Prostatos vėžio eigos stadijų diagnostika

Klinikiškai atskirti lokalizuotus T _1-2, N ₀, M ₀ ), lokaliai paskirstytus (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) ir generalizuotą vėžį (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Pacientai su kliniškai lokalizuotais ir lokaliai pažengusiais etapais yra paskirstomi pagal rizikos laipsnį (D'Amiko A et al., 2003):

• žemas: etapas T _1a-c; PSA lygis mažesnis nei 10 mg / ml: Gleasono klasė - 2-5; su biopsija - vienpusis pažeidimas mažesnis nei 50%:
• vidutinio sunkumo: stadija T _2a; PSA lygis yra mažesnis nei 10 ng / ml; Gleasono baigimas - 3 + 4 = 7; su biopsija - dvigubos pralaimėjimas mažesnis nei 50%; 
• aukšto lygio T _2b, T _3a-b; PSA lygis yra 10-20 ng / ml; Gleasono baigimas - daugiau nei 4 + 3 - 7; biopsija - daugiau kaip 50% pažeidimas, perineurinė invazija; 
• labai didelis: etapas T ₄; PSA kiekis yra didesnis nei 20 ng / ml; Gleasono baigimas - daugiau nei 8; į biopsiją - limfmazgio invazija.

Ištyrus diagnozę ir nustatant proceso paplitimą (lokalizuotas, lokaliai pažengęs ar apibendrintas), gydytojas ir pacientas pasirenka gydymą. Šiuolaikinėje visuomenėje didelė svarba yra pacientų gyvenimo kokybei po gydymo pradžios. Gydymo be gydymo kokybė atitinka pagrindinės ligos eigą ir priklauso nuo onkologinio proceso progresavimo. Gyvenimo kokybės pasikeitimas vyksta daugiausia po gydymo pradžios ir vieno iš terapinių ar chirurginių metodų taikymo. Tikslus proceso etapo sukūrimas leidžia ne tik pasirinkti optimalų gydymo būdą, bet ir numatyti tolesnę ligos eigą.

PSA koncentracijos nustatymas kartu su klinikine prostatos vėžio forma ir Gleasono naviko gradacija žymiai padidina kiekvieno iš šių rodiklių informatyvią vertę nustatant vėžio patologinį etapą. A.V. Partin ir kt. (1997 m.) Siūlomos prognostikos lentelės, skirtos prognozuoti tolesnį naviko plitimą, gydymo pasirinkimą, radikalumo laipsnį ir gydymo veiksmingumo prognozę

Įvertinti naviko, dažniausiai naudojamo PR, TRUS, dažnumą, PSA ir osteoscintigrafijos nustatymą. Prireikus nustatoma kompiuterinė tomografija (CT) arba magnetinio rezonanso tomografija (MPT) ir krūtinės rentgeno spinduliai.

Kiekvienas vaizdo gavimo būdas skirtas nustatyti stadiją ir įvertinti gydymo veiksmingumą. Patikrinus diagnozę, urologas turi nurodyti pirminio naviko tūrį, jo ribas, invazinį ar metastazinį naviko potenciją. Visi šie rodikliai yra labai svarbūs ligos prognozavimui ir gydymo metodo pasirinkimui.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pirminis navikas (T)

Pirmiausia turėtumėte nustatyti, ar navikas susietas su prostatos liauka (T _1-2 ) arba iš kapsulės (T _3-4 ). Pirštų tyrimai dažnai neleidžia įvertinti naviko paplitimo. Remiantis kai kuriais duomenimis, PRE rezultatai atitinka histologinio tyrimo rezultatus mažiau nei 50% pacientų. Nepaisant to, išsamesnis tyrimas parodomas tik sprendžiant radikalaus gydymo klausimą.

PSA lygis gali atspindėti naviko paplitimą, bet tai neleidžia tiksliai apibrėžti morfologinio etapo. PSA lygio, Gleasono indekso ir palpacijos duomenų derinys leidžia geriau prognozuoti morfologinį etapą negu kiekvienas iš šių parametrų atskirai. Laisvos PSA vertė yra ginčytina: viename tyrime laisvo PSA turinio nustatymas padėjo išsiaiškinti su lokalizuotomis navikais susijusią stadiją, tačiau kiti tyrimai to nepadarė. Tik išsamūs tyrimai padės išspręsti šią problemą.

Norėdami ištirti prostatos būklę, dažniausiai naudojamas ultragarso ultragarsas. Šis metodas gali aptikti tik 60% navikų ir ne visada parodo kapsulės daigumą. Beveik 60% pacientų su T ₃ stadija . Ultragarsas rodo mažiau paplitusią procesą. Ultragarsiniai kapsulės daigumo požymiai yra iškyšos, nelygumai ir liaukos kontūro plyšimas. Vėžinių ląstelių invazija į sėklines pūsleles yra blogas prognostikos ženklas, tačiau informacija apie tai yra labai svarbi gydymo metodo pasirinkimui. Kai TRUSI turėtų atkreipti dėmesį į burbulų echostruktūrą (hiperžechinę), jų asimetriją, deformaciją ir išsiplėtimą. Be to, sėklinių pūslelių žala yra nurodoma apvalumo praradimu ir suspaudimu liaukos pagrindu. Šie požymiai yra gana subjektyvi, todėl nėra tikslinga visiškai remtis šiais ultragarso duomenimis. Sėklų pūslelių invazija rodo didelę vietinio pasikartojimo ir metastazių riziką, o biopsija yra nurodoma paaiškinimui (prieš operacijas). Būtina pradėti tyrimą taikant šią procedūrą, tačiau jei invazijos rizika yra didelė ir gydymo pasirinkimas priklauso nuo biopsijos rezultato, jo įgyvendinimas yra pagrįstas. Neigiamas rezultatas neatmeta mikroskopinės invazijos. Paprastai sėklinės pūslelinės biopsijos atliekamos klinikinėje T _2b ir aukštesnio laipsnio fazėje , o PSA kiekis yra didesnis nei 10 ng / ml. Rezultatas laikomas teigiamu, jei bent viename biopsijos pavyzdyje iš prostatos liaukos yra naviko ląstelės. Siekiant padidinti klinikinės klinikinės apibrėžties tikslumą, ne tik papildomi tyrimai, bet ir išsami pirmosios biopsijos rezultatų analizė (vaidmuo ir kiekis navikų kampų, invazijos į kapsulę vaidina vaidmenį). Diferencijavimo laipsnis taip pat yra reikšmingas: kai Gleasono indeksas yra mažesnis nei 6, navikas lokalizuotas 70% atvejų.

Kraujo tekėjimas prostatos liaukoje su vėžiu yra didesnis negu įprasta liauka ar jo hiperplazija. Po kastracijos sumažėja kraujo tėkmės intensyvumas liaukoje. Sukurti echodoplerografiniai žemėlapiai PCA diagnostikai ir stebėsenai yra perspektyvūs, tačiau šiuo metu nėra patikimų duomenų apie echodoplerografijos naudojimą nustatant vietos proceso etapą. Galima naudoti šį metodą, norint gauti papildomą medžiagą tikslinei biopsijai iš patologinės vaskuliarizacijos kampelių.

Prostatos vėžio vizualizavimo rezultatai tiesiogiai priklauso nuo klinikų techninės įrangos ir specialisto patirties. Štai kodėl visi šiuolaikiniai vizualizavimo metodai nėra lemiamas, bet konkretus vaidmuo, o gydymo metodo pasirinkimas grindžiamas klinikinių tyrimų duomenimis ir instrumentiniais tyrimais.

Geriausios galimybės vizualizuoti prostatos struktūrą yra MRT. Modernus standartas dubens tyrimas metodas MPT - paraiška endorectal zondas, leidžiantis gauti vaizdą su kuo erdvinis yra 0,5-1 mm. Oro įpurškimo į endorectal zondo pateikiama aiški vizualizaciją prostatos kapsulėje, ir kampai rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile velenėlis. Prašymas endorectal zondas per MRT vaizdų neriboja sritiniuose limfmazgiuose (iki pilvo aortos išsišakojimo). Prostatos vėžys yra būdingas mažas signalo intensyvumo vaizdų T-svertinis nuo aukšto intensyvumo signalo fone iš nepakeisto periferinėje prostatos. Netaisyklingos formos, difuzinis paskirstymo su masės poveikio, apibrėžiamų ir netaisyklingos kontūrų - morfologines savybes židinių silpnas signalas intensyvumas periferinėje prostatos, rodantis neoplastinės pobūdžio pažeidimo. Pagal Dynamic Contrast vėžio pažeidimų greitai kaupiasi kontrastines medžiagas arterijų etape ir greitai pašalinti vaistą, kuris atspindi angiogenezę laipsnį, taigi ir piktybinių navikų naviko laipsnį. Žemos signalo intensyvumas taip pat pasižymi postbiopsiynyh židinių hemoragijų, prostatitas, gerybinės prostatos hiperplazijos stromos neutralios zonos, pluoštinių randai, fibromuskulinės hiperplazijos, efektų hormonų arba spindulinės terapijos. MRT be priešingai dinamišką negalima patikimai atskirti dauguma šių pokyčių ir ligų.

Kaip minėta pirmiau, vienas iš pagrindinių prostatos vėžio vizualizavimo metodo uždavinių yra liaukos pažeidimo apimties nustatymas ir naviko skleidimas už kapsulės ribų. Apskaičiuojant navikų kiekį, prognozė yra svarbi. Naviko tūris mažesnis kaip 4 cm ³ rodo tolimųjų metastazių, ir 12 cm ³ - labai didelis tikimybė metastazių. Remiantis tyrimais, MR tikslumas nustatant prostatos neoplastinio pažeidimo kamienus yra nuo 50 iki 90%. MR jautrumas nustatant PCa buvimo vietą yra apie 70-80%, o mikroskopinių vėžio (fokusų) kamienų su MRV negalima nustatyti.

Pagrindinis endorektinio MPT pranašumas yra gebėjimas nustatyti neoplastinių pažeidimų vietą vietovėse, kuriose nėra kitų diagnostikos metodų, ir paaiškinti naviko augimo pobūdį ir kryptį. Pavyzdžiui, MRT gali aptikti neoplastinių pažeidimų kamienus priekinės liaukos periferinės zonos priekinėje dalyje, kurios nėra prieinamos transektūrinei biopsijai. Apskritai, MR žymiai papildo PRI ir TRUS duomenis apie naviko lokalizaciją.

Endorectal MPT leidžia vizualizacija prostatos kapsulės, neurovaskulinius ryšulius, sėklinių pūslelių, prostatos viršūnės, periprostatichsskoe venų rezginys ir nustatyti vietos prostatos naviko paplitimas. Reikia pabrėžti, kad mikroskopinių kapsulių skvarba laikoma ženklą ir net šiuolaikinės AIDS MRT (endorectal ritė) negali pateikti tokios informacijos. Galima gauti tik danties duomenis už liaukos kapsulės.

Ekstrakapsulinio ekstensyvumo su MR diagnozavimo kriterijai:

• faktinio ekstrakapsulinio naviko buvimas;
• liaukos kontūro nelygumas (deformacija, kampumas);
• neurovaskulinių ryšulių asimetrija;
• išnyksta rektoprostaziniai kampai;
• didelis auglio kontaktas su kapsule.

Didžiausias specifiškumas (iki 95-98%) ir MRT rezultatų tikslumas pasiekiamas tiriant pacientus, sergančius vidutine ar didelėmis ekstrakapulso invazijos rizika. Manoma, kad ekstrakapsulinis invazija (pagal MRT) rodo chirurginio gydymo nepriimtumą ir nepalankią ligos progresiją. Hormoninė arba radioterapija neturi įtakos prostatos naviko ekstrakapsulinio proliferacijos nustatymo tikslumui. Pagrindinis sunkumas aptikti vėžio kamienus ir ekstrakapsulinį naviko plitimą yra labai skirtingas, kai skirtingi specialistai interpretuoja tomogramas. Radiologijos diagnostikos specialisto svarbiausias uždavinys yra pasiekti aukštą diagnozavimo ypatybes (net jautriai pakenkti), kad neleistų operatyviems pacientams radikaliai gydyti.

Šis vėžio tankis, hiperplazija ir normalus prostatos audinys, panašus į CT, daro šį metodą mažai naudingą, norint įvertinti vietinį naviko paplitimą. Sėklų pūslelių daigumas yra svarbesnis nei kapsulėse, tačiau šiuo atveju KT taip pat suteikia informacijos tik pradedant procesą. Tačiau šis metodas aktyviai naudojamas spindulinės terapijos poveikio sričiai žymėti.

Lėtas plėtra rentgeno diagnostika mūsų šalyje lėmė vėlai diagnozuoti prostatos vėžio ir todėl nepakankama į radikalių gydymo metodų prostatos vėžiu (pvz, prostatos), mažas galimybes šiuolaikinių skenerių ir atitinkamas mokymo programas profesionalams radiologai ir urologai stokos paplitimą. Nepaisant to, kad KT ir MRT dabar plačiai paplitusi, įrangos spintos lygis ir švietimas diagnostikos specialistams nepakanka užtikrinti, kad gauta informacija buvo lemiamas pasirenkant iš pacientų, sergančių prostatos vėžiu metodą.

Regioniniai limfmazgiai (N)

Vertinti regioninius limfmazgius reikėtų tik tais atvejais, kai jie tiesiogiai veikia terapinę taktiką (paprastai planuojant radikalią gydymą). Aukštas PSA, T _2c-T3a navikų kiekis , mažas diferencijavimas ir perineurinė invazija yra susijęs su dideliu limfmazgių metastazavimo rizika. Limfmazgių būklės įvertinimas pagal PSA lygį yra laikomas nepakankamu.

Ji suteikia atitinkamą informaciją tik limfmazgiai (atvira arba laparoskopinė). Išplėstas limfmazgiai Naujausi tyrimai parodė, kad prostatos vėžys ne visada Strike užraktas limfmazgiai. Besimptomiams auglių ir PSA koncentracijos mažiau nei 20 ng / ml. KT patvirtino, limfadenopatija tik 1% atvejų. Naudoti CT ar MRT pateisinamas didelė rizika metastazių, nes šių metodų specifiškumas pasiekiamas 93-96%. Tačiau net teigiamas rezultatas jų taikymo taisyklės gali būti klaidinga, ir tik punkcija įtartinas limfmazgis pašalina limfmazgiai, pagal retrospektyvinės analizės, limfmazgių dydis nėra visuomet nurodyti metastazių jame buvimą, informatyvesnis rodiklis asimetrija yra laikomas pažeistus limfmazgius. Šiuo metu tik 2-3% pacientų, kuriems buvo atlikta radikali prostatos vietos prostatos vėžio per, diagnozuota metastazių į limfmazgius remiantis pooperacinio histologinio tyrimo.

Kaip metodais aptikti metastazių į limfmazgius rekomenduojame pozitronų emisijos tomografijos (PET) ir scintigrafija naudoti su paženklinti antikūnų, tačiau jų naudojimas vis dar yra ribotas dėl nepakankamo jautrumo.

Norint įvertinti regioninių limfmazgių riziką, galima naudoti Partin (2001) nomografus. Nomogramos - Matematiniai algoritmai, naudojami konkrečiam pacientui arba pacientų grupei. Šios lentelės leidžia nustatyti vietos plitimo naviko (dėl kapsulės, sėklinių pūslelių) ir limfmazgiuose tikimybę remiantis klinikinio etape, PSA lygiu ir Gleason indekso. Visų pirma, jie leidžia pasirinkti pacientų su žema (mažiau nei 10%) tikimybė metastazių limfmazgių grupę (PSA daugiau nei 20 ng / ppm, T etapo _1-2A ir indeksas Gleason 2-6); prieš radikalų gydymą šioje grupėje limfinių mazgų būklė negali būti nurodyta. Įvertinti metastazių riziką limfmazgius i ir leidžia auglio svetaines su ryškia anaplasia (4-5) aptikimą: jei tokios svetainės randama biopsijų iš keturių arba daugiau, arba jie dominuoja bent vieną biopsija, rizika pasiekia 20-45%. Likę pacientai neviršija 2,5%. Papildomas tyrimas tokiais atvejais nėra būtinas

Nuotolinės metastazės (M)

85 proc. Pacientų, mirusių iš PCa, aptiktos aksiinio skeleto pažeidimai. Metastazės kauluose atsiranda dėl vėžio ląstelių patekimo į kraują į kaulų čiulpus, o tai lemia auglio augimą ir kaulų struktūrų lizę. Metastazių kaulų paplitimas turi įtakos prognozei, o jų ankstyvas nustatymas įspėja gydytoją apie galimas komplikacijas. 70% atvejų metastazė yra susijusi su kaulų izofermento šarminės fosfatazės (APF) aktyvumo padidėjimu. Šarminės fosfatazės ir PSA koncentracijos nustatymas daugeliu atvejų leidžia aptikti kaulų metastazę. Atsižvelgiant į daugialypę analizę, šiuos rodiklius įtakoja tik metastazių skaičius kauluose. Svarbu, kad APF kaulinio izofermento aktyvumas tiksliau atspindi kaulų žalos laipsnį nei PSA lygis.

Labiausiai jautrus metastazių nustatymo metodas kauluose laikomas scintigrafija (geresnė už rentgenografiją ir nustatant šarminės ir rūgštinės fosfatazės aktyvumą). Kaip radiofarmacinis preparatas, geriau naudoti technetiofosfonatus, kurių kaupimas kauluose yra daug aktyvesnis nei minkštuose audiniuose. Pateikiama koreliacija tarp pusiau kiekybinio kaulų pažeidimo ir išgyvenimo įvertinimo. Nuotolinių metastazių nustatymas galimas bet kuriame organe. Dažniau jie atsiranda ne regioniniuose limfmazgiuose, plaučiuose, kepenyse, smegenyse ir oda. Su atitinkamais skundais ir jų aptikimo simptomais naudojami krūtinės ląstos rentgeno spinduliai, ultragarsas, CT ir MR. Diagnozėje pateikta įtariamos kaulų metastazių taktika.

Labiausiai patikimas laboratorinis rodiklis, kuris padeda nustatyti metastazių laipsnį, yra PSA lygis. Parodyta, kad jo padidėjimas daugiau kaip 100 ng / ml yra vienintelis parametras, kuris patikimai rodo tolimą metastazę. PSA lygio nustatymas sumažina pacientų, kuriems reikalinga kaulų scintigrafija, skaičių. Metastazių aptikimo kauluose tikimybė, kai PSA sumažėja, yra labai maža. Jei skundų nėra ir pradinis PSA kiekis yra mažesnis nei 20 ng / ml, galima atmesti didelių ir vidutinio sunkumo diferencijuotų navikų aptikimą iš scintigrafijos. Tuo pačiu metu, kai žemos klasės navikai ir kapsulės dygsta, parodyta scintigrafija (nepriklausomai nuo PSA lygio).