Brachiterapija (spindulinė terapija) dėl prostatos vėžio

Brachiterapija (intersticinė radioterapija) yra aukštųjų technologijų metodas, atsiradęs radioterapijos ir minimaliai invazinės urologijos sandūroje. Brachiterapijos technika buvo aprašyta 1983 m., ji leido sukurti priešoperacinį trimatį šaltinių išdėstymo planavimą ir pooperacinę dozimetriją. Brachiterapija pagrįsta mikrokapsulių, kurių sudėtyje yra izotopo 1251, įvedimu ^į prostatos audinį.

Mikrokapsulės yra uždaras mažo aktyvumo spinduliuotės šaltinis su nurodytomis spinduliuotės charakteristikomis. Šiuolaikinės uždaros prostatos vėžio intersticinės spindulinės terapijos sistemos yra titano mikrokapsulės, kurių matmenys 4,5 x 0,8 mm, o sienelių storis – 0,05 mm. Kapsulės viduje yra izotopas ¹²⁵¹, absorbuotas ant sidabro arba grafito matricos, o jų galai hermetiškai užsandarinti lazerio spinduliu. Mikrokapsulės naudojamos vadinamųjų laisvųjų grūdelių pavidalu arba, dar perspektyviau, jos tvirtinamos ant polimerinio absorbuojamo siūlo.

[ 1 ], [ 2 ]

Brachiterapija (radioterapija) prostatos vėžio gydymui: indikacijos

• Histologiškai patvirtinta prostatos adenokarcinoma.
• Klinikinė stadija T1-2c. nėra klinikinių naviko išplitimo požymių ir maža sėklinių pūslelių ar regioninių limfmazgių pažeidimo rizika pagal MRT, KT.
• Gyvenimo trukmė po implantacijos yra daugiau nei 10 metų (pacientams iki 75 metų amžiaus).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brachiterapija (radioterapija) prostatos vėžio gydymui: kontraindikacijos

• Kaulų metastazės pagal ^99Tc kaulų scintigrafiją.
• Prostatos tūris yra didesnis nei 60 cm3 ⁽ pagal TRUS duomenis).
• Daugiau nei trečdalį prostatos tūrio dengia gaktos lankas.
• PSA koncentracija yra didesnė nei 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s, kai šlapinimosi tūris 100 ml) ir likusio šlapimo buvimas, taip pat jei yra ar gali būti indikacijų chirurginiam gydymui.
• Ūminis prostatitas ir kitos infekcinės bei uždegiminės urogenitalinės sistemos ligos.
• Hemoraginė diatezė.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pacientų apžiūra

• Paciento apklausa anamnezei surinkti:
  • ligos istorija, diagnostinės priemonės
  • ankstesnis prostatos adenomos ir (arba) vėžio gydymas;
  • gydymo istorija ir statusas;
  • vaistų netoleravimas;
• Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas;
• Laboratoriniai tyrimų metodai
  • Klinikinis kraujo tyrimas:
  • PSA;
  • biocheminis kraujo tyrimas;
  • koagulograma:
  • Bendra šlapimo analizė:
  • Šlapimo bakteriologinė analizė, siekiant nustatyti bakteriurijos laipsnį ir antibiotikogramą.
• EKG
• Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka.
• Dubens organų MRT.
• Osteoscintigrafija.
• Inkstų, prostatos, pilvo organų ir retroperitoninės erdvės ultragarsinis tyrimas.

Svarbus aspektas, nuo kurio daugiausia priklauso brachiterapijos rezultatai, yra teisinga pacientų atranka. Atrankos technologija pagrįsta klinikinių ir laboratorinių parametrų įvertinimu, skaitmeniniu tiesiosios žarnos tyrimu ir tiksliu prostatos tūrio nustatymu. Transrektalinė ir daugiažidininė prostatos biopsija yra metodas, leidžiantis teisingai nustatyti diagnozę, nustatyti naviko diferenciacijos laipsnį ir jo paplitimą organe. Labai svarbu atlikti dubens organų MRT, kad būtų galima nustatyti piktybinio proceso stadiją, taip pat, kas yra itin svarbu atliekant operaciją, nustatyti santykinę prostatos ir gaktos lanko padėtį. Tyrimas yra informatyviausias naudojant tiesiąją žarną. Brachiterapijos planavimas

Daugelio solidinių navikų gydymo dozė viršija aplinkinių audinių jautrumo slenkstį. Gydant prostatos vėžį išorine spinduline terapija, spinduliuotės dozė, užtikrinanti naviko žūtį, žymiai viršija sveikų audinių tolerancijos lygį. Dozės didinimas iki 75 Gy ir daugiau daugeliu atvejų leidžia pasiekti vietinę kontrolę. Zelefsky ir kt. (1998) tyrimai parodė tiesioginę klinikinių rezultatų priklausomybę nuo skirtos dozės. Radikali spindulinė terapija paprastai reiškia ne mažesnę kaip 70–75 Gy dozę, o jos padidinimas iki 80 Gy ir daugiau neišvengiamai sukelia komplikacijų atsiradimą. Prostatos vieta mažojo dubens centre ir artumas prie svarbių organų (šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos, šlaplės) sukelia tam tikrų sunkumų atliekant išorinės spindulinės terapijos kursą. Intersticinės technikos taikymas išsprendžia tolesnio dozės didinimo problemą. Pagrindinis brachiterapijos tikslas – tiksliai tiekti didelę spinduliuotės energijos dozę į tikslinį organą. Pagrindinė sąlyga – užtikrinti maksimalią dozę tiksliniame organe, nepažeidžiant aplinkinių jautrių sveikų audinių. Prostatos brachiterapija naudoja techniką, kuri suteikia tiksliniam organui daugiau nei 100 Gy dozes.

Pavyzdžiui, 145 Gy dozė, tiekiama kartu su ¹²⁵ I, atitinka 100 Gy dozę, tiekiamą 2 Gy frakcijomis, naudojant ⁶⁰ Co vienetą. Dabartinė Amerikos medicinos fizikų asociacijos (AAPM TG-43) rekomendacija ¹²⁵ I monoterapijai yra 144 Gy iki 96 % prostatos tūrio, o sustiprinančiai apšvitai – iki 100 Gy po išorinės spindulinės terapijos 40–45 Gy doze. Esant tokiai situacijai, paprastai rekomenduojama atlikti išorinę spindulinę terapiją 45 Gy doze 25 frakcijomis (1,8 Gy/frakcija), o po to ¹²⁵ I brachiterapiją 110 Gy doze. Nemažai autorių pabrėžia išorinės spindulinės terapijos ir brachiterapijos derinio tikslingumą pacientams, kuriems yra vidutinė ir didelė ekstrakapsulinio išplitimo rizika. Šiai pacientų grupei būdinga >T2b stadija, PSA >10 ng/ml ir morfologinė stadija pagal Gleason >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neoadjuvantinė hormonų terapija

Jei prostatos tūris yra didesnis nei 60 cm3, gaktikaulio šakos uždengia dalį organo ir neleidžia implantuoti radioaktyviųjų kapsulių į priekinę šoninę liaukos dalį. Tokią situaciją galima nustatyti priešoperacinio planavimo metu, kuris leidžia nustatyti santykinę gaktikaulio ir prostatos padėtį. Mažesnis nei 45 cm3 liaukos tūris ^{tam tikru mastutarnauja} kaip garantija nuo tokių problemų. Gonadotropiną atpalaiduojančio hormono analogų vartojimas monoterapijoje arba kartu su antiandrogenais yra pateisinamas pacientams, turintiems didelį liaukos tūrį, ir leidžia tikėtis pastebimo prostatos tūrio sumažėjimo, o tai savo ruožtu leidžia implantuoti radioaktyviąsias kapsules. Neoadjuvantinis antiandrogenų vartojimas taip pat leidžia tikėtis geresnių ilgalaikio gydymo rezultatų dėl naviko mazgo tūrio sumažėjimo. Tai svarbu, nes ta pati dozė yra veiksmingesnė esant mažesniam naviko tūriui. Tuo pačiu metu tai leidžia šiek tiek sumažinti implantų skaičių ir intervencijos kainą.

Brachiterapijos technika

Brachiterapijos technika susideda iš dviejų etapų. Norint atlikti tiksliausią ir efektyviausią radiacijos dozės paskirstymą prostatoje naudojant kompiuterinę planavimo sistemą, būtina gauti tikslią informaciją apie liaukos formą ir tūrį. Tai pasiekiama naudojant TRUS, kurio metu gaunama serija skersinių prostatos ultragarsinių pjūvių su ant jų uždėtu koordinačių tinkleliu. TRUS atliekamas pacientui esant litotomijos padėtyje. Tyrimo metu gaunama serija prostatos skersinių pjūvių vaizdų su 5 mm žingsniu. Įstatytas šlaplės kateteris leidžia tiksliai lokalizuoti šlaplę ir išvengti grūdelių patekimo į jos spindį. Prostatos tūrio tyrimą atlieka urologas, medicinos fizikas ir slaugytoja rentgeno-urologinėje operacinėje, kuo artimesnėmis sąlygomis, kaip ir implantacijos metu. Gauti vaizdai yra pagrindas trimačiam modeliui sukurti kompiuteryje įdiegtoje planavimo sistemoje. Tai būtina norint nustatyti radiacijos šaltinių vietą. Norint nustatyti apytikslį implantų skaičių, būtina preliminariai apskaičiuoti dozes.

Implantacija atliekama taikant epidūrinę nejautrą. Po nejautros pacientas paguldomas ant nugaros, kaip ir atliekant prostatos tūrio tyrimą. Metodas apima radioaktyviųjų kapsulių (adatų, grūdelių) implantavimą kontroliuojant TRUS. Adatos dedamos taip, kad 75 % implantų būtų periferinėje zonoje, o 25 % – centrinėje zonoje. Pirmiausia įstatomos centrinės adatos, tada apskaičiuojama, kiek dar adatų ir kaip jas reikia įdėti, kad būtų apšvitintas visas prostatos tūris. Implantacija pradedama nuo grūdelių, esančių priekinėse prostatos dalyse, ir tęsiama tiesiosios žarnos kryptimi. Operacijos pabaigoje atliekamos dubens organų rentgeno nuotraukos, skirtos pooperacinei grūdelių vietos kontrolei.

Išrašant pacientus, pateikiamos šios instrukcijos: būtinas trumpas alfa1 adrenoblokatorių ir antibiotikų kursas; patartina 2 savaites susilaikyti nuo lytinių santykių; po 4–5 savaičių privaloma atlikti KT tyrimą, kad būtų galima įvertinti brachiterapijos rezultatus ir tolesnį gydymo planą. Pooperacinė dozimetrija leidžia palyginti faktinę šaltinių vietą su priešoperaciniu planu. KT labiausiai tinka implantų identifikavimui. Vaizdai eksportuojami į planavimo sistemą ir apskaičiuojami prostatos tūriai, gavę 90, 100 ir 150 % dozės (D90, D100, D150) – tai atliktos implantacijos kokybės rodikliai. Duomenys leidžia analizuoti sisteminių klaidų buvimą ir suteikia galimybę jas ištaisyti ateityje.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brachiterapija (spindulinė terapija) prostatos vėžiui gydyti: gydymo rezultatai

PSA koncentracijos svyravimai stebimi kelerius metus po brachiterapijos. Kriterijai, naudojami chirurginio ir spindulinio gydymo veiksmingumui įvertinti, skiriasi. 2005 m. Europos duomenų bazėje buvo 1175 pacientai, kuriems brachiterapija buvo taikyta keliuose centruose. Gauti rezultatai įvairūs: biocheminio recidyvo nebuvimas per 5 metų stebėjimą užfiksuotas 70–100 % pacientų, sergančių prostatos vėžiu, kurių pradinė PSA koncentracija buvo mažesnė nei 10 ng/ml, 45–89 % – kai PSA lygis buvo didesnis nei 10 ng/ml. Pacientų, kurių morfologinė stadija pagal Gleason 7 ir aukštesnė, gydymo rezultatams būdinga blogesnė prognozė, laikotarpis iki biocheminio recidyvo atsiradimo yra apie 4 metus. Paskelbti 10–15 metų prostatos vėžiu sergančių pacientų, kuriems buvo taikyta brachiterapija, stebėjimo rezultatai. Specifinis išgyvenamumas po 10 metų buvo 98 %. Ragde ir kt. duomenimis, 229 prostatos vėžiu sergančių pacientų (T1a-3a, vidutinė PSA koncentracija 10,9 ng/ml, G2-10) išgyvenamumas be recidyvų po intersticinės terapijos per 18–144 mėnesių stebėjimo laikotarpį buvo 70 %. Monoterapijos grupėje – 66 %, o brachiterapijos kartu su išorine spinduline terapija atveju – 79 %, o specifinis išgyvenamumas buvo 98 %. Prostatos vėžio išgydymo kriterijai buvo šie: PSA <0,5 ng/ml; metastazės (remiantis spindulinio tyrimo metodų rezultatais) ir biopsijos duomenys. Brachiterapijos metodo veiksmingumas yra panašus į radikalios chirurgijos.

Brachiterapijos rezultatai

Tyrimo autorius	Pacientų skaičius	Biocheminis recidyvas	Stebėjimo laikotarpis, metai
Grimas	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radžas	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Akmuo, akmuo	258	25 % (PSA < 20 |	4
Zeletskis	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brachiterapija (radioterapija) prostatos vėžio gydymui: komplikacijos

Dažniausios brachiterapijos komplikacijos yra spindulinės reakcijos (spindulinis prostatitas, uretritas, proktitas). Prostatitas ir uretritas kliniškai pasireiškia kaip įvairaus sunkumo ir trukmės dizurija per vienerius metus po brachiterapijos vidutiniškai 80 % atvejų. Šlapimo nelaikymas dažniausiai stebimas pacientams, kuriems atlikta prostatos transuretrinė rezekcija, jo dažnis siekia iki 4,7 %. Kitos komplikacijos: šlaplės susiaurėjimai (0–8 % atvejų), ūminis šlapimo susilaikymas (iki 22 %) ir kraujavimas (iki 2 %). Proktitas po brachiterapijos yra lengvas ir pasireiškia 2–10 % pacientų, o erekcijos disfunkcija – 16–48 % pacientų.

[ 20 ], [ 21 ]