose daliniuose priepuoliuose yra gerai žinomų kramtomųjų ar rijamųjų judesių ir (ar) stereotipinių judesių, kuriuos sukelia abi rankos, kartais vokalizavimas. Diagnozė patvirtinta EEG tyrimo rezultatais: pastebimi apibendrinto smegenų bangos aktyvumo periodai, kurių dažnis yra 3 vienos sekundės, arba dvišaliai kompleksai, ūmios bangos lėtos bangos temporale. Nors ši būklė sparčiai vystosi, kai dėl kokios nors pagalbos priežasties nepateikiama galimybė, epilepsijos būklė gali sukelti progresuojančią smegenų edemą ir paciento mirtį.

Metabolizmo sutrikimai

Klinikiniai medžiagų apykaitos sutrikimų apraiškos yra labai nespecifinės, jų diagnozė įmanoma tik naudojant platų laboratorinių tyrimų spektrą. Labiausiai paplitusi priežastis yra hiperglikemija (cukrinis diabetas), dažniau pasireiškianti hiperosmoliu, o ne ketoacido forma. Išskyrus diabetą, būtina konsultuotis su gydytoju ir apžiūrėti kitas medžiagų apykaitos sutrikimus (uremiją, kepenų nepakankamumą ir tt).

Kraujo klampos padidėjimas (dehidracija)

Dažnai vyresnio amžiaus pacientai, kurie negauna tinkamos priežiūros, yra perduodami į ligoninę progresuojančio sąmonės užkibimo stadijoje, kuri susidaro dėl dehidratacijos. Tai įmanoma, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems demencija, - jie tiesiog gali pamiršti gerti. Tačiau šis sindromas gali vystytis ne tik pacientui, kuris yra namuose. Esant tokiai situacijai, chirurginėje ligoninėje gali susidurti neurologas, kai pooperaciniu laikotarpiu pacientas, kuriam yra parenteralinis mityba, nesulaukia pakankamai skysčių. Pernelyg didelis diuretikų vartojimas senyvo amžiaus pacientams, ypač sergantiems cukriniu diabetu (kartais nepripažintas), visada gali pablogėti.

Laipsniškas pablogėjimas sąmonės gali būti dėl kitų somatinių ligų (širdies nepakankamumo, plaučių uždegimas), kuri yra dažniausiai lydima būdingų klinikinių ir paraclinical atitinkamais rezultatais apžiūros (EKG, krūtinės ląstos rentgeno ir tt).