Scarlatina

Skarlatina (lot. scarlatina) – tai ūminė antroponinė infekcija, pasireiškianti aerozoliniu patogenų perdavimo mechanizmu, kuriai būdinga ūmi pradžia, karščiavimas, intoksikacija, tonzilitas ir nedidelis taškinis bėrimas. Skarlatina šiandien nėra dažna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Infekcijos rezervuaras ir šaltinis yra pacientai, sergantys tonzilitu, skarlatina ir kitomis klinikinėmis kvėpavimo takų streptokokų infekcijos formomis, taip pat sveiki A grupės streptokokų nešiotojai. Ligonis pavojingiausias kitiems iki 3 ligos savaitės. A grupės streptokokų nešiojimas populiacijoje yra plačiai paplitęs (15–20 % sveikų gyventojų); daugelis nešiotojų ilgą laiką (mėnesius ir metus) išskiria sukėlėją.

Skarlatina perduodama aerozoliu (oro lašeliais) ir kontaktu (maistu ir namų ūkiu). Infekcija įvyksta per glaudų, ilgalaikį kontaktą su sergančiu asmeniu ar nešiotoju.

Natūralus žmonių jautrumas skarlatina yra didelis. Skarlatina pasireiškia asmenims, neturintiems antitoksinio imuniteto, kai jie užsikrečia toksigeninėmis streptokokų padermėmis, gaminančiomis A, B ir C tipų eritrogeninius toksinus. Poinfekcinis imunitetas yra specifinis tipui; užsikrėtus kito serovaro A tipo streptokokais, galima antroji infekcija.

Skarlatina yra plačiai paplitusi, tačiau dažniau sergama vidutinio ir šalto klimato regionuose. Nuo 1994 iki 2002 m. dauguma atvejų buvo vaikai (96,4 %). Skarlatinos paplitimas tarp miesto gyventojų yra gerokai didesnis nei tarp kaimo gyventojų. Bendrą ilgalaikio ir mėnesinio skarlatinos sergamumo lygį ir dinamiką daugiausia lemia ikimokyklinio amžiaus vaikų sergamumas organizuotose grupėse. Kiekvienais metais vaikų priežiūros įstaigas lankantys vaikai serga 3–4 kartus dažniau nei namuose auginami vaikai. Šis skirtumas labiausiai ryškus pirmųjų dvejų gyvenimo metų vaikų grupėje (6–15 kartų), o tarp 3–6 metų vaikų jis mažiau pastebimas. Tarp šių pačių grupių pastebimi didžiausi sveikų nešiotojų rodikliai. Skarlatinos židinių, turinčių vieną ligos atvejį ikimokyklinio ugdymo įstaigose, dalis buvo 85,6 %.

Skarlatinos paplitimas pasižymi ryškiu rudens-žiemos-pavasario sezoniškumu. Sezoninis sergamumas sudaro 50–80 % per metus užregistruotų atvejų. Mažiausias sergamumas stebimas nuo liepos iki rugpjūčio, didžiausias – nuo lapkričio iki gruodžio ir nuo kovo iki balandžio. Sezoninio sergamumo padidėjimo laiką lemia organizuotos grupės formavimasis ar atsinaujinimas ir jos dydis. Priklausomai nuo grupės dydžio, jos formavimo ir funkcionavimo ypatybių (dideli vaikų poilsio centrai, kariniai daliniai ir kt.), streptokokinės infekcijos dažnis padidėja po 11–15 dienų, o didžiausias jo rodiklis stebimas praėjus 30–35 dienoms po grupės formavimo. Ikimokyklinio amžiaus vaikų įstaigose sergamumo padidėjimas paprastai registruojamas po 4–5 savaičių, o didžiausias sergamumas – 7–8 savaitę nuo grupės formavimo. Organizuotose grupėse, kurios atnaujinamos kartą per metus, stebimas vienas sezoninis skarlatinos padidėjimas. Dvigubo atnaujinimo metu pastebimas dvigubas sezoninis sergamumo padidėjimas, kuris ypač būdingas karinėms organizacijoms.

Skarlatinos epidemiologijos ypatumai apima periodinius sergamumo padidėjimus ir sumažėjimus. Kartu su 2–4 metų intervalais pastebimi ilgesni laiko intervalai (40–45 metai), po kurių žymiai padidėja atvejų skaičius. Paprastai per šimtą metų intervalą registruojami trys dideli sergamumo kilimo ir kritimo ciklai. Pastaraisiais metais buvo pasiektas minimalus tarpepideminiam laikotarpiui būdingas sergamumo rodiklis (50–60 atvejų 100 tūkst. gyventojų).

Pasak N. I. Nisevičiaus (2001), antibiotikų atradimas ir jų platus vartojimas turėjo didelės įtakos skarlatinos eigai ir baigčiai XX amžiaus viduryje.

Skarlatinos eigos evoliucija XX amžiuje, priklausomai nuo suteikto gydymo

Metai	Komplikacijos, %	Mirtingumas, %	Gydymas
1903 m.	66	22.4	Simptominis
1910 m.	60	13,5	-
1939 m.	54	4.3	Sulfonamidai
1940 m.	54	2,3	Sulfonamidai
1945 m.	53	0,44	Penicilino terapija sunkioms formoms
1949 m.	28,7	0	Penicilino terapija visiems pacientams
1953 m.	4.4	0	Privalomas penicilino gydymas visiems pacientams ir vienu metu rezervuojamos palatos

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Priežastys skarlatina

Skarlatiną sukelia A grupės beta hemolizinis streptokokas (S. pyogenes).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Patogenas į žmogaus organizmą patenka per ryklės ir nosiaryklės gleivinę; retais atvejais infekcija galima per lytinių organų gleivinę arba pažeistą odą (ekstrabukalinė skarlatina). Bakterijų sukibimo vietoje susidaro uždegiminis-nekrozinis židinys. Infekcinio-toksinio sindromo vystymąsi sukelia eritrogeninio toksino (Diko toksino) patekimas į kraują, taip pat streptokokų ląstelės sienelės peptidinio glikano veikimas. Dėl toksinemijos atsiranda generalizuotas mažų kraujagyslių išsiplėtimas visuose organuose, įskaitant odą ir gleivines, ir atsiranda būdingas bėrimas. Dėl antitoksinių antikūnų gamybos ir kaupimosi infekcinio proceso metu ir jų prisijungimo prie toksinų, intoksikacijos simptomai silpnėja, o bėrimas palaipsniui išnyksta. Tuo pačiu metu atsiranda vidutinio sunkumo perivaskulinės infiltracijos ir dermos edemos požymiai. Epidermis prisisotina eksudato, epidermio ląstelės keratinizuojasi, todėl, skarlatinos bėrimui išnykus, oda lupasi. Didelės plokštelės pobūdis, susijęs su lupimu storuose epidermio sluoksniuose ant delnų ir padų, gali būti paaiškintas stipraus ryšio tarp keratinizuotų ląstelių išsaugojimu šiose srityse.

Streptokokų ląstelės sienelės komponentai (A grupės polisacharidas, peptidinis glikanas, M baltymas) ir tarpląsteliniai produktai (streptolizinai, hialuronidazė, DNR ir kt.) sukelia DTH reakcijų vystymąsi. Autoimuninės reakcijos. Imuninių kompleksų susidarymas ir fiksacija, hemostazės sistemos sutrikimai. Daugeliu atvejų jie gali būti laikomi miokardito, glomerulonefrito, arterito, endokardito ir kitų imunopatologinių komplikacijų priežastimi. Iš burnos ir ryklės gleivinės limfinių darinių patogenai per limfagysles patenka į regioninius limfmazgius, kur kaupiasi, lydimi uždegiminių reakcijų su nekrozės židiniais ir leukocitų infiltracija. Vėlesnė bakteremija gali sukelti mikroorganizmų patekimą į įvairius organus ir sistemas bei pūlingų-nekrotinių procesų susidarymą juose (pūlingas limfadenitas, otitas, smilkininio regiono kaulinio audinio pažeidimai, kietasis smegenų dangalas, smilkininiai sinusai ir kt.).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomai skarlatina

Skarlatinos inkubacinis periodas yra 1–10 (dažniausiai 2–4) dienos. Skarlatina klasifikuojama pagal tipą ir sunkumą. Tipiška laikoma skarlatina su karščiavimo ir intoksikacijos sindromu, gerklės skausmu ir bėrimu. Netipinė skarlatina – ištrinta, ekstrafaringinė (nudeginimas, žaizda, pogimdyminė), taip pat sunkiausios formos – hemoraginė ir hipertoksinė. Pagal sunkumą išskiriamos lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios formos. Tipiniai skarlatinos simptomai, visų pirma, yra ūmus pasireiškimas. Kai kuriais atvejais, jau per pirmąsias ligos valandas, temperatūra pakyla iki didelės, atsiranda šaltkrėtis, silpnumas, bendras negalavimas, galvos skausmas, tachikardija, kartais – pilvo skausmas ir vėmimas. Esant aukštai temperatūrai pirmosiomis ligos dienomis, pacientai būna susijaudinę, euforiški, judrūs arba, atvirkščiai, vangūs, apatiški, mieguisti. Reikėtų pabrėžti, kad šiuolaikinės skarlatinos eigos metu kūno temperatūra gali būti žema.

Nuo pat pradžių pacientai skundžiasi gerklės skausmo simptomais ryjant. Apžiūros metu pastebima ryški difuzinė tonzilių, lankų, liežuvėlio, minkštojo gomurio ir ryklės užpakalinės sienelės hiperemija („liepsnojanti ryklė“). Hiperemija yra ryškesnė nei įprasto katarinio tonzilito atveju ir smarkiai ribojasi toje vietoje, kur gleivinė pereina į kietąjį gomurį.

Gali išsivystyti folikulinis arba lakūninis tonzilitas: ant padidėjusių, smarkiai hiperemiškų ir atsipalaidavusių tonzilių atsiranda mukopulentinių, fibrininių ar nekrozinių plokštelių atskirų mažų arba, rečiau, gilių ir išplitusių židinių pavidalu. Kartu išsivysto regioninis limfadenitas: priekiniai kaklo limfmazgiai tankūs ir skausmingi palpuojant. Liežuvis pasidengia pilkšvai balta apnaša, kuri 4–5 ligos dieną išnyksta, įgauna ryškiai raudoną spalvą su aviečių atspalviu („aviečių“ liežuvis); liežuvio speneliai hipertrofuojasi. Sunkiais skarlatinos atvejais panaši „aviečių“ spalva pastebima ir ant lūpų. Iki to laiko tonzilito simptomai pradeda regresuoti, tačiau nekrozinės plokštelės nyksta daug lėčiau. Iš širdies ir kraujagyslių sistemos tachikardija nustatoma esant vidutiniam kraujospūdžio padidėjimui.

Skarlatinos egzantema, esant odos hiperemijai, pasireiškia 1–2 ligos dieną. Bėrimas yra svarbus diagnostinis ligos požymis. Iš pradžių ant veido, kaklo ir viršutinės kūno dalies odos atsiranda smulkių taškelių, vėliau bėrimas greitai persikelia į galūnių lenkiamuosius paviršius, krūtinės ir pilvo šonus, vidinę šlaunų pusę. Daugeliu atvejų aiškiai matomas baltas dermografizmas. Svarbus skarlatinos požymis yra bėrimo sustorėjimas tamsiai raudonų juostelių pavidalu natūralių raukšlių vietose, pavyzdžiui, alkūnės, kirkšnies (Pastia simptomas) ir pažastų srityse. Kartais aptinkami gausūs susiliejantys smulkių taškelių, kurie sukuria ištisinės eritemos vaizdą. Ant veido bėrimas yra ant ryškiai hiperemiškų skruostų, mažesniu mastu – ant kaktos ir smilkinių, o nosies ir lūpų trikampis yra be bėrimo elementų ir yra blyškus (Filatovo simptomas). Paspaudus delno odą, šios srities bėrimas laikinai išnyksta (delno simptomas). Dėl padidėjusio kraujagyslių trapumo sąnarių raukšlių srityje, taip pat tose vietose, kur oda patiria trintį arba yra spaudžiama drabužių, gali atsirasti smulkių petechijų. Be taškinių, atskiri miliariniai elementai atsiranda mažų, smeigtuko galvutės dydžio burbuliukų pavidalu, pripildytų skaidriu arba drumstu skysčiu. Endotelio simptomai (Rumpel-Leede turniketas, „guminė juosta“, Konchalovskio simptomas) yra teigiami.

Kartu su tipišku skarlatinos bėrimu galima pastebėti smulkių pūslelių ir makulopapulinių elementų. Bėrimas gali pasirodyti vėlai, tik 3–4 ligos dieną, arba jo visai nebūti. 3–5 dieną paciento savijauta pagerėja, temperatūra pradeda palaipsniui mažėti, bėrimas tampa blyškus, palaipsniui išnyksta ir 1–2 savaitės pabaigoje jį pakeičia smulkiai pleiskanojanti (ant delnų ir padų – stambiaplokinė) odos lupimasis.

Bėrimo intensyvumas ir laikas, per kurį jis išnyksta, skiriasi. Kartais, sergant lengva skarlatina, negausus bėrimas išnyksta per kelias valandas nuo atsiradimo. Odos lupimosi intensyvumas ir trukmė yra tiesiogiai proporcingi ankstesnio bėrimo gausumui.

Toksinė-septinė forma laikoma tipiška skarlatinos forma. Šio tipo suaugusiesiems skarlatinos simptomai pasireiškia retai. Būdinga greita pradžia su hipertermija, sparčiai besivystantis kraujagyslių nepakankamumas (duslūs širdies garsai, kraujospūdžio kritimas, siūlinis pulsas, šaltos galūnės), kraujavimas odoje. Kitomis dienomis atsiranda infekcinio-alerginio (širdies, sąnarių, inkstų pažeidimas) arba septinio (limfadenitas, nekrozinis tonzilitas, otitas ir kt.) tipo komplikacijų.

Ekstrafaringinė (ekstraburninė) skarlatina

Infekcijos vartai yra odos pažeidimų (nudegimų, žaizdų, gimdymo takų, streptodermos židinių ir kt.) vieta. Bėrimas linkęs plisti iš patogeno įvedimo vietos. Sergant šia reta ligos forma, burnos ertmės ir kaklo limfmazgiuose nėra uždegiminių pokyčių. Limfadenitas atsiranda šalia infekcijos patekimo vartų.

Latentinės skarlatinos formos. Dažnai aptinkamos suaugusiesiems. Būdinga lengva intoksikacija, katarinis burnos ir ryklės uždegimas, negausus, blyškus, greitai išnykstantis bėrimas. Suaugusiesiems galima sunki ligos eiga – toksinė-septinė forma.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Komplikacijų patogenezė pagrįsta trimis veiksniais: alergija, reinfekcija ir superinfekcija. Dažniausios komplikacijos yra pūlingas ir nekrozinis limfadenitas, pūlingas otitas, sinusitas, pūlingas artritas, taip pat infekcinės-alerginės kilmės komplikacijos, dažnesnės suaugusiesiems – difuzinis glomerulonefritas, miokarditas, sinovitas.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

• Otolaringologas (otitas, sinusitas).
• Chirurgas (pūlingas limfadenitas).
• Reumatologas (pūlingas limfadenitas).

Diagnostika skarlatina

Skarlatinos klinikinė diagnozė pagrįsta šiais duomenimis:

• ūminis ligos pradžia, karščiavimas, intoksikacija;
• ūminis katarinis, katarinis-pūlingas arba nekrozinis tonzilitas;
• gausus, taškinis bėrimas natūraliose odos raukšlėse.

Skarlatinos laboratorinė diagnostika registruoja šiuos pokyčius:

• neutrofilinė leukocitozė su poslinkiu į kairę, padidėjęs ESR;
• gausus beta-hemolizinių streptokokų augimas sėjant medžiagą iš infekcijos vietos ant kraujo agaro;
• antikūnų titrų padidėjimas prieš streptokokų antigenus: M-baltymą, A-polisacharidą, streptoliziną O ir kt.

Grynoji patogeno kultūra praktiškai nėra izoliuota dėl būdingo ligos klinikinio vaizdo ir plačiai paplitusių bakterijų sveikiems asmenims ir pacientams, sergantiems kitomis streptokokinės infekcijos formomis. Ekspresinei diagnostikai naudojama RCA, kuri nustato streptokokinį antigeną.

[ 23 ], [ 24 ]

Diferencialinė diagnostika

Skarlatiną reikia atskirti nuo tymų, raudonukės, pseudotuberkuliozės ir medikamentinio dermatito.

Tymams būdingas katarinis periodas (konjunktyvitas, fotofobija, sausas kosulys), Belskio-Filatovo-Kopliko dėmės, stadijinis bėrimų atsiradimas, didelis makulopapulinis bėrimas blyškios odos fone.

Sergant raudonuke, intoksikacija yra silpnai išreikšta arba jos visai nėra; būdingas užpakalinių kaklo limfmazgių padidėjimas; blyškios odos fone atsiranda smulkių dėmių bėrimas, gausesnis galūnių nugaroje ir tiesiamuosiuose paviršiuose.

Sergant vaistų sukelta liga, bėrimas gausesnis šalia sąnarių, ant pilvo, sėdmenų. Būdingas bėrimo polimorfizmas: kartu su taškiniais bėrimais atsiranda papulinių, dilgėlinių elementų. Kitų skarlatinos klinikinių požymių nėra: tonzilito, limfadenito, intoksikacijos, būdingos liežuvio išvaizdos ir kt. Dažnai pasireiškia stomatitas.

Sergant pseudotuberkulioze, dažnai pastebimi žarnyno sutrikimai, pilvo ir sąnarių skausmai. Bėrimo elementai yra šiurkštesni, išsidėstę šviesiame fone. Galima pastebėti bėrimo sustorėjimą ant rankų ir kojų („pirštinių“, „kojinių“), ant veido, įskaitant nosies ir lūpų trikampį. Dažnai padidėja kepenys ir blužnis.

Kai aptinkami fibrininiai nuosėdos, ypač kai jie išplinta už tonzilių ribų, skarlatinos diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama su difterija.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Gydymas skarlatina

Skarlatina gydoma namuose, išskyrus sunkius ir sudėtingus atvejus. Pacientas turi gulėti lovoje 7 dienas. Pasirinktas vaistas yra benzilpenicilinas, vartojamas 15–20 tūkst. V/kg per parą doze (5–7 dienas). Alternatyvūs vaistai yra makrolidai (eritromicinas 250 mg keturis kartus per parą arba 500 mg du kartus per parą) ir pirmos kartos cefalosporinai (cefazolinas 50 mg/kg per parą). Gydymo kursas yra 5–7 dienos. Jei šiems vaistams yra kontraindikacijų, vartojami pusiau sintetiniai penicilinai ir linkozamidai. Namuose pirmenybė turėtų būti teikiama tablečių vaistams (fenoksimetilpenicilinui, eritromicinui). Skiriamas gargaliavimas 1:5000 furacilino tirpalu, ramunėlių, medetkų, eukalipto užpilais. Vitaminai ir antihistamininiai vaistai skiriami įprastomis terapinėmis dozėmis. Simptominis skarlatinos gydymas taikomas pagal indikacijas.

Superinfekcijos ir pakartotinės infekcijos prevencija užtikrinama laikantis tinkamo epideminio režimo skyriuje: pacientai hospitalizuojami mažuose palatose arba dėžutėse, izoliuojami, jei atsiranda komplikacijų; pageidautina palatas užpildyti vienu metu.

Klinikinis tyrimas

Pasveikusiems pacientams ambulatorinis stebėjimas atliekamas mėnesį po išrašymo iš ligoninės. Po 7–10 dienų atliekamas klinikinis tyrimas ir kontroliniai šlapimo bei kraujo tyrimai, o jei nurodyta, atliekama EKG. Jei nustatoma patologija, po 3 savaičių reikalingas pakartotinis tyrimas, po kurio pacientas išbraukiamas iš ambulatorinio registro. Jei nustatoma patologija, pasveikęs pacientas perkeliamas reumatologo arba nefrologo stebėjimui.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Prevencija

Skarlatinos atveju šie pacientai privalo būti hospitalizuoti:

• su sunkiomis ir vidutinio sunkumo infekcijos formomis;
• iš vaikų įstaigų, kuriose vaikai gyvena visą parą (vaikų namai, našlaičių namai, internatinės mokyklos, sanatorijos ir kt.);
• iš šeimų, kuriose yra vaikų iki 10 metų, kurie nesirgo skarlatina;
• iš šeimų, kuriose dirba ikimokyklinio ugdymo įstaigose, chirurgijos ir motinystės skyriuose, vaikų ligoninėse ir klinikose, pieno virtuvėse, jei neįmanoma jų izoliuoti nuo sergančio žmogaus;
• kai tinkama priežiūra namuose neįmanoma.

Skarlatina sergantis pacientas iš ligoninės išrašomas po klinikinio pasveikimo, bet ne anksčiau kaip po 10 dienų nuo ligos pradžios.

Asmenų, sirgusių skarlatina ir tonzilitu, priėmimo į vaikų įstaigas tvarka

• Ikimokyklinio ugdymo įstaigas ir pirmąsias 2 mokyklų klases lankantys vaikai gali į jas atvykti praėjus 12 dienų po klinikinio pasveikimo.
• Papildoma 12 dienų vaikų, sergančių skarlatina, izoliacija iš uždarų vaikų įstaigų po išrašymo iš ligoninės toje pačioje įstaigoje yra leidžiama, jei joje yra sąlygos patikimai izoliuoti sveikstančius pacientus.
• Sveikstantys asmenys iš nustatytų profesijų grupės 12 dienų nuo klinikinio pasveikimo perkeliami į kitą darbą, kuriame jie nebus epidemiškai pavojingi.
• Pacientai, sergantys skarlatinos protrūkio tonzilitu, nustatytu per septynias dienas nuo paskutinio skarlatinos atvejo registracijos datos, 22 dienas nuo susirgimo datos į minėtas įstaigas neguldomi (kaip ir sergantys skarlatina).

Kai ikimokyklinio ugdymo įstaigoje registruojami skarlatinos atvejai, grupė, kurioje randamas pacientas, 7 dienas karantine laikoma nuo paskutinio sergančio skarlatina paciento izoliavimo momento. Grupėje privaloma atlikti termometriją, vaikų ir personalo ryklės bei odos tyrimą. Jei kuriam nors iš vaikų nustatoma aukšta temperatūra ar ūminės viršutinių kvėpavimo takų ligos simptomai, rekomenduojama jį nedelsiant izoliuoti nuo kitų. Visiems asmenims, kurie kontaktavo su pacientais ir serga lėtinėmis nosiaryklės uždegiminėmis ligomis, 5 dienas taikoma dezinfekcija tomicidu (gerklės skalavimas arba drėkinimas keturis kartus per dieną prieš valgį). Patalpoje, kurioje yra pacientas, atliekama reguliari einamoji dezinfekcija 0,5% chloramino tirpalu; indai ir patalynė reguliariai virinami. Galutinė dezinfekcija neatliekama.

Ikimokyklinio ugdymo grupes ir pirmas dvi mokyklos klases lankantys vaikai, kurie nesirgo skarlatina ir namuose kontaktavo su sergančiu asmeniu, 7 dienas nuo paskutinio kontakto su sergančiu asmeniu neįleidžiami į vaikų priežiūros įstaigą. Nustačius ūmines kvėpavimo takų infekcijas (tonzilitą, faringitą ir kt.), vaikai apžiūrimi dėl bėrimo ir šalinami iš pamokų (pranešus vietos gydytojui). Į vaikų priežiūros įstaigas jie įleidžiami pasveikę ir pateikę antibiotikų gydymo pažymą. Nustatytų profesijų asmenys, kontaktavę su sergančiu asmeniu, gali dirbti, tačiau 7 dienas jiems skiriamas medicininis stebėjimas, siekiant laiku nustatyti skarlatiną ar tonzilitą.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognozė

Skarlatina paprastai turi palankią prognozę, jei laiku pradedama gydyti.

[ 39 ], [ 40 ]