Rezus konfliktas nėštumo metu - Gydymas

Nėščiųjų priežiūra (bendrosios nuostatos)

Neimunizuotų nėščiųjų gydymas

• Antikūnų titrai turėtų būti nustatomi kas mėnesį.
• Jei bet kuriuo nėštumo etapu aptinkami rezus anti-D antikūnai, nėščiąją reikia gydyti taip, kaip nėščiąją, gavusią rezus vakciną.
• Nesant izoimunizacijos, nėščiajai 28 nėštumo savaitę skiriamas anti-Rh 0 (D) imunoglobulinas.
• Jei anti-D imunoglobulino profilaktika buvo atlikta 28 savaitę, tai antikūnų nustatymas nėščiosios kraujyje neturi klinikinės reikšmės.

Rh imunizuotų (jautrių) nėščiųjų gydymas

Neinvaziniai vaisiaus būklės sunkumo įvertinimo metodai

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultragarsinė diagnostika

Tiksliausia vaisiaus hemolizinės ligos edematinės formos diagnozė nustatoma ultragarsu. Nesant vandenligės, nėra patikimų kriterijų, kurie leistų nustatyti sunkios anemijos požymius vaisiui.

Esant sunkiam vaisiaus hidropsui, atkreipiamas dėmesys į šiuos dalykus:

• hidroperikardas (vienas iš ankstyvųjų požymių);
• ascitas ir hidrotoraksas kartu su polihidramnionu yra labai nepalankus prognostinis ženklas;
• kardiomegalija;
• galvos odos patinimas (ypač ryškus) ir galūnių odos;
• silpnas susitraukimo gebėjimas ir sustorėjusios širdies skilvelių sienelės;
• padidėjęs žarnyno echogeniškumas dėl jo sienelių patinimo;
• dėl edemos hipertrofuota ir sustorėjusi placenta, placentos struktūra vienalytė;
• neįprasta vaisiaus padėtis, vadinama „Budos poza“, kurioje vaisiaus stuburas ir galūnės atitraukiamos nuo išsipūtusio pilvo;
• bendras motorinio aktyvumo sumažėjimas, būdingas vaisiui, sergančiam sunkia hemolizine liga.

Šie ultragarso požymiai rodo vaisiaus hemolizinės ligos sunkumą:

• bambos venos išsiplėtimas (daugiau nei 10 mm), įskaitant jos intrahepatinės sekcijos skersmens padidėjimą;
• kepenų vertikalaus dydžio padidėjimas (palyginti su nėštumo norma);
• placentos sustorėjimas (0,5–1,0 cm ar daugiau);
• kraujotakos greičio padidėjimas vaisiaus aortos nusileidžiančioje dalyje (greitis kinta atvirkščiai proporcingai vaisiaus hemoglobino lygiui);
• Maksimalaus sistolinio kraujotakos greičio padidėjimas vaisiaus vidurinėje smegenų arterijoje.

Sergant anemija, reikšmingai padidėja kraujo tekėjimo greitis vidurinėje smegenų arterijoje, o tai koreliuoja su anemijos sunkumu. Metodo jautrumas yra 100 %, klaidingai teigiami rezultatai sudaro 12 % prognozuojant vidutinio sunkumo ir sunkią vaisiaus anemiją. 1,69 MM kraujo tekėjimo greitis rodo sunkią vaisiaus anemiją, 1,32 MM – vidutinio sunkumo anemiją, kuriai nereikia kraujo perpylimo. Kitų tyrėjų teigimu, šio parametro diagnostinei vertei nustatyti reikalingi tolesni tyrimai.

Norint nustatyti pirmuosius vaisiaus hemolizinės ligos požymius, patartina atlikti ultragarsinį tyrimą nuo 18 iki 20 savaitės. Iki šio laikotarpio HDF ultragarsiniai požymiai paprastai nenustatomi. Pakartotinis ultragarsas atliekamas 24–26 savaitę, 30–32 savaitę, 34–36 savaitę ir prieš pat gimdymą. Pakartotinių tyrimų laikas kiekvienai nėščiajai parenkamas individualiai. Prireikus intervalas tarp tyrimų sumažinamas iki 1–2 savaičių, o esant sunkioms HDF formoms, ultragarsas atliekamas kas 1–3 dienas.

Kai kuriais atvejais ultragarsinis metodas yra vienintelis būdas stebėti vaisiaus būklę; ypač kai nuteka amniono skystis, nėra techninių galimybių atlikti amniocentezę ir kordocentezę, kai amniono skystis užterštas krauju ar mekonijumi arba kai pacientas atsisako invazinių procedūrų.

Nėščiųjų, sergančių Rh sensibilizacija, vaisiaus funkcinė būklė vertinama naudojant kardiotokografiją ir vaisiaus biofizinį profilį, kuriuos tikslinga atlikti ambulatoriškai, pradedant 30–32 nėštumo savaitėmis ir baigiant gimdymu. Esant lėtinės hipoksijos požymiams, stebėjimas turėtų būti atliekamas kasdien, siekiant anksti nustatyti vaisiaus būklės pablogėjimą.

KTG rodo vaisiaus hipoksijai būdingus pokyčius, kurių sunkumas didėja didėjant vaisiaus hemolizinės ligos sunkumui. „Sinusoidinio“ tipo kreivės registravimas KTG metu rodo edeminės hemolizinės ligos formos buvimą ir itin sunkią vaisiaus būklę.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amniocentezė

Jei anksčiau neimunizuotai nėščiajai nustatomas reikšmingas imunizacijos titras, kitas diagnostinis žingsnis yra amniocentezė. Amniocentezė leidžia diagnozuoti hemolizinės anemijos sunkumą vaisiui, nes bilirubino koncentracija amniono skystyje atspindi vykstančios hemolizės intensyvumą.

Amniocentezės indikacijos

• apsunkinta akušerinė istorija (vaikų mirtis prieš, po gimdymo ar po gimdymo nuo sunkių hipertenzijos formų);
• vaikų, kuriems dėl hipertenzijos buvo atlikta mainų kraujo perpylimo (EBT) procedūra, buvimas;
• GBP ultragarso žymenų nustatymas;
• antikūnų titras 1:16 arba didesnis.

Atsižvelgiant į tai, kad vaisiaus hemolizinė liga retai išsivysto iki 22–24 nėštumo savaičių, amniocentezės atlikimas anksčiau laiko yra netikslingas.

Pasirinktas metodas yra ultragarsu kontroliuojama amniocentezė, siekiant išvengti placentos ar virkštelės traumos. Trauma sukelia vaisiaus ir motinos kraujavimą, o tai padidina imunizacijos laipsnį.

Gautas amniono skystis (10–20 ml) greitai perpilamas į tamsų indą ir, po centrifugavimo bei filtravimo, atliekamas spektrofotometrinis tyrimas.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotometrija

Medžiagų identifikavimo ir kiekybinės analizės metodas. Metodas pagrįstas medžiagos tirpalo optinio tankio (OD) priklausomybe nuo per jį praeinančios šviesos bangos ilgio.

Normaliomis sąlygomis vaisiaus vandenų OP pokytis, priklausomai nuo pralaidžios šviesos bangos ilgio, yra tolygi kreivė, o maksimali absorbcija pasiekiama esant trumpam bangos ilgiui. Jei bilirubino kiekis vaisiaus vandenyse yra padidėjęs, OP vertės rodo absorbcijos piką esant 450 nm bangos ilgiui, o piko dydis yra proporcingas pigmento kiekiui. Nuokrypio vertė yra delta OP (delta OP-450) – skirtumas tarp gautos vertės ir OP vertės normalaus vaisiaus vandenų absorbcijos grafike esant tam pačiam bangos ilgiui (450 nm). Delta OP-450 yra tiesiogiai proporcinga bilirubino darinių koncentracijos padidėjimui vaisiaus vandenyse.

Priemaišos, kurios sukelia žemą smailę ir gali iškreipti kreivės vaizdą: kraujas suteikia ryškias smailes ties 415, 540 ir 580 nm, mekonijus – absorbcijos smailę ties 412 nm.

Pasiūlytos ir naudojamos įvairios spektrofotogramų vertinimo sistemos – Lily skalė, Fredo skalė ir kt. Jos leidžia nustatyti vaisiaus ligos sunkumą ir pasirinkti tinkamą paciento gydymo taktiką – konservatyvų metodą, ankstyvą gimdymą ar intrauterinines transfuzijas. Tačiau Lily skalė gali numatyti hemolizinės ligos sunkumą trečiąjį nėštumo trimestrą; antrąjį trimestrą jautrumas yra mažas. Be to, galima diagnozuoti tiek labai sunkius vaisiaus pažeidimus, tiek silpnus, pradinius požymius.

Yra 3 prognostinės zonos (pagal Lily skalę).

• I zona (apatinė). Vaisius paprastai nepažeidžiamas ir gimsta su virkštelės kraujo hemoglobino kiekiu, viršijančiu 120 g/l (normalu yra 165 g/l). Ši situacija nereikalauja priešlaikinio gimdymo.
• II zona (vidutinė). Priešlaikinis gimdymas neatliekamas, kol bilirubino kiekis nepakyla iki pavojingos III zonos ribos arba vaisius nepasiekia 32 nėštumo savaitės. Hemoglobino kiekis virkštelės kraujyje paprastai yra 80–120 g/l. Priešlaikinis gimdymas indikuotinas šiais atvejais:
  • vaisiaus plaučiai yra prinokę;
  • ankstesnė vaisiaus intrauterininė mirtis įvyko per tą patį laikotarpį;
  • staigus delta OP-450 padidėjimas iki 0,15 ir daugiau.
• III zona (viršutinė). Vaisiaus mirtis prieš gimdymą galima per 7–10 dienų. Reikia atlikti kraujo perpylimą, o jei tai neįmanoma, gimdymą. Virkštelės kraujyje hemoglobino kiekis paprastai yra mažesnis nei 90 g/l. Mažėjanti OP-450 nm kreivė po 2 ar 3 tyrimo yra geras prognostinis ženklas. Jei delta OP-450 nm vertės patenka į I zoną, tolesnių intervencijų nereikia.

Bilirubino optinio tankio vertę taip pat galima nustatyti naudojant fotoelektrokolorimetrą (PEC). Naudojant PE, kurio bangos ilgis yra 450 nm, vaisiaus vandenis galima tirti nuo 34–35 nėštumo savaitės. Bilirubino optinio tankio lygis, mažesnis nei 0,1 santykinio vieneto, rodo vaisiaus ligos nebuvimą. Bilirubino optinio tankio padidėjimas atsiranda išsivysčius hipertenzijai: 0,1–0,15 vertės rodo lengvą ligos laipsnį, 0,15–0,2 – vidutinį, PE, didesnė nei 0,2, su didele tikimybe rodo sunkią GBP formą, kuri rodo gimdymo poreikį.

Bilirubino koncentracija yra netiesioginis vaisiaus hemolizės ir anemijos rodiklis. Tikslesnės informacijos galima gauti tiesiogiai ištyrus vaisiaus kraują, gautą kordocentezės būdu.

Kraujas iš virkštelės surenkamas aspiracine adata, įdurta transabdominaliai, kontroliuojant ultragarsu.

Šis metodas leidžia nustatyti šiuos vaisiaus rodiklius:

• kraujo grupė ir Rh faktorius;
• hemoglobinas ir hematokritas;
• antikūnai, susiję su vaisiaus eritrocitais (tiesioginė Kumbso reakcija);
• bilirubinas;
• retikulocitų skaičius;
• išrūgų baltymų lygis;
• KOS.

Jei vaisius turi Rh neigiamą kraują, nėštumo metu tolesni tyrimai neatliekami. Kordocentezė ypač svarbi moterims, kurioms anksčiau buvo atlikta Rh imunizacija, kai antikūnų lygis negali būti kriterijus vaisiaus hemolizinės ligos sunkumui įvertinti (esant dideliems antikūnų titrams, vaisius vis tiek gali būti Rh neigiamas).

Daugeliu atvejų ultragarsinė diagnostika, kraujotakos greičio įvertinimas vidurinėje smegenų arterijoje, amniocentezės ir kordocentezės rezultatai leidžia parengti teisingą paciento gydymo taktiką. Gydymo planas priklauso nuo gestacinio amžiaus, vaisiaus būklės ir perinatalinio aptarnavimo lygio konkrečioje įstaigoje (intrauterininių kraujo perpylimų ir neišnešiotų kūdikių maitinimo galimybės).

Nėštumo valdymo taktika, priklausomai nuo tyrimo rezultatų

• Jei pacientės delta OP yra 450 nm III zonoje arba vaisiaus hematokrito lygis yra mažesnis nei 30 %, arba jei ultragarsu nustatyti vaisiaus hidropso požymiai, gimdymas turėtų būti atliekamas po 34 nėštumo savaičių.
• Jei nėštumo laikotarpis yra trumpesnis nei 34 savaitės ir yra panašūs, reikalingas intrauterininis kraujo perpylimas arba gimdymas.

Galutinis sprendimas turėtų būti priimamas įvertinus vaisiaus plaučių brandą, akušerinę anamnezę ir bilirubino kiekio padidėjimą amnioniniame skystyje, taip pat atsižvelgiant į perinatalinės tarnybos galimybes. Jei intrauterininės kraujo perpylimo galimybės neįmanomos, 48 valandas kortikosteroidais reikia užkirsti kelią kvėpavimo distreso sindromui. Gimdymą galima bandyti praėjus 48 valandoms po pirmosios kortikosteroidų dozės. Reikėtų nepamiršti, kad po kortikosteroidų vartojimo delta 459 nm vertės sumažėja, tačiau gydytojas neturėtų to laikyti ligos eigos pagerėjimo požymiu.

Jei nėštumo laikotarpis yra trumpesnis nei 34 savaitės, vaisiaus plaučiai yra nesubrendę ir yra galimybė atlikti intrauterininius kraujo perpylimus, tada jie pradedami atlikti.

Intrauterininių kraujo perpylimų atlikimo metodai

Yra du intrauterininių kraujo perpylimų atlikimo būdai: intraperitoninis - raudonųjų kraujo kūnelių masės įvedimas tiesiai į vaisiaus pilvo ertmę (šiuo metu šis metodas praktiškai nenaudojamas); intravaskulinis - raudonųjų kraujo kūnelių masės įvedimas į bambos veną.

Intravaskulinė transfuzija yra pasirinkimo metodas dėl mažesnės komplikacijų rizikos ir galimybės stebėti anemijos sunkumą bei gydymo veiksmingumą. Be to, atliekant intravaskulinę transfuziją, galimas ilgesnis intervalas tarp transfuzijų, o gimdymą galima atidėti, kol vaisius pasieks brandesnį gestacinį amžių.

Intravaskulinė kraujo perpylimas

Technika. Kontroliuojant ultragarsu, nustatoma vaisiaus padėtis ir bambos venos punkcijos vieta. 20 arba 22 kalibro adata, kontroliuojant ultragarsu, bambos vena praduriama transabdominaliai, netoli tos vietos, kur ji atsišakoja nuo placentos. Norint imobilizuoti vaisių, į kraujagyslę (per bambos veną) arba į raumenis suleidžiami raumenis atpalaiduojantys vaistai.

Kraujo perpylimas atliekamas pradiniu 1–2 ml/min. greičiu, palaipsniui didinant greitį iki 10 ml/min. Prieš ir po eritrocitų kraujo perpylimo nustatomas vaisiaus hematokritas. Galutinis hematokritas lemia kraujo perpylimo tinkamumą. Pageidaujamas galutinis hematokritas (po perpylimo) yra 45 %. Esant sunkiai vaisiaus anemijai, kai hematokritas yra mažesnis nei 30 %, perpylimai leidžia palaikyti hematokritą artimame normaliam lygiui tam tikram gestaciniam amžiui (45–50 %).

Eritrocitų reikalavimai: kraujo grupė O, Rh neigiamas, testas dėl hepatito B, C, citomegaloviruso ir ŽIV neigiamas, suderinamumas su motinos ir vaisiaus organizmu, plovimas fiziologiniu tirpalu, siekiant sumažinti virusinio užteršimo riziką.

Intervalas tarp perpylimų priklauso nuo hematokrito po perpylimo ir yra vidutiniškai 2–3 savaitės.

Intravaskulinė kraujo perpylimo procedūra suteikia:

• vaisiaus raudonųjų kraujo kūnelių gamybos slopinimas (reaguojant į mažesnį Rh teigiamų ląstelių skaičių, sumažėja motinos imuninės sistemos stimuliacija);
• pailginti nėštumą iki brandesnio vaisiaus gestacinio amžiaus ir išvengti komplikacijų, susijusių su itin ankstyvu gimdymu.

Komplikacijos:

• vaisiaus žūtis (nesant vaisiaus hidropso 0–2 % atvejų, su vaisiaus hidropsu 10–15 % atvejų);
• vaisiaus bradikardija 8% atvejų;
• amnionitas 0,5% atvejų;
• kraujavimas iš punkcijos vietos 1% atvejų;
• priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas 0,5 % atvejų. Sunku įvertinti komplikacijas dėl to, kad gydomi sunkiai sergantys vaisiai.

Vaisiaus vandenės progresavimą arba regresiją galima stebėti ultragarsu, kuris leidžia nustatyti pakartotinės transfuzijos indikacijas. 60–70 % atvejų pakartotinė transfuzija reikalinga po 2–3 savaičių. Amniocentezė mažai vertinga po intrauterininės kraujo transfuzijos, kai vaisiaus vandenys paprastai būna užteršti krauju. Tokiu atveju galimas klaidingas bilirubino kiekio padidėjimas vaisiaus vandenyse.

Gimdymą reikėtų bandyti tik tada, kai priešlaikinio gimdymo rizika yra mažesnė nei intrauterininės transfuzijos rizika. Paprastai tai įvyksta iki 34 nėštumo savaitės. Cezario pjūvis yra optimalus gimdymo būdas esant vandenei ir sunkiai vaisiaus anemijai, kai yra didelė gimdymo sutrikimų rizika. Gimdymo metu turėtų būti naujagimių komanda su krauju pakeitimui.