Pulpitas

Pulpitas (dantų minkštimo uždegimas iš lotyniško pulpito) yra sudėtinga kraujagyslių, limfinės ir vietinės reakcijos į dirgiklį pasekmė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pulpito epidemiologija

Pulpitas yra dažna liga, su kuria susiduriama odontologo praktikoje. Įvairių autorių duomenimis, odontologinės priežiūros struktūroje pagal vizitus pacientai, sergantys pulpitu, sudaro 14–30 % ar daugiau, priklausomai nuo šalies regiono.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas sukelia pulpitą?

Etiologinis veiksnys, sukeliantis tokią ligą kaip pulpitas, yra dirgikliai (mikroorganizmai, cheminiai, temperatūros, fiziniai). Uždegiminė reakcija susidaro veikiant mikroorganizmams ir jų toksinams, prasiskverbiantiems iš kariozinės ertmės arba kylantiems iš periodonto (pulpos ir periodonto ryšiai).

Patologinių pokyčių ir, atitinkamai, pulpito priežastys:

• bakterinis:
• trauminis;
• jatrogeninis;
• cheminė medžiaga;
• idiopatinis.

Remiantis turimais šiuolaikinės literatūros duomenimis, pulpa į danties karieso procesą reaguoja skirtingai. Joje aptinkami uždegimo požymiai su nedideliais karieso pokyčiais, o kai kuriais atvejais gilūs karieso pažeidimai nebūna lydimi uždegiminės reakcijos ir atvirkščiai. Tai galima paaiškinti tuo, kad intratubulinio dentino stimuliacija, sukelianti dentino kanalėlių sklerozę, vyksta skirtingai. Mineralinių medžiagų nuosėdos yra didelių hidroksiapatito kristalų, adatos ar rombo formos, pavidalu. Sklerozinio dentino zona yra savotiškas barjeras, toks efektyvus, kad gali prasidėti atvirkštinis uždegimo vystymosi procesas. Tačiau jei pacientas netinkamai gydo kariesą arba jo visai negydo, laikui bėgant priepuolis pasikartos ir taps negrįžtamas.

Pulpos hiperemijos priežastys

• Karieso proceso, kuriame dentinas dalyvauja destruktyviame procese, vystymasis. Kariesui progresuojant ir formuojantis vis platesnėms irimo zonoms, patologinis procesas artėja prie pulpos. Irimo produktų patekimas per dentino kanalėlius sukelia kraujagyslių pokyčius – hiperemiją kartu su dirginimu.
• Pereinamosios būsenos:
  • stresas;
  • pakilti į aukštumas;
  • nardymas,
  • hipertenzija.

Bakteriniai veiksniai

Pulpitui būdinga polimorfinė mikrobų flora, kurioje vyrauja streptokokų asociacijos ir kiti pūlingi kokai (auksiniai ir pilkieji stafilokokai), gramteigiamos lazdelės, fuzospirochetinė flora ir grybeliai. Paprastai uždegiminės pulpos streptokokai ir stafilokokai yra padidėjusio virulentiškumo mikroorganizmai, turintys reikšmingų jautrinančių savybių. Fusobacterium nuckatum padermė, gramneigiamos mikrobų floros atstovė, kuri yra lemiama šaknies kanalo infekcijai, sudaro asociacijas su įvairiais mikrofloros atstovais, būtent su P. gingivals, T. dentkola, A. actinamycetecomitans, P. intermedia, Eubacterium, Selenomonas ir Actinomyces. Trauminiai veiksniai

Trauminiai pažeidimai, sukeliantys tokią ligą kaip pulpitas, skirstomi į ūminius ir lėtinius. Ūminiai sužalojimai yra įtrūkimai, vainikinės dalies, danties šaknies lūžiai, vertikalus danties lūžis, subluksacija ir visiškas danties išnirimas. Dantys su įtrūkimais kartais turi netipišką klinikinį vaizdą, o tai apsunkina savalaikę diagnozę.

Dantų lūžiai (ypač jei pulpos kamera yra atvira) atveria kelią mikroorganizmų infekcijai iš burnos ertmės. Bet kokio lūžio vietoje atsiranda kraujavimas, tada mikroorganizmai prasiskverbia ir kolonizuoja pažeistą vietą, sukeldami pulpitą ir visišką nekrozę. Šiuo atveju prognozė nepalanki. Tačiau trauminis poveikis dančiui sukelia poliarinę jo reakciją. Vietoj nekrozės gali įvykti nesudėtingas gijimas, taip pat galima padidėjusi kalcifikacija. Danties subluksacija ir visiškas išnirimas (su kraujagyslių-nervų pluošto plyšimu ar be jo) lydimi kraujavimo, krešulio susidarymo ir pažeistos vietos infekcijos, dėl ko neišvengiamai atliekamas endodontinis gydymas.

Lėtiniai sužalojimai – bruksizmas, lėtiniai sąkandžio sužalojimai, nekarioziniai pažeidimai, tokie kaip emalio erozija, dažnai sukelia pulpitą.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jatrogeniniai veiksniai

Tai netinkamas restauravimas ir paruošimas, būtent perdžiovinimas, dentino dehidratacija, emalio paruošimo metu veikianti spaudimo jėga, viršijanti 220 g, plombinių medžiagų ir cementų toksinis poveikis, kraštinių sukibimų sutrikimas ir dėl to mikropralaidumas bakterijoms. Kraštinis mikropralaidumas gali išprovokuoti dantų pulpitą. Darbas su buku vibruojančiu grąžtu taip pat sukelia rimtus odontoblastų sluoksnio pokyčius (ląstelių išsidėstymo sutrikdymas, jų branduolių migracija), kurie vėliau gali paveikti pulpos būklę. Taip pat ortodontinio gydymo metu per didelis dantų apkrovimas, viršijantis kompensacines galimybes, pažeidžia juos. Naujausi tyrimai rodo, kad šiuolaikiniai kompoziciniai ir stiklo jonomeriniai cementai neigiamai veikia dantis. Šis klausimas yra diskutuotinas, tačiau daugelis tyrėjų siūlo prieš kompozitines restauracijas naudoti izoliacines dildes ir šlifuoti dantis ortopedinėms konstrukcijoms. Pulpa į tokius dirgiklius reaguoja ūminiu uždegimu, kuris daugeliu atvejų yra grįžtamas. Paprastai audiniai stipriai įkaista, joje išsivysto koaguliacinė nekrozė ir gali susidaryti intrapulparinis abscesas. Periodonto intervencijų (kiuretažo) metu sunaikinamas deltinių pulpos šakų kraujagyslių vientisumas, kuris yra susijęs su nekrobiotiniais pokyčiais šaknų zonoje (kylančiu pulpitu).

Cheminiai veiksniai

Mokslinėje odontologijos bendruomenėje atliekami tyrimai, skirti tirti įvairių odontologijoje naudojamų medžiagų ir substancijų toksinių veiksnių įtaką pulpitui. Tai gali būti daugybė plombavimo ir pamušalo medžiagų (restauracinės kompozicinės medžiagos), cementai (cinko fosfatas, stiklo jonomero, medžiagos laikinam karieso pažeistos ertmės užpildymui), rūgštys, skirtos visiškam rišamųjų sistemų ėsdinimui, taip pat tokios medžiagos kaip alkoholis, eteris, fenoliai. Deja, beveik visos jos turi įtakos dančiui (nuo hiperemijos iki nekrozės).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Idiopatiniai veiksniai

Labai dažnai pulpitas išsivysto dėl įvairių, nežinomų priežasčių. Pavyzdžiui, vidinė šaknies rezorbcija: paprastai jo išsivystymas atsitiktinai aptinkamas rentgeno tyrimo metu. Ūminio juostinės pūslelinės (herpes zoster) periodu gali pasireikšti skausmingi pojūčiai, panašūs į pulpitą. Netipinės trišakio nervo neuralgijos formos taip pat gali būti panašios į pulpito skausmą.

Kaip vystosi pulpitas?

Pulpitas vystosi pagal bendruosius fiziologijos dėsnius: reaguojant į žalingą veiksnį, vyksta sudėtingos biocheminės, histocheminės ir ultrastruktūrinės kraujagyslių-audinių reakcijos. Visų pirma, reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad uždegiminės reakcijos laipsnį lemia organizmo reaktyvumo lygis (pakitusi reaktyvumo būsena pasireiškia sergantiems bendromis ligomis, hipo- ir avitaminoze, anemija), organizmo nervų sistemos įtaka (stresas). Ūminio pulpito atveju pradinis veiksnys yra kaitaliojimas. Uždegimo ląstelinės fazės pradžioje pažeidime vyrauja polimorfonukleariniai neutrofilai, po to monocitai (makrofagai), plazminės ląstelės. Pulpitas prasideda kaip kraujagyslinė reakcija, atsiranda trumpalaikis arteriolių susiaurėjimas, vėliau jų išsiplėtimas (taip pat kapiliarų ir venulių), padidėja kraujotaka, padidėja intrakapiliarinis slėgis, atsiranda edema.

Kraujotakos sutrikimai prasideda nuo kraujagyslių hiperemijos, kuri laikoma pradine uždegimo stadija. Arteriolių ir kapiliarų išsiplėtimas, padidėjusi kraujotaka ir eksudacijos padidėjimas lemia perėjimą į ūminio pulpito stadiją. Tada atsiranda pūlingas eksudatas, absceso susidarymas, o vėliau ir empiema. Pulpos gyvybingumo praradimą taip pat skatina danties ertmės sienelių nelankstumas.

Įvairių ūminio pulpito formų egzistavimas atspindi uždegiminio proceso eigos variantus. Paprastai ūminis pulpitas yra hipererginis reakcijos tipas (turi imuninio uždegimo pobūdį). Tai patvirtina mikroorganizmų ir jų metabolinių produktų jautrinimo galimybė, taip pat eksudacinių-nekrozinių reakcijų, sukeliančių negrįžtamą pulpos būseną, plitimo greitis. Tiesioginių padidėjusio jautrumo reakcijų patogenezėje pirmaujančią vietą užima imuniniai kompleksai, aktyvuojantys komplemento sistemą, išskiriant uždegimo mediatorius ir komplemento darinius, kurie palaiko kraujagyslių sienelių pažeidimą.

Ūminiam seroziniam-hioidiniam ir pūlingam pulpitui būdinga židininė arba difuzinė leukocitų infiltracija (limfoidiniai, histiocitiniai elementai). Pastebimi fibroziniai pokyčiai pagrindinėje medžiagoje (vietomis fibrinoidinė nekrozė aplink kraujagysles), visiško audinių irimo sritys.

Ūminio proceso rezultatas yra atstatymas (regeneracija), nekrozė arba perėjimas prie lėtinio pulpito. Sergant lėtine pulpito forma, morfologiniai pokyčiai atsiranda visuose danties sluoksniuose (hipertrofinio pulpito atveju – epitelyje, dengiančiame pulpos „polipą“, pačioje pulpos audinyje, kraujagyslėse, nervinėse skaidulose). Kai uždegiminis procesas tampa lėtinis, pažeidime vyrauja limfocitai, makrofagai ir plazminės ląstelės. Patologiniame pažeidime atsiranda T ir B limfocitai, atsakingi už humoralinio ir ląstelinio imuniteto reakcijos vystymąsi. Patys limfocitai ir makrofagai geba sunaikinti audinius, o imuninis atsakas bus dar labiau destruktyvus pulpai. Sergant fibrozine pulpitu, pasikeičia pulpos ląstelinė sudėtis; šaknies pulpoje dažnai aptinkama fibrozė, kuri gali apsiriboti viena sritimi arba išplisti į visą pulpos audinį. Hipertrofiniam pulpitui būdingi proliferaciniai procesai, vykstantys pulpoje.

Pulpos polipas dažnai būna padengtas epitelio gleivine, tačiau jo struktūra taip pat skiriasi nuo dantenų epitelio. Dažnas požymis yra išopėjimo židiniai paviršiniame polipo sluoksnyje, apnuoginantys po juo esantį proliferuojantį pulpos audinį. Vystantis uždegiminiam procesui, stebimas infiltratų susidarymas, po kurio atsiranda mikroabscesų. Pulpos audinyje aptinkamos ląstelių irimo zonos, kuriose pažeidimo periferijoje yra ribotas leukocitų kaupimasis. Lėtiniam gangreniniam pulpitui būdingas granuliacinio audinio demaršinis stiebas, vainikinėje pulpoje aptinkamas pulpos audinio irimas. Stebimi keli mikronekrozės židiniai, po jais esančiose pulpos dalyse išsaugota jos struktūra, prasta ląstelių sudėtis, pastebimi distrofiniai kolageno skaidulų pokyčiai. Paūmėjusiam lėtiniam pulpitui būdinga tai, kad sklerozinių pokyčių fone atsiranda ūminis pulpos ląstelinių ir audinių elementų dezorganizavimas. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad pulpos pokyčiams gali turėti įtakos tokie veiksniai kaip žmogaus amžius, nes sklerozės ir hialinozės sritys gali būti natūralus pulpos audinio reorganizavimas. Kraujagyslių sienelėse aptinkama edema ir glikozaminoglikanų kaupimasis su kolageno skaidulų dezorganizacijos sritimis.

Pulpito klasifikacija

10-ojoje diagnozių ir ligų peržiūroje (1997 m.) PSO, naudodama K04 kodą V skyriuje „Virškinimo sistemos ligos“, pasiūlė klasifikaciją, kurią mūsų šalyje nuo 1998 m. rekomenduoja StAR.

Ligos klasifikacija pagrįsta nozologiniu principu:

• K04. Pulpos ir periapikinių audinių ligos.
• Iki 04.0 Pulpitas.
• K04.1 Nekrozė.
• K04.2 Degeneracija.
• K04.3 Nenormalus kietųjų audinių formavimasis.
• K04.4 Ūminis pulpinės kilmės apikalinis periodontitas.
• K04.5 Lėtinis viršūninis periodontitas.
• K04.6 Periapikinis abscesas su ertme.
• K04.7 Galutinis abscesas be ertmės.
• K04.8 Šaknų cista.
• K04.9 Kitos ir nepatikslintos pulpos ir periapikinių audinių ligos.

Iki šiol buvo naudojama pulpito klasifikacija patomorfologiniu pagrindu, ir norint susieti jos poskyrius su PSO klasifikacija, galima laikyti, kad židininis ir difuzinis pulpitas atitinka ūminį (K04.01) ir pūlingą (K04.02), lėtinės formos [fibrozinė, hipertrofinė (proliferacinė), gangreninė] atitinka atitinkamai lėtinę (K04.03), lėtinę opinę (K04.04), lėtinę hiperplazinę arba pulpos polipą (K04.05). Naujas skyrius K04.02 Degeneracija (dantukai, petrifikacija) atspindi dažnai pasitaikančius klinikinius ir morfologinius pokyčius, dėl kurių keičiasi tradicinis odontologų gydymo protokolas. Klinikoje susiduriama su neaiškios kilmės pulpitu, ir į klasifikaciją įtraukiama pozicija K04.09 Pulpitas, nepatikslintas arba K04.9. Kitos ir nepatikslintos periapikinių audinių ligos gali būti laikomos naudingomis nozologijos doktrinos požiūriu. Visos uždegimo stadijos, nurodytos iki K04.02 pūlingo (pulpos absceso), gali būti tiek grįžtamos, tiek negrįžtamos, o tai, žinoma, turi būti patvirtinta diagnostika ir vėlesniu gydymu, išsaugant arba neišsaugant pulpos. Tačiau pozicija „Lėtinio pulpito paūmėjimas“, įtraukta į visuotinai priimtas klasifikacijas mūsų šalyje, nerado savo vietos TLK-10. Odontologas gali diferencijuoti šio tipo uždegimą pagal anamnezės duomenis, klinikinius požymius, patomorfologiškai. Šiuo atveju pulpoje vyrauja alteratyvūs procesai.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kaip atpažinti pulpitą?

Anamneziniai duomenys yra vienas iš svarbių klinikinio tyrimo komponentų, leidžiančių gauti informaciją, reikalingą teisingai diagnozei nustatyti. Gydytojas turi priprasti tyrinėti bendrą paciento sveikatos būklę. Galbūt iš gautų duomenų galima sukurti loginę minčių grandinę. Reikia surinkti ligos istoriją, užduoti klausimus apie širdies ligas, endokrininius sutrikimus, vidaus organų, tokių kaip inkstai, ligas, chirurginę intervenciją, vartojamus vaistus. Diagnozei patikslinti reikės atlikti kraujo tyrimus dėl žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV), hepatito. Galbūt pacientą reikia gydyti kelių gydytojų vienu metu.

Diagnozuojant tokią ligą kaip pulpitas, labai naudinga surinkti anamnezinius duomenis. Diagnozės metu nurodomi visi savaiminio skausmo niuansai, jo pobūdis (savaiminis ar sukeltas dirgiklių poveikio; pulsuojantis, aštrus, bukas, skaudantis, periodiškas), pirmųjų skausmo pojūčių laikas. Apklausos metu gydytojas išsiaiškina, kas vyko prieš skausmo priepuolį, kiek laiko jis truko ir kokia buvo „lengvų“ intervalų trukmė, dėl kurių skausmas atsinaujino, ar pacientas gali nurodyti priežastinį dantį. Paciento organizmo reaktyvumas yra labai svarbus diagnostinei analizei, dažni paūmėjimai gali pasireikšti pasikeitus darbo sąlygoms, stresui.

Sergant seroziniu difuziniu pulpitu, uždegimas per 24 valandas išplinta į vainikinę ir šaknies minkštimą, todėl gydytojas turi remtis svarbiausiu anamnezės požymiu – pirminio skausmo atsiradimo laiku. Skausmo priepuoliai trunka ilgiau nei 24 valandas, kaitaliojasi su „lengvais“ neskausmingais intervalais – pūlingu pulpitu, reikalaujančiu tinkamo gydymo. Remiantis tik anamnezės duomenimis (ūminiai skausmo priepuoliai atsirado po ankstesnio diskomforto, silpnos skausmo reakcijos dantyje arba jų nebuvimas), galima nustatyti lėtinio pulpito paūmėjimo diagnozę.

Išsamus anamnezės rinkimas, jei jis atliekamas atsižvelgiant į paciento nervų sistemos tipą, jo intelekto lygį, yra teisingos pulpito diagnozės pagrindas. Kai kuriais atvejais anamnezės rinkimas yra sudėtingas, šiais atvejais gydytojas remiasi konkrečiais paciento nusiskundimais ir ligos klinikinėmis apraiškomis, tapdamas absoliučiu gydymo proceso organizatoriumi.

Fizinė apžiūra

Apžiūros metu gydytojas gali atlikti danties pulpos EOD (endokrininės elektroninės šviesos) tyrimą, kuris neabejotinai yra prioritetinis dinaminėje ligos kontrolėje. Šis metodas leidžia atskirai imti rodmenis iš kiekvieno danties, palyginti juos pakartotinių tyrimų metu; tai ypač naudinga trauminių pažeidimų atveju, stebint pacientus po pulpos išsaugojimo gydymo metodų. Sveika pulpa reaguoja į elektros srovę 2–6 μA ribose. Esant uždegiminiams reiškiniams pulpoje, elektrinio jaudrumo vertės palaipsniui mažėja, priklausomai nuo pulpito laipsnio ir fazės. Esant pulpos hiperemijai, EOD vertės nekinta, tačiau, išsivysčius pulpos uždegiminei reakcijai ūmios būklės metu krūminiame dantyje, vieno gumburėlio vertės gali siekti 20–35 μA, kitų – normos ribose, o uždegimui pereinant į visą pulpą, visų gumburėlių EOD tyrimo jautrumo slenkstis sumažės. Pūlingo proceso atveju EOD vertės yra 30–50 μA ribose. Dantis, sergantis lėtiniu fibroziniu pulpitu, reaguoja į mažesnę nei 50 μA srovę, o esant pulpos nekrozei, vertės bus artimesnės 100 μA.

Paprastai iš kiekvieno danties imami keli rodmenys, po kurių nustatoma vidutinė vertė.

Rezultatams įtakos turi įvairūs veiksniai, dėl kurių gaunami klaidingi rodmenys. Būtina vengti sąlyčio su metalu, teisingai sumontuoti jutiklį, izoliuoti dantį nuo seilių, aiškiai nurodyti pacientui, į ką reaguoti; dirbti mūvint pirštines (kad nutrauktumėte elektros grandinę). Šlapia (koliquatija) arba dalinė pulpos nekrozė gali „parodyti“ visišką pulpos žūtį, nors tai netiesa.

Objektyvią informaciją apie kraujotakos būklę pulpoje galima gauti naudojant neinvazinius tyrimo metodus – reodentografiją ir lazerinę Doplerio srautometriją (LDF). Šios procedūros leidžia įvertinti danties pulpos kraujotakos pokyčius, reaguojant į įvairius poveikius kietiesiems danties audiniams, įskaitant vazoaktyvias medžiagas, kariozinį procesą kietuosiuose danties audiniuose ir uždegiminį procesą pačioje pulpoje; taip pat mechanines jėgas – ortodontines. Interpretuojant LDF grafikų rezultatus, būtina atsižvelgti į tai, kad su amžiumi LDF signalo vertė patikimai sumažėja (%); koferdamo uždėjimas patikimai ir reikšmingai sumažina užfiksuotą signalą sveikame dantyje, ilgalaikis ortodontinių jėgų poveikis – guoliai pulpoje. Kartu su standartiniais metodais (chloretilo, periapikinės srities radiolucencijos ir skausmo nusiskundimų) diagnozuojant pulpos gyvybingumą, LDF taip pat gali būti naudojamas jautrumui įvertinti. Signalo lygis dantyse su nekrozine pulpa yra žymiai mažesnis nei sveikuose kontroliniuose dantyse. Visuose dantyse su gilia kariozine ertme prieš gydymą kraujotakos lygis yra didesnis nei sveikuose kontroliniuose dantyse. Reodentogramoje pulpos kraujagyslių impulsinių virpesių amplitudė sumažėja 10 kartų, palyginti su simetrišku sveiku dančiu; nusileidžiančioje dalyje registruojama daug papildomų bangų.

Laboratoriniai tyrimai

Laboratoriniai pulpito tyrimai, atliekami šiais atvejais:

• Klinikinis kraujo tyrimas;
• biocheminis kraujo tyrimas;
• AIDS, RW ir hepatito analizė;
• PGR;
• bendros ir humoralinės imunologinės būklės tyrimas;
• imunoglobulinų nustatymas paciento burnos skystyje.

Instrumentiniai tyrimo metodai

Klinikinis tyrimas pradedamas išoriniu paciento tyrimu, apžiūrint paties paciento nurodytą sritį, o po to – priešingą pusę. Įvertinama veido asimetrija ir edemos buvimas. Tiriant minkštuosius audinius, turėtų vyrauti „įtarimo koeficientas“, kuris gali prisidėti prie išsamesnio ir metodiškesnio tyrimo. Dantų tyrimas atliekamas naudojant zondą ir veidrodėlį. Įvertinama karieso pažeistos ertmės lokalizacija, dugno būklė ir skausmo laipsnis zondavimo metu. Karieso pažeistos ertmės lokalizacija yra svarbi diagnozuojant pulpitą dėl to, kad esant II klasės ertmėms gali būti sunku apžiūrėti sieneles ir dugną. Karieso pažeistos ertmės dugno būklė yra svarbus prognostinis požymis. Apžiūros metu atkreipiamas dėmesys į dentino spalvą, jo konsistenciją, vientisumą, skausmą, ypač pulpos rago projekcijoje. Tyrimai parodė, kad peripulparinio dentino spalva, konsistencija, vientisumas yra tiesiogiai proporcingi danties būklei. Kariozinės ertmės dugno išvaizda priklauso nuo ligos sunkumo: esant pulpos hiperemijai, dentinas yra šviesiai pilkas, tankus, nepažeistas, jautrus zonduojant dugną pulpos rago projekcijos srityje; esant ryškesniam uždegimui, dentinas tampa rudai juodas, suminkštėjęs, su perforacijos vietomis, skausmingas zonduojant.

Atkreipkite dėmesį į anatomines ir funkcines savybes:

• burnos ertmės vestibiulio struktūros sutrikimas;
• frenulumo vieta, gleivinės virvelės;
• dantenų recesija;
• kariesas;
• dentoalveolinės anomalijos – dantų susigrūdimas, sąkandžio tipas, trauminių mazgų buvimas, ortodontinės manipuliacijos, būklė po trauminių dantų ištraukimų. Svarbu įvertinti danties spalvą; danties su negyvybinga minkštimu emalis tampa matinis ir pilkšvas. Traumuoti dantys intensyviau keičia savo spalvą.

Svarbus diagnostinis metodas yra periodonto būklės tyrimas, ypač periodonto kišenės gylio tyrimas naudojant PSO ekspertų pasiūlytą periodonto kalibravimo graduotą zondą (D = 0,5 mm), kurio standartinis slėgis yra 240 N/cm, registruojant gylį 1 mm tikslumu {Van der Velden). Šiuo atveju atsižvelgiama į didžiausią vertę. Yra vadinamasis pulpos-periodonto ryšys, o patologiniai procesai turi dvejopą kilmę ir reikalauja endodontinio bei periodonto gydymo.

Perkusija yra paprastas, prieinamas diagnostikos metodas, leidžiantis gauti informacijos apie uždegimo buvimą periodonte. Perkusija gali būti vertikali ir horizontali (dantys, kuriuose vyrauja periodonto uždegimas, galbūt su abscesu, reaguoja į horizontalią, priešingai nei dantys su viršūnine ataugą).

Palpacijos tyrimas leidžia gauti informacijos apie minkštųjų audinių būklę (skausmą, patinimą, svyravimus, suspaudimą, krepitaciją). Būtina apžiūrėti ir priešingą pusę, tai padeda įvertinti gautų rezultatų patikimumą. Kai kuriais atvejais bimanualinė palpacija padeda gydytojui nustatyti diagnozę.

Yra žinoma, kad svarbiausias pulpito simptomas yra skausmo sindromas, kuris dažnai pasireiškia kaip reakcija į terminius dirgiklius. Temperatūros tyrimų duomenis galima įvertinti tik taikant kompleksines diagnostines priemones. Terminiam tyrimui atlikti dirgiklis užtepamas ant išdžiovinto ir nuvalyto danties paviršiaus. Palyginimui tikslinga patikrinti visus terminius tyrimus su nepažeistais dantimis. Gydytojas neturėtų pamiršti, kad jautrumo riba yra individuali, o tai atsispindi rezultatuose. Kietųjų danties audinių apsauginės savybės gali iškreipti terminio tyrimo rezultatą. Danties aušinimas sumažina kraujotaką pulpoje dėl laikino kraujagyslių susiaurėjimo, bet jos nesustabdo. „Karštam“ tyrimui atlikti paprastai naudojama gutaperčia, kuri yra iš anksto pašildyta; esant uždegimui, atsiranda reakcija, kuri sustiprėja ir trunka iki 1 minutės. Šaltasis tyrimas atliekamas naudojant ledo gabalėlį, anglies dioksidą (-78 °C), sudrėkintą difluorodichlormetanu (-50 °C). Esant besimptomiams lėtiniams uždegiminiams procesams danties pulpoje, būtina išprovokuoti pulpos reakciją. Šiam tikslui taip pat naudojami terminiai bandymai, tačiau terminis bandymas yra efektyvesnis.

Klinikinis pulpito vaizdas gali būti panašus į pacientų, sergančių vertikaliais lūžiais, nusiskundimus, todėl būtina atlikti diagnostinį tyrimą tokiems lūžiams nustatyti. Kliniškai pacientai jaučia skausmą kramtydami. Vertikalaus lūžio linija ne visada matoma rentgeno nuotraukoje, todėl lūžį galima nustatyti įkandus vatos diskelį arba pažymėjus maistiniais dažais.

Rentgeno tyrimas pacientams dėl pulpito yra informatyvus, bet ne galutinis metodas. Vaizdai gali būti įprastiniai (juostos vaizdai) ir skaitmeniniai (viziogramos). Viziograma gali nustatyti tik failo numerį pagal ISO #15, o rentgeno nuotrauka – net pagal ISO #10. Turint dvimatį danties vaizdą, galima neteisinga vaizdų interpretacija ir dėl to diagnostinė klaida. Gydytojas, turintis padidėjusį „įtarimo koeficientą“, turėtų blaiviai įvertinti rentgeno vaizdus, kurie gali būti padaryti lygiagrečia technika, kuri sumažina iškraipymus iki 3 % skirtingais kampais, nes tai leis rasti papildomus kanalus (šaknis). Dantys su negyvybinga pulpa ne visada turi pakitimų periapikaliniuose audiniuose; jiems atsirasti reikia laiko. Pažeistos vietos nebūtinai yra apikalinėje dalyje; ji gali būti bet kurioje šaknies vietoje. Rentgeno vaizdai su į pažeidimą įstatytais gutaperčios kaiščiais yra labai demonstratyvūs ir įdomūs (sekimo testas).

Diferencinė diagnostika

Labiausiai orientacinis pulpito diagnozavimo kriterijus yra skausmas (skausmo priepuolis). Diferencinė ūminio pulpito diagnostika atliekama su panašiomis pagal šį kriterijų ligomis: trišakio nervo uždegimu, juostine pūsleline, ūminiu periodontitu, papilitu.

Vietinis dantenų spenelio uždegimas primena periapikalinį uždegimą dėl netipiško eksudato plitimo, lydimas paroksizminio skausmo, skausmingo zondavimo. Paprastai, atlikus vieną kiuretažą taikant vietinę nejautrą, visi nusiskundimai išnyksta.

Sinusų uždegimas (sinusitas, pirmiausia sinusitas) gali pasireikšti skausmu vieno ar kelių dantų srityje. Pacientas skundžiasi skausmu kramtant, „išdygusio“ danties pojūčiu; šalčiu! Tyrimas šiuo atveju bus teigiamas. Diagnozei patikslinti reikalingas rentgeno tyrimas, taip pat reikėtų nepamiršti, kad sinusų ligas lydi padidėjęs skausmas pakreipiant galvą į priekį ir, kaip taisyklė, skausmas pasireiškia dantų grupėje. Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ligos (disfunkcija) taip pat gali sukelti paciento dantų, dažniausiai viršutinio žandikaulio, skausmą. Atidus palpavimas, rentgeno ir tomografiniai tyrimai padės nustatyti teisingą diagnozę.

Juostinė pūslelinė yra virusinė liga, lydima stipraus skausmo sindromo. Diferencinei diagnostikai tikrinamas pulpos elektrinis jaudrumas, atliekami temperatūros tyrimai. Būdingų elementų atsiradimas palengvina diagnostikos procesą. Gydymą atlieka specialistas.

Lėtinis neurogeninio pobūdžio skausmas yra sudėtingas tiek pacientui, tiek gydytojui diferencinės diagnostikos požiūriu. Skundai susiję su vienu ar keliais dantimis, skausmas šiuo atveju atsiranda liečiant trigerines zonas, greitai pasiekia maksimumą, tada prasideda refrakterinis periodas – „lengvas“ intervalas, kurio metu neįmanoma vėl sukelti skausmo. Tai būdinga trišakio nervo uždegimui (nėra naktinių skausmų ir reakcijų į temperatūros tyrimus). Šiuo atveju endodontinės intervencijos gali nelemti sėkmingo gydymo, o kartais net pabloginti situaciją. Paslėptų ertmių nustatymas gali padėti pasirinkti tinkamą paieškos kryptį. Būtina neurologo konsultacija ir gydymas.

Kai kurios migrenos formos, širdies ligos (krūtinės angina) gali sukelti skausmą (ypač spinduliuojantį), panašų į pulpos skausmą. Širdies skausmas dažniausiai spinduliuoja į apatinį žandikaulį kairėje.

Lėtinis fibrozinis pulpitas diferencijuojamas nuo subjektyviai panašių patologijų, tokių kaip gilus kariesas. Tikslią diagnozę padeda nustatyti metodiškai surinkta anamnezė: lėtinio pulpito trukmė, termometrijos rezultatai (lėtai besivystantis skausmas, atviras danties ertmės skliautas). Hipertrofinis pulpitas (polipas) diferencijuojamas nuo dantenų hipertrofijos. Kruopštus zondavimas padeda nustatyti, ar iš danties ertmės nėra išaugų. Dažnai viršūninis periostitas yra visiškai besimptomis, tokiu atveju šią būklę galima diferencijuoti nuo nepilno šaknų formavimosi. Būtina atsižvelgti į anamnezės duomenis, rentgeno tyrimo rezultatus, taip pat į paciento amžių.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Kai kuriais atvejais pateisinama konsultacija su kitais specialistais. Akivaizdu, kad jei sunku diferencijuoti trišakio nervo neuralgiją, smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkciją, juostinę pūslelinę, būtina neurologo, chirurgo ar odos ligų specialisto konsultacija ir gydymas.

Pacientams, sergantiems pulpitu, skiriamas kompleksinis arba individualus gydymas.

Kaip išvengti pulpito?

Pulpito profilaktika – gyventojų medicininė apžiūra, siekiant laiku nustatyti pieninių ir nuolatinių dantų karieso pažeidimus, vandens aušinimo naudojimas dantų paruošimo metu.

Pulpito ir jo komplikacijų prevencijos priemonės:

• gydytojo atlikta medicininė apžiūra ir, remiantis gautais rezultatais,
• prevencinių ir terapinių priemonių plano sudarymas;
• prieš pradedant gydymo procedūras informuoti gydantį gydytoją apie savo sveikatos būklę (apie alergiją vaistams, lėtines ligas, chirurgines intervencijas, traumas).

Apytiksliai nedarbingumo laikotarpiai

Sergant pulpito, nedarbingumo pažymėjimas neišduodamas. Esant sunkiai ligos eigai (lėtinio pulpito paūmėjimui, daugybiniams uždegimo židiniams, apimantiems kelis dantis vienu metu), nedarbingumo pažymėjimo išdavimo laikotarpis yra 3–7 dienos.

Klinikinis tyrimas

Ambulatorinis stebėjimas atliekamas du kartus per metus. Rentgeno dinaminis stebėjimas leidžia stebėti procesą šaknies kanale ir periodonte. Savalaikis defektinių restauracijų pašalinimas, siekiant užkirsti kelią mikroorganizmų prasiskverbimui į danties ertmę ir šaknies kanalą, užkerta kelią komplikacijų vystymuisi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]