Odos bėrimas (odos bėrimas)

Egzantema (bėrimas) yra atskiras patologinis odos darinys, jos reakcija į patogeno toksinų ir metabolitų poveikį. Odos reakcija pasireiškia mikrocirkuliacijos kraujagyslių išsiplėtimu, padidėjusiu kraujagyslių pralaidumu su edemos ir kraujavimo išsivystymu, epidermio ir gilesnių odos sluoksnių nekroze, distrofiniais ląstelių pokyčiais (balionine distrofija), seroziniu, pūlingu, seroziškai hemoraginiu uždegimu. Priklausomai nuo šių procesų paplitimo ir sunkumo, susidaro vienokio ar kitokio tipo egzantema. Bėrimo buvimas yra svarbus diagnozei nustatyti, o kai kuriais atvejais – ligos sunkumui ir prognozei įvertinti.

Nustatant odos ir venerinių ligų diagnozę, labai svarbios žinios apie odos bėrimų, atsirandančių ant odos ir gleivinių, morfologinius elementus.

Skiriami pirminiai morfologiniai elementai, kurie išsivysto kaip tiesioginis patologinio proceso odoje ir gleivinėse rezultatas ir kyla nepakitusioje aplinkoje, ir antriniai elementai, kurie atsiranda dėl pirminių elementų evoliucijos jų paviršiuje arba atsiranda jiems išnykus.

Pirminiai morfologiniai elementai yra šie: dėmė, pūslė, mazgelis, gumburėlis, pūslelė, burbulas, pustulė. Antriniai morfologiniai elementai yra šie: antrinė hipo- ir hiperpigmentacija (antrinė dischromija), žvyneliai, šašai, įtrūkimai, erozijos, opos, randai, augmenija, lichinacija, išbėrimai. Šie bėrimo elementai lyginami su abėcėlės raidėmis, kurios sudaro žodžius ir frazes. A. I. Kartamyševas (1963) rašė: „Kaip negalima pasiūlyti knygos paskaityti žmogui, kuris nežino raidžių, taip negalima reikalauti, kad gydytojas ar studentas diagnozuotų konkretų odos bėrimą, jei nesupranta bėrimą sudarančių komponentų.“

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pirminiai morfologiniai elementai

Diagnostiniu požiūriu svarbiausi yra pirminiai morfologiniai elementai, pagal kurių pobūdį (spalva, forma, dydis, kontūras, konsistencija ir kt.) daugeliu atvejų galima nustatyti dermatozių nozologiją.

Dėmė (geltonoji dėmė) yra ribotas odos plotas su pakitusia spalva, nepakitusiu reljefu ir konsistencija. Dėmė yra tame pačiame lygyje su aplinkine oda. Dėmės gali būti kraujagyslinės, pigmentinės ir dirbtinės. Dėmių priežastys yra hipopigmentacija arba depigmentacija (pavyzdžiui, vitiligo) ir hiperpigmentacija – melanino kaupimasis (pavyzdžiui, „café au lait“ dėmė sergant neurofibromatozėmis, mongoliška dėmė arba hemosidirino dėmė), odos kraujagyslių vystymosi sutrikimai (pavyzdžiui, kapiliarinė hemangioma) ir laikinas kapiliarų išsiplėtimas. Eritema arba hiperemija yra dėmė, atsiradusi dėl laikino kapiliarų išsiplėtimo. Dėmių dydis svyruoja nuo 1 iki 5 cm ar didesnio skersmens. Eriteminė dėmė iki 1 cm skersmens vadinama rozeola (pavyzdžiui, sifilinė rozeola). Atlikus diaskopiją, hipereminė dėmė išnyksta. Dėmės, susidariusios dėl raudonųjų kraujo kūnelių išsiskyrimo už kraujagyslių ribų, vadinamos hemoraginėmis. Mažos hemoraginės dėmės vadinamos petechijomis, didelės – ekchimozėmis. Dirbtinės dėmės (tatuiruotės, permanentinis makiažas) atsiranda dėl netirpių dažiklių nusėdimo odoje.

Papulė yra pirminis nedryžuotas paviršinis morfologinis elementas, kuriam būdingas odos spalvos, konsistencijos ir raiškos pokytis be randų susidarymo. Papulės paprastai išsikiša virš aplinkinės odos paviršiaus ir gali būti apčiuopiamos. Papulės gali susidaryti dėl egzogeninių medžiagų ar medžiagų apykaitos produktų nusėdimo, ląstelių infiltracijos ar vietinės hiperplazijos. Papulės paviršius gali būti lygus (pvz., plokščioji kerpligė) arba padengtas žvyneliais (pvz., psoriazė). Mazgeliai gali būti uždegiminiai arba neuždegiminiai. Papulės, susidariusios dėl keratinocitų ar melanocitų proliferacijos, yra aiškiai atskirtos nuo aplinkinės odos. Gilesnės papulės, susidariusios dėl ląstelių infiltracijos, turi neryškias ribas. Sergant daugeliu dermatozių, pasitaiko periferinis papulių augimas arba jų susiliejimas ir didesnių elementų – plokštelių – susidarymas (pvz., mikozė fungoides). Apnašos – tai suplokštėjęs darinys, iškilęs virš odos lygio ir užimantis gana didelį plotą. Paprastai plokštelės turi aiškias ribas.

Tuberkuliozė (tuberculum) yra pirminis nedryžuotas darinys, atsirandantis dėl granulomatinio infiltrato (granulomos) išsivystymo dermoje. Kliniškai ji gana panaši į papules. Tuberkuliozė turi aiškias ribas ir išsikiša virš aplinkinės odos lygio. Tuberkuliozės skersmuo yra nuo 5 mm iki 2-3 cm, spalva - nuo rausvai raudonos iki gelsvai raudonos, vario raudonos, bronzinės, melsvos. Diaskopijos metu tuberkuliozės spalva gali pasikeisti (tuberkulioziniai tuberkuliai). Tuberkuliai yra tankios arba tešlos konsistencijos. Jie atsiranda ribotose odos vietose ir linkę grupuotis (pvz., sifilis) arba susilieti (pvz., tuberkuliozė). Skirtingai nuo mazgelių, tuberkuliozės vietoje lieka randas (jo irimo atveju - susidaro opa) arba randinė atrofija (rezorbuojasi tuberkuliozinis infiltratas). Tuberkuliai susideda iš epitelio ir limfoidinių ląstelių su milžiniškų ląstelių priemaiša, t. y. tuberkuloidinės struktūros, kuri yra labai svarbi diagnozuojant tokias ligas kaip tuberkuliozė, sifilis, raupsai ir kt.

Mazgas yra pirminis, nedryžuotas, apvalus arba ovalus infiltracinis darinys, esantis giliajame dermos sluoksnyje arba poodiniame audinyje. Mazgas nuo papulės skiriasi didesniu dydžiu (2–10 cm ar daugiau skersmens) ir gyliu. Mazgai gali būti paslankūs arba prilipę prie odos ir atsirasti dėl riboto nespecifinio uždegimo (pvz., mazginės eritemos), specifinių uždegiminių reakcijų (pvz., odos tuberkuliozės) arba navikinio proceso (pvz., dermatofibromos). Mazgai yra minkštos arba tankios konsistencijos. Histologinį mazgą gali reprezentuoti medžiagų apykaitos produktų nusėdimas dermoje arba poodiniame audinyje.

Pūslė (vesikulė) yra pirminis ertmės darinys, kuriame yra serozinio arba seroziškai hemoraginio skysčio ir kuris kyla virš odos lygio pusrutulio arba apvalaus kontūro, kurio dydis yra 1,5–5 mm. Pūslė turi sienelę, ertmę ir dugną. Pūslės sienelės yra tokios plonos, kad turinys – plazma, limfa, kraujas arba tarpląstelinis skystis – prasiskverbia pro viršūnę. Pūslelės susidaro stratifikuojantis epidermiui (intraepiderminė ertmė) arba epidermiui atsisluoksniuojant nuo dermos (subepiderminė ertmė). Epidermio raginio sluoksnio atsisluoksniavimas sukelia poraginių pūslelių susidarymą. Tai atsitinka, pavyzdžiui, sergant impetigo ir poragine pustuline dermatoze. Tiesioginė intraepiderminių ertmių susidarymo priežastis yra tarpląstelinė edema arba spongiozė. Spongiozė stebima esant uždelsto tipo alerginėms reakcijoms (pavyzdžiui, alerginiam kontaktiniam dermatitui) ir dishidrotinei egzemai. Pūslės turinys greitai išdžiūsta, virsdamas plutele. Jei pūslės sienelė pažeista, atsiranda erozija.

Pūslė (bulė) yra pirminis ribotas cistinis darinys, kurio skersmuo yra 0,5–0,7 cm ar didesnis, susidedantis iš dugno, kepurėlės ir ertmės. Pūslėje yra skysčio, ji išsikiša virš odos; ji turi ryškius kraštus ir apvalų arba ovalų kontūrą. Dažnai pūslės yra vienakamerės. Kai susilieja kelios pūslės arba didelės pūslės (pavyzdžiui, sergant disidroze, pūsline epidermofitoze), gali susidaryti daugiakamerės pūslės. Pūslių turinys gali būti serozinis, kruvinas arba pūlingas. Kepurėlė gali būti tanki, įtempta (pavyzdžiui, sergant herpetiforminiu dermatitu) arba suglebusi (pavyzdžiui, sergant vulgaris pemfigus). Pūslės gali būti ant uždegiminio pagrindo (pavyzdžiui, sergant Diuringo herpetiforminiu dermatitu) arba ant išoriškai nepakitusios odos (pavyzdžiui, sergant vulgaris pemfigus). Pūslinės pūslelės ertmė yra intraepidermiškai (pavyzdžiui, sergant paprastoji arba lapinė pemfigus, subkornealine pustulioze) arba poepidermiškai (pavyzdžiui, sergant Levero pemfigoidu, Diuringo herpetiforminiu dermatitu). Pažeidus pūslelės dangtelį, susidaro erozija, kurios kraštuose yra pūslelės dangtelio fragmentų. Kartais pūslelės turinys išdžiūsta į plutą, kurios atmetus nelieka jokių pėdsakų. Poepidermiškai išsidėsčiusios pūslelės po išnykimo palieka randus (pavyzdžiui, sergant distrofine pūsline epidermolize, pūsline porfirija ir kt.).

Pūslė yra pirminis juostelės morfologinis elementas, kuriame yra pūlingo arba pūlingai hemoraginio eksudato. Pūlingas eksudatas gali būti baltas, geltonas arba gelsvai žalias. Pūslė išsivysto aplink plaukų folikulus (dažniausiai stafilokokinis) arba ant lygios odos (dažniausiai streptokokinis). Pūslelių dydis ir forma skiriasi. Pūslė, apsiribojanti plaukų folikulu, vadinama folikulitu. Ji yra kūginės formos ir paprastai centre pradurta plauko. Paviršinė pustulė, kurios turinys greitai išdžiūsta į plutą, vadinama flikteja (pavyzdžiui, sergant impetigu). Paviršinės pustulės po gijimo palieka laikiną depigmentaciją arba hiperpigmentaciją, o gilios – randus.

Pūslė (dilgėlinė) yra pirminis nedryžuotas morfologinis elementas (papulė arba plokštelė) su plokščiu paviršiumi, atsirandantis kartu su dermos papiliarinio sluoksnio viršutinių dalių edema. Patognominis pūslės požymis yra jos trumpalaikiškumas: ji paprastai išlieka ne ilgiau kaip kelias valandas ir yra lydima niežulio bei deginimo. Pūslės gali būti lygaus paviršiaus, apvalios, žiedinės arba netaisyklingos formos. Dėl dermos edemos judėjimo pūslių forma ir dydis greitai keičiasi. Elemento spalva yra šviesiai rausva.

Antriniai morfologiniai elementai

Dischromija (dyschromia cutis) yra pigmentacijos sutrikimas, atsirandantis išnykusių pirminių arba antrinių morfologinių bėrimo elementų vietoje, atitinkančioje jų dydį ir kontūrą. Skiriama antrinė hiperpigmentacija, depigmentacija ir hipopigmentacija. Hiperpigmentacija buvusių pirminių elementų vietoje susidaro dėl melanino (melazmos atveju) ir hemosiderino (hemoraginių dėmių atveju) nusėdimo. Melanino kiekio sumažėjimas odoje sukelia antrinių hipopigmentuotų ir depigmentuotų dėmių (amelanozinių apgamų, vitiligo atveju) atsiradimą. Antrinė hiperpigmentacija ir hipopigmentacija išnyksta be pėdsakų.

Žvynelinė – tai atsipalaidavusi, besilupanti epidermio raginio sluoksnio ląstelė. Judėdami iš bazinio sluoksnio į paviršių, keratinocitai praranda branduolius ir kitas ląstelių organeles bei virsta ragine medžiaga. Normaliomis sąlygomis sveikam žmogui epidermio ląstelės – keratinocitai – visiškai pasikeičia kas 27 valandas. Šveitimo procesas nepastebimas. Padidėjus epidermio keratinocitų proliferacijai, sutrinka ląstelių diferenciacijos procesas ir jose randamos ląstelės su branduoliais (parakeratozė), o odos paviršiuje atsiranda žvynelių. Žvyneliai gali būti dideli (plokštelinis lupimasis), vidutiniai arba maži, panašūs į dulkes (gleivinis lupimasis). Jas lengva atskirti (pavyzdžiui, sergant psoriaze). Sunkiai atskiriami žvyneliai susidaro, pavyzdžiui, sergant keratodermija, ichtioze, saulės keratoze. Oda tampa stora ir šiurkšti, kaip šiurkštus švitrinis popierius. Kartais žvyneliai prisigeria eksudato ir susidaro žvynuoti šašai.

Šašlykai (crusta) atsiranda, kai nuo erozijų ir opų paviršiaus išdžiūsta pūslelių, pūslelių, išskyrų (pūlingo eksudato, kraujo ar plazmos) turinys. Būna serozinių, pūlingų ir hemoraginių šašlykų. Išdžiūvusios plazmos susidariusios šašlykai yra geltoni, iš pūlių susidariusios – žali arba gelsvai žali, o iš kraujo – rudi arba tamsiai raudoni. Paviršinės plonos medaus spalvos šašlykai būdingi impetigai. Šašlykai gali būti ploni, trapūs, lengvai byrantys arba stori, sulipę su oda. Jei eksudatas sugeria visus epidermio sluoksnius, susidaro sunkiai atskiriami stori šašlykai. Jei yra po jais esančių audinių nekrozė, šis elementas vadinamas ektima. Gausios, masyvios, kūginės, pūlingai hemoraginės šašlykai vadinami rupijomis.

Įtrūkimas (ragadas, fissura) yra linijinis defektas (plyšimas), atsirandantis dėl atskirų odos sričių elastingumo praradimo ir infiltracijos. Įtrūkimus dažnai lydi skausmas. Skiriami paviršiniai ir gilūs įtrūkimai. Paviršiniai įtrūkimai atsiranda epidermyje ir dažnai pasireiškia sergant odos kseroze, rankų ir kojų egzema, tarpupirščių sportininko pėda, infekciniais ir mielių sukeltais burnos kampučių pažeidimais ir kt. Jie greitai epitelizuojasi ir regresuoja nepalikdami pėdsakų. Gilūs įtrūkimai lokalizuojasi epidermyje ir dermoje, dažnai kraujuoja, susidaro hemoraginės šašai, yra skausmingi, regresuoja, susidaro randas (pavyzdžiui, Robinsono-Fournier randai sergant sifiliu).

Erozija yra paviršinis epidermio defektas, o derma lieka nepažeista. Erozija atsiranda atsivėrus cistiniams elementams – pūslelėms, pūslelėms ir paviršinėms pustulėms. Erozijos turi tokius pačius kontūrus ir dydžius kaip ir pirminiai elementai. Tačiau jos gali būti pirminės dėl mechaninio epidermio dirginimo kasantis (pavyzdžiui, senatvinio niežulio atveju), taip pat dėl maceracijos ir trinties tarp epidermio besiliečiančių paviršių. Kartais erozijos susidaro ant papulinių bėrimų, ypač lokalizuotųsi ant gleivinių (pavyzdžiui, papulinės-erozinės sifilidų atveju). Erozijai užgijus, rando nelieka, tačiau gali būti pastebėta laikina hipo- arba depigmentacija.

Opa (ulkus) yra gilus odos defektas, kurio metu netenkama epidermio ir spenelių sluoksnio – dermos. Gilios opos apima visus dermos ir poodinio audinio sluoksnius. Opos gali atsirasti, kai atsiveria gumbai, mazgai ar gilios pustulės; tuo jos skiriasi nuo žaizdos, kuri yra sveiko audinio defektas. Opos turi dugną ir kraštus, kurie gali būti minkšti (pvz., sergant tuberkulioze) arba tankūs (pvz., sergant odos vėžiu). Opos visada užgyja, susidarant randui.

Randas (randas) atsiranda, kai užgyja opos, gumbai ir mazgai. Rando viduje nėra odos ataugų (plaukų folikulų, riebalinių ir prakaito liaukų), taip pat kraujagyslių ir elastinių skaidulų. Todėl rando paviršiuje nėra normaliai epidermiui būdingų vagelių. Randų epidermis yra lygus, kartais atrodo kaip popierinis audinys. Randai gali susidaryti ir be išankstinio išopėjimo, vadinamuoju sausuoju būdu. Švieži randai yra rausvai raudonos spalvos, jų paviršius blizgus. Senesni randai gali būti hiper- arba depigmentuoti. Kliniškai skiriami plokšti randai, esantys tame pačiame lygyje kaip normali oda, hipertrofiniai, sustorėję, iškilę virš aplinkinės odos paviršiaus (keloidiniai randai), ir atrofiniai, kai jų paviršius yra suplonėjęs ir yra žemiau normalios odos paviršiaus. Randų atrofija atsiranda, kai giliai esantis infiltratas rezorbuojasi nepažeidžiant epidermio vientisumo.

Augalijai (vegetacijos) būdingas odos spenelių dauginimasis, epidermio keterinio sluoksnio sustorėjimas įvairių patologinių elementų paviršiuje: papulių, uždegiminių infiltratų, erozijų ir kt. Kartais augmenijos paviršius gali būti padengtas raginiu sluoksniu. Tokia augmenija yra pilkšvos spalvos, palpuojant atrodo sausa ir tanki (pavyzdžiui, su karpomis). Pavyzdžiui, sergant vegetacine pemfigus, augmenijos paviršius yra eroduotas. Kliniškai ji pasireiškia kaip minkšti, sultingi, lengvai kraujuojantys, rausvai raudoni gaurelių dariniai, padengti seroziniu arba seroziškai pūlingu išskyrų sluoksniu. Greitai auganti augmenija savo išvaizda primena žiedinius kopūstus (pavyzdžiui, smailios karpos). Augalija dažnai atsiranda erozinių-opinių defektų apačioje.

Lichenifikacijai (lichenoficatio) būdingas odos sustorėjimas ir sutankinimas, odos rašto padidėjimas dėl papulinės infiltracijos, kuris kartu primena šagreninę odą. Lichenifikacija atsiranda dėl nuolatinio kasymosi, dažniausiai žmonėms, sergantiems alerginėmis ligomis. Ji pasireiškia sergant atopiniu dermatitu, grybeline mikoze ir paprastosiomis Vidalo kerpligėmis.

Įbrėžimas arba išbėrimas (excoriatio) yra odos vientisumo pažeidimas dėl mechaninio pažeidimo. Dažnai įbrėžimai atsiranda dėl intensyvaus kasymosi nagais ar kitais daiktais esant stipriam niežuliui (neurodermitas, egzema ir kt.). Jie paprastai būna linijiniai, juostelės formos arba apvalūs. Įbrėžimai gali būti paviršutiniški, pažeidžiantys tik epidermio ir papiliarinio sluoksnio vientisumą (išnyksta be pėdsakų), ir gilūs, prasiskverbiantys į giliąsias dermos dalis (palieka randus).

Išbėrimai gali apimti bet kurį pirminį elementą, dažniausiai pūslelę, pustulę arba mazgelį. Tokiais atvejais įbrėžimas atitinka iššeriamo elemento dydį. Pavyzdžiui, sergant niežais, išbėrimai atitinka pūslelių formą. Išbėrimus taip pat gali sukelti patomimija.

Pirminis poveikis

Pirminis afektas yra specifinis odos pažeidimas patogeno prasiskverbimo vietoje, dažnai kartu su regioniniu limfadenitu. Jis pasireiškia sergant infekcinėmis ligomis, kai patogeno perdavimo mechanizmas yra užkrečiamas arba (rečiau) kontaktinis. Pirminio afekto atsiradimas, kaip taisyklė, yra ankstesnis nei kiti ligos simptomai ir yra svarbus diagnostinis simptomas.

Enantema yra vietinis, atskiras gleivinės pažeidimas, panašus į odos bėrimą. Jis turi svarbią klinikinę ir diagnostinę reikšmę.

Egzantemų klasifikavimo kriterijai

• bėrimo elementų tipas: rozeola, dėmė, eritema, papulė, gumburėlis, mazgelis, dilgėlinė, pūslelė, pustulė, pūslė, petechijos, ekchimozė;
• dydžiai: maži - iki 2, vidutiniai - iki 5, dideli - virš 5 mm skersmens;
• forma: teisinga, neteisinga;
• bėrimo elementų homogeniškumas: monomorfinis (visi elementai priklauso tam pačiam tipui ir yra vienodo dydžio); polimorfinis (bėrimo elementai smarkiai skiriasi forma, dydžiu arba yra skirtingų tipų elementų);
• elementų lokalizacija: simetriška ir asimetriška, daugiausia vienoje ar kitoje odos srityje;
• bėrimų gausa: pavieniai (iki 10 elementų), negausūs (elementus galima suskaičiuoti) ir gausūs (daugybiniai);
• bėrimo metamorfozė: elemento atsiradimas, jo vystymasis, dažnai pereinant iš vieno tipo elemento į kitą, ir bėrimo išnykimas;
• Išvaizdos laikas: ankstyvas – 1–2, vidurinis – 3–4 ir vėlyvas – po 5-osios ligos dienos. Apibūdinant bėrimą, nurodykite odos foną (blyškus, hipereminis).

[ 8 ]