Staigus kritimas (su sąmonės praradimu arba be jo)

Staigus kritimas kaip izoliuotas simptomas stebimas retai. Paprastai kritimai kartojasi, ir iki medicininės apžiūros pacientas gali gana aiškiai apibūdinti įvairias aplinkybes ar situacijas, kuriomis prasidėjo priepuolis, arba – tokią informaciją pateikia jo artimieji. Diagnozė daugiausia grindžiama išsamia anamnezės surinkimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pagrindinės staigaus kritimo priežastys (su sąmonės praradimu ar be jo):

1. Astatinis epilepsijos priepuolis.
2. Vazovagalinė sinkopė.
3. Alpimas kosint, ryjant, naktinis alpimas.
4. Karotidinio sinuso padidėjusio jautrumo sindromas.
5. Adamso-Stokso sindromas (atrioventrikulinė blokada).
6. Numeskite ataką.
7. Kataplektinė ataka.
8. Psichogeninis priepuolis (pseudosinkopė).
9. Bazilinė migrena.
10. Parkinsonizmas.
11. Progresuojantis supranuklearinis paralyžius.
12. Shy-Drager sindromas.
13. Normalus slėgis hidrocefalijoje.
14. Idiopatinė senatvinė disbazija.

Griuvimus taip pat skatina (rizikos veiksniai): parezė (miopatija, polineuropatija, kai kurios neuropatijos, mielopatija), vestibuliariniai sutrikimai, ataksija, demencija, depresija, regėjimo sutrikimai, ortopedinės ligos, sunkios somatinės ligos, senatvė.

Astatinis epilepsijos priepuolis

Astatiniai epilepsijos priepuoliai prasideda ankstyvoje vaikystėje (2–4 metai). Vienas priepuolis trunka tik kelias sekundes. Vaikas krenta vertikaliai, nepraranda sąmonės ir gali iš karto atsistoti ant kojų. Priepuoliai grupuojami į serijas, atskirtas lengvais intervalais, trunkančiais apie valandą. Dėl didelio priepuolių skaičiaus vaikas gauna daug mėlynių; kai kurie apsaugo galvą apvyniodami ją storu audinio sluoksniu. Atsilieka protinė raida, galimi įvairūs elgesio nukrypimai.

Diagnozė: EEG visada aptinkami patologiniai pokyčiai netaisyklingo didelės amplitudės lėtos bangos aktyvumo pavidalu, esant aštrioms bangoms.

Vazovagalinė sinkopė

Alpimas paprastai pirmą kartą pasireiškia paauglystėje arba jauname pilnametystėje, tačiau liga gali tęstis daugelį metų po šio amžiaus laikotarpio. Pradinėje stadijoje gana lengva atpažinti situacijas, kurios išprovokuoja alpimą ir sukelia ortostatinę hipotenziją su simpatinės nervų sistemos nepakankamumu ir parasimpatiniu širdies ir kraujagyslių sistemos dominavimu. Alpimas įvyksta, pavyzdžiui, po šuolio su sunkiu nusileidimu ant kulnų arba kai esate priverstas ilgai stovėti nejudėdamas vienoje vietoje. Emocinis stresas predisponuoja alpimo atsiradimą. Laikui bėgant, net minimalus stresas tampa pakankamas alpimui sukelti, o psichologiniai veiksniai išryškėja provokuojant priepuolius.

Atskiri priepuoliai palaipsniui praranda savo būdingus bruožus (patamsėjimą ar šydą prieš akis, galvos svaigimą, šaltą prakaitą, lėtą slydimą ant žemės). Esant stipriam alpimui, pacientas gali staiga pargriūti, ir šiuo metu galimas nevalingas šlapinimasis, mėlynės, liežuvio kramtymas ir sąmonės praradimas gana ilgam laikui – iki valandos. Tokiose situacijose kliniškai atskirti paprastą alpimą nuo epilepsijos priepuolio gali būti sunku, jei gydytojas neturėjo galimybės asmeniškai stebėti priepuolio ir pamatyti veido blyškumą, o ne hiperemiją, užmerktas, o ne atmerktas akis, siaurus, o ne plačius vyzdžius, kurie nereaguoja į šviesą. Alpimo metu galimas trumpalaikis toninis galūnių išsiplėtimas, netgi trumpalaikis kloninis galūnių trūkčiojimas, kurį lemia sparčiai besivystanti trumpalaikė smegenų hipoksija, dėl kurios vienu metu išsikrauna didelės neuronų populiacijos.

Jei įmanoma atlikti EEG tyrimą, galima matyti normalius rezultatus. EEG taip pat išlieka normalus po miego trūkumo ir ilgalaikio stebėjimo.

Kosulio sinkopė, rijimo sinkopė, naktinė sinkopė

Yra keletas specifinių situacijų, kurios išprovokuoja sinkopę. Tai kosulys, rijimas ir naktinis šlapinimasis; kiekvienas iš šių veiksmų lemia greitą perėjimą į būseną, kurioje vyrauja parasimpatinės vegetacinės nervų sistemos tonusas. Pažymėtina, kad tam tikram pacientui sinkopė niekada nepasireiškia kitomis aplinkybėmis, išskyrus būdingas šiam konkrečiam pacientui provokuojančias situacijas. Psichogeniniai veiksniai beveik niekada nenustatomi.

Karotidinio sinuso padidėjusio jautrumo sindromas

Esant miego arterijos sinuso padidėjusio jautrumo sindromui, taip pat yra santykinis simpatinės nervų sistemos poveikio širdžiai ir kraujagyslėms nepakankamumas. Bendras įgyvendinimo mechanizmas yra toks pat kaip ir alpimo atveju, būtent žievės ir smegenų kamieno hipoksija, dėl kurios sumažėja raumenų tonusas, kartais nualpstama, o retai – keli trumpi konvulsiniai trūkčiojimai. Priepuolius išprovokuoja galvos pasukimas į šoną arba atlošimas (ypač dėvint per ankštą apykaklę), spaudimas sinuso srityje. Tokiomis sąlygomis miego arterijai daromas išorinis mechaninis spaudimas, kuris, pakitus receptorių jautrumui, sukelia kraujospūdžio sumažėjimą ir alpimą. Priepuoliai dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems pasireiškia aterosklerozės požymiai.

Diagnozė patvirtinama paspaudus miego arterijos sinusą elektrokardiogramos ir elektrocefalogramos registravimo metu. Tyrimas turėtų būti atliekamas itin atsargiai dėl užsitęsusios asistolės rizikos. Be to, būtina naudoti ultragarsinę doplerografiją, kad būtų užtikrintas miego arterijos praeinamumas suspaudimo vietoje, kitaip yra embolo atsiskyrimo nuo vietinės plokštelės rizika arba ūminio miego arterijos užsikimšimo su jos subtotaline stenoze rizika, kuri 50% atvejų lydima vidurinės smegenų arterijos tromboembolijos.

Adamso-Stokso sindromas

Sergant Adamso-Stokso sindromu, sinkopė išsivysto dėl paroksizminės asistolės, trunkančios ilgiau nei 10 sekundžių, arba labai retais atvejais – dėl paroksizminės tachikardijos, kai širdies susitraukimų dažnis yra didesnis nei 180–200 dūžių per minutę. Kraštutiniais tachikardijos atvejais širdies išstūmis sumažėja tiek, kad išsivysto smegenų hipoksija. Diagnozę nustato kardiologas. Šeimos gydytojas arba neurologas turėtų įtarti širdies kilmės sinkopę, jei EEG nėra sutrikimų. Priepuolio metu svarbu ištirti pulsą, kuris dažnai lemia diagnozę.

Numeskite ataką

Kai kurie autoriai kritimo priepuolius apibūdina kaip vieną iš vertebrobaziliarinio nepakankamumo simptomų. Kiti mano, kad vis dar nėra patenkinamo kritimo priepuolių patofiziologinių mechanizmų supratimo, ir jie tikriausiai teisūs. Kritimo priepuoliai dažniausiai stebimi vidutinio amžiaus moterims ir atspindi ūminį laikysenos reguliavimo sutrikimą smegenų kamieno lygmenyje.

Pacientas, kuris paprastai save laiko sveiku, staiga krenta ant grindų, nusileisdamas ant kelių. Situacinės priežasties nėra (pvz., neįprastai didelis krūvis širdies ir kraujagyslių sistemai). Pacientai paprastai nepraranda sąmonės ir gali iš karto atsistoti. Jie nepatiria priešalpimo pojūčių (alpimo) ar širdies ritmo pokyčių. Pacientai priepuolį apibūdina taip: „...tarsi mano kojos staiga būtų sulūžusios“. Dažnos kelio traumos, kartais – ir veido traumos.

Ultragarsinė slankstelinių arterijų doplerografija retai atskleidžia reikšmingus sutrikimus, tokius kaip poraktinės arterijos vagystės sindromas ar abiejų slankstelinių arterijų stenozė. Visi kiti papildomi tyrimai patologijos neatskleidžia. Kritimo priepuoliai turėtų būti laikomi praeinančių išeminių priepuolių vertebrobaziliniame kraujagyslių baseine variantu.

Kritimo priepuolių diferencinė diagnozė atliekama pirmiausia su epilepsijos priepuoliais ir kardiogenine sinkope.

Priekinės smegenų arterijos išemija taip pat gali sukelti panašų sindromą, kai pacientas griūva. Kritimo priepuoliai taip pat aprašyti esant trečiojo skilvelio ir užpakalinės kaukolės duobės navikams (ir kitiems erdvę užimantiems procesams) bei Arnoldo-Chiari malformacijai.

Kataplektinė ataka

Katapleksiniai priepuoliai yra viena rečiausių staigių kritimų priežasčių. Jie būdingi narkolepsijai, todėl stebimi esant pilnam arba nepilnam narkolepsijos vaizdui.

Psichogeninis priepuolis (pseudosinkopė)

Visada reikia prisiminti, kad esant tam tikriems asmenybės bruožams, kai yra polinkis pasireikšti „konversijos simptomų“ forma, praeityje buvęs polinkis į alpimą gali tapti geru pagrindu psichogeniniams priepuoliams, nes staigus kritimas išoriškai sukuria labai rimto simptomo įspūdį. Pats kritimas atrodo kaip savavališkas „metimas“ ant grindų; pacientas „nusileidžia“ ant rankų. Bandydamas atmerkti paciento akis, gydytojas jaučia aktyvų paciento vokų pasipriešinimą. Kai kuriems tokiems pacientams (ne tik jauniems) kvalifikuoto psichiatro pagalba yra ne mažiau svarbi nei kardiologo pagalba diagnozei nustatyti.

Bazilinė migrena

Sergant migrena, ypač baziline migrena, staigus kritimas yra vienas iš labai retų simptomų; be to, tokie kritimai nepasireiškia kiekvieno migrenos priepuolio metu. Paprastai pacientas išblykšta, pargriūva ir kelioms sekundėms praranda sąmonę. Jei šie simptomai pasireiškia tik kartu su migrena, juose nėra nieko grėsmingo.

Parkinsonizmas

Spontaninius kritimus sergant parkinsonizmu sukelia laikysenos sutrikimai ir ašinė apraksija. Šie kritimai nebūna lydimi sąmonės praradimo. Dažnai kritimas įvyksta nepasiruošusio judesio pradžioje. Sergant idiopatiniu parkinsonizmu, ryškūs laikysenos sutrikimai ir kritimai nėra pirmasis ligos simptomas ir įsiterpia vėlesniuose jos eigos etapuose, o tai palengvina galimų kritimo priežasčių paiešką. Panašus kritimų mechanizmas būdingas progresuojančiam supranukleariniam paralyžiui, Shy-Dragerio sindromui ir normotenzinei hidrocefalijai (ašinei apraksijai).

Tam tikri laikysenos pokyčiai būdingi ir fiziologiniam senėjimui (lėta, netvirta eisena vyresnio amžiaus žmonėms). Minimalūs provokuojantys veiksniai (nelygus paviršius, staigūs kūno posūkiai ir kt.) gali lengvai išprovokuoti kritimą (idiopatinė senatvinė disbazija).

Reti disbazijos variantai, tokie kaip idiopatinė eisenos apraksija ir pirminė progresuojanti eisena su „sustingimu“, taip pat gali sukelti savaiminius kritimus einant.

Taip pat aprašomi „vidutinio amžiaus moterų (vyresnių nei 40 metų) kriptogeniniai kritimai, kai nėra minėtų kritimų priežasčių, o neurologinė būklė neatskleidžia jokios patologijos.