Vėžio spindulinė terapija

Spindulinė vėžio terapija yra gydymo metodas, kurio metu naudojama jonizuojanti spinduliuotė. Šiuo metu maždaug 2/3 vėžiu sergančių pacientų reikia tokio tipo gydymo.

Radioterapija vėžiui skiriama tik morfologiškai patvirtinus diagnozę, ji gali būti taikoma kaip nepriklausomas arba kombinuotas metodas, taip pat kartu su chemoterapiniais vaistais. Priklausomai nuo naviko proceso stadijos, naviko radiosensityvumo, bendros paciento būklės, gydymas gali būti radikalus arba paliatyvus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas yra spindulinė terapija vėžiui gydyti?

Jonizuojančiosios spinduliuotės naudojimas piktybiniams navikams gydyti grindžiamas žalingu poveikiu ląstelėms ir audiniams, dėl kurio jie žūsta, gavę tinkamas dozes.

Spindulinės ląstelės žūtis pirmiausia siejama su DNR branduolio, deoksinukleoproteinų ir DNR membranų komplekso pažeidimu, dideliais baltymų, citoplazmos ir fermentų savybių sutrikimais. Taigi, apšvitintose vėžio ląstelėse sutrikimai atsiranda visose medžiagų apykaitos procesų grandyse. Morfologiškai piktybinių navikų pokyčius galima apibūdinti trimis iš eilės einančiais etapais:

1. neoplazmos pažeidimas;
2. jo sunaikinimas (nekrozė);
3. negyvų audinių pakeitimas.

Auglio ląstelių žūtis ir jų rezorbcija neįvyksta iš karto. Todėl gydymo veiksmingumas tiksliau įvertinamas tik praėjus tam tikram laikui nuo jo pabaigos.

Radiosensityvumas yra piktybinių ląstelių vidinė savybė. Visi žmogaus organai ir audiniai yra jautrūs jonizuojančiai spinduliuotei, tačiau jų jautrumas nėra vienodas, jis kinta priklausomai nuo organizmo būklės ir išorinių veiksnių poveikio. Jautriausi spinduliuotei yra kraujodaros audinys, žarnyno liaukų aparatas, lytinių liaukų epitelis, oda ir akies lęšiuko maišelis. Toliau pagal radiosensityvumą yra endotelis, skaidulinis audinys, vidaus organų parenchima, kremzlinis audinys, raumenys ir nervinis audinys. Kai kurie navikai išvardyti mažėjančio radiosensityvumo tvarka:

• seminoma;
• limfocitinė limfoma;
• kitos limfomos, leukemija, mieloma;
• kai kurios embrioninės sarkomos, smulkialąstelinis plaučių vėžys, chorionkarcinoma;
• Ewingo sarkoma;
• plokščialąstelinė karcinoma: labai diferencijuota, vidutiniškai diferencijuota;
• pieno liaukų ir tiesiosios žarnos adenokarcinoma;
• pereinamojo tipo ląstelių karcinoma;
• hepatoma;
• melanoma;
• glioma, kitos sarkomos.

Bet kokio piktybinio naviko jautrumas spinduliuotei priklauso nuo specifinių jį sudarančių ląstelių savybių, taip pat nuo audinio, iš kurio atsirado navikas, radiojautrumo. Histologinė struktūra yra orientacinis požymis, leidžiantis prognozuoti radiojautrumą. Radiojautrumui įtakos turi augimo pobūdis, dydis ir egzistavimo trukmė. Ląstelių radiojautrumas skirtinguose ląstelės ciklo etapuose nėra vienodas. Ląstelės, esančios mitozės fazėje, turi didžiausią jautrumą. Didžiausias atsparumas yra sintezės fazėje. Radiojautriausi navikai atsiranda iš audinių, kuriems būdingas didelis ląstelių dalijimosi greitis, mažas ląstelių diferenciacijos laipsnis, egzofitinis augimas ir geras deguonies tiekimas. Labai diferencijuoti, dideli, ilgai egzistuojantys navikai, turintys daug anoksinių ląstelių, atsparių spinduliuotei, yra atsparesni jonizuojančiam poveikiui.

Norint nustatyti sugertos energijos kiekį, buvo įvesta radiacijos dozės sąvoka. Dozė suprantama kaip sugertos energijos kiekis, tenkantis apšvitintos medžiagos masės vienetui. Šiuo metu pagal Tarptautinę vienetų sistemą (SI) sugerta dozė matuojama grėjais (Gy). Vienkartinė dozė yra energijos kiekis, sugertas vieno apšvitinimo metu. Tolerantiškas (toleruotinas) dozės lygis arba tolerantiška dozė yra dozė, kuriai esant vėlyvų komplikacijų dažnis neviršija 5 %. Tolerantiška (bendroji) dozė priklauso nuo apšvitinimo režimo ir apšvitinto audinio tūrio. Jungiamojo audinio atveju ši vertė yra 60 Gy, kai apšvitinimo plotas yra 100 cm2, ^o paros apšvitinimo dozė yra 2 Gy. Biologinį radiacijos poveikį lemia ne tik bendros dozės vertė, bet ir laikas, per kurį ji sugeriama.

Kaip atliekama spindulinė terapija vėžiui gydyti?

Spindulinė vėžio terapija skirstoma į dvi pagrindines grupes: išorinio spindulio metodus ir kontaktinio spinduliavimo metodus.

1. Išorinė spindulinė terapija vėžiui gydyti:
   • statinis - per atvirus laukus, per švino tinklelį, per švino pleišto filtrą, per švino atrankos blokus;
   • kilnojamasis - sukamasis, švytuoklinis, tangentinis, sukamasis-konverguojantis, sukamasis su kontroliuojamu greičiu.
2. Kontaktinė spindulinė terapija vėžio gydymui:
   • intrakavitarinis;
   • tarpinis;
   • radiochirurginis;
   • paraiška;
   • artimo fokusavimo rentgeno terapija;
   • Selektyvaus izotopų kaupimo audiniuose metodas.
3. Kombinuota spindulinė vėžio terapija yra vieno iš išorinio ir kontaktinio apšvitinimo metodų derinys.
4. Kombinuoti piktybinių navikų gydymo metodai:
   • spindulinė terapija vėžiui ir chirurgijai;
   • spindulinė terapija vėžiui ir chemoterapija, hormonų terapija.

Spindulinė vėžio terapija ir jos veiksmingumas gali būti padidintas padidinant naviko jautrumą radioterapijai ir susilpninant normalių audinių reakcijas. Navikų ir normalių audinių jautrumo radioterapijai skirtumai vadinami radioterapiniu intervalu (kuo didesnis terapinis intervalas, tuo didesnė radiacijos dozė, kurią galima tiekti navikui). Pastarajam padidinti yra keletas būdų, kaip selektyviai valdyti audinių jautrumą radioterapijai.

• Švitinimo dozės, ritmo ir laiko skirtumai.
• Radiomodifikuojančio deguonies poveikio panaudojimas – selektyviai didinant naviko radiosensityvumą dėl jo prisotinimo deguonimi ir mažinant normalių audinių radiosensityvumą, sukuriant juose trumpalaikę hipoksiją.
• Navikų radiosensibilizacija naudojant tam tikrus chemoterapinius vaistus.

Daugelis priešnavikinių vaistų veikia besidalijančias ląsteles tam tikroje ląstelės ciklo fazėje. Be tiesioginio toksinio poveikio DNR, jie sulėtina reparacijos procesus ir atitolina ląstelės perėjimą per tam tikrą fazę. Mitozės fazėje, kuri yra jautriausia spinduliuotei, ląstelę stabdo vinkos alkaloidai ir taksanai. Hidroksiurėja slopina ciklą G1 fazėje, kuri yra jautresnė šio tipo gydymui, palyginti su sintezės faze, o 5-fluorouracilas slopina S fazę. Dėl to į mitozės fazę vienu metu patenka daugiau ląstelių, todėl padidėja žalingas radioaktyviosios spinduliuotės poveikis. Tokie vaistai kaip platina, kartu su jonizuojančia spinduliuote, slopina piktybinių ląstelių pažeidimų atstatymo procesus.

• Selektyvi vietinė naviko hipertermija sutrikdo po spindulinio gydymo vykstančius atsigavimo procesus. Radioaktyviosios spinduliuotės ir hipertermijos derinys pagerina gydymo rezultatus, palyginti su kiekvieno iš šių metodų nepriklausomu poveikiu navikui. Šis derinys taikomas gydant pacientus, sergančius melanoma, tiesiosios žarnos vėžiu, krūties vėžiu, galvos ir kaklo navikais, kaulų ir minkštųjų audinių sarkomomis.
• Trumpalaikės dirbtinės hiperglikemijos sukūrimas. Sumažėjęs naviko ląstelių pH padidina jų jautrumą radiacijai dėl sutrikusių poradiacinių atsigavimo procesų rūgštinėje aplinkoje. Todėl hiperglikemija žymiai padidina jonizuojančiosios spinduliuotės priešnavikinį poveikį.

Nejonizuojančiosios spinduliuotės (lazerio spinduliuotės, ultragarso, magnetinių ir elektrinių laukų) naudojimas atlieka svarbų vaidmenį didinant tokio gydymo metodo, kaip spindulinės terapijos nuo vėžio, veiksmingumą.

Onkologinėje praktikoje vėžio spindulinė terapija taikoma ne tik kaip savarankiškas radikalaus, paliatyvaus gydymo metodas, bet ir daug dažniau kaip kombinuoto ir kompleksinio gydymo komponentas (įvairūs deriniai su chemoterapija, imunoterapija, chirurginiu ir hormoniniu gydymu).

Radioterapija vėžiui, atskirai arba kartu su chemoterapija, dažniausiai naudojama vėžiui šiose vietose:

• gimdos kaklelis;
• oda;
• gerklų;
• viršutinė stemplė;
• piktybiniai burnos ertmės ir ryklės navikai;
• ne Hodžkino limfomos ir limfogranulomatozė;
• neoperuojamas plaučių vėžys;
• Ewingo sarkoma ir retikulosarkoma.

Priklausomai nuo jonizuojančiosios spinduliuotės taikymo ir chirurginių intervencijų sekos, išskiriami priešoperaciniai, pooperaciniai ir intraoperaciniai gydymo metodai.

Priešoperacinė vėžio spindulinė terapija

Priklausomai nuo tikslo, kuriam jis skirtas, yra trys pagrindinės formos:

• operuojamų piktybinių navikų formų apšvitinimas;
• neveikiančių arba abejotinai operuojamų navikų apšvitinimas;
• spindulinė terapija su atidėta selektyvine chirurgija.

Apšvitinant klinikinio ir subklinikinio naviko išplitimo zonas prieš operaciją, mirtina žala pirmiausia padaroma labiausiai piktybinėms proliferuojančioms ląstelėms, kurių dauguma yra gerai deguonimi prisotintose naviko periferinėse srityse, jo augimo zonose tiek pirminiame židinyje, tiek metastazėse. Mirtiną ir subletalinę žalą patiria ir nesidauginantys vėžio ląstelių kompleksai, dėl kurių sumažėja jų gebėjimas prigiti, jei jos prasiskverbia į žaizdą, kraują ir limfagysles. Naviko ląstelių žūtis dėl jonizuojančiosios spinduliuotės sumažina naviko dydį, jo atskyrimą nuo aplinkinių normalių audinių dėl jungiamojo audinio elementų proliferacijos.

Nurodyti navikų pokyčiai realizuojami tik tada, kai priešoperaciniu laikotarpiu naudojama optimali židinio radiacijos dozė:

• dozė turi būti pakankama, kad sukeltų daugumos naviko ląstelių mirtį;
• neturėtų sukelti pastebimų normalių audinių pokyčių, dėl kurių sutriktų pooperacinių žaizdų gijimo procesai ir padidėtų pooperacinis mirtingumas.

Šiuo metu dažniausiai naudojami du priešoperacinio išorinio spindulinio apšvitinimo metodai:

• kasdien švitinant pirminį naviką ir regionines sritis 2 Gy doze iki 40–45 Gy bendros židinio dozės 4–4,5 gydymo savaičių;
• panašaus tūrio apšvitinimas 4–5 Gy doze 4–5 dienas iki bendros židinio dozės 20–25 Gy.

Pirmojo metodo atveju operacija paprastai atliekama praėjus 2–3 savaitėms po švitinimo pabaigos, o antrojo metodo atveju – po 1–3 dienų. Pastarasis metodas gali būti rekomenduojamas tik pacientams, sergantiems operuojamais piktybiniais navikais, gydyti.

Pooperacinė spindulinė terapija vėžiui gydyti

Jis skirtas šiems tikslams:

• Chirurginio lauko „sterilizavimas“ nuo piktybinių ląstelių ir jų kompleksų, išsklaidytų chirurginės intervencijos metu;
• visiškas likusių piktybinių audinių pašalinimas po nepilno naviko ir metastazių pašalinimo.

Pooperacinė vėžio spindulinė terapija dažniausiai taikoma krūties, stemplės, skydliaukės, gimdos, kiaušintakių, vulvos, kiaušidžių, inkstų, šlapimo pūslės, odos ir lūpų vėžiui, taip pat dažnesniems galvos ir kaklo vėžiui, seilių liaukų navikams, kolorektaliniam vėžiui ir endokrininiams navikams gydyti. Nors daugelis šių navikų nėra jautrūs radioterapijai, tokio tipo gydymas gali sunaikinti bet kokį likusį naviką po operacijos. Organus tausojanti chirurgija vis dažniau taikoma, ypač gydant krūties, seilių liaukų ir tiesiosios žarnos vėžį, kuriam reikalinga radikali pooperacinė jonizuojanti terapija.

Gydymą patartina pradėti ne anksčiau kaip po 2–3 savaičių po operacijos, t. y. užgijus žaizdai ir nurimus uždegiminiams pokyčiams normaliuose audiniuose.

Norint pasiekti terapinį efektą, būtina skirti dideles dozes – bent 50–60 Gy, o židininę dozę į nepašalinto naviko ar metastazių sritį patartina didinti iki 65–70 Gy.

Pooperaciniu laikotarpiu būtina apšvitinti regioninių navikų metastazių sritis, kuriose nebuvo atlikta operacija (pvz., supraklavikuliariniai ir parasterniniai limfmazgiai sergant krūties vėžiu, klubakauliai ir paraaortiniai mazgai sergant gimdos vėžiu, paraaortiniai mazgai sergant sėklidžių seminoma). Spinduliuotės dozės gali būti 45–50 Gy. Norint išsaugoti normalius audinius, po operacijos apšvitinimas turėtų būti atliekamas klasikiniu dozės frakcionavimo metodu – 2 Gy per dieną arba vidutinėmis frakcijomis (3,0–3,5 Gy), pridedant paros dozę 2–3 frakcijomis, tarp kurių daroma 4–5 valandų pertrauka.

Intraoperacinė spindulinė terapija vėžiui gydyti

Pastaraisiais metais vėl išaugo susidomėjimas nuotolinio megavoltažo ir naviko ar jo guolio vidinio audinio apšvitinimo panaudojimu. Šios apšvitinimo galimybės privalumai yra galimybė vizualizuoti naviką ir apšvitinimo lauką, pašalinti normalius audinius iš apšvitinimo zonos ir įgyvendinti greitųjų elektronų fizinio pasiskirstymo audiniuose ypatybes.

Ši vėžio spindulinė terapija naudojama šiais tikslais:

• naviko apšvitinimas prieš jo pašalinimą;
• naviko sluoksnio apšvitinimas po radikalios operacijos arba likusio naviko audinio apšvitinimas po neradikalios operacijos;
• neoperuotino naviko apšvitinimas.

Vienkartinė naviko guolio ar chirurginės žaizdos apšvitinimo dozė yra 15–20 Gy (13 + 1 Gy dozė atitinka 40 Gy dozę, skiriamą 5 kartus per savaitę po 2 Gy), kuri neturi įtakos pooperacinio laikotarpio eigai ir sukelia daugumos subklinikinių metastazių bei radiosensivių naviko ląstelių, kurios gali išplisti operacijos metu, žūtį.

Radikalaus gydymo metu pagrindinis tikslas yra visiškai sunaikinti naviką ir išgydyti ligą. Radikali vėžio spindulinė terapija susideda iš terapinio jonizuojančio poveikio naviko klinikinio plitimo zonai ir profilaktinio galimo subklinikinio pažeidimo zonų apšvitinimo. Radioterapija vėžiui, atliekama daugiausia radikaliais tikslais, taikoma šiais atvejais:

• krūties vėžys;
• burnos ertmės ir lūpų, ryklės, gerklų vėžys;
• moterų lytinių organų vėžys;
• odos vėžys;
• limfomos;
• pirminiai smegenų augliai;
• prostatos vėžys;
• neoperuotinos sarkomos.

Visiškas naviko pašalinimas dažniausiai įmanomas ankstyvosiose ligos stadijose, esant mažiems naviko dydžiams ir dideliam radiosensityvumui, be metastazių arba su pavienėmis metastazėmis artimiausiuose regioniniuose limfmazgiuose.

Paliatyvioji spindulinė terapija vėžiui gydyti naudojama siekiant maksimaliai sumažinti biologinį aktyvumą, slopinti augimą ir sumažinti naviko dydį.

Radioterapija vėžiui, atliekama daugiausia paliatyviais tikslais, naudojama šiais atvejais:

• metastazės kauluose ir smegenyse;
• lėtinis kraujavimas;
• stemplės vėžys;
• plaučių vėžys;
• siekiant sumažinti padidėjusį intrakranijinį spaudimą.

Tuo pačiu metu sumažėja sunkūs klinikiniai simptomai.

1. Skausmas (kaulų skausmas dėl metastazių iš krūties, bronchų ar prostatos vėžio gerai reaguoja į trumpus kursus).
2. Obstrukcija (esant stemplės stenozei, plaučių atelektazės ar viršutinės tuščiosios venos suspaudimui, plaučių vėžiui, šlapimtakio suspaudimui sergant gimdos kaklelio ar šlapimo pūslės vėžiu, paliatyvioji radioterapija dažnai duoda teigiamą poveikį).
3. Kraujavimas (kelia didelį susirūpinimą ir dažniausiai stebimas esant pažengusiam gimdos kaklelio ir gimdos kūno, šlapimo pūslės, ryklės, bronchų ir burnos ertmės vėžiui).
4. Opos (spindulinė terapija gali sumažinti opas krūtinės ląstos sienelėje sergant krūties vėžiu, tarpvietėje sergant tiesiosios žarnos vėžiu, pašalinti nemalonų kvapą ir taip pagerinti gyvenimo kokybę).
5. Patologinis lūžis (didelių židinių, esančių atraminiuose kauluose, tiek metastazavusių, tiek pirminių Ewingo sarkomos ir mielomos atvejais, apšvitinimas gali padėti išvengti lūžio; jei yra lūžis, prieš gydymą reikia fiksuoti pažeistą kaulą).
6. Neurologinių sutrikimų palengvinimas (krūties vėžio metastazės retrobulbariniame audinyje arba tinklainėje regresuoja taikant šio tipo gydymą, kuris paprastai taip pat išsaugo regėjimą).
7. Sisteminių simptomų palengvinimas (miastenija, kurią sukelia užkrūčio liaukos navikas, gerai reaguoja į liaukos apšvitinimą).

Kada spindulinė terapija draudžiama sergant vėžiu?

Spindulinė vėžio terapija neatliekama esant sunkiai bendrai paciento būklei, anemijai (hemoglobino kiekis mažesnis nei 40 %), leukopenijai (mažiau nei 3–109/l), trombocitopenijai (mažiau nei 109/l), kacheksijai, gretutinėms ligoms, lydimoms karščiavimo. Spindulinė vėžio terapija draudžiama esant aktyviai plaučių tuberkuliozei, ūminiam miokardo infarktui, ūminiam ir lėtiniam kepenų ir inkstų nepakankamumui, nėštumui, sunkioms reakcijoms. Dėl kraujavimo ar perforacijos rizikos šis gydymo būdas neatliekamas esant irstantiems navikams; jis neskiriamas esant daugybinėms metastazėms, seroziniams išsiliejimams ertmėje ir sunkioms uždegiminėms reakcijoms.

Spindulinė vėžio terapija gali sukelti tiek priverstinius, neišvengiamus ar priimtinus, tiek nepriimtinus netikėtus sveikų organų ir audinių pokyčius. Šie pokyčiai atsiranda dėl ląstelių, organų, audinių ir organizmo sistemų pažeidimo, kurio mastas daugiausia priklauso nuo dozės.

Priklausomai nuo eigos sunkumo ir gydymo trukmės, traumos skirstomos į reakcijas ir komplikacijas.

Reakcijos – tai pokyčiai, atsirandantys organuose ir audiniuose kurso pabaigoje, praeinantys savaime arba veikiant tinkamam gydymui. Jos gali būti vietinės ir bendros.

Komplikacijos yra nuolatiniai, sunkiai pašalinami arba nuolatiniai sutrikimai, kuriuos sukelia audinių nekrozė ir jų pakeitimas jungiamuoju audiniu, savaime nepraeina ir reikalauja ilgalaikio gydymo.