Restenozė

Restenozė yra pasikartojantis 50% ar didesnis susiaurėjimas perkutaninės koronarinės intervencijos vietoje. Restenozę paprastai lydi pasikartojanti krūtinės angina, dėl kurios dažnai reikia pakartotinių intervencijų. Tobulėjant PCI, restenozės dažnis sumažėjo, o jos pobūdis taip pat pasikeitė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Restenozė po transliuminalinės balioninės koronarinės angioplastikos (TBCA)

Po TBCA restenozės dažnis per pirmuosius 6 mėnesius yra 30–40 %. Pagrindinis jos išsivystymo mechanizmas yra vietinis neigiamas kraujagyslės remodeliavimas, kuris iš esmės yra elastingas arterijos spindžio kolapsas, kurį procedūros metu išplečia balionas. Vietinis trombų susidarymas ir neointimalinis augimas taip pat vaidina santykinį vaidmenį. Yra klinikinių (2 tipo cukrinis diabetas, ūminis koronarinis sindromas (AKS), restenozės istorija), angiografinių (LAD pažeidimas, mažas kraujagyslės skersmuo, lėtinė visiška okliuzija (CTO), ilgas pažeidimas, degeneravę veniniai šuntavimo transplantatai) ir procedūrinių (didelė liekamoji stenozė, nedidelis kraujagyslės skersmens padidėjimas dėl baliono pripūtimo) restenozės po TBCA rizikos veiksnių. Restenozės atveju paprastai atliekama pakartotinė intervencija. Pakartotinės TBCA sėkmė restenozės vietoje yra panaši į pirmąją procedūrą. Tačiau su kiekviena paskesne TBCA restenozei pasikartojančios restenozės rizika žymiai padidėja. Po trečio bandymo ji siekia 50–53 %. Be to, su kiekvienu pakartotiniu TBCA besivystanti restenozė yra ryškesnė nei pirmoji. Restenozės po antrojo TBCA rizikos veiksniai yra ankstyvas pirmosios restenozės atsiradimas (60–90 dienų po procedūros), LAD pažeidimas, daugelio kraujagyslių pažeidimas, 2 tipo cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, nestabili krūtinės angina ir daugkartinis balionų pripūtimas pirmosios procedūros metu. Atsižvelgiant į didelį restenozės dažnį ir jos išsivystymo mechanizmą, klinikinėje praktikoje buvo pradėti naudoti vainikiniai stentai, kurie teoriškai turėjo pašalinti neigiamą kraujagyslių remodeliavimą po TBCA.

Pirmieji tyrimai, įrodantys stentavimo veiksmingumą, buvo STRESS ir BENESTENT tyrimai, paskelbti 1993 m. BENESTENT tyrime dalyvavo 516 pacientų, kuriems naujai diagnozuota didesnės nei 3 mm skersmens vainikinių arterijų stenozė, kurie buvo atsitiktinai suskirstyti į dvi grupes: įprastinė TBCA (n = 257) ir TBCA su stento įdėjimu (n = 259). Po 3 metų restenozės dažnis angiografijos metu buvo 32 % įprastinės TBCA grupėje ir 22 % stentavimo grupėje. Santykinis restenozės dažnio sumažėjimas buvo 31 % (p < 0,01). Stentavimo grupėje taip pat buvo mažesnis pakartotinės miokardo revaskuliarizacijos poreikis (10, palyginti su 20,6 % įprastinės TBCA grupėje; p < 0,01), o tai buvo susiję su mažesniu krūtinės anginos pasikartojimo dažniu stentavimo grupėje.

Remiantis STRESS tyrimu (n = 407), restenozės dažnis stentavimo grupėje (n ~ 205) taip pat buvo mažesnis nei įprastinės PTKA grupėje (n = 202) – 31,6 vs. 42,1% (p < 0,01). Stentų naudojimo pranašumas, palyginti su įprastine angioplastika, esant restenozei PTKA vietoje, buvo įrodytas REST tyrime, kuriame 383 pacientai, kuriems buvo atlikta restenozė, buvo atsitiktinai suskirstyti į grupes, kurioms buvo atliktas stentavimas arba pakartotinė perkutaninė transliuminalinė koronarinė angioplastika. Angiografiškai nustatyta pakartotinė restenozė stentavimo grupėje buvo 18% mažesnė (18 vs. 5,32%; p < 0,03). Pakartotinė miokardo revaskuliarizacija, kuri yra kliniškai reikšmingos restenozės rodiklis, taip pat prireikė reikšmingai rečiau pacientų, kuriems buvo atlikta stentavimas, grupėje (10 vs. 27%; p < 0,001). Taigi, geresni stentavimo rezultatai buvo įrodyti ne tik natūraliose arterijose, bet ir intervencijos atveju dėl restenozės, išsivysčiusios po TBCA.

Restenozė po pliko stento implantacijos (BSI)

Nors neatdengti vainikinių arterijų stentai sumažino restenozės dažnį 30–40 %, palyginti su TBCA, 17–32 % pacientų išsivysto stento vidinė restenozė net ir po stentavimo, dėl kurios reikia pakartotinės revaskuliarizacijos. Stento vidinės stenozės (ISS) išsivystymo mechanizmas skiriasi nuo TBCA. Po stentavimo pagrindinis restenozės veiksnys yra neointimos formavimasis, o ne neigiamas remodeliavimasis, kaip TBCA atveju, kurio stento implantavimo vietoje praktiškai nėra. Neointima susidaro migruojant ir proliferuojant lygiųjų raumenų ląstelėms, gaminančioms tarpląstelinę matricą, kuri kartu su ląstelėmis sudaro neointimą. Be to, trombo išlikimas stentavimo vietoje taip pat svarbus pacientams, sergantiems diabetu.

Pagrindinę stento stenozės (ISS) klasifikaciją pasiūlė Mehran, kuri apima keturis tipus, priklausomai nuo pažeidimo masto ir sunkumo: I tipo ISS – vietinė (< 10 mm ilgio), II tipo – difuzinė (> 10 mm ilgio), III tipo – proliferacinė (> 10 mm ir išplitusi už stento ribų) ir IV tipo – ISS, vedanti į okliuziją. Pirmasis tipas skirstomas į potipius, priklausomai nuo vietos stente: 1a – ant lenkimo arba tarp stentų, 1b – marginalinė, 1c – stento viduje, 1d – daugiažidininė.

VRS išsivystymo rizikos veiksniai yra intervencijos į venų šuntavimo transplantatus, lėtinės okliuzijos, ostialiniai pažeidimai, mažas kraujagyslės skersmuo, liekamoji stenozė, stentavimas dėl VRS, mažas kraujagyslės skersmuo po procedūros, LAD pažeidimas, ilgas stento ilgis, diabetas, kelių stentų implantavimas viename pažeidime. Yra požymių, kad tai daro įtaką genetiniai veiksniai, ypač glikoproteino IIIa geno polimorfizmas ir metilentetrahidrofolato reduktazės geno, koduojančio interleukiną-1, mutacijos. Marginalinės stento restenozės atveju pagrindinis rizikos veiksnys yra ryškus aterosklerozinis pažeidimas stentuotame segmente.

Restenozė dažniausiai pasireiškia per pirmuosius 6–8 mėnesius po perkutaninės koronarinės intervencijos. Daugumai pacientų klinikiniai simptomai pasireiškia maždaug tuo pačiu metu. VRS paprastai pasireiškia pasikartojančia krūtinės angina. Nestabili krūtinės angina pasireiškia rečiau (11–41 % atvejų). ŪMI išsivysto 1–6 % pacientų. Taigi, dažniausia krūtinės anginos priežastis per 1–6 mėnesius po stentavimo yra VRS išsivystymas, kuriam paprastai reikia pakartotinės revaskuliarizacijos. Yra keli VRS gydymo metodai. Galima atlikti įprastinę TBCA, kuri veda prie tolesnio stento išsiplėtimo (56 % indėlis į galutinį kraujagyslės skersmens padidėjimą) ir stumia neointimą per stento ląsteles (44 % indėlis į galutinį skersmens padidėjimą). Tačiau daugeliu atvejų intervencijos vietoje stebima liekamoji restenozė (vidutiniškai 18 %). Be to, po TBCA pakartotinė revaskuliarizacija reikalinga 11 % atvejų, dažniau pacientams, sergantiems daugiaindėmis ligomis, maža KSIF, intervencijų dėl veninio šuntavimo atveju arba ankstyvo pirmojo VRS atsiradimo atveju. Pakartotinio VRS išsivystymo rizika po TBCA taip pat priklauso nuo pažeidimo tipo ir svyruoja nuo 10 % esant vietinei restenozei iki 80 % esant intrastento okliuzijai. LES implantavimas VRS vietoje nesumažina jo pasikartojimo rizikos, palyginti su vien TBCA.

Antrasis VRS gydymo metodas yra brachiterapija, kurios metu į vainikinės arterijos spindį įvedamas radioaktyvus šaltinis, užkertantis kelią lygiųjų raumenų ląstelių proliferacijai ir atitinkamai sumažinantis restenozės riziką. Tačiau didelė įrangos kaina, procedūros techninis sudėtingumas ir padidėjęs vėlyvosios stento trombozės (LT) dažnis beveik visiškai išbraukė brachiterapiją iš klinikinio taikymo.

Revoliucinis momentas VRS gydyme buvo vaistus išskiriančių stentų įvedimas. Palyginti su LES natūraliose arterijose, jie 70–80 % sumažina VRS riziką. Pirmieji duomenys apie DES veiksmingumą pacientams, kuriems jau išsivystė VRS, gauti TAXUS III pacientų registre, kuriame, naudojant SPG1 tokiems pacientams, VRS pasikartojimo dažnis po 6 mėnesių buvo tik 16 %, tai yra mažiau nei anksčiau minėtuose tyrimuose su TBCA. TRUE registre, kuriame buvo įtraukti pacientai po SES implantacijos dėl LES restenozės, po 9 mėnesių pakartotinės revaskuliarizacijos prireikė mažiau nei 5 % pacientų, daugiausia sergančių cukriniu diabetu ir AKS. TROPICAL tyrime buvo lyginamas pakartotinės restenozės dažnis pacientams po DES implantacijos restenozės vietoje su GAMMA I ir GAMMA II tyrimų, kuriuose kaip gydymo metodas buvo taikyta brachiterapija, duomenimis. Po 6 mėnesių pasikartojančios restenozės dažnis SPS grupėje buvo reikšmingai mažesnis (9,7 vs 40,3%; p < 0,0001). Svarbu pažymėti, kad stento trombozės ir miokardo infarkto dažnis SPS grupėje taip pat buvo mažesnis (TS 0,6 vs 3,9%; p = 0,08; MI - 1,8 vs 9,4%; p = 0,004). SPS pranašumas, palyginti su brachiterapija, buvo patvirtintas atsitiktinių imčių SISR tyrime, kuriame 384 pacientai, kuriems išsivystė VRS NSC, buvo atsitiktinai suskirstyti į brachiterapijos arba SPS implantacijos grupes. Po 9 mėnesių pakartotinės revaskuliarizacijos poreikis po brachiterapijos buvo didesnis (19,2%) nei SPS implantacijos grupėje (8,5%), o tai atspindėjo dažnesnį restenozės pasikartojimą. Po 3 metų SPS pranašumas, kalbant apie pakartotinės revaskuliarizacijos dėl pasikartojančios stento restenozės poreikio sumažėjimą, išliko (19 vs 28,4%). Trombozės dažnis tarp grupių reikšmingo skirtumo nebuvo.

Pagrindiniai pasikartojančios VRS išsivystymo veiksniai pacientams, sergantiems LES, implantuojant SPS, yra mažas kraujagyslės skersmuo (< 2,5 mm), difuzinis restenozės tipas ir lėtinis inkstų nepakankamumas, kuriam reikalinga hemodializė. Atsitiktinės atrankos būdu atliktame tyrime TAXUS V ISR SPS taip pat parodė didelį VRS gydymo efektyvumą, 54 % sumažindamas pasikartojančios restenozės dažnį, palyginti su brachiterapija.

Taip pat buvo atlikti atsitiktinių imčių tyrimai, kuriais buvo lyginamas TBCA veiksmingumas implantuojant VRS ir DES. Atsitiktinių imčių RIBS-II tyrime po 9 mėnesių pakartotinė restenozė po DES implantacijos buvo 72 % retesnė nei po TBCA, todėl pakartotinės revaskuliarizacijos poreikis sumažėjo nuo 30 iki 11 %. ISAR DESIRE tyrime buvo lyginamas TBCA veiksmingumas VRS implantuojant su SPP arba SPS implantacija. Po 6 mėnesių paaiškėjo, kad abu DES veiksmingiau užkirto kelią pakartotinei restenozei nei TBCA (jos dažnis buvo 44,6 % su TBCA, 14,3 % SPS grupėje ir 21,7 % SPS grupėje), todėl sumažėjo pakartotinės revaskuliarizacijos poreikis. Tiesiogiai palyginus SPP ir SPS, nustatyta, kad SPS reikšmingai veiksmingiau sumažino pakartotinės revaskuliarizacijos poreikį nei SPP (8 ir 19 %). Taigi, DES implantacija sumažina pasikartojančio LES VRS dažnį, palyginti su TBCA ir brachiterapija, o tai sumažina pakartotinių PCI skaičių ir todėl jų implantacija yra pasirinkimo procedūra tokiems pacientams.

Restenozė po vaistus išskiriančio stento (DES) implantacijos

Nepaisant to, kad naudojant DES stento stento stento dažnis sumažėjo 70–80 %, palyginti su LES, jie negalėjo visiškai atmesti šios jatrogeninės stentavimo pasekmės išsivystymo. Bendras jos dažnis vidutiniškai išlieka mažesnis nei 10 %. Be kiekybinio restenozės dažnio sumažėjimo, jie taip pat reikšmingai pakeitė atsirandančios restenozės tipą. Taigi, po DES implantacijos restenozė paprastai būna židininė. Kliniškai, kaip ir LES atveju, ji dažniausiai pasireiškia stabilios krūtinės anginos atkryčiu (77 %), rečiau (8 %) yra besimptomė. 5 % atvejų ji pasireiškia nestabilia krūtinės angina, o 10 % – pirmasis jos simptomas yra ne Q bangos miokardo infarktas. Pagrindiniai DES restenozės išsivystymo veiksniai yra 2 tipo cukrinis diabetas, mažas kraujagyslės skersmuo ir pažeidimo mastas. Nėra aiškių rekomendacijų, kaip gydyti tokius pacientus. Alternatyvūs variantai yra pakartotinė DES implantacija (to paties tipo arba kitokio), TBCA arba brachiterapija. Vidutinis pakartotinės restenozės dažnis po antrosios DES yra 24 %, ir jis nesiskiria, neatsižvelgiant į tai, ar implantuojamas to paties tipo, ar kitoks DES.