Pulpitas: gydymas

Pulpito gydymas turi du tikslus:

• Pašalinkite pulpos uždegimą ir atitinkamai pulpitą.
• Normalaus minkštimo aktyvumo atkūrimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacijos hospitalizacijai

• Nesudėtingo pulpito eigai paciento hospitalizuoti nereikia.
• Reti pavieniai atvejai:
  • sumažėjęs organizmo reaktyvumas;
  • daugybiniai dantų pažeidimai, sukeliantys patologinę paciento baimę;
  • Pulpito gydymas ligoninėje anestezijos metu.

Nemedikamentinis pulpito gydymas

Kai kuriais atvejais naudojami fizioterapiniai pulpito gydymo metodai: lazerio terapija, fluktuacija, apeksforezė, diatermokoaguliacija.

Pulpito gydymas vaistais

Konservatyvaus pulpito gydymo (biologiniu metodu) metu stebimas ankstyvųjų uždegimo formų klinikinis išgydymas. Pasak A. Ingle (2002), „Geriausias pulpos hiperemijos gydymas yra jos prevencija“.

Lemiamas pulpito gydymo biologiniu metodu etapas laikomas poveikiu uždegiminei pulpai. Pagal poveikio būdą yra netiesioginis ir tiesioginis pulpos uždengimas. Tiesioginis atliekamas per danties ertmę, atvertą vienu tašku (atsitiktinai atidengta pulpa gydant gilų ėduonį), netiesioginis – per peripulparinio dentino sluoksnį. Įvyksta visiškas pasveikimas, įskaitant morfologinių pokyčių išnykimą. Ūminis serozinis-pūlingas (ypač difuzinis pūlingas) pulpitas palieka įvairių negrįžtamų morfologinių pokyčių. Tokiuose dantyse pulpos funkcinis pajėgumas neatsistato; atliekamas dalinis (amputacija) arba visiškas (ekstirpacija) pulpos pašalinimas. Išimtis yra pradiniai pokyčiai.

Ūminis pulpitas gydomas biologiniu metodu, gyvybinės pulpos amputacijos, gyvybinės ir devitalinės pulpos pašalinimo metodais.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Netiesioginio pulpos uždengimo etapai

Parengiamasis etapas

Suminkštėjusio pigmentuoto dentino pašalinimas naudojant mikrovariklį su vandeniu aušinamu, didelio sukimo momento rutuliniu grąžtu.

Pagrindinė scena

Dentino valymas nuo kraujo, plombinės medžiagos likučių. Patartina naudoti pašildytą antiseptiką (2 % chlorheksidino), džiovinimą, dugną padengiant preparatu, turinčiu atkuriamąjį ir antiseptinį poveikį. Šiuo metu žinomi du preparatai, turintys šias savybes: cinko oksido eugenolio ir kalcio hidroksido pagrindu. Papildomas CE pagrindu pagaminto preparato privalumas yra vietinis anestezinis poveikis C tipo nervinėms skaiduloms. Eugenolis palaipsniui įsiskverbia į dentiną, būdamas antiseptiku kartu su cinko oksidu, veikia prostaglandinų gamybą dantyje, taip užtikrindamas priešuždegiminį poveikį, patikimai ir hermetiškai uždaro danties ertmę, neleisdamas prasiskverbti mikroorganizmams. Nepaisant nedidelio kalcio hidroksido toksiškumo ir nesukeliančio žalingo poveikio, vaistas yra gerai žinomas odontologijos praktikoje, pasižymi stipriu antibakteriniu ir priešuždegiminiu poveikiu, jo pH yra 12,5. Tolesnė restauracija iš kompozicinių medžiagų gali būti atliekama tik jas visiškai pašalinus. Šiuolaikinėje praktikoje tam pačiam tikslui buvo naudojami klijai, tačiau dėl pacientų skundų dėl jautrumo preparatams ir vėlesnių endodontinių problemų jų naudojimas nebuvo palaikomas odontologų.

Tiesioginis pulpos uždengimas

Ši procedūra atliekama nuo XX a. 4-ojo dešimtmečio, naudojant kalcio hidroksidą. Sėkmė buvo pasiekta sukūrus kalcifikuotą barjerą – dentino tiltelį, po kuriuo buvo išsaugotas sveikas, neuždegęs audinys.

Metodo esmė – sterilių instrumentų naudojimas, izoliacija nuo seilių, siekiant išvengti užteršimo mikrobais, medikamentinis gydymas šiltu antiseptiniu tirpalu, kad nebūtų dirginamas audinys. Dentino paruošimas pradedamas nuo ertmės sienelių, judant žemyn, taip išvengiant per didelės traumos ir mikrobų invazijos į dantį. Tuomet preparatai tepami ant atviros pulpos. Naudojami preparatai, kurių pagrindą sudaro TSEE ir kalcio hidroksidas. Šiuo atveju rekomenduojama naudoti kalcio hidroksidą, sumaišytą su vandeniu. Vienas iš naujausių patobulinimų yra MTA PRO ROOT medžiaga, kurios sudėtyje yra silikatinių cementų.

Histologiškai, panaudojus tokius preparatus, audinyje atsiranda nekrozės zona. Dinaminis stebėjimas paprastai reikalingas iki 6 mėnesių, privalomai registruojant EOD indikatorius ir rentgeno nuotraukas. Jei pulpa reaguoja per 2–4 μA, galima atlikti nuolatinę vainikinės dalies restauraciją, prieš tai izoliavus danties ertmės dugno perforacijos sritį stiklojomerinio cemento pamušalu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gyvybinė amputacija

Gyvybinė amputacija (pulpotomija arba dalinis pulpos pašalinimas) – pašalinimas burnos lygyje, aukšta amputacija – pjūvis atliekamas apikališkiau prie gyvybingų audinių. Procedūra rekomenduojama dantims su nepilnu šaknų formavimusi, tačiau yra tyrimų, patvirtinančių šio metodo taikymą esant dalinei, ūminei ir lėtinei pulpito formai. Jis pašalinamas taikant vietinę nejautrą, naudojant grąžtą turbinos antgalyje arba tiesiog aštrų ekskavatorių. Kalcio hidroksidas užtepamas ant žaizdos paviršiaus vandeninės suspensijos pavidalu, tada lygis padidinamas iki 2 mm storio. Kraujavimą reikia sustabdyti. Esant silpnai hemostazei, po pasta susidaro įvorė, kuri vėliau gali sukelti pulpitą ir vidinę rezorbciją, likusi ertmė užpildoma cinko oksidu su eugenoliu, kad būtų užsandarinta pulpos kamera. Tolimi pulpito gydymo rezultatai įvertinami praėjus 3, 6 ir 12 mėnesių po gydymo, vėliau – kartą per metus.

Pulpetomija (gyvybingų organų pašalinimas)

Nepaisant uždegimo, dantis dažniausiai būna sterilus, todėl pastangos nukreiptos ne į infekcijos kovą, o į šaknies kanalo infekcijos prevenciją paruošimo proceso metu. Pirmojo vizito pas odontologą metu galima plombuoti biologiškai suderinama medžiaga, tačiau kai kuriais atvejais patartina laikinai užtaisyti šaknies kanalą kalcio hidroksidu arba naudoti stiprius antibakterinius preparatus. Prieigos ertmė uždaroma preparatu, kurio pagrindas yra CE. Vėliau šaknies kanalas hermetiškai užsandarinamas įprastiniais metodais. Dinaminis stebėjimas būtinas po 6, 12 mėnesių, o vėliau 1–2 kartus per metus kontroliuojant rentgenu. Labai dažnai dantims, sergantiems lėtiniu pulpitu, aptinkami šaknų kanalai su suakmenėjusiomis, obliteracinėmis sritimis, kurios apsunkina medikamentinio ir instrumentinio gydymo įgyvendinimą.

Endodontinis pulpito su pulpos nekroze gydymas. Iš pradžių visiems dantims taikomas tradicinis konservatyvus gydymas.

Trys pulpito gydymo principai:

• kruopštus šaknies kanalo mechaninis ir medikamentinis gydymas, pašalinant nekrozinį audinį;
• optimalus (tinkamas) šaknies kanalo dezinfekavimas;
• hermetiškas užsandarinimas.

Pirmojo vizito metu atliekamas pilnas instrumentinis ir medikamentinis gydymas, dalinis gydymas gali sutrikdyti biologinę pusiausvyrą ir pakeisti mikrobinį kraštovaizdį, vyraujant patogeniniams mikroorganizmams. 5 % veiksmingo pulpito gydymo atvejų pasireiškia jatrogeninė šaknies kanalo infekcija. Šaknies viršūninė dalis turi sudėtingą struktūrą, paprastai apatiniame šaknies kanalo trečdalyje yra daugiausia papildomų kanalėlių ir deltos. Taip pat rekomenduojama laikinai uždaryti šaknies kanalo spindį pasta, kurios pagrindą sudaro izotoninis tirpalas ir kalcio hidroksidas, pasižymintis ilgalaikiu antibakteriniu poveikiu. Trečiojo vizito metu atliekama šaknies kanalo obturacija.

Esant komplikacijoms po plombavimo arba stipriai uždegiminei reakcijai, atliekamas pulpito gydymas vaistais. Skiriami desensibilizuojantys vaistai (desloratadinas), antibiotikai (roksitromicinas), metronidazolas, skausmą malšinantys vaistai (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo).

Lėtinis pulpitas gydomas pašalinant pulpą arba jos likučius. Sėkminga bet kokio tipo pulpito gydymo prognozė priklauso nuo teisingos ir savalaikės pulpito diagnozės, pagrįstos etiologijos, morfologijos, patogenezės ir klinikinių apraiškų žiniomis. Pulpą tausojančio (biologinio) pulpito gydymo metodo dalis yra 2,6–7,71 %, o tai galima paaiškinti nepakankamai tikslia ligos diagnoze, technologijos nesilaikymu, klinikinės ir patologinės diagnozės neatitikimais bei neteisingu jo taikymo indikacijų pasirinkimu. Šis pulpito gydymo metodas duoda teigiamą poveikį (iki 90 %), jei įvykdomas pagrindinis kriterijus – tiksli pradinės audinių būklės diagnozė. Kai kurie autoriai mano, kad biologinis pulpito gydymo metodas nėra pasirinkimo metodas dėl labai siaurų naudojimo indikacijų ir menkų pulpito gydymo rezultatų, kai dažnai nustatoma pulpos nekroze. Be to, nė viena iš žinomų biologiniam metodui naudojamų medžiagų nesudaro dentino tilto.

Vitalinės amputacijos metodas (aukštoji amputacija) rekomenduojamas dantims su nepilnu viršūnės formavimusi. Jei tokio danties pulpoje atsiranda uždegimas, būtina nustatyti jo lokalizaciją (vainikinė arba šaknies pulpa). Diagnozės patikimumas yra 50–60 %. Todėl šis metodas nėra galutinis pasirinkimas. Palankus gydymo rezultatas yra tik 40 % atvejų nuo bendro pulpito gydymo skaičiaus.

Gyvybinės pulpos pašalinimas (pulpektomija) atliekamas siekiant pašalinti šaknies kanalo pulpą taikant anesteziją: metodas yra paprastas atlikti ir, laikantis naujausių technologinių bei mokslinių pasiekimų, galima pasiekti gana aukštą rezultatą (iki 95 % sėkmės), atsižvelgiant į šaknų sistemos struktūros sudėtingumą. Sėkmės raktas – sterilių instrumentų naudojimas, darbo lauko izoliavimas, siekiant sumažinti arba pašalinti užterštumą mikroorganizmais; ilgalaikis ir hermetiškas šaknies plombos izoliavimas (tankus šaknies kanalo viršūninės dalies užpildymas, užpildymas fiziologinės angos lygyje, šaknies kanalo angos uždarymas visam laikui ir vėlesnis danties vainiko atkūrimas). Pagrindinis pulpektomijos operacijos tikslas – visiškas pulpos pašalinimas. Būtina šio proceso sąlyga, visų pirma, yra instrumento galo įsiskverbimas giliai į šaknies pulpą, po kurio daugeliu atvejų jį galima lengvai pašalinti. Šiame etape patartina šaknų kanalų sistemą drėkinti specialiomis medžiagomis, kurios veikia kaip lubrikantas, tirpdo organines pulpos liekanas ir turi antibakterinį poveikį. Didžiausias efektas pasiekiamas sumaišius natrio hipochloritą (NaOCL) ir etilendimetiltetraacto rūgštį. Pulpos pašalinimas gali būti derinamas su pasyviu plonos dildės įvedimu į viršūnę, o tai palengvina pagrindinio instrumento – pulpos ištraukiklio – darbą. Pulpos ištraukiklis yra dantytas instrumentas, turintis apie 40 dantų ant kūginio strypo, pasižymintis įstriža išdėstymu ir nedideliu judrumu, kuris palengvina įsiskverbimą į šaknies kanalą. Instrumentas turi būti proporcingas vidiniam šaknies kanalo tūriui. Per plonas neužtikrins visiško pulpos pagavimo ir gali ją suplėšyti į fragmentus, o tai apsunkins šaknies kanalo valymą, didelis dydis gali įstrigti siauroje kanalo vietoje.

Pasirinkus tinkamą pulpos ištraukiklio dydį, kad jis neliestų sienelių, jis įkišamas į kanalą maždaug 2/3 šaknies ilgio, nepasiekiant viršūninio trečdalio, kad neužstrigtų tarp šaknies kanalo sienelių. Pasukite 1/4 apsisukimo, sukdami pulpą ir pašalindami ją jėga. Alternatyvus šalinimo būdas – plonos H formos dildės naudojimas. Nekrozinės pulpos atveju pulpos ištraukiklis naudojamas dideliems fragmentams ištraukti. Efektyvesniam valymui – endodontinis „Piezon-Master“ prietaiso antgalis su Nr. 10 adata ir vienalaikis skalavimas natrio hipochlorito tirpalu.

Klasikinė pulpektomija atliekama šaknies viršūninėje dalyje, toje vietoje, kur pulpos audinys jungiasi su periodonto audiniu (1–1,5 mm prieš pasiekiant viršūninę angą). Gilus instrumento įsiskverbimas, ypač už danties šaknies, pažeidžia periodontą, todėl kai kurie odontologai renkasi pašalinti pulpą jai sukoaguliavus.

Diatermokoaguliacija turi galingesnį poveikį, leidžiantį koaguliuoti pagrindinę pulpos masę. Šis pulpito gydymo metodas naudoja specialius diaterminius prietaisus ir specialios paskirties elektrodus. Pasyvusis prietaiso elektrodas uždedamas ant paciento rankos ir tvirtinamas guminiu tvarsčiu. Gydytojas naudoja aktyvų elektrodą šaknies adatos pavidalu pulpai koaguliuoti. Galutinis pulpos pašalinimas atliekamas pulpos ekstraktoriumi. Šio metodo neigiama pusė yra stipraus šašo susidarymas, kuris kartais sukelia kraujavimą, kai jis nukrenta. Šiuo atžvilgiu srovės stiprumas turi būti dozuojamas darbui viršūninėje srityje (srovės stiprumas 50–60 mA ir trūkčiojantys judesiai 1–2 s).

Devitalinė ekstirpacija yra metodas, atliekamas naudojant mumifikuojančias arba devitalizuojančias medžiagas, pasižymintis dideliu sėkmės rodikliu. Neefektyvaus pulpito gydymo procentas priklauso nuo technologijos nesilaikymo, neteisingo vaistų pasirinkimo ir jų perdozavimo ar individualaus netoleravimo.

Lėtinių pulpito formų, kai pulpa negyvybinga, gydymas endodontinėmis intervencijomis yra efektyvus 95 % atvejų. Sėkmės komponentai yra antiseptinio gydymo taisyklių laikymasis, tinkamų vaistų parinkimas ir odontologo kvalifikacija. Pulpito gydymas turint tuos pačius pradinius duomenis, bet su apikaliniais pokyčiais yra efektyvus 80–85 % atvejų. Kai kurie autoriai mano, kad konservatyvus gydymas šiuo atveju neįmanomas dėl periapikalinės mikrofloros ypatumų. Tačiau šiandien preliminarūs mikroorganizmų molekuliniai genetiniai tyrimai PGR metodu leidžia išvengti proceso komplikacijų (paūmėjimo) ir sutrumpinti pulpito gydymo laiką.

Ūminio ir lėtinio pulpito gydymo metodai vyksta dviem ar daugiau etapų (vizitų), todėl tikslinga išsamiau pakalbėti apie šiam tikslui naudojamą kalcio hidroksidą.

Chirurginis pulpito gydymas

Chirurginės dantis tausojančios operacijos gydant pulpitą neatliekamos, išskyrus komplikacijas po tradicinio gydymo, kurioms konservatyvus gydymas nepadeda. Intervencijos tikslas – patologiškai pakitusių apikalinių audinių pašalinimas, pašalinant 1–3 mm danties šaknies ir retrogradiniu plombavimu biologiškai suderinama medžiaga (cinko eugenolio cementu), naudojant specialius ultragarsinius antgalius (satelkc).

Pulpito gydymo klaidos

Arseno pastos naudojimas pulpito gydymui praktikuojančio gydytojo darbe šiuo metu laikomas praeitimi, tačiau arseno devitalizacija yra teisėtas metodas, turintis savų privalumų ir trūkumų. Ilgalaikis devitalizuojančios pastos buvimas danties ertmėje, jos daugkartinis vartojimas ar perdozavimas sukelia viršūninio periodonto intoksikaciją. Šios kilmės periodontitas trunka gana ilgai ir yra sunkiai gydomas. Kita devitalizacijos naudojimo komplikacija yra dantenų spenelio „arseninė“ nekrozė, kuri gali sukelti pokyčius po juo esančiame kauliniame audinyje, net ir sekvestraciją.

Klaida – atsitiktinis danties minkštimo atidengimas ruošiant kietuosius audinius esant kariesui, atsirandantis nesant diagnostinio vaizdo ir neteisingai judinant grąžtą gydant kariesinę ertmę. Nepakankamas indikacijų ir kontraindikacijų, skirtų pulpito gydymui biologiniu metodu, įvertinimas, gyvybinė vainikinės pulpos amputacija yra pagrindinė įvairių formų pulpito gydymo klaida.

Vainikinės ertmės sienelių ir dugno perforacija atsiranda dėl prasto jos struktūros topografinių ypatybių išmanymo, neteisingo prieigos formavimo (angos poslinkio į šoną nuo danties išilginės ašies, nepakankamo arba per didelio burnos ir trepanacijos angos išsiplėtimo). Danties ertmės dugno perforacijos prielaidos – danties vainikėlio aukščio sumažėjimas dėl didelio kramtomojo paviršiaus dilimo, didelio kiekio pakaitinio dentino nusėdimo. Didelės spartos antgalių su stiklo pluošto optika, specialių grąžtų, kurie apsaugo nuo dugno pažeidimo, naudojimas, paruošimo principų laikymasis ir danties ertmės topografijos žinojimas sumažina perforacijos tikimybę ir padeda išvengti klaidų vėlesniame endodontiniame pulpito gydyme.

Šaknies sienelės perforacija gali įvykti bet kurioje iš trijų šaknies kanalo dalių. Esant išlinkimui vainikiniame trečdalyje, jo vidinėje pusėje pašalinama daugiau dentino. Strippingas – tai šoninė (išilginė) perforacija viduriniame trečdalyje šaknies vidiniame paviršiuje, kuri atsiranda bandant dėl įvairių priežasčių išplėsti išlenktus, sunkiai praeinamus, plonus šaknų kanalus, kai endodontinio plėtimo instrumento ašis neatitinka kanalo krypties ir, kaip taisyklė, per daug instrumentiškai apdorojamas mažesnis šaknies kanalo išlinkis.

Aistra rankinių instrumentų sukamiesiems judesiams lemia šaknies kanalo viršūninio trečdalio per didelį išsiplėtimą, o jo vidurinė dalis praktiškai nepakinta. Jei instrumentinio apdorojimo metu neatsižvelgiama į šaknies kanalo kreivumą, viršūniniame trečdalyje gali susidaryti iškyšos (užsitraukimas), kurios vėliau virsta perforacija ir sukelia viršūnės suskaidymą.

Jei aptinkama perforacija, ją būtina uždaryti. Klasikinės medžiagos yra amalgama, stiklo jonomerinis cementas, šviežios perforacijos atveju – kalcio hidroksidas, chirurginis metodas.

[ 12 ], [ 13 ]