Vilkligė ir vilkligės nefritas - Gydymas

Raudonosios vilkligės ir vilkligės nefrito gydymas priklauso nuo ligos aktyvumo, klinikinio ir morfologinio nefrito varianto. Inkstų biopsija yra būtina norint nustatyti morfologinių pokyčių charakteristikas, kad būtų galima parinkti tinkamą terapiją, taip pat įvertinti ligos prognozę. Vilkligės nefrito gydymas turėtų atitikti ligos aktyvumą: kuo didesnis aktyvumas ir kuo sunkesni klinikiniai bei morfologiniai ligos požymiai, tuo anksčiau turėtų būti skiriamas aktyvus gydymas. Per pastaruosius 20 metų pasiekta didelė pažanga gydant vilkligę, nes buvo sukurti sudėtingi gydymo režimai, apimantys daugiausia dvi vaistų grupes.

• Gliukokortikoidai.
  • Į veną leidžiamos „šoko“ metilprednizolono arba prednizolono dozės (pulsinė terapija gliukokortikoidais) skatina greitesnį poveikio pasiekimą pacientams, kuriems yra didelis ligos aktyvumas, ir leidžia sutrumpinti geriamojo vartojimo didelėmis dozėmis trukmę, o tai sumažina nepageidaujamų reakcijų atsiradimo riziką. Esant nefroziniam sindromui, sparčiai blogėjant inkstų funkcijai arba ypač jų deriniui, pulsinė terapija yra pateisinama ligos pradžioje.
  • Po pulsinės terapijos, norint pasiekti stabilų poveikį, būtina toliau vartoti gliukokortikoidus per burną 0,5–1,0 mg/kg doze. Tačiau ilgalaikis gliukokortikoidų vartojimas sukelia sunkias, kartais pavojingas gyvybei, komplikacijas.
  • Kartu pasireiškianti sunki arterinė hipertenzija nelaikoma gliukokortikoidų vartojimo kontraindikacija, nes daugeliu atvejų ji atspindi proceso aktyvumą ir išnyksta ligos remisijos metu.
• Citostatikai yra antra vaistų grupė, kurios vartojimas patogenetiškai pagrįstas sergant vilklige. Dažniausiai skiriami alkilinantieji vaistai (ciklofosfamidas, rečiau chlorbutinas) ir antimetabolitai (azatioprinas). Pastaruoju metu vis dažniau vartojamas mikofenolato mofetilas.
  • Iš citostatikų pirmenybė teikiama ciklofosfamidui, kuris skiriamas per burną arba į veną (pulsinė terapija). Ciklofosfamido terapija skirta esant aktyvioms vilkligės nefrito formoms, ypač sparčiai progresuojančiam vilkligės nefritui, turinčiam IV klasės morfologinius požymius.
  • Azatioprinas paprastai vartojamas lėtai progresuojančioms formoms ir palaikomajam gydymui.
  • Mikofenolato mofetilas yra selektyvus citostatikas, kurio klinikinis poveikis panašus į azatioprino; vaistas skiriamas aktyviam vilkligės nefritui gydyti kaip azatioprino ir ciklofosfamido alternatyva.
  • Ciklosporinas A klinikiniu poveikiu pranašesnis už gliukokortikoidus dėl gebėjimo slopinti interleukino-2 gamybą blokuodamas T pagalbininkus, tačiau jo poveikis antikūnų prieš natūralią DNR sintezei yra minimalus. Ši aplinkybė, taip pat nefrotoksiškumas, riboja jo vartojimo sėkmę gydant ūminę vilkligę. Ciklosporinas A gali būti vartojamas lėtai progresuojančioms vilkligės nefrito formoms, kurios pasireiškia be sunkios arterinės hipertenzijos ir ryškios inkstų audinio sklerozės, taip pat palaikomojoje terapijoje kaip vaistas, leidžiantis sumažinti gliukokortikoidų dozę ir sumažinti proteinuriją pacientams, sergantiems sunkiu nefroziniu sindromu.
• Teorinis intraveninio γ-globulino vartojimo pagrindas laikomas anti-idiotipinio antikūno struktūros pokyčiu. Šie vaistai vartojami tik tais atvejais, kai atsparumas įprastiniam imunosupresiniam gydymui. Tačiau pagerėjus būklei, dažnai pasireiškia recidyvai, o pacientams, sergantiems nefroziniu sindromu, pasireiškia trumpalaikis inkstų funkcijos pablogėjimas, kai kuriais atvejais dėl gliukozės osmosinio poveikio.

Kartais antikoaguliantai naudojami kompleksiniame vilkligės nefrito gydyme. Aminochinolino grupės vaistai, skirti vilkligės aktyvumui slopinti, yra neveiksmingi ir skiriami tik periferinėms sisteminės raudonosios vilkligės formoms gydyti. NVNU, kurie išlieka aktualūs esant ekstrarenalinėms ligos apraiškoms, vilkligės nefritui nenaudojami, nes šie vaistai gali sumažinti glomerulų filtraciją. Tarp ekstrakorporalinių gydymo metodų išlieka aktuali plazmaferezė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Šiuolaikinis vilkligės nefrito gydymas

Šiuolaikinis vilkligės nefrito gydymas (tiek ligos pradžioje, tiek paūmėjimo metu) susideda iš intensyvios imunosupresinės terapijos (indukcinės terapijos) ir vėlesnio ilgalaikio bei mažiau intensyvaus palaikomojo gydymo laikotarpio. Indukcinės terapijos tikslai – sulėtinti pažeidimo vystymąsi, atkurti inkstų funkciją ir sukelti vilkligės nefrito remisiją kontroliuojant imunologinį proceso aktyvumą. Siekiant įtvirtinti remisiją ir išvengti paūmėjimų, skiriamas palaikomasis gydymas vaistais arba gydymo režimais, pasižyminčiais mažesne komplikacijų rizika.

Aktyvios vilkligės nefrito formos indukcinė terapija susideda iš kombinuotos pulsinės terapijos su gliukokortikoidais ir ciklofosfamidu skyrimo, o palaikomoji terapija gali būti arba pulsinės terapijos ciklofosfamidu tęsimas mažesnėmis dozėmis ir ilgesniais intervalais, arba pastarojo pakeitimas azatioprinu arba mikofenolato mofetilu. Atsako į indukcinę terapiją proliferacinės vilkligės nefrito formose kriterijai yra hematurijos, leukociturijos ir ląstelių darinių skaičiaus šlapimo nuosėdose sumažėjimas, kreatinino koncentracijos kraujyje sumažėjimas arba bent jau stabilizavimasis (pacientams, kuriems yra negrįžtamų morfologinių pokyčių inkstų audinyje, kreatinino kiekis kraujyje gali nenormalizuotis), taip pat proteinurijos sumažėjimas. Tačiau didžiausias baltymų išsiskyrimo sumažėjimas įvyksta po žymiai ilgesnio laiko nei šlapimo nuosėdų „aktyvumo“ sumažėjimas ir net inkstų funkcijos pagerėjimas. Vilkligės nefrito remisija apibrėžiama kaip „neaktyvios“ šlapimo nuosėdos; kreatinino koncentracija kraujyje ne didesnė kaip 1,4 mg/dl, o paros proteinurija ne didesnė kaip 330 mg.

Be imunosupresinio gydymo, vilkligės nefritui taip pat skiriamas renoprotekcinis gydymas, kuriuo siekiama sumažinti neimuninio nefrito progresavimo, kurį sukelia intraglomerulinė hipertenzija išsaugotuose glomeruluose, riziką.

• Šiuo tikslu skiriami AKF inhibitoriai ir angiotenzino II receptorių blokatoriai, kurie, be antihipertenzinio, turi ir antiproteinurinį poveikį.
• Kitas renoprotekcijos metodas yra hiperlipidemijos (kurios išsivystymas susijęs su nefrozinio sindromo ir (arba) antifosfolipidinių antikūnų buvimu) kontrolė, kuriai gydyti skiriami lipidų kiekį mažinantys vaistai.

Vilkligės nefrito, ypač aktyvių jo formų, gydymas apima imunosupresinio gydymo skyrimą.

• Greitai progresuojančio vilkligės nefrito gydymui, kurio prognozė yra nepalanki ir priklauso nuo savalaikio
  maksimaliai aktyvios terapijos įgyvendinimo, pasirinktu vaistu laikomas ciklofosfamidas pulsinės terapijos forma.
  • Vaistai skiriami 15–20 mg/kg kūno svorio doze, koreguojama atsižvelgiant į kreatinino koncentraciją kraujyje ir SCF (jei kreatinino kiekis kraujyje yra 350 μmol/l ar didesnis, o SCF yra 50 ml/min ar mažesnis, dozę reikia mažinti 2 kartus) kas 3–4 savaites kartu su gliukokortikoidų terapija. Pulsinė terapija ciklofosfamidu turi būti atliekama nuolat mažiausiai 6 mėnesius (vienas pulsinės terapijos seansas per mėnesį), o vėliau, atsižvelgiant į klinikinių ir laboratorinių parametrų dinamiką: visiškai atsistačius inkstų funkcijai ir minimalioms šlapimo sindromo apraiškoms (nėra hematurijos), ciklofosfamido dozę galima sumažinti, o intervalus tarp pulsinės terapijos seansų padidinti (po 2, vėliau po 3 mėnesių), vėliau visiškai nutraukiant vaistų vartojimą.
  • Pirmąjį ciklofosfamido pulsinės terapijos seansą geriausia derinti su metilprednizolono pulsine terapija (1 g 3 dienas), kartu skiriant per burną 1 mg/kg kūno svorio per parą prednizolono. Metilprednizolono pulsines procedūras galima kartoti tais atvejais, kai reikia greitai sumažinti geriamųjų gliukokortikoidų dozę (dėl komplikacijų), o proceso aktyvumas išlieka didelis. Suleidus metilprednizolono į veną, geriamojo prednizolono dozę galima žymiai sumažinti. Prednizolono vartojimą per burną reikia tęsti 1 mg/kg kūno svorio per parą doze 6–8 savaites, palaipsniui ją mažinant kas 6 mėnesius iki 20–30 mg per parą, o per kitus 6 mėnesius – iki palaikomosios 5–10 mg per parą dozės, kurią reikia vartoti 2–3 metus, o kartais ir 5 metus, ir visą gyvenimą. Paprastai, taikant tokį gydymą sparčiai progresuojančiam vilkligės nefritui, klinikinė ir laboratorinė remisija pasiekiama per 1,5–2 metus.
  • Sparčiai progresuojant inkstų nepakankamumui, gali būti atliekama plazmaferezė (3 kartus per savaitę 1–3 savaites arba kartą per 2–3 savaites, iš viso 6–8 procedūros), pageidautina, pašalintą plazmą pakeičiant pakankamu šviežiai šaldytos plazmos kiekiu, 15–20 mg/kg kūno svorio greičiu. Plazmaferezė naudojama cirkuliuojantiems imunoreaktantams pašalinti, tačiau nėra sutarimo dėl jos taikymo vilkligės nefrito atveju tikslingumo.
  • Prireikus imunosupresinis gydymas turėtų būti skiriamas kartu su hemodializės seansais. Jei nustatomi klinikiniai ir laboratoriniai DIC sindromo požymiai, nurodomos šviežiai šaldytos plazmos infuzijos (arba plazmaferezė) kartu su antikoaguliantais (heparinu), antitrombocitiniais vaistais, proteolizės inhibitoriais ir reologiniais vaistais. Arterinę hipertenziją būtina koreguoti privalomai vartojant AKF inhibitorius.
• Lėtai progresuojančio vilkligės nefrito varianto su nefroziniu arba aktyviu šlapimo sindromu atveju galimas bet koks ligos morfologinis variantas.
  • Difuzinio ar židininio vilkligės nefrito ir mezangiokapiliarinio glomerulonefrito gydymo metodai turėtų būti beveik tokie pat agresyvūs, kaip ir greitai progresuojančio vilkligės nefrito atveju, nes netinkamai gydant liga gali progresuoti iki inkstų nepakankamumo.
  • Esant kitiems morfologiniams variantams (membraniniam ir mezangioproliferaciniam), imunosupresijos režimas gali būti švelnesnis: gydymo pradžioje taikoma kombinuota pulsinė terapija metilprednizolonu ir ciklofosfamidu, vėliau – prednizolonas 0,5 mg/kg kūno svorio per parą doze, kartu su pulsine terapija ciklofosfamidu arba prednizolonu 50–60 mg/parą doze + ciklofosfamidas 100–150 mg/parą doze per burną 2–3 mėnesius. Tada prednizolono paros dozės sumažinamos iki 20–30 mg, o ciklofosfamido – iki 100–50 mg (arba pakeičiamas azatioprinu ta pačia doze) ir gydymas tęsiamas tol, kol pasiekiama remisija.
  • Nesant morfologinio vilkligės nefrito patvirtinimo, aktyvaus gydymo indikacijos yra nefrozinis sindromas, sunki eritrociturija, arterinė hipertenzija ir inkstų funkcijos sutrikimo požymiai. Esant izoliuotai proteinurijai su nedidele eritrociturija, galimas mažiau aktyvus gydymas (monoterapija prednizolonu 50–60 mg/d. doze), tačiau esant gydymui atspariam šlapimo takų sindromui (trunkančiam ilgiau nei 8 savaites), prie gydymo reikia pridėti citostatinių vaistų.

Kortikosteroidų ir citostatikų dozę reikia mažinti labai lėtai (daug lėčiau nei sergant Braito nefritu). Pasiekus remisiją, bet kokiu atveju būtina ilgalaikė palaikomoji terapija. Imunosupresinio gydymo nutraukimo indikacija, nepriklausomai nuo ligos klinikinės ir morfologinės formos, yra nefrito aktyvumo požymių (proteinurija ne daugiau kaip 0,5 g/d. be eritrociturijos) ir serologinių ligos aktyvumo požymių nebuvimas mažiausiai 2 metus.

Inkstų pakaitinė terapija vilkligės nefritui gydyti

Šiuo metu tik 10–15 % pacientų, sergančių vilklige, išsivysto galutinis inkstų nepakankamumas. Jam išsivystius, būtina taikyti pakaitinę inkstų terapiją – dializę ir inkstų transplantaciją.

Maždaug 30–35 % pacientų, sergančių vilklige ir pasiekusių galutinę inkstų nepakankamumo stadiją, patiria sisteminės raudonosios vilkligės remisiją. Tačiau, skirtingai nei lėtinis glomerulonefritas, galutinės stadijos vilkligės požymis yra nuolatinis didelis vilkligės proceso aktyvumas kai kuriais atvejais, pasireiškiantis ekstrarenaliniais simptomais (arba izoliuotais laboratoriniais pakitimais, kurie paprastai išlieka maždaug 30 % pacientų, kuriems atliekama hemodializė), nepaisant nefrosklerozės išsivystymo, dėl kurio reikia tęsti imunosupresinį gydymą hemodializės fone. Pacientų, sergančių vilklige ir dializuojama, išgyvenamumas yra panašus į pacientų, sergančių kitomis ligomis, išgyvenamumą ir svyruoja nuo 70 iki 90 % (5 metų išgyvenamumas). Dializės terapijos tipas (hemodializė ar PD) išgyvenamumui įtakos neturi.

Inkstų transplantacija atliekama pacientams, kuriems yra pilnas klinikinis uremijos vaizdas, būtinai nesant aktyvios sisteminės raudonosios vilkligės požymių. Transplantacijos rezultatai yra panašūs į kitų pacientų grupių rezultatus.