Medicinos ekspertas
Naujos publikacijos
Reumokarditas
Paskutinį kartą peržiūrėta: 07.07.2025

Visas „iLive“ turinys yra peržiūrėtas medicinoje arba tikrinamas, kad būtų užtikrintas kuo didesnis faktinis tikslumas.
Mes turime griežtas įsigijimo gaires ir susiejamos tik su geros reputacijos žiniasklaidos svetainėmis, akademinių tyrimų institucijomis ir, jei įmanoma, medicininiu požiūriu peržiūrimais tyrimais. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose ([1], [2] ir tt) esantys numeriai yra paspaudžiami nuorodos į šias studijas.
Jei manote, kad bet koks mūsų turinys yra netikslus, pasenęs arba kitaip abejotinas, pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter.
Reumatinis karščiavimas (RF) yra reikšmingiausias reumatinės karštinės (RF) simptomas, lemiantis paciento būklės ir ligos sunkumą. Karditas dažniausiai pasireiškia atskirai arba derinamas su kitomis pagrindinėmis RF klinikinėmis apraiškomis. Uždegiminiai ir distrofiniai širdies pokyčiai sergant RF gali paveikti visus jos sluoksnius, išsivystant endokarditui (valvulitui), miokarditui, perikarditui.
Reumatinio kardito simptomai
Širdies pažeidimas sergant reumatiniu karditu |
Klinikiniai simptomai |
Endokarditas arba valvulitas |
Apikalinis holosistolinis mitralinio regurgitacijos ūžesys ir vidurinės diastolinės ūžesys virš viršūnės - mitralinio vožtuvo valvulitas, bazinis protodiastolinis ūžesys - aortos vožtuvo valvulitas Pacientams, sergantiems reumatine širdies liga, vieno iš šių ūžesių pobūdžio pasikeitimas arba naujo reikšmingo ūžesio atsiradimas rodo reumatinio kardito buvimą. |
Miokarditas |
Stazinio širdies nepakankamumo ir (arba) kardiomegalijos simptomai, nenormalus širdies ritmas Miokarditas be valvulito nėra būdingas reumatinei karštinei* |
Perikarditas |
Perikardo trinties trintis, duslūs širdies tonai ir kardiomegalija dėl perikardo išsiskyrimo, skausmas širdies srityje. Reumatinio perikardito atveju vožtuvų aparato pažeidimas yra būtina sąlyga Perikarditas diagnozuojamas vienodai dažnai tiek pirmojo reumatinio karščiavimo epizodo metu, tiek recidyvų metu. |
* - Nors stazinis širdies nepakankamumas beveik visada yra tiesiogiai susijęs su miokardo įsitraukimu sergant reumatine karštine, kairiojo skilvelio sistolinės funkcijos pablogėjimas sergant reumatine karštine yra itin retas, o jo simptomai gali būti sunkaus vožtuvų nepakankamumo pasekmė.
Pagal pažeidimo dažnį sergant reumatine karštine pirmauja mitralinis vožtuvas, po jo mažėjančia tvarka seka aortos, triburis ir plaučių vožtuvai.
Objektyvaus tyrimo metu pastebimas pulso pobūdis. Ankstyviausioje proceso vystymosi stadijoje pulsas padažnėja. Tachikardija neatitinka temperatūros ir bendros būklės, nesustoja miego metu ir gali išlikti nukritus temperatūrai bei pagerėjus bendrai būklei. Retais atvejais tachikardija išlieka ilgą laiką po gydymo. Vėliau pulsas tampa labilus. Pulso pobūdis gali kisti reaguojant į fizinį krūvį, neigiamas emocijas, o po to ilgam (10–20 minučių) atsigauti.
Bradikardija taip pat turi didelę klinikinę reikšmę reumatiniam karditui: kartu su tachikardija ji stebima daug rečiau ir rodo uždegiminio proceso įtaką sinusiniam mazgui bei impulsų laidumo sutrikimą.
Šiuo metu nustatyti tarptautiniai reumatinio kardito klinikiniai kriterijai:
- anksčiau negirdėtas(-i) organinis(-iai) triukšmas(-ai) arba anksčiau egzistavusių triukšmų dinamika;
- širdies padidėjimas (kardiomegalija);
- stazinis širdies nepakankamumas jauniems žmonėms;
- perikardo trinties įtrūkimai arba perikardo išsiliejimo požymiai.
Dažniausias reumatinio kardito požymis yra ūžesys, kurį gali būti sunku išgirsti esant tachikardijai ir staziniam širdies nepakankamumui dėl mažo sistolinio tūrio, o esant perikarditui – dėl perikardo trinties ar išsiliejimo.
PSO ekspertai šiuos garsus laiko kardito buvimo požymiais:
- intensyvus sistolinis murmėjimas;
- vidurinis diastolinis ūžesys;
- bazinis protodiastolinis ūžesys,
Intensyvus sistolinis ūžesys virš viršūnės yra mitralinio vožtuvo valvulito pasireiškimas. Užsitęsęs, pučiantis, sistolinis ūžesys, susijęs su pirmuoju garsu dėl mitralinio regurgitacijos atspindžio, yra pagrindinis reumatinio valvulito simptomas. Jis užima didžiąją sistolės dalį, geriausiai girdimas širdies viršūnės srityje ir dažniausiai perduodamas į kairę pažasties sritį. Ūžesio intensyvumas yra kintamas, ypač ankstyvosiose ligos stadijose, ir reikšmingai nekinta keičiantis kūno padėčiai ir kvėpuojant. Šį ūžesį reikia skirti nuo vidutinio sistolinio „spragtelėjimo“ ir (arba) vėlyvo sistolinio ūžesio, pasireiškiančio mitralinio vožtuvo prolapsu.
Vidurinio diastolinio ūžesys virš viršūnės (Carey Coombs ūžesys) susidaro dėl greito kraujo tekėjimo iš prieširdžių į skilvelius diastolės metu, girdimas kairiajame šone sulaikius kvėpavimą iškvėpimo metu, yra trumpalaikis, dažnai nediagnozuojamas arba nelaikomas trečiuoju tonu. Tokio ūžesio buvimas leidžia patikimai diagnozuoti mitralinį vožtuvą. Šį ūžesį reikia skirti nuo žemo dažnio, stiprėjančio garsaus presistolinio ūžesio, po kurio seka sustiprėjęs pirmasis tonas, kuris rodo susiformavusią mitralinio vožtuvo stenozę, o ne esamą reumatinį karditą.
Aortos vožtuvo valvulitui būdingas bazinis protodiastolinis ūžesys yra aukšto dažnio, pučiantis, nykstantis, protarpinis ūžesys.
Lentelėje nurodyta reumatinio kardito klasifikacija gali būti sėkmingai taikoma pacientams, sergantiems pirminiu reumatiniu karditu. Lengvas karditas diagnozuojamas, kai širdyje atsiranda ūžesiai, nepakitę jos dydžiui ir funkcijai. Vidutinio sunkumo karditas nustatomas, kai širdyje aptinkami ūžesiai kartu su širdies dydžio padidėjimu, o sunkus karditas nustatomas, kai širdyje aptinkami ūžesiai kartu su kardiomegalija ir staziniu širdies nepakankamumu ir (arba) perikarditu.
Reumatinio kardito klasifikacija
Simptomas / sunkumas |
Organinis triukšmas |
Kardiomiomagalija |
Perikarditas |
Stazinis širdies nepakankamumas |
Lengva |
+ |
- |
- |
- |
Vidutinis |
+ |
+ |
- |
- |
Sunkus |
+ |
+ |
+/- |
+ |
Lengvas reumatinis karditas: bendra paciento būklė šiek tiek pablogėja, apžiūros metu nustatoma daugiau nei 90 dūžių per minutę tachikardija ramybės būsenoje ir miego metu, subfebrilinė arba normali kūno temperatūra, duslus tonų skambesys, III ir (arba) IV tonų atsiradimas. Esant mitralinio vožtuvo pažeidimui – pirmojo tono viršūnės susilpnėjimas, užsitęsęs vidutinio intensyvumo sistolinis ūžesys, taip pat galimas trumpalaikis mezodiastolinis ūžesys, o esant aortos vožtuvo pažeidimui – sistolinis ūžesys virš aortos ir protodiastolinis ūžesys.
Vidutinio sunkumo reumatinis karditas pasižymi ryškiomis apraiškomis, palyginti su lengvu karditu, kartu su širdies dydžio padidėjimu, patvirtintu instrumentiniais diagnostiniais metodais (krūtinės ląstos rentgenograma, echokardiografija). Bendra pacientų būklė vertinama kaip vidutinė. Yra nemotyvuotas nuovargis, sumažėjęs fizinis darbingumas, tačiau stazinio širdies nepakankamumo požymių nenustatoma. Reumatinio kardito eigai būdinga ilgesnė trukmė, polinkis į paūmėjimus, širdies ydos formuojasi dažniau nei lengvos formos atveju.
Esant sunkiam reumatiniam karditui, be organinio triukšmo ir kardiomegalijos, išsivysto įvairaus laipsnio stazinis širdies nepakankamumas. Tokiu atveju gali pasireikšti fibrininis arba eksudacinis perikarditas. Bendra būklė vertinama kaip sunki arba itin sunki. Esant difuziniam reumatiniam karditui arba pankarditui, gali ištikti mirtis. Daugeliu atvejų sunkus reumatinis karditas tęsiasi ilgai ir baigiasi širdies vožtuvų liga. Tačiau visiškai pasveikti įmanoma net ir esant sunkiam reumatiniam karditui. Nurodyta reumatinio kardito klasifikacija gali būti sėkmingai taikoma pacientams, sergantiems pirminiu reumatiniu karditu.
Pasikartojantį reumatinį karditą, esant susiformavusiai širdies vožtuvų ligai, diagnozuoti daug sunkiau. Šiuo atveju lemiamą reikšmę turi neseniai įvykusios streptokokinės infekcijos požymiai ir žinios apie širdies ir kraujagyslių sistemos būklę laikotarpiu iki atkryčio, kurias užtikrina paciento stebėjimas ambulatoriškai. Naujo triukšmo atsiradimas arba anksčiau buvusio triukšmo (triukšmų) intensyvumo pokytis, širdies dydžio padidėjimas, palyginti su pradiniu dydžiu, stazinio širdies nepakankamumo požymių atsiradimas arba sustiprėjimas, perikardito išsivystymas esant reumatinės karštinės kriterijams ir laboratorinių parametrų pokyčiai leidžia diagnozuoti pasikartojantį reumatinį karditą ir nustatyti jo sunkumą.
Reumatinė širdies liga išsivysto dėl reumatinio kardito. Per pirmuosius 3 metus nuo ligos pradžios širdies ydų dažnis yra didžiausias. Dažniausiai pasitaiko kairiojo prieširdžio skilvelio angos stenozė, mitralinis regurgitacija, aortos vožtuvo nepakankamumas ir aortos stenozė, taip pat kombinuoti ir kombinuoti širdies ydos.
Reumatinio kardito diagnozė
Reumatinis karditas, ypač jei jis pasirodo esąs pagrindinis arba vienintelis įtariamo reumatinio karščiavimo pasireiškimas, turi būti diferencijuojamas nuo šių ligų:
- infekcinis endokarditas;
- nereumatinis miokarditas;
- neurocirkuliacinė astenija;
- idiopatinis mitralinio vožtuvo prolapsas;
- kardiomiopatija;
- širdies miksoma;
- pirminis antifosfolipidinis sindromas;
- nespecifinis aortoarteritas.
Geras instrumentinis reumatinio kardito diagnozavimo metodas yra dvimatė echokardiografija naudojant Doplerio technologiją, nes 20% pacientų echokardiografija gali atskleisti vožtuvų pokyčius, kurie nėra lydimi širdies ūžesio. Echokardiografija suteikia informacijos apie prieširdžių ir skilvelių dydį, vožtuvų storį, vožtuvų prolapso buvimą, ribotą vožtuvų judrumą ir skilvelių disfunkciją, taip pat efuzijos buvimą perikardo ertmėje.
[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]
Endomiokardinė biopsija
Endomiokardo biopsija nesuteikia papildomos diagnostinės informacijos pacientams, kuriems pirmuoju reumatinės karštinės epizodu pasireiškia klinikiniai kardito požymiai. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad nepaaiškinamas stazinis širdies nepakankamumas pacientams, kuriems diagnozuota RHD ir kuriems pasireiškia tik nedidelės RL apraiškos bei padidėjęs ASL-O titras, rodo didelę besitęsiančio reumatinio kardito tikimybę, o miokardo biopsija, kaip invazinis tyrimas, diagnozei nustatyti nėra būtina ir gali būti naudojama tik moksliniais tikslais.
Reumatinio kardito morfologiniai kriterijai yra šie:
- Aschoff-Talaev subendokardinės arba miokardo granulomos;
- karpinis vožtuvų endokarditas;
- kairiojo prieširdžio užpakalinės sienelės aurikulitas;
- limfohistiocitinė infiltracija.
Aschoff-Talaev granulomos yra reumatinio proceso žymenys ir paprastai lokalizuojasi miokarde, endokarde ir perivaskuliariai širdies jungiamajame audinyje, o kituose organuose ir audiniuose jų nėra. Granulomos, turinčios eksudacinę uždegiminę reakciją, alternatyvius kolageno skaidulų pokyčius ir degeneracinius miokardo pokyčius, laikomos „aktyviomis“. Nesant fibrinoidinės nekrozės požymių esant ryškiai perivaskulinei sklerozei, granulomos laikomos „senomis“, „neaktyviomis“. Pastarosios gali išlikti daugelį metų ir būti ankstesnės veiklos liekamųjų reiškinių, nesusijusių su tebevykstančia veikla ir tolesne prognoze.
Reumatinio kardito gydymas
Pacientų, sergančių reumatiniu karščiavimu, fizinio aktyvumo režimas nustatomas atsižvelgiant į reumatinio kardito buvimą ir jo sunkumą. Lengvo reumatinio kardito atveju rekomenduojamas lovos režimas mažiausiai 4 savaites. Jei reumatinio kardito simptomai išlieka arba pablogėja, lovos režimas skiriamas mažiausiai 6 savaites. Vėliau režimas plečiamas; paprastai rekomenduojama riboti fizinį krūvį mažiausiai 12 savaičių. Vidutinio sunkumo reumatinio kardito atveju griežtas lovos režimas skiriamas pirmąsias 2 savaites – kardiomegalijos laikotarpiu; po to – lovos režimas 4 savaites, o vėliau – palatoje ir ambulatoriškai 6–8 savaites, kol išnyks reumatinio kardito požymiai. Sunkaus reumatinio kardito atveju griežtas lovos režimas skiriamas, kol išnyks širdies nepakankamumo ir kardiomegalijos simptomai – 2–3 savaites, lovos režimas – 4–6 savaites, palatoje (namuose) – 4–6 savaites ir ambulatoriškai – 8–10 mėnesių. Pasibaigus reumatiniam priepuoliui, rekomenduojamas fizinio aktyvumo režimas, atsižvelgiant į reumatinio kardito pasekmes. Reumatiniu karščiavimu sergančio paciento mityba neturi jokių ypatingų savybių. Esant sunkiam reumatiniam karditui, būtina apriboti valgomosios druskos vartojimą. Druskos vartojimo ribojimas taip pat rekomenduojamas gydant gliukokortikoidais – dėl jų gebėjimo padidinti natrio reabsorbciją. Tuo pačiu metu būtina numatyti maisto produktų, kuriuose yra daug kalio (bulvių, pomidorų, melionų, džiovintų abrikosų, džiovintų abrikosų), vartojimą.
Simptominis reumatinio kardito gydymas atliekamas NVNU ir gliukokortikoidais.
Lengvo reumatinio kardito ir ekstrakardialinių reumatinės karštinės apraiškų atveju veiksminga acetilsalicilo rūgštis 3-4 g/d., o jos netoleravimo atveju - diklofenakas (voltarenas, ortofenas) 100 mg/d. Esant sunkiam ir nuolatiniam, gydymui atspariam, vidutinio sunkumo reumatiniam karditui, kurio požymiai yra kardiomegalija, stazinis širdies nepakankamumas, intrakardinių blokadų atsiradimas, taip pat didelio laipsnio ritmo sutrikimai, rekomenduojama skirti prednizoloną vidutine 1,0-1,5 mg/kg paros doze 2 savaites. Vėliau dozė palaipsniui mažinama ir skiriami NVNU, kuriuos pacientas turi vartoti 4 savaites po prednizolono vartojimo nutraukimo, o tai gali pagerinti tiesioginę ligos prognozę. Kai kurie tyrėjai siūlo sunkios formos reumatiniam karditui gydyti taikyti pulsinę terapiją metilprednizolonu (metilpredu).
Tais atvejais, kai širdies nepakankamumas sergant reumatiniu karditu atsiranda dėl sunkaus valvulito ir dėl to atsiradusių intrakardinės hemodinamikos sutrikimų, PSO ekspertai rekomenduoja apsvarstyti širdies operacijos (valvuloplastikos) ir net vožtuvų pakeitimo klausimą.
Reumatinio kardito recidyvų gydymas nesiskiria nuo pirmojo priepuolio gydymo, tačiau esant širdies veiklos dekompensacijos simptomams, ypač pacientams, kuriems anksčiau buvo širdies defektų, planas apima AKF inhibitorius, diuretikus ir, jei nurodyta, širdies glikozidus.
Reumatinio kardito prognozė
Vožtuvų aparato pažeidimas atsiranda dėl širdies defektų išsivystymo 20–25 % pacientų, sirgusių pirminiu reumatiniu karditu. Pakartotiniai reumatinės karštinės priepuoliai gali vykti latentiškai, padidindami širdies defektų dažnį iki 60–70 %. Be to, net ir hemodinamiškai nereikšmingas vožtuvų pažeidimas padidina infekcinio endokardito riziką.