Rh konfliktas nėštumo metu: gydymas

Nėščių moterų valdymas (bendrosios nuostatos)

Neimunizuotų nėščių moterų valdymas

• Antikūnų titras turi būti nustatomas kas mėnesį.
• Jei nustatomas Rh-anti-D antikūnai bet kuriuo nėštumo laikotarpiu, nėščia moteris turėtų būti laikoma nėščia Rh imunizacija.
• Jei nėra izoimmunizacijos, nėštumo metu 28-tą nėštumo savaitę nėščioms moterims skiriamas anti-Rh 0 (D) -immunoglobulinas.
• Jei per 28 savaites buvo atlikta anti-D-imunoglobulino profilaktika, nėščios moters antikūnų nustatymas kliniškai reikšmingas.

Rhesus-imunizuotos (jautrios) nėščios moterys

Neinvaziniai vaisiaus būklės sunkumo vertinimo metodai

[1], [2], [3], [4], [5]

Ultragarso diagnostika

Kuo tiksliau, ultragarsu diagnozuojama vaisiaus edematinė hemolizinė liga. Jei nėra lašelių, nėra patikimų kriterijų, kurie leistų nustatyti vaisiaus sunkios anemijos požymius.

Kai pasireiškė vaisiaus dumblių pastaba:

• hiperperikardas (vienas iš ankstyvųjų ženklų);
• ascitas ir hidrotoraksas kartu su polyhydramnionais - labai nepalankus prognostikos ženklas;
• kardiomegalija;
• galvos odos edema (ypač ryškus) ir galūnių oda;
• blogas kontraktilumas ir storosios širdies skilvelių sienos;
• padidėjęs žarnyno echogeniškumas dėl jo sienelių edemos;
• Hipertrofinė ir stora iš placentos edemos, placentos struktūra yra vienalytė;
• neįprasta vaisiaus poza, žinoma kaip "Budos poza", kurioje vaisiaus stuburas ir galūnės nukreipiami nuo patinsusi pilvo;
• bendras motorinės veiklos sumažėjimas, būdingas sunkia hemolizine liga sergančiam vaisiui.

Hemolizinės vaisiaus ligos sunkumą rodo šie ultragarsiniai simptomai:

• bambos virvei (daugiau kaip 10 mm) išsiplėtus, įskaitant jo intrahepatikos departamento skersmenį;
• didėja vertikalus kepenų dydis (palyginti su nėštumo kursu);
• placentos storinimas (0,5-1,0 cm ir daugiau);
• padidėjęs kraujo tėkmės greitis mažėjančioje vaisiaus aortos dalyje (norma priklauso nuo vaisiaus hemoglobino lygio);
• didžiausias sistolinis kraujo tėkmės greitis vaisiaus vidurinėje smegenų arterijoje.

Anemija, parodė ryškų kraujospūdžio padidėjimas srauto greitį vidurinės smegenų arterijos, kuri koreliuoja su anemija sunkumo būdas, šis būdas jautrumo 100%, 12% klaidingų teigiamų rezultatų iš vaisiaus anemija vidutinio sunkumo ir sunkus prognozavimas. Kraujospūdžio greitis 1,69 MoM rodo sunkią vaisiaus anemiją, 1,32 MoM - vidutinio laipsnio anemija, nereikalaujanti kraujo perpylimo. Pasak kitų tyrėjų, šio parametro diagnostinė vertė reikalinga tolesniam tyrimui.

Siekiant nustatyti pirmuosius vaisiaus hemolizinės ligos požymius, tikslinga atlikti ultragarsinį tyrimą, pradedant nuo 18-20 savaitės. Kol kas iki šiol nenustatomi ultragarsiniai GBP požymiai. Antrinis ultragarsas atliekamas per 24-26 savaites, 30-32 savaites, 34-36 savaites ir prieš pat gimdymą. Kiekvienoje nėščioje moteroje pakartotinių tyrimų sąlygos vystomos atskirai. Jei reikia, intervalas tarp tyrimų sumažėja iki 1-2 savaičių, o sunkiomis plaučių tuberkuliozės formomis - ultragarsu kas 1-3 dienos.

Kai kuriais atvejais ultragarsinis metodas yra vienintelis būdas kontroliuoti vaisius; ypač, kai nuotėkis amniono, techninių galimybių Amniocenteza ir kordocentezės, amniono, kai užterštos krauju ar meconium, gedimo pacientui iš invazinių procedūrų nebuvimas.

Funkcinis statusas nėščioms moterims su Rh sensibilizacijos vaisiui įvertintas naudojant cardiotocography ir vaisiaus biofizinių profilį, kuris yraatliekamas ambulatoriškai, nuo 30-32 nėštumo savaičių iki gimdymo. Jei pasireiškia lėtinės hipoksijos požymiai, kasdien reikia stebėti, ar anksti nustatyti vaisiaus sutrikimus.

KTG metu pastebimi vaisiaus hipoksijos pokyčiai, kurių sunkumas didėja, nes vaisiaus hemolizinės ligos sunkumas didėja. Registracija CTG kreive "sinusinis" tipas rodo, kad yra edematozinės hemolizinės ligos formos ir labai sunkios vaisiaus būklės.

[6], [7], [8]

Amniocentezė

Kai imunizacija nustatoma dideliuose titruose anksčiau negimunijose nėščioms moterims, kitas diagnozavimo etapas yra amniocentezė. Amniocentenė leidžia diagnozuoti hemolizinės anemijos sunkumą vaisiui, nes bilirubino koncentracija vaisiaus skysčiuose rodo intensyvią hemolizės tendenciją.

Amniocentezės simptomai

• sveriamas akušerinis anamnezė (ante-, intra- ar postnatalinė vaikų mirtis nuo sunkių GB formų);
• vaikų, kuriems buvo pakeista kraujo perpylimas (PEP), ryšys su GB;
• GBP ultragarso žymeklių nustatymas;
• antikūnų titras yra 1:16 ir didesnis.

Atsižvelgiant į tai, kad vaisiaus hemolizinė retenybė retai vystosi iki 22-24 nėštumo savaitės, amniocentezė prieš šį laikotarpį yra netinkama.

Pasirinktas metodas yra ultravioletinių spindulių amniozė, siekiant išvengti placentos ar nugaros kanalo traumų. Su trauma, kraujavimas pasitaiko vaisius ir motina, o tai padidina imunizacijos laipsnį.

Gautas amniono skystis (10-20 ml) greitai perkelia į tamsų indą ir po centrifugavimo ir filtravimo atliekamas spektrofotometrinis tyrimas.

[9], [10]

Spektrofotometrija

Medžiagų identifikavimo ir kiekybinio nustatymo metodas. Šis metodas pagrįstas optinio tankio (OP) priklausomybe nuo medžiagos pernešimo šviesos bangos ilgio.

Paprastai AVN pokytis, priklausomai nuo perduotos šviesos bangos ilgio, yra sklandi kreivė, kurios maksimali absorbcija trunka trumpą bangą. Jei padidėja bilirubino kiekis vaisiaus skysčiuose, OD reikšmės turi absorbcijos smailę esant 450 nm, o piko dydis yra proporcingas pigmento kiekiui. Nuokrypio vertė yra delta OD (delta OP-450) - skirtumas tarp gauto indekso ir OP vertės normalaus amniono skysčio absorbcijos kreivei tuo pačiu bangos ilgiu (450 nm). Delta OP-450 yra tiesiogiai proporcingas padidėjusiam bilirubino darinių koncentracijai vaisiaus skysčiuose.

Nepageidaujamos druskos, kurios sukelia žemą smailę ir gali iškraipyti kreivės formą: kraujas gauna aštrius smailes esant 415, 540 ir 580 nm, mekonio absorbcijos smailė pasiekia 412 nm.

Siūloma ir įvairių sistemų yra naudojami vertinimo spektrofotogramm -. Lelija masto Fred masto, ir tt Jie gali nustatyti ligos sunkumą vaisiaus ir pacientas pasirinkti teisingą nuorodos taktika - konservatyvų metodą, pradžioje rodorazreshe nustatyti ar Gimdos transfuzijos. Tačiau Lily skalė gali prognozuoti hemolizinė ligos sunkumą į III trimestrą II trimestro mažo jautrumo. Be to, galima diagnozuoti labai sunkius vaisiaus pažeidimus arba silpnus pradinius simptomus.

Yra 3 prognozuojamos zonos (pagal Lily skalę).

• Zona I (žemiau). Vaisius paprastai neturi žalos ir gimsta su hemoglobino kiekiu virkštelės kraujyje virš 120 g / l (norma yra 165 g / l). Tokia situacija nereikalauja ankstyvo pristatymo.
• II zona (vidutinė). Ankstyvas pristatymas nevykdomas, kol padidėja bilirubino koncentracija iki III pavojingos zonos sienos arba vaisius nesiekia 32 nėštumo savaičių. Hemoglobino kiekis virvelės kraujyje paprastai yra 80-120 g / l. Ankstyvas pristatymas nurodytas šiais atvejais:
  • lengvi vaisiai;
  • per tą patį laikotarpį įvyko ankstesnė gimdos vaisiaus mirtis;
  • staigiai padidėjęs delta OP-450 iki 0,15 ir didesnis.
• Zona III (viršutinė). Gimdos vaisiaus mirtis įmanoma per 7-10 dienų. Reikėtų atlikti kraujo perpylimą ir, jei tokios galimybės nėra, reikia pristatyti. Nugaros kraujo hemoglobino lygis paprastai yra mažesnis nei 90 g / l. OP-450 nm lašinamoji kreivė po antrojo ar trečiojo tyrimo yra geras prognostikos ženklas. Jei delta OP-450 nm patenka į I zoną, papildomos intervencijos nereikalingos.

OPB vertę taip pat galima nustatyti naudojant fotoelektrinį kolorimetrą (FEC). Naudojant FEC su 450 nm bangos ilgiu, vaisiaus skystis gali būti ištirtas nuo 34-35 nėštumo savaičių. Bilirubino optinio tankio lygis yra mažesnis nei 0,1 p.p. Liudija, kad nėra vaisiaus ligos. Didinti OPB GB plėtra vyksta adresu: 0,1-0,15 vertės rodo šviesos laipsnis liga, 0,15-0,2 - vidutiniškai OPB daugiau nei 0,2 greičiausiai reiškia sunkią SBP, kuris rodo, kad būtina pristatymas.

Bilirubino koncentracija yra netiesioginis vaisiaus hemolizės ir anemijos rodiklis. Tikslesnę informaciją galima gauti tikrinant vaisiaus kraują, tiesiogiai gautą iš kordocenteso.

Kraujas iš virkštelės paimamas į aspiracinę adatą, perduodama transabdominally ultragarso kontrole.

Šis metodas leidžia nustatyti tokius vaisiaus parametrus:

• kraujo grupė ir Rh faktorius;
• hemoglobinas ir hematokritas;
• antikūnai, susiję su vaisiaus eritrocitais (tiesioginė Kumbso reakcija);
• bilirubinas;
• retikulocitų skaičius;
• išrūgų baltymų lygis;
• CBS.

Jei vaisius yra Rh negatyvus kraujas, nėštumo metu tolesnių tyrimų nenorite. Kordocentezės ypač svarbu moterims, kurioms anksčiau Rh imunizacijos, kai antikūnų lygis gali būti ne įvertinti vaisiaus hemolizinės ligos sunkumą (su aukštos antikūnų titrai vaisių, vis dėlto gali būti Rh-neigiamas) kriterijus.

Daugeliu atvejų ultragarso diagnostika, kraujotakos greičio viduriniuose smegenų arterijose vertinimas, amniocentezės ir kordocenteso rezultatai leidžia sukurti teisingą paciento valdymo taktiką. Priežiūros planas priklauso nuo nėštumo laikotarpio, vaisiaus būklės ir perinatalinės priežiūros lygio šioje įstaigoje (gimdos kūdikių kraujo perpylimo galimybės ir ankstyvų kūdikių maitinimas).

Narkotikų valdymo taktika priklausomai nuo apklausos rezultatų

• Nėštumo trukmė daugiau nei 34 savaičių, skirto paciento,-delta OD 450 nm padidėja III zonoje arba vaisiaus hematokrito lygio žemiau 30%, o taip pat simptomų ultragarso vaisiaus hydrops pristatymo turi būti imtasi.
• Gestaciniu laikotarpiu mažiau nei 34 savaičių su panašiais rodikliais reikia gimdos kraujo perpylimo ar pristatymo.

Turėtų būti galutinis sprendimas grindžiamas vaisiaus plaučių brandumo, duomenų akušerijos istorijos vertinimo ir bilirubino koncentracija didėja amniono ir galimybės perinatalinis paslaugas. Jei nėra sąlygų intrauteriniam perpylimo, vykdyti profilaktiką respiracinio distreso sindromo kortikosteroido 48 valandas. Įvedimo per nosį gali būti imtasi per 48 valandas po administravimo pirmosios dozės kortikosteroidų. Reikia nepamiršti, kad po kortikosteroidų administracija sumažina delta parametrai 459 nm, gydytojas neturėtų mano, kad tai pagerėjimo ligos ženklas.

Jei nėštumo laikotarpis yra trumpesnis nei 34 savaites, vaisiaus plaučiai yra nesubrendę ir yra galimybė užsikrėsti gimdos kaklelio krauju, tada tęsk jų atlikimą.

Kraujo perpylimo į gimdą metodai

Yra 2 intrauterine hemotransfuzijos metodai: intraperitoninis - eritrocitų masės įvedimas tiesiai į vaisiaus pilvo ertmę (šis metodas šiuo metu praktiškai nenaudojamas); intravaskulinis - eritrocitų masės įvedimas į virškinamojo trakto veną.

Pasirinktas metodas yra kraujagyslių kraujo perpylimas dėl mažesnės komplikacijų rizikos ir galimybės stebėti anemijos sunkumą ir gydymo veiksmingumą. Be to, jei kraujo perpylimas į kraujagyslių sistemas yra pernešamas į kraują, ilgis tarp perpylimų ir darbo gali būti atidėtas tol, kol vaisius nepasiekia brandinto gestacinio amžiaus.

Intravaskulinė kraujo perpylimas

Technika. Esant ultragarsui kontroliuoti, nustatykite vaisiaus padėtį ir nugaros smegenų skilimo vietą. 20-gabaritinė ar 22-gabaritinė adatinė transabdomininė ultragarso kontrolė perneša bambos veną ne toli nuo jo išėjimo iš placentos. Kad vaisius būtų imobilizuojamas intravaskuliniu būdu (per bambos veną) arba į raumenis atpalaiduojančiais injekciniais vaistais.

Kraujo perpylimas atliekamas pradiniu greičiu 1-2 ml / min., Palaipsniui didinant normą iki 10 ml / min. Prieš ir po hemotransfuzijos eritrocitų masę lemia vaisiaus hematokritas. Galutinis hematokritas nustato kraujo perpylimo adekvatumą. Norimas galutinis hematokritas (po transfuzijos) yra 45%. Sunkios vaisiaus anemija, kai hematokritas yra mažesnis nei 30%, perpylimas leidžia palaikyti hematokrito lygį artimą normaliam tam tikro gestacinio amžiaus amžiui (45-50%).

Reikalavimai raudonųjų kraujo ląstelių: kraujo grupė 0 Rh neigiamas buvo išbandytas neigiamas viruso ir hepatito B ir C, citomegalo viruso ir ŽIV, suderinamą su motinai ir vaisiui, išplautos druskos tirpalu, siekiant sumažinti virusinio užkrato riziką.

Tarpas tarp perpylimų priklauso nuo hemodikrito po transfuzijos ir vidutiniškai 2-3 savaitės.

Intravaskulinis kraujo perpylimas suteikia:

• vaisiaus eritrocitų gamybos slopinimas (reaguojant į mažesnį Rh teigiamų ląstelių skaičių, mažėja imuninės sistemos motinos stimuliacija);
• prailginti nėštumą iki labiau subrendęs vaisiaus gestacinio amžiaus ir užkirsti kelią komplikacijoms, susijusioms su giliu priešlaikinumu.

Komplikacijos:

• vaisiaus mirtis (0-2 proc. Atvejų vaisiaus drebėjimas nėra, 10-15 proc. - vaisiaus edema);
• bradikardija vaisiui 8% atvejų;
• amnionitas 0,5% atvejų;
• kraujavimas iš punkcijos vietos 1% atvejų;
• priešlaikinis membranų plyšimas 0,5% atvejų. Komplikacijų vertinimas nėra lengvas dėl to, kad gydomi sunkiai serga vaisiai.

Vaisiaus hidrocefalijos progresavimą ar regresiją galima stebėti ultragarso būdu, kuris leidžia nustatyti pakartotinio perpylimo indikacijas. 60-70% atvejų po 2-3 savaičių reikia pakartotinės perpylimo. Amniocentezė yra mažai reikšminga po gimdos transfuzijos, kai amniozės skystis paprastai yra užterštas krauju. Šiuo atveju galima klaidingai padidinti bilirubino kiekį augalinės kilmės skystyje.

Vaikų gimdymas turėtų būti vartojamas tik tada, kai rizika, susijusi su ankstyvuoju gimimu, yra mažesnė už riziką, susijusią su gimdos gleivinės perpylimu. Paprastai tai įvyksta 34-ąją nėštumo savaitę. Cezario pjūvis yra optimalus būdas patekimui į pilvą ir sunkią anemiją vaisiui, kai yra didelė rizika susilpninti jo būklę gimdoje. Darbo metu turi būti naujagimių brigada, turinti kraujo, skirto pakaitinei perpylimui.