Pūlingas salpingitas - diagnozė

Atliekant makšties tyrimą pacientėms, sergančioms ūminiu pūlingu salpingitu, ne visada įmanoma gauti objektyvios informacijos dėl aštraus skausmo ir apsauginio pilvo raumenų įtempimo. Tačiau tipiškiausi požymiai yra skausmas judinant gimdos kaklelį, pastos aptikimas arba apčiuopiamas mažų dydžių darinys su neryškiais kontūrais priedų srityje, taip pat jautrumas palpuojant šoninius ir užpakalinius slankstelius.

Manoma, kad ūminio dubens organų uždegimo kriterijai yra temperatūros padidėjimas, padidėjęs ESR ir C reaktyviojo baltymo atsiradimas.

Ūminio pūlingo salpingito diagnozė turėtų būti pagrįsta šių trijų privalomų požymių nustatymu:

• pilvo skausmas;
• jautrumas judinant gimdos kaklelį;
• jautrumas galūnių srityje kartu su bent vienu iš šių papildomų simptomų:
  • temperatūra viršija 38 laipsnius;
  • leukocitozė (virš 10,5 tūkst.);
  • pūliai, gauti pradūrus užpakalinę smakro dalį;
  • uždegiminių darinių buvimas atliekant bimanualinį arba ultragarsinį tyrimą;
  • ESR > 15 mm/val.

Ūminio pūlingo salpingito simptomus patvirtina laboratoriniai tyrimai. Pacientų periferiniame kraujyje nustatomi šie pokyčiai: leukocitozė iki 10,5 tūkst. su vidutiniu leukocitų formulės poslinkiu į kairę (juostiniai leukocitai 6–9 %), ESR 20–30 mm/val., ryškiai teigiamas C reaktyvusis baltymas.

Ankstyvas proceso nustatymas (pūlingo salpingito stadijoje) ir ankstyvas tinkamo gydymo pradėjimas vaidina lemiamą vaidmenį palankiam rezultatui. Be klinikinių ir laboratorinių tyrimo metodų, didelę reikšmę turi patogeno identifikavimas. Tyrimų medžiaga turi būti imama iš visų tipinių vietų, o patikimiausias tyrimas yra medžiaga, gauta tiesiai iš vamzdelio ar dubens ertmės užpakalinės smaigalio punkcijos ar laparoskopijos metu.

Nepakankamas palpacijos duomenų informacijos kiekis ūminio pūlingo uždegimo atveju nėra reikšmingai papildomas ultragarsiniu tyrimu.

Ūminio pūlingo salpingito echografiniai požymiai yra „išsiplėtę, sustorėję, pailgėję kiaušintakiai, kuriems būdingas sumažėjęs echogeniškumas; kas antram pacientui tiesiosios žarnos-gimdos maišelyje pastebimas laisvo skysčio kaupimasis“.

Laikoma, kad transvaginalinė sonografija leidžia išsamiau įvertinti pacientų, sergančių salpingoooforitu, pokyčius, 71 % atvejų atskleidžiant „anomalijas“, kurios nebuvo pastebėtos atliekant transabdominalinę sonografiją.

Tačiau, skirtingai nei susidariusios uždegiminės formacijos, sergant pūlingu salpingitu, echoskopiniai požymiai ne visada yra informatyvūs, nes esant pradiniams uždegimo požymiams, šiek tiek pakitę vamzdeliai ne visada aiškiai vizualizuojami, todėl reikia labiau pasikliauti klinikiniu vaizdu ir punkcijos rezultatais.

Labai informatyvi diagnostinė ir gydymo procedūra nesudėtingoms pūlingo uždegimo formoms, ypač pūlingam salpingitui, yra užpakalinės makšties snapo punkcija. Šis diagnostinis metodas leidžia gauti pūlingo eksudato mikrobiologiniam tyrimui ir atmesti kitas skubias situacijas, tokias kaip negimdinis nėštumas, kiaušidžių apopleksija.

Šiuo metu visuotinai pripažįstama, kad laparoskopija turi ryškiausią diagnostinę vertę, todėl ji yra „auksinis standartas“ diagnozuojant ir gydant pacientus, sergančius nesudėtinga pūlingo uždegimo forma.

Laparoskopijos metu 78,6 % atvejų patvirtinta klinikinė ūminio salpingito diagnozė, nustatyta pūlingo uždegimo polimikrobinė etiologija.

Šio metodo taikymą riboja du veiksniai: didelė kaina ir su procedūra susijusi rizika. Šis metodas tikrai skirtas pacientams, esantiems šoko būsenoje, be lytinių santykių ar neaiškumų dėl diagnozės, tirti.

Pūlingo salpingito diferencinė diagnozė

Visų pirma, ūminį salpingitą reikia atskirti nuo ūminio apendicito. Ūminiam apendicitui nebūdingas ligos ryšys su anksčiau išvardytais provokuojančiais, genitaliniais ir ekstragenitaliniais vidaus lytinių organų uždegiminių procesų vystymosi rizikos veiksniais; liga pasireiškia staiga.

Ankstyvas ūminio apendicito požymis yra paroksizminis skausmas, iš pradžių lokalizuotas bambos srityje, dažniau virš jos (epigastriume). Kiek vėliau skausmas susikaupia aklojoje žarnoje. Skirtingai nuo ūminio priedų uždegimo, skausmas niekur neplinta, bet sustiprėja kosint. Atsiranda pykinimas ir vėmimas, dažnai kartojasi, nors pastarojo nebuvimas neatmeta ūminio apendicito buvimo. Išmatos ir dujų išsiskyrimas paprastai būna vėlyvas. Viduriavimas retas. Daugkartinės išmatos (10–15 kartų), ypač esant tenezmui, nėra būdingos ūminiam apendicitui.

Kūno temperatūra pakyla iki 37,8–38,7 °C. Kaip ir sergant bet kuria kita ūmine pilvo liga, lemiamą reikšmę turi trys kriterijai: pulso, liežuvio ir pilvo būklė. Sergant ūminiu apendicitu, pulsas pirmąją dieną tolygiai padažnėja iki 90–100 dūžių per minutę, liežuvis iš pradžių būna apnašomis ir drėgnas, bet netrukus išsausėja. Natūralu, kad lemiamą reikšmę turi pilvo apžiūra. Didžiausio skausmo vieta tam tikru mastu priklauso nuo apendikso lokalizacijos. Daugumai pacientų lengvas pirštų bakstelėjimas į pilvo sienelę padeda nustatyti skausmo vietą. Pilvą geriau apčiuopti ne pirštų galiukais ar net pirštais, o „plokščia ranka“, nes logiška ieškoti ne skausmingo taško, o skausmingos srities be aiškiai apibrėžtų ribų. Sergant ūminiu apendicitu, lemiamą reikšmę turi Sitkovskio (padidėjęs skausmas dešiniojo klubakaulio srityje, kai pacientas guli ant kairiojo šono) ir Rovsingo (padidėjęs skausmas aklosios žarnos srityje su stūmimo tipo spaudimu kairiojo klubakaulio srityje) simptomai. Aštrus skausmas paprastai derinamas su apsauginiu raumenų įtempimu ribotoje srityje. Pradinėse stadijose Ščetkino-Blumbergo simptomas pasireiškia dešiniajame klubakaulio regione, o procesui plintant, jis aptinkamas ir kairėje, taip pat viršutinėje pilvo dalyje.

Ginekologinio pelvioperitonito atveju taip pat pasireiškia pilvaplėvės dirginimo ir pilvo raumenų apsauginės įtampos simptomai, tačiau vietiniai simptomai yra mažiau ryškūs.

Laboratoriniai duomenys nėra specifiniai ūminiam apendicitui, nes jie atspindi patologinio židinio buvimą ir uždegimo intensyvumą. Tačiau tiriant kraują, skirtingai nei pūlingo salpingito atveju, sergant ūminiu apendicitu, leukocitų skaičius padidėja kas valandą, leukocitozė gali siekti 9–12 tūkst.

Praktikuojantis gydytojas dažnai turi atlikti diferencinę diagnozę tarp ūminio salpingito ir negimdinio nėštumo, ypač gimdos hematomų susidarymo ir jų pūliavimo atveju, kai lydintys antriniai uždegiminiai pokyčiai užmaskuoja pirminę ligą.

Skiriamieji negimdinio nėštumo požymiai yra šie simptomai:

• Beveik visoms pacientėms pasireiškia menstruacinio ciklo sutrikimai – dažniausiai menstruacijų vėlavimas, po kurio seka ilgalaikis kruvinas tepimo pobūdžio išsiskyrimas; tuo pačiu metu pacientėms gali pasireikšti abejotini ir tikėtini nėštumo požymiai;
• skausmas turi būdingą spinduliavimą tiesiojoje žarnoje;
• Dažnai pasireiškia periodiškas trumpalaikis sąmonės sutrikimas (galvos svaigimas, alpimas ir kt.), kuris dažniausiai klaidingai siejamas su galimu gimdos nėštumu ar buitiniais veiksniais;
• Pacientams, sergantiems negimdiniu nėštumu, nėra klinikinių ir laboratorinių ūminio uždegimo požymių, o beveik visiems jiems pasireiškia lėtinio salpingoooforito simptomai.

Diferencinei diagnozei nustatyti padeda chorioninio gonadotropino nustatymas kraujyje ir šlapime (laboratorijoje arba atliekant ekspres tyrimus), o kai kurioms moterims – echoskopinis tyrimas (decidualiai transformuoto endometriumo arba apvaisinto kiaušinėlio vizualizavimas už gimdos ribų). Abejotinais atvejais rekomenduojama atlikti užpakalinės makšties kaklelio punkciją arba laparoskopiją.

Retais atvejais ūminį pūlingą salpingitą reikia atskirti nuo ūminio cholecistito.

1930 m. Fitz-Hagh-Curtis pirmoji aprašė seriją stebėjimų, atliktų su pacientėmis, kurioms buvo atlikta laparotomija dėl ūminio cholecistito (vėliau visoms joms buvo diagnozuotas gonokokinis perihepatitas). Dabar žinoma, kad tokius pažeidimus gali sukelti ir chlamidijos. J. Henry-Suchet (1984) perihepatitą laiko vienu iš būdingų ūminio gonorėjos ir chlamidijos salpingito požymių. Tuo pačiu metu ginekologinėms pacientėms dažnai klaidingai diagnozuojamas cholecistitas ir jis gydomas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]