Prostatitas: tipai

Nuo senų laikų urologai atpažino klinikinius skirtumus tarp ūminio ir lėtinio prostatos uždegimo. Jie skyrė aktyvų, latentinį ir bakterinį prostatitą. Atradus mikroorganizmų vaidmenį šios ligos etiologijoje, prostatitas buvo klasifikuojamas kaip pirminis (sukeltas gonokokinės infekcijos) ir antrinis – kaip kitų infekcijų pasekmė. Ketvirtajame dešimtmetyje buvo nustatyta trečia prostatito grupė – vadinamasis nuolatinis, tai yra, nepraeinantis po gydymo kurso. XX amžiaus viduryje buvo aprašytas „tylusis“ prostatitas, kuris yra besimptomis, nepaisant uždegimo požymių šlapime ir prostatos sekrete.

1978 m. Drach GW ir kt. pasiūlė klasifikaciją, pagrįstą Meares ir Stamey 4 stiklų testu. Ši klasifikacija apėmė gerai žinomas ūminio ir lėtinio bakterinio prostatito, abakterinio prostatito ir prostatodinijos formas.

• Bakterinis prostatitas buvo susijęs su šlapimo takų infekcija, dideliu uždegiminių ląstelių skaičiumi prostatos sekrete ir bakterinio patogeno išskyrimu prostatos sekreto kultūros metu.
• Ūminis bakterinis prostatitas pasižymėjo staigiu atsiradimu, kūno temperatūros padidėjimu ir ryškiais urogenitalinio trakto pažeidimo simptomais.
• Bakterinis lėtinis prostatitas pasireiškė pasikartojančiais simptomais, kuriuos sukėlė bakterijos išlikimas prostatos sekrete, nepaisant antibakterinio gydymo.
• Abakteriniam prostatitui buvo būdingas didelis uždegiminių ląstelių skaičius prostatos sekrete, tačiau nebuvo dokumentuotų urogenitalinės trakto infekcijos atvejų, o bakterijų neaptikta ir kultivuojant prostatos sekretą.
• Prostatodinijai nebuvo būdingi prostatos sekrecijos pokyčiai, palyginti su norma, nebuvo infekcijos urogenitaliniame trakte, o bakteriologinė analizė buvo neigiama.

Urologų bendruomenė, kuriai labai reikėjo susisteminti prostatitą ir jo gydymo principus, priėmė šią klasifikaciją kaip veiksmų vadovą. Tačiau po 20 metų šios klasifikacijos ir ja pagrįsto diagnostikos bei gydymo algoritmo netobulumas išryškėjo, ypač kalbant apie prostatodiniją, kurios simptomus dažnai sukeldavo kitų organų ligos.

XX amžiaus pradžioje prostatito diagnozė ir klasifikacija buvo pagrįsta mikroskopiniais ir kultūriniais radiniais lytinių liaukų mėginiuose (prostatos sekrete, ejakuliate), taip pat šlapimo dalyje, gautoje po prostatos masažo, ir (arba) prostatos biopsijose.

Neaiškumai dėl lėtinio prostatito klasifikacijos buvo naujos klasifikacijos sukūrimo pagrindas. Ji buvo pasiūlyta urologų bendruomenei 1995 m. gruodžio mėn. Merilande vykusiame JAV Nacionalinio sveikatos instituto ir Nacionalinio diabeto ir virškinimo bei inkstų ligų instituto (NIH ir NIDDK) konsensuso susitikime prostatito klausimais. Šiame susitikime buvo sukurta klasifikacija mokslinių tyrimų tikslais, o jau 1998 m. Tarptautinis prostatito bendradarbiavimo tinklas (IPCN) įvertino trejų metų patirtį taikant šią klasifikaciją ir patvirtino jos veiksmingumą praktikoje. I ir II kategorijos atitinka ūminį ir lėtinį bakterinį prostatitą pagal tradicinę klasifikaciją. Naujovė yra III kategorija – lėtinio dubens skausmo sindromas, uždegiminis ir be uždegimo, taip pat besimptomis prostatitas (IV kategorija).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

NIH prostatito klasifikacija

• Ūminis bakterinis prostatitas – ūminis infekcinis prostatos uždegimas.
• II Bakterinis lėtinis prostatitas - Pasikartojančios šlapimo takų infekcijos, lėtinė prostatos infekcija
• III – Lėtinis abakterinis prostatitas (LPR), lėtinio dubens skausmo sindromas – diskomfortas ar skausmas dubens srityje, įvairūs šlapinimosi sutrikimų simptomai, seksualinė disfunkcija, būklės su neaptikta infekcija
  • IIIA Lėtinio dubens skausmo sindromas su uždegimo požymiais – padidėjęs leukocitų skaičius ejakuliate, prostatos sekrete, trečiojoje šlapimo dalyje
  • IIIB Lėtinio dubens skausmo sindromas be uždegimo požymių – mažas leukocitų skaičius ejakuliate, prostatos sekrete, trečioje šlapimo dalyje
• IV Besimptomis prostatitas – uždegimo požymiai prostatos biopsijoje, ejakuliate, prostatos sekrete, trečiojoje šlapimo dalyje – be klinikinių apraiškų

Akivaizdu, kad ši klasifikacija turi nemažai trūkumų. Taigi vargu ar patartina sujungti ūminį ir lėtinį prostatitą. Ūminis prostatitas yra gana įvairi liga, nusipelno atskiros klasifikacijos, išskiriant serozinį, pūlingą, židininį, difuzinį ir kitokio tipo uždegimą su galimomis komplikacijomis.

Daugiausia ginčų sukelia III kategorija. Visų pirma, originalioje klasifikacijoje III kategorija įvardijama kaip lėtinis dubens skausmo sindromas. Sindromo priskyrimas atskirai klinikinės klasifikacijos eilutei yra painus dėl akivaizdaus nelogiškumo, todėl Rusijoje lėtinis III kategorijos prostatitas dažniausiai vadinamas abakteriniu prostatitu. Tačiau „abakterinio prostatito“ apibrėžimas taip pat nėra visiškai tikslus, nes prostatos uždegimą gali sukelti ne tik bakterinė mikroflora, bet ir tuberkuliozės mikobakterijos, virusai, pirmuonys ir kt. Turbūt sėkmingiausias terminas yra „neinfekcinis“.

Kyla dar vienas klausimas – kiek CAP iš tiesų yra abakterinis, ypač III A kategorija. III A kategorija reiškia klinikinius ir laboratorinius lėtinio prostatito simptomus, t. y. prostatos sekrete yra padidėjęs leukocitų skaičius, nors mikrofloros augimo nėra. Aseptinio uždegimo faktas šiuo atveju yra labai abejotinas, greičiausiai nepakankama bakteriologų kvalifikacija arba nepilna bakteriologijos laboratorijos įranga. Be to, sergantys IIIA liga pacientai per savo gyvenimą yra gavę ne vieną antibakterinio gydymo kursą, dėl kurio mikroorganizmai gali virsti L formomis ir išlikti liaukos parenchimoje. L formos neauga įprastose standartinėse terpėse. Arba, tarkime, uždegimą sukelia aerobinė mikroflora, kurios dauguma bakteriologijos laboratorijų negali aptikti.

Prostatą sudaro dvi skiltys, kurių kiekviena susideda iš 18–20 atskirų liaukų, kurios per nepriklausomus latakus atsiveria į vieną lataką. Paprastai pirminis infekcinio agento patekimas į vieną iš acini arba nedidelę liaukų grupę įvyksta.

Lėtinis prostatitas išsivysto išsiskyrus dideliam leukocitų ir mikroorganizmų kiekiui. Tuomet, gydant arba mobilizavus organizmo apsaugą, izoliuojamas lėtinio uždegimo židinys: šalinimo latakai užsikemša pūlingomis-nekrotinėmis detritais ir stebimas menamas tyrimų pagerėjimas. Tokį laboratorinių parametrų pagerėjimą (iki normalizavimosi) taip pat gali palengvinti ryški šalinimo latakų uždegiminė edema; tokia būklė turėtų būti priskirta IIIA arba net IIIB kategorijai, nors iš tikrųjų šiuo atveju lėtinis prostatitas buvo ir išlieka infekcinis (bakterinis). Šį faktą patvirtina padidėjęs leukocitų skaičius prostatos sekrete po šių veiksmų:

• prostatos masažo kursas;
• trumpas vietinės transperinealinės mažo intensyvumo lazerio terapijos (LT) kursas (abi šios manipuliacijos padeda išvalyti liaukos išskyrimo latakus);
• alfa adrenoblokatorių paskyrimas (diagnostiniais tikslais optimalu vartoti tamsuloziną, nes jis neturi įtakos kraujospūdžiui – atitinkamai jį galima vartoti visą dozę nuo pirmos dienos).

Manoma, kad lėtinio prostatito struktūroje iki 80–90 % tenka abakteriniam lėtiniam prostatitui. Yra nuomonė, kad norint atpažinti prostatitą kaip bakterinį, pakartotinių paūmėjimų (atkryčių) metu specifinėje prostatos liaukos medžiagoje (sekrete, šlapimo dalyje po masažo, ejakuliate) būtina aptikti daugiausia tą patį patogeninį bakterinį sukėlėją – skirtingą nuo šlaplės mikrofloros, o tik 5–10 % lėtinio prostatito atvejų atitinka nurodytą kriterijų. Tačiau ta pati mokslininkų grupė rekomenduoja visiems pacientams, sergantiems lėtiniu prostatitu, ilgą laiką skirti antibakterinį gydymą ir dažnai gauna teigiamą gydymo rezultatą. Kaip kitaip, be latentinės nediagnozuotos infekcijos, galima paaiškinti tokį reiškinį?

Netiesiogiai patvirtina didelį lėtinio prostatito dažnį didelio masto tyrimo SEZAN - seksualinės sveikatos analizės - rezultatai.

Remiantis gautais duomenimis, 60 % vyrų turi atsitiktinių lytinių santykių, tačiau tik 17 % jų visada naudoja prezervatyvą. Naivu manyti, kad mūsų laikais, kai nėra griežtos moralės ir cenzūros, jie susidurs tik su sveikais partneriais; be abejo, nemaža dalis vyrų bus užsikrėtę (geriausiu atveju – oportunistine mikroflora, kurią gali pažaboti vietinis imunitetas), kuri nepalankiomis sąlygomis sukels uretrogeninio prostatito vystymąsi.

Tikrai pripažintos bakterinio prostatos uždegimo priežastys yra: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Gramteigiami

Enterokokai, o ypač tarpląstelinės infekcijos (chlamidijos, ureaplazma, mikoplazma ir tuberkuliozės mikobakterijos), daugeliui tyrėjų atrodo abejotini lėtinio prostatito priežastiniai veiksniai.

Yra nuomonė, kad mūsų šalyje yra ryški urogenitalinės chlamidijos, mikoplazmozės, gardnereliozės hiperdiagnozė. Šie argumentai tai patvirtina:

• sunku nustatyti nurodytus patogenus;
• nėra visiškai patikimų testų;
• yra klaidingų išvadų apie chlamidinį prostatito pobūdį, pagrįstą atitinkamų mikroorganizmų nustatymu šlaplės epitelyje

Vis dėlto negalima visiškai ignoruoti ir tarpląstelinių lytiškai plintančių infekcijų. Remiantis naujausiais tyrimais, nustatyta, kad chlamidijos sutrikdo natūralią ląstelių apoptozę, o tai gali lemti navikų vystymąsi. Nustatyta, kad apie 14 % vyrų, šiuo metu sergančių arba jau sirgusių, turi patvirtintą lėtinio prostatito diagnozę, tačiau tik 5 % atvejų aptinkamas bakterinis patogenas (daugiausia E. coli ir enterokokai). Nepaisant didžiulio abakterinės ligos formos paplitimo, autorius mano, kad trumpas pradinis antimikrobinio gydymo kursas yra pateisinamas.

Kiti tyrėjai taip pat abejoja, ar lėtinis III A kategorijos prostatitas iš tiesų nėra infekcinis, ir ar jis pasireiškia dažniau. Taigi, MI Kogan ir kt. (2004) pagrįstai mano, kad uždegiminio proceso sunkumas priklauso ne tik nuo mikrobų užterštumo tipo ir laipsnio, bet ir nuo jų atliekų buvimo.

Lipidų buvimas audiniuose, kurie nėra būdingi žmogaus organizmui, lemia jų įsitraukimą į biologines membranas, ląstelių fizinių ir cheminių savybių pokyčius, jų pralaidumo sutrikimą ir galiausiai sunaikinimą.

Vieno tyrimo metu įprastinės medicininės apžiūros metu buvo ištirti 776 žmonės be nusiskundimų ar urologinės anamnezės. Visų jų šlapimo ir kraujo tyrimų rezultatai buvo normalūs, o tiesiosios žarnos tyrimo metu patologijos nenustatyta. Tačiau 44,1 % vyrų išskyrose nustatyta leukocitozė. 107 iš jų nustatyti nespecifiniai mikroorganizmai: hemolizinis stafilokokas – 48 (44,8 %), epiderminis stafilokokas – 28 (26,2 %), streptokokas – 11 (10,3 %) ir E. coli – 5 (14 %); tik 5 (4,7 %) asmenų mikrofloros augimo nebuvo.

Kitame tyrime buvo tirtas 497 pacientų, sergančių lėtiniu prostatitu, sekretas. Mikroflora nustatyta 60,2 % jų, 66,9 % jų turėjo vieną patogeną, o likusiems – nuo dviejų iki septynių. Mikrobinėje aplinkoje vyravo chlamidijos (28,5 %) ir stafilokokai (20,5 %). Trichomonos aptiktos 7,5 % atvejų, ureaplazma – 6,5 %; hemolizinis streptokokas, E. coli, gardnerella, herpes, Candida grybeliai, gonokokas, proteus, enterokokas, enterobakterija ir pseudomonas aeruginosa aptiktos 1,5–4,5 % dažniu.

Mažas mikrofloros užkrėtimas gali būti standartinės tyrimo schemos klaidų rezultatas. Tai aiškiai parodo V. M. Kuksin (2003) darbas, kai, sumažinus laiką tarp medžiagos surinkimo ir užkrėtimo iki 5 minučių, teigiamas užkrėtimo dažnis padvigubėjo.

Taigi, atlikus vidaus literatūros analizę ir tyrimų duomenis, galima teigti, kad lėtinio abakterinio prostatito dažnis yra labai pervertintas; mikrofloros neaptikimas eksperimentiniuose lytinių liaukų mėginiuose nereiškia jos nebuvimo.

Siūloma tokia prostatito klasifikacija:

• ūminis prostatitas:
  • serozinis arba pūlingas;
  • židinio arba difuzinio;
• sudėtinga eiga arba be komplikacijų - lėtinis infekcinis prostatitas:
  • bakterinis lėtinis prostatitas;
  • lėtinis virusinis prostatitas;
  • specifinis lėtinis prostatitas su infekcinio agento nurodymu (sukeltas Mycobacterium tuberculosis arba lytiškai plintančių patogenų);
  • tipiškas lėtinis prostatitas (sukeltas anaerobinės infekcijos);
  • mišri infekcinė liga (sukelta kelių patogenų);
  • latentinė infekcinė forma, kai nebuvo įmanoma nustatyti mikrobinio faktoriaus buvimo naudojant kelis metodus (bakteriologinė kultūra, Gramo dažyto tepinėlio mikroskopija, DNR diagnostika), tačiau teigiamas poveikis buvo gautas antibakterinio gydymo fone;
• Neinfekcinis lėtinis prostatitas:
• autoimuninis lėtinis prostatitas;
• išeminis lėtinis prostatitas, atsiradęs dėl mikrocirkuliacijos sutrikimų, kuriuos sukelia įvairios priežastys (hipotermija, adenomatozinio mazgo ar kitų aplinkinių audinių suspaudimas, dubens venų varikozė ir kt.), praeities tarpvietės traumos pasekmės, įskaitant jodinėjimą, važiavimą dviračiu ir tam tikras sporto šakas;
• cheminis lėtinis prostatitas, išsivystęs dėl tam tikrų homeostazės sutrikimų, lydimas staigių šlapimo cheminių savybių pokyčių ir jo refliukso į prostatos liaukos išskyrimo latakus;
• distrofinis-degeneracinis lėtinis prostatitas, prostatozė – daugiausia CIP pasekmė. Sergant šia forma, nėra uždegimo ir infekcijos požymių, o pagrindinis klinikinis simptomas yra lėtinis dubens skausmas dėl kraujotakos nepakankamumo, vietinių neurologinių sutrikimų, distrofinių pokyčių prostatos audinyje. Sergant šia prostatito forma, vyrauja fibroziniai-skleroziniai pokyčiai;
• Lėtinis prostatitas, kaip ir bet kuri kita lėtinė liga, gali būti paūmėjimo, silpnėjimo, remisijos fazėje, taip pat galima nuolat pasikartojanti lėtinio prostatito eiga.
• galimas pirminis lėtinis prostatitas (kuris pasitaiko dažniau) ir nepakankamai gydyto ūminio prostatito lėtinė forma (kuri yra reta).

Lėtinis dubens sindromas neturėtų būti įtrauktas į prostatito klasifikaciją, nes šis simptomų kompleksas atspindi daugelio organų ir sistemų patologinę būklę, iš kurių tik nedidelė dalis iš tikrųjų yra susijusi su prostatos uždegimu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]