Prostatos vėžys (prostatos vėžys) - diagnozė

Šiuo metu optimalus diagnostikos procesas ankstyvai ir todėl laiku diagnozuojant prostatos vėžį apima skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą, serumo PSA ir jo darinių aktyvumo nustatymą.

Prostatos ultragarsinis tyrimas (transrektalinis, transabdominalinis) ir transrektalinė daugiažidininė prostatos biopsija. Tikslus klinikinis stadijos nustatymas yra būtinas norint pasirinkti optimalią gydymo strategiją pacientams, sergantiems prostatos vėžiu, ir padeda nustatyti tikėtiną jo baigtį. Diagnostiniai metodai, padedantys tirti ligos paplitimą. Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas, PSA lygio nustatymas ir naviko diferenciacija, prostatos vėžio spindulinė diagnostika ir dubens limfmazgių pašalinimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas

Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas yra pagrindinis diagnostikos metodas, skirtas pirminiam pacientų, sergančių prostatos adenoma, tyrimui. Jį lengva naudoti, tačiau kartu tikslumas nustatant naviko proceso paplitimą yra gana mažas. Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas padeda nustatyti iki 50,0 % navikų, kurių augimas yra ekstrakapsulinis. Maždaug pusei lokalizuoto prostatos vėžio atvejų, remiantis skaitmeniniu tiesiosios žarnos tyrimu, operacijos metu nustatomas T3 ir net T4 stadijos, o tai mažina šios technikos vertę. Nepaisant to, paprastumas ir maža kaina daro skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą nepakeičiamu tiek pirminėje diagnostikoje, tiek vėlesnėje stadijoje, ypač derinant su kitais metodais. Serumo prostatos specifinis antigenas (PSA) yra serino proteazė, kurią beveik išimtinai gamina prostatos epitelis. Didžiausia normali PSA vertė yra 4,0 ng/ml. Naujausi tyrimai rodo gana didelį kliniškai reikšmingų prostatos vėžio atvejų nustatymo dažnį (iki 26,9 %) esant mažesnėms PSA vertėms. Šiuo atžvilgiu dauguma užsienio autorių rekomenduoja atlikti prostatos biopsiją, kai PSA lygis padidėja virš 2 ng/ml.

PSA lygis paprastai atspindi paplitimą ir yra tiesiogiai susijęs su naviko patologine stadija bei tūriu. Daugelis tyrėjų pastebi aiškią koreliaciją tarp priešoperacinio serumo PSA lygio ir ekstrakapsulinio išplitimo dažnio. Įrodyta, kad pacientams, kurių PSA lygis viršija 10,0 ng/ml, yra didelė ekstrakapsulinio išplitimo rizika. Šioje pacientų kategorijoje ekstraprostatinio naviko išplitimo tikimybė yra maždaug 2 kartus didesnė, palyginti su tais, kurių PSA lygis yra mažesnis nei 10,0 ng/ml. Be to, 20 % vyrų, kurių PSA lygis yra didesnis nei 20,0 ng/ml, ir 75 % vyrų, kurių PSA lygis yra didesnis nei 50 ng/ml, turi regioninių dubens limfmazgių pažeidimų. PSA lygis, viršijantis 50 ng/ml, yra susijęs su didele išplitusio proceso rizika, o didesnis nei 100 ng/ml visada rodo tolimas metastazes.

Kadangi PSA lygis priklauso nuo daugelio gretutinių liaukos ligų (prostatito, adenomos) ir naviko diferenciacijos laipsnio, jį reikia vertinti kartu su kitais rodikliais.

Siekiant padidinti šios prostatos vėžio (prostatos vėžio) diagnostikos specifiškumą, siūlomi įvairūs PSA parametrai (išvestiniai), iš kurių didelę klinikinę reikšmę turi šie: laisvo ir bendro PSA santykis (f/t-PSA), metinio PSA augimo lygis, prostatos ir pereinamosios zonos PSA tankio vertė, amžiaus normos ir PSA lygio padvigubėjimo periodas. Didžiausią klinikinę reikšmę turi laisvo ir surišto PSA santykio koeficiento (f/t-PSA) nustatymas. Jei toks santykis neviršija 7–10 %, daugiausia kalbame apie vėžį, o kai koeficientas siekia 25 %, galime užtikrintai kalbėti apie prostatos adenomą. PSA tankis yra serumo PSA lygio ir prostatos tūrio santykis. Apskaičiuotos vertės vertės, viršijančios 0,15 ng / (ml x cm ² ), rodo prostatos vėžį. Metinis PSA lygio padidėjimas, atliekant iš eilės matavimus, viršijantis 0,75 ng / ml, taip pat reiškia piktybinį procesą. Tačiau šio rodiklio specifiškumas yra gana mažas dėl skirtingo jautrumo slenksčio tyrimų sistemų naudojimo.

Naujausių molekulinės biologijos pasiekimų panaudojimas leidžia atrasti ir į klinikinę praktiką įdiegti naujus navikų žymenis, kurie pasižymi didesniu jautrumu ir specifiškumu, palyginti su PSA. Tarp galimų alternatyvų galime išskirti hepsino, NMP 48 ir daugelio kitų nustatymą. Vienu iš perspektyviausių biožymenų laikomas PSA3 (DD3), kurį galima nustatyti šlapime atlikus skaitmeninį tiesiosios žarnos prostatos tyrimą. Šio metodo jautrumas ir specifiškumas yra atitinkamai 74 ir 91 %, o tai ypač svarbu pacientų, kurių PSA yra mažesnis nei 4,0 ng/ml, grupei.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Prostatos biopsija

Prostatos biopsija yra svarbus ir būtinas prostatos vėžio diagnostikos proceso etapas. Ji ne tik histologiškai patvirtina diagnozę, bet ir leidžia įvertinti naviko paplitimą bei dydį, diferenciacijos laipsnį ir augimo pobūdį. Šie duomenys turi lemiamą įtaką nustatant klinikinę ligos stadiją ir konkretaus paciento prognozę, taip pat gydymo metodo pasirinkimui.

Šiuo metu pripažintas metodas yra transrektalinė daugiažidininė biopsija, atliekama kontroliuojant ultragarsu naudojant specialią ploną automatinę adatą. Anksčiau plačiai taikyta aspiracinė biopsija, kuri leido tik patvirtinti naviko egzistavimą, bet nesuteikė patikimos informacijos apie histologinę struktūrą, taikoma vis rečiau.

Įdiegus serumo PSA nustatymą į klinikinę praktiką, išsiplėtė biopsijos atlikimo indikacijos.

Standartinės indikacijos:

• PSA lygio padidėjimas virš amžiaus normos: ribinė vertė laikoma 4 ng/ml, tačiau pacientams iki 50 metų ši riba sumažinama iki 2,5 ng/ml;
• skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo metu prostatoje aptiktas guzelis;
• hipoechogeniniai židiniai, aptikti TRUS metodu;
• poreikis patikslinti ligos stadiją ir nustatyti patvirtinto prostatos vėžio gydymo metodą, kai nėra tinkamų duomenų (po TUR, atviros adenomektomijos), taip pat stebint po spindulinės terapijos, jei įtariamas ligos atsinaujinimas.

Kontraindikacijos biopsijai gali būti ryškūs hemorojiniai mazgai, dėl kurių sunku į tiesiąją žarną įvesti ultragarsinį zondą, proktitas, sunki bendra paciento būklė, infekcinių ligų paūmėjimas, karščiavimas ir pacientas, vartojantis vaistus, mažinančius kraujo krešėjimą.

Pagrindinis techninis principas – sistemingas biopsijos atlikimas, t. y. audinių stulpeliai imami ne tik iš įtartinų vietų, bet ir tolygiai iš visos periferinės zonos. Šiuo metu standartas vis dar yra šešių laukų (sekstantinė) biopsijos schema, kai iš kiekvienos prostatos skilties periferinės zonos imami trys audinių stulpeliai: iš bazinės, vidurinės (tarp pagrindo ir viršūnės) ir viršūninės liaukos dalių. Stulpeliai gaunami perkirsdami kampą tarp vertikalės ir tiesės, einančios palei prostatos kraštą skersinėje skenavimo plokštumoje. Papildomi stulpeliai imami iš hipoechogeninių arba apčiuopiamų židinių.

Šiuo metu perspektyvesnė injekcijų lateralizacijos technika. Stulpelis imamas išilgai liaukos kontūro krašto, užtikrinant maksimalų periferinės zonos audinio vaizdavimą stulpelyje. Pastaraisiais metais vis labiau paplito schemos su 8, 10, 12 ar daugiau injekcijų, kurios patvirtino savo pranašumą, ypač esant PSA mažesniam nei 10 ng/ml ir prostatos tūriui didesniam nei 50 cm2 ^. Liaukai, kurios tūris mažesnis nei 50 cm2 ^, buvo pasiūlyta vėduoklinės biopsijos technika, kai visos šešios injekcijos atliekamos vienoje plokštumoje, einančioje per liaukos viršūnę, o tai užtikrina išsamesnį periferinės zonos audinio užfiksavimą.

Biopsija iš sėklinių pūslelių imama, jei PSA lygis viršija 20 ng/ml, navikas lokalizuotas liaukos pamatinėse dalyse ir yra ultragarsu matomų invazijos požymių.

Vertinant gautą biopsijos medžiagą, būtina atsižvelgti ne tik į prostatos adenokarcinomos buvimą, bet ir į pažeidimo mastą (vieną ar abi liaukos skiltis, stulpelių su naviku skaičių ir jo lokalizaciją skilties viduje, naviko audinio aptikimo dažnį arba jo mastą kiekviename stulpelyje), naviko diferenciacijos laipsnį pagal Gleasono skalę, liaukos kapsulės įsitraukimą, kraujagyslių ir tarpvietės invaziją (kaip nepalankų prognostinį požymį), taip pat į prostatos intraepitelinę neoplaziją, ypač aukštą laipsnį, kuris laikomas ikivėžine būkle.

Kadangi vėžio ląstelių nebuvimas biopsijos metu paimtuose audinių mėginiuose negarantuoja piktybinio naviko nebuvimo, natūraliai kyla klausimas dėl pakartotinės biopsijos poreikio. Pakartotinės biopsijos indikacijos:

• pirminės biopsijos metu nustatyta aukštos kokybės prostatos intraepitelinė neoplazija;
• tendencija didėti PSA kiekiui pacientui, kuriam atlikta pirminė neigiama biopsija, metinis PSA padidėjimas, viršijantis 0,75 ng/ml;
• anksčiau neaptiktų palpacijos ir (arba) ultragarso pokyčių nustatymas pacientui, kuriam atlikta pirminė neigiama biopsija;
• įtarimai dėl neradikalaus spindulinės terapijos pobūdžio paciento stebėjimo metu;
• nepakanka informacijos apie naviką po pirminės aspiracinės biopsijos.

Pakartotinės transrektalinės daugiažidininės prostatos biopsijos technika skiriasi nuo pirminės biopsijos tuo, kad audinių stulpelius reikia imti ne tik iš periferinės liaukos zonos, bet ir iš pereinamosios zonos, nes tikimybė ten aptikti vėžį, kai pirminė biopsija iš periferinės zonos yra neigiama, žymiai padidėja. Taigi, pakartotinės procedūros metu biopsijų skaičius padidėja, palyginti su pirmąja biopsija. Pakartotinė procedūra atliekama praėjus 3–6 mėnesiams po pirmosios.

Dažniausios transrektalinės prostatos biopsijos komplikacijos yra makrohematurija, hemospermija, kraujavimas iš tiesiosios žarnos, vegetacinės-kraujagyslinės reakcijos, karščiavimas, ūminis šlapimo susilaikymas, šlapimo pūslės ir šlaplės pažeidimas. Taip pat yra prostatos absceso, epididimito išsivystymo rizika. Naviko ląstelių išplitimas adatos dūrio metu į prostatos audinį iki šiol neturi įrodytos klinikinės reikšmės, kaip ir galimas hematogeninis naviko išplitimas dėl biopsijos.

Prostatos vėžio diferenciacijos laipsnis (prostatos vėžys)

Adenokarcinomos diferenciacijos laipsnis taip pat turi įtakos ekstrakapsulinio išplitimo dažniui. Tikimybė aptikti ekstrakapsulinį išplitimą chirurginėje medžiagoje, kai Gleason suma yra mažesnė nei 7, yra 3,7–16,0 %, o kai suma 7 ar didesnė – 32–56 %. Ekstraprostatinio naviko išplitimo prognozavimo tikslumas pagal PSA lygį ir Gleason sumą (ypač pacientams, kurių PSA didesnis nei 10 ng/ml, o Gleason suma didesnė nei 7) žymiai viršija MRT rezultatus ir yra atitinkamai 89,7 % ir 63,3 %.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prostatos vėžio (prostatos vėžio) radiacinė diagnostika

TRUS, KT ir MRT naudojami prostatos vėžio diagnostikoje ir priešoperacinėje stadijoje nustatyti trimis tikslais: nustatyti vietinio proceso išplitimo laipsnį (hipoechogeniniai židiniai, ekstrakapsulinis išplitimas ir invazija į sėklines pūsleles), regioninių limfmazgių būklę ir tolimų metastazių buvimą. Daugybė tyrimų neparodė jokio skirtumo tarp MRT ir TRUS vietinio prostatos vėžio išplitimo laipsnio nustatymo tikslumo. Įrodyta, kad TRUS jautrumas tiriant ekstrakapsulinio išplitimo buvimą ir lokalizaciją yra tik 66,0 %, o specifiškumas diagnozuojant prostatos vėžį – 46,0 %.

Įdiegus MRT su endorektine spirale į klinikinę praktiką, padidėjo metodo jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant ekstrakapsulinį išplitimą. Tokių grupių atrankos kriterijai:

• daugiau nei 50,0 % teigiamų stulpelių, gautų atliekant prostatos biopsiją, kai PSA lygis yra mažesnis nei 4 ng/ml, o Gleasono balas – 7:
• PSA lygis 4–10 ng/ml, o Gleasono balas – 5–7:
• PSA lygis 10–20 ng/ml, o Gleasono balas – 2–7

Santykinai mažas spindulinių metodų efektyvumas diagnozuojant regioninių limfmazgių pažeidimą riboja jų taikymą. Dauguma autorių mano, kad tikslinga atlikti KT ir MRT, siekiant nustatyti regioninių limfmazgių pažeidimą pacientams, kuriems skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo metu nustatyti židininiai pokyčiai „kremzlinio tankio“ mazgų pavidalu (didelė ekstrakapsulinio išplitimo tikimybė) ir nepalankūs prostatos biopsijos rezultatai (Gleasono suma didesnė nei 7, perineurinė invazija).

Kaulų metastazių buvimas ir paplitimas aiškiai atspindi prognozę, o ankstyvas jų nustatymas įspėja gydytoją apie galimas komplikacijas. Jautriausias kaulų metastazių nustatymo metodas yra scintigrafija. Savo jautrumu ji pranašesnė už fizinį tyrimą, šarminės fosfatazės aktyvumo nustatymą kraujo serume (70 % atvejų kaulų metastazes lydi šarminės fosfatazės kaulo izoformos aktyvumo padidėjimas) ir radiografiją. Tikimybė aptikti kaulų metastazes esant mažam PSA lygiui yra maža, o nesant nusiskundimų, kai PSA yra mažesnis nei 20 ng/ml, esant labai ir vidutiniškai diferencijuotiems navikams, scintigrafijos galima vengti. Tuo pačiu metu, esant mažai diferencijuotiems navikams ir kapsulės invazijai, osteoscintigrafija indikuotina neatsižvelgiant į PSA lygį.

Dubens limfadenektomija

Dubens limfmazgių pašalinimas (atviras arba laparoskopinis) yra „auksinis standartas“ nustatant navikinio proceso išplitimą regioniniuose limfmazgiuose dėl mažo klinikinių ir radiologinių metodų jautrumo ir specifiškumo. Taigi, remiantis nomogramomis (Partino lentelė), regioninių limfmazgių pažeidimo tikimybė, kai Glisono suma yra 8–10, yra 8–34 %, o histologinis mazgų, pašalintų atliekant limfmazgių disekciją, tyrimas šioje pacientų grupėje parodė navikinio proceso buvimą 55–87 % atvejų. Limfmazgių disekcija dažnai atliekama prieš įvairius prostatos vėžio gydymo metodus (retropubinę, tarpvietės prostatektomiją, spindulinę terapiją). Kriterijai, pagal kuriuos atliekama dubens laparoskopinė limfmazgių pašalinimo operacija prieš galutinį gydymo variantą, dar nėra galutinai nustatyti. Dažniausiai ji atliekama pacientams, kurių Glisono suma yra didesnė nei 8, didelė ekstrakapsulinio išplitimo tikimybė, nustatyta pagal skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą, PSA daugiau nei 20 ng/ml arba padidėję limfmazgiai, nustatyti pagal prostatos vėžio (prostatos vėžio) radiologinę diagnostiką.

Reikėtų pažymėti, kad minėtų rodiklių prognozinė vertė didėja didėjant jų bendram įvertinimui. Didelį indėlį šioje srityje atliko A. V. Partinas ir kt., kurie, išanalizavę kelių tūkstančių pacientų RP atlikimo rezultatus, sukūrė nomogramas (Partino lenteles), leidžiančias numatyti lokalizuoto prostatos vėžio, ekstrakapsulinio išplitimo, limfmazgių ir sėklinių pūslelių pažeidimų tikimybę pacientams. Šios lentelės buvo sukurtos remiantis priešoperacinių PSA verčių, Glisono sumos, prostatos biopsijos duomenų ir po operacijos atlikto makropreparato patomorfologinių išvadų palyginimu.