Seilių liaukų vėžys

Seilių liaukos acininių ląstelių karcinoma iš pradžių buvo laikoma serozine ląstelių adenoma. Tačiau 1954 m. Foote ir Frazel nustatė, kad šis navikas yra agresyvus, auga infiltraciniu būdu ir metastazuoja. Jie jį laikė diferencijuota seilių liaukos acininių ląstelių adenokarcinomos forma ir nustatė, kad dauguma acininių ląstelių navikų yra išgydomi tinkamai gydant.

Vėlesnėje, 1972 m., PSO klasifikacijoje jis buvo laikomas acininių ląstelių naviku. Šiuo metu terminas „acininių ląstelių navikas“ nėra teisingas, nes šio naviko piktybinis potencialas yra aiškiai nustatytas. Acininių ląstelių karcinoma yra piktybinis SG epitelio navikas, kuriame kai kurios naviko ląstelės rodo serozinės acinarinės diferenciacijos požymius, kuriems būdingos citoplazminės zimogeno sekrecinės granulės. SG latakų ląstelės taip pat yra šio naviko komponentas. Kodas – 8550/3.

Sinonimai: acinarinių ląstelių adenokarcinoma, acinarinių ląstelių karcinoma.

Moterims seilių liaukų vėžys išsivysto šiek tiek dažniau nei vyrams. AK sergantys pacientai priklauso įvairioms amžiaus grupėms – nuo mažų vaikų iki pagyvenusių žmonių, o 20–70 metų amžiaus grupėse pasiskirstymas yra beveik vienodas. Iki 4 % pacientų yra jaunesni nei 20 metų. Didžiojoje daugumoje (daugiau nei 80 %) atvejų AK lokalizuojasi paausinėje liaukoje, po to seka mažoji burnos ertmės liauka (apie 1–7 %), apie 4 % – pažandinė liauka ir iki 1 % – poliežuvinė liauka.

Kliniškai seilių liaukų vėžys dažniausiai pasireiškia lėtai augančiu, solidžiu, nefiksuotu naviku paausinėje liaukoje, nors daugiažidininio augimo atveju stebima naviko fiksacija prie odos ir/ar raumenų. 1/3 pacientų skundžiasi protarpiniu ar neaiškiu skausmu, o 5–10 % – veido raumenų pareze ar paralyžiumi. Simptomų trukmė vidutiniškai yra trumpesnė nei metai, tačiau retais atvejais gali siekti kelerius metus.

Seilių liaukų vėžys iš pradžių plinta regioninėmis metastazėmis į kaklo limfmazgius. Vėliau atsiranda tolimųjų metastazių – dažniausiai plaučiuose.

Makroskopiškai tai tankus, vienišas navikas, neturintis aiškios ribos nuo aplinkinio liaukinio audinio. Dydis svyruoja nuo 0,5 iki 2, rečiau – iki 8 cm, pjūvyje – pilkšvai baltas, vietomis rudas su ertmėmis, užpildytomis rusvu skysčiu arba seroziniu turiniu. Įvairaus dydžio cistinės formacijos yra apsuptos kieto liaukinio puraus audinio. Kai kuriais atvejais naviko paviršius yra kietas, kremiškai pilkas, be cistinių ertmių. Mazgo tankis kinta priklausomai nuo kietųjų ir cistinių komponentų santykio. Navikas yra kapsulėje, tačiau kapsulė gali būti ne per visą jo ilgį. Pasikartojantys navikai paprastai yra kieto pobūdžio, su nekrozės židiniais, neturi kapsulės, pjūvyje naviko paviršius nepanašus į pleomorfinę adenomą su savo slidžiu, blizgančiu, melsvai permatomu audiniu. Pastebėtas daugiažidininis naviko augimas ir kraujagyslių invazija. Ultrastruktūriniai tyrimai atskleidė naviko ląstelių panašumą su virškinamojo trakto galinių dalių seroziniais acinariniais elementais.

Mikroskopinis vaizdas atskleidžia infiltracinio augimo požymius. Apvalios ir daugiakampės ląstelės turi granuliuotą bazofilinę citoplazmą, aiškiai apibrėžtą ląstelės membraną, kai kurios ląstelės yra vakuoluotos. Kartais ląstelės yra kubinės formos, o kartais ląstelės yra tokios mažos, kad praranda aiškius kontūrus; matomas ląstelių polimorfizmas, mitozinės figūros. Naviko ląstelės turi epitelio ląstelių savybių, chaotiškai sudarydamos vientisą, trabekulinį raštą, juosteles ir lizdus, acinarinius ir liaukinius darinius. Ląstelės sudaro vientisus laukus, mažiau diferencijuotos ląstelės sudaro folikulines ir liaukines struktūras. Stromos fibrovaskuliniai sluoksniai yra siauri, turi plonasienius indus, yra nekrozės ir kalcifikacijos židinių. Pagrindiniai šios naviko formos bruožai yra vyraujanti vientisa struktūra, panašumas į serozines acinarines ląsteles, naviko ląstelių homogeniškumas ir liaukų struktūrų nebuvimas bei specifinis citoplazmos granuliarumas.

Histologiškai, remiantis ląstelių diferenciacija link serozinių acinų, galimi keli morfologiniai augimo modeliai ir naviko ląstelių tipai. Specifiniai tipai yra acinarinės, latakinės, vakuolinės ir skaidriųjų ląstelių. Nespecifiniai tipai yra liaukinės, kietosios-skiltelinės, mikrocistinės, papiliarinės-cistinės ir folikulinės. Acinarinės ląstelės yra didelės, daugiakampės, su šiek tiek bazofiline granuliuota citoplazma ir apvaliu, ekscentriškai išsidėsčiusiu branduoliu. Citoplazminės zimogenų granulės duoda teigiamą PAS reakciją, yra atsparios diastazei ir silpnai arba visai nedažo mukikarminu. Tačiau PAS reakcija kartais gali būti židininė ir ne iš karto matoma. Latakinės ląstelės yra mažesnio dydžio, eozinofilinės, kubinės formos, su centre išsidėsčiusiu branduoliu. Jos supa įvairaus dydžio spindžius. Vakuolinėse ląstelėse yra įvairaus dydžio ir kintamo skaičiaus citoplazminių PAS neigiamų vakuolių. Šviesios ląstelės savo forma ir dydžiu primena acinarines ląsteles, tačiau jų citoplazma nėra dažoma nei įprastais metodais, nei PAS reakcija. Liaukinės ląstelės yra apvalios arba daugiakampės, oksifilinės, su apvaliu branduoliu ir gana neaiškiomis ribomis. Jos dažnai sudaro sincitinius pluoštus. Liaukinį-ląstelinį variantą reprezentuoja vyraujančios ląstelės, kurių citoplazma yra labai mažo granuliarumo. Citoplazminio dažymo intensyvumas priklauso nuo ląstelių granuliarumo, kurios labai panašios į SG serozinių ląstelių profermentų granules. Šį panašumą rodo ne tik išvaizda, pasiskirstymas, išsidėstymo tankis, bet ir gebėjimas intensyviai dažytis hematoksilinu, eozinu ir PAS. Šiose ląstelėse nėra gleivių, riebalų ar sidabro granulių; yra vakuolių, cistų ir laisvų erdvių. Ląstelės išsidėsčiusios tarp cistų vientisoje masėje arba sudaro nėriniuotas liaukines ir acinarines struktūras. Retą naviko stromą sudaro gausiai vaskuliarizuotas jungiamasis audinys su retomis limfinių elementų sankaupomis.

Kieto tipo struktūroje naviko ląstelės yra glaudžiai susijusios viena su kita, sudarydamos ryšulius, mazgus ir agregatus. Mikrocistinio tipo atveju būdingas daugelio mažų tarpelių (nuo kelių mikronų iki milimetrų) buvimas. Ryškios cistinės ertmės, didesnio skersmens nei mikrocistinio tipo atveju, iš dalies užpildytos papiliarine epitelio proliferacija, apibūdina cistinę-papiliarinę (arba papiliarinę-cistinę) ertmę. Šiame variante ypač dažnai matomi antriniai pokyčiai, pasireiškiantys ryškia vaskuliarizacija, įvairios trukmės kraujavimais ir netgi hemosiderino fagocitozės požymiais, kuriuos sukelia cistos liumenų naviko ląstelės. Folikuliniam tipui būdingos kelios cistinės ertmės, išklotos epiteliu ir užpildytos eozinofiliniu baltymų turiniu, kuris primena skydliaukės folikulus su koloidiniu turiniu. Gali būti matomi psamomos kūneliai, kartais daug, ir aptinkami citologiniu tyrimu po plonos adatos biopsijos.

Nors seilių liaukų vėžys dažniausiai pasižymi vienos ląstelės tipu ir augimo modeliu, daugeliu atvejų pasitaiko ir ląstelių, ir morfologinių tipų derinių. Dažniausiai pasitaiko acinarinių ir latakinių ląstelių tipai, o visi kiti tipai yra daug retesni. Taigi, skaidriųjų ląstelių variantas pasitaiko ne daugiau kaip 6 % seilių liaukų vėžio atvejų. Paprastai jis yra židinio pobūdžio ir retai kelia diagnostinių sunkumų. Skaidriųjų ląstelių variantas turi vandens spalvos citoplazmą. Ląstelės citoplazmoje nėra glikogeno, riebalų ar PAB teigiamos medžiagos. Branduolys yra centre, apvalus, pūslelinis ir tamsus su neryškiais branduolėliais. Mitozinių figūrų nėra. Ląstelės membrana labai aiškiai supa ląstelę. Skaidriosios ląstelės sudaro kietas arba trabekulines sankaupas su nedideliu skaičiumi liaukų arba acinarinių struktūrų. Tarp architektūrinių tipų dažniausiai pasitaiko kietas-skiltelinis ir mikrocistinis, po to seka papiliarinis-cistinis ir folikulinis.

Daugeliu AC atvejų nustatoma ryški stromos limfoidinė infiltracija. Šios infiltracijos buvimas ir sunkumas neturi prognozinės reikšmės, tačiau ji dažniau aptinkama mažiau agresyvioje ir aiškiai apibrėžtoje AC, turinčioje mikrofolikulinę struktūrą ir mažą proliferacinį indeksą. Tokį seilių liaukų vėžį skiria plona skaidulinė pseudokapsulė ir supa limfoidiniai infiltratai su proliferacijos centrų formavimusi.

Elektroninė mikroskopija atskleidžia apvalias, tankias, daugybines citoplazmines sekrecines granules, būdingas acinarinėms ląstelėms. Granulių skaičius ir dydis įvairus. Šiurkštus endoplazminis tinklas, daugybė mitochondrijų ir reti mikrogaureliai taip pat yra būdingi ultrastruktūriniai požymiai. Kai kuriose ląstelėse randamos įvairių dydžių ir formų vakuolės. Pamatinė membrana skiria acinarinių ir latakinių ląstelių grupes nuo stromos. Nustatyta, kad šviesos ląstelės šviesos-optinio lygmens yra dirbtinių endoplazminio tinklo pokyčių ar išplėtimo, lipidų intarpų, sekrecinių granulių fermentinio skaidymo ir kt. rezultatas.

Ultrastruktūrinis naviko acinarinių ląstelių tyrimas atskleidė specifinį sekrecinių granulių tipą daugelio ląstelių citoplazmoje, panašią į normalių seilių acinų serozinių ląstelių granules. Kai kurie tyrėjai aptiko dviejų tipų ląsteles: tas, kurios citoplazmoje turėjo sekrecines granules, ir tas, kurios jų neturėjo. Pastarosiose buvo gerai išsivysčiusios organelės. Sekrecinės granulės buvo lokalizuotos citoplazmos viršūninėje dalyje. Kai kurių ląstelių citoplazma buvo beveik visiškai užpildyta sekrecinėmis granulėmis, tačiau kitų ląstelių citoplazmoje jų buvo labai mažai. Tokiose ląstelėse organelės buvo retos, jose buvo nedidelis mitochondrijų skaičius. Plokštelinis kompleksas ir endoplazminis tinklas buvo neatskiriami. Tačiau navikinėse ląstelėse be sekrecinių granulių buvo gerai išsivysčiusios citoplazminės organelės. Jų gausu endoplazminiame tinkle ir yra nemažai mitochondrijų. Daugelyje ląstelių buvo matomas plokštelinis kompleksas. Ląstelių, užpildytų sekrecinėmis granulėmis, paviršius buvo lygus, tačiau jų mikrogaureliai ląstelės pakraštyje neturėjo sekrecinių granulių. Ribosomos buvo išsidėsčiusios priešais citoplazminę ir branduolio membranas. Pastebėtas perėjimas tarp skaidrių ir griovelių latakų ląstelių.

Histogenetiškai naviko acinarinės ląstelės kilo iš subrendusių GS acinarinių ląstelių dėl piktybinės galinių latakų ląstelių transformacijos su histologine diferenciacija link acinarinių ląstelių. Tačiau buvo įrodyta, kad normalios acinarinės ląstelės gali mitoziškai dalytis, ir kai kurie seilių liaukų vėžiai gali atsirasti dėl šio tipo ląstelių transformacijos. Morfologiniai, histocheminiai ir ultrastruktūriniai tyrimai parodė naviko ląstelių panašumą į serozines ląsteles, patvirtindami teorines koncepcijas. Naviko ląstelių sekrecinis aktyvumas yra panašus į normalių GS acini serozinių ląstelių. Skaidriųjų seilių liaukos ląstelių karcinoma, morfologiškai esanti atskiru naviku, tikriausiai išsivysto iš dryžuotųjų latakų ląstelių.

Mažai diferencijuotas seilių liaukų vėžys pasižymi ryškiu ląstelių polimorfizmu, dideliu proliferaciniu aktyvumu, dažnomis mitozinėmis figūromis, kurias patvirtina blogesnė jų prognozė.

Dažniausiai geriausias prognozavimo veiksnys nei naviko laipsnis yra ligos stadija. Dideli naviko dydžiai, proceso išplitimas į giliąsias paausinės liaukos dalis, nepilnos ir nepakankamai radikalios naviko rezekcijos požymiai – visa tai rodo blogą prognozę. Kalbant apie naviko proliferacinį aktyvumą, patikimiausias žymuo yra Ki-67 žymėjimo indeksas. Kai šis rodiklis yra mažesnis nei 5 %, naviko recidyvų nepastebima. Kai Ki-67 žymėjimo indeksas yra lygus arba didesnis nei 10 %, daugumai pacientų prognozė yra labai bloga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Seilių liaukų mukoepidermoidinė karcinoma

Seilių liaukų mukoepidermoidinė karcinoma įvairiais pavadinimais žinoma nuo 1921 m. 1945 m. F. W. Stewartas ir kt. aprašė naviką terminu „mukoepidermoidinis navikas“, atspindėdami jo histologinę struktūrą. Tai piktybinis liaukinis epitelio navikas, kuriam būdingos gleivinės, tarpinės ir epidermoidinės ląstelės su stulpelinėmis, skaidriomis ląstelėmis ir onkocitinėmis savybėmis. Kodas – 8430/0.

Sinonimai: mišri epidermoidinė ir mucinozinė karcinoma.

Užsienio ir šalies patologų bei klinikų tyrimai buvo pagrindas įtraukti mukoepidermoidinį naviką į karcinomų grupę. Pagal klinikinius ir morfologinius požymius išskiriamas gerai diferencijuotas tipas su mažu piktybiškumo laipsniu ir blogai diferencijuotas tipas su dideliu piktybiškumo laipsniu. Kai kurie tyrėjai taip pat išskiria tarpinį tipą – vidutiniškai diferencijuotą su vidutiniu piktybiškumo laipsniu. Tačiau L. Sikorowa, J. W. Meyza (1982) mano, kad nėra pakankamai aiškių histologinių kriterijų, skirtų atskirti tarpinį tipą.

Makroskopiškai žemo laipsnio seilių liaukų vėžys paprastai turi aiškią ribą nuo aplinkinių audinių, bet neturi kapsulės ir rodo infiltracinio augimo požymius. Naviko dydis yra nuo 2 iki 5 cm. Pjūvio naviko mazgas yra su gleivėtu paviršiumi, dažnai matomos cistinės ertmės; kartais naviką vaizduoja viena ar kelios cistinės ertmės. Aukšto laipsnio navikas yra nuo 3 iki 10 cm dydžio, tankus, nejudrus, infiltruoja aplinkinius audinius, be cistinių ertmių, su kraujavimais ir nekrozės plotais. Paviršinis seilių liaukų vėžys yra melsvai rausvos spalvos ir gali imituoti mukocelę arba kraujagyslių pažeidimą. Gomuryje esančio naviko gleivinė gali būti papiliarinė. Kartais matomas eroduotas kaulo paviršius.

Mikroskopiškai seilių liaukų vėžį apibūdina įvairūs ląstelių tipai: nediferencijuotos, tarpinės, epidermoidinės, skaidriosios ir gleives gaminančios ląstelės. Nediferencijuotos ląstelės yra mažos, šiek tiek didesnės už limfocitą, apvalios arba ovalios su mažu apvaliu branduoliu. Chromatinas intensyviai dažomas hematoksilinu. Citoplazma yra bazofilinė. Šios ląstelės neturi gleivių ir yra PAB neigiamos. Jos sudaro tvirtus sluoksnius ir virveles, dažnai labiau diferencijuotų ląstelių kanalėlių ir epitelio sluoksnių periferijoje. Nediferencijuotos ląstelės gali diferencijuotis į tarpines, skaidrias, epidermoidines ir gleives gaminančias ląsteles dviem kryptimis – epidermoidinėmis ir liaukinėmis. Diferenciacija į epidermoidines ląsteles yra silpna ir netiesioginė, per tarpines ląsteles. Diferenciacija į liaukines ląsteles daugiausia vyksta tiesiogiai. Tarpinės ląstelės (ląstelės, neturinčios jokio specifiškumo) yra didesnės nei nediferencijuotos ląstelės. Jos turi mažą pūslelinį branduolį ir eozinofilinę citoplazmą. Jų skaičius įvairus, tačiau daugeliu atvejų jos sudaro didžiąją naviko komponento dalį. Jų pluripotentinės diferenciacijos rezultatas yra taurinės, skaidriosios ir epidermoidinės ląstelės.

Epidermoidinės ląstelės yra vidutinio dydžio, apvalios arba daugiakampės. Jų citoplazma acidofilinė, branduolys vezikulinis, turi branduolėlių. Kaip ir nediferencijuotos ląstelės, jos sudaro tvirtus sluoksnius, virveles ir gali iškloti cistines ertmes. Keratohialinas ir desmosomos jas daro panašias į plokščiąsias epitelio ląsteles.

Šviesiosios ląstelės yra įvairaus dydžio ir formos, turi šviesią, skaidrią („tuščią“) citoplazmą, kurioje yra glikogeno. Branduolys yra mažas, pūslelinis arba piknotiškas, esantis ląstelės centre arba vienoje pusėje. Šios ląstelės sudaro vientisus laukus greta cistų arba yra išsidėsčiusios tarp nediferencijuotų ir tarpinių ląstelių grupių.

Gleives gaminančios ląstelės yra didelės, kubo formos ir cilindrinės, tačiau daugeliu atvejų taurės formos. Paprastai jos sudaro ne daugiau kaip 10% naviko. Mažas branduolys yra ekscentriškai arba ląstelės periferijoje. Fibrilinė arba tinklinė citoplazma yra šiek tiek bazofilinė ir intensyviai nusidažo mukikarminu – gleivių sekrecijos, kuri kaupiasi ląstelės citoplazmoje, rezultatu. Gleivių sekretas, prasiskverbęs į stromą, sudaro gleivių ežerėlius. Taurės ląstelės iškloja seilių „vamzdelius“ ir cistas, dažnai būdamos vieninteliu gleivinės elementu. Jos diferencijuojasi nuo tarpinių ir nediferencijuotų ląstelių. Gleives gaminančios ląstelės yra vienas iš naviko ląstelių diferenciacijos į galines gleivinės sekrecijos dalis variantų.

Labiau diferencijuotame tipe, kai piktybiškumo laipsnis žemas, vyrauja įvairaus dydžio cistinės struktūros, kuriose daugiausia yra į stromą prasiskverbiančių gleivių. Jas supa tarpinės, nediferencijuotos ir skaidrios ląstelės. Stroma paprastai gausi, skaidulinė, lokaliai hialinizuota. Nervų invazija, nekrozė, didelis mitozinis aktyvumas ar ląstelių atipija yra reti. Limfoidinė infiltracija naviko krašte su proliferacijos centrų susidarymu gali imituoti limfmazgių invaziją.

Gerai diferencijuoto tipo mikroskopinei išvaizdai būdingas ląstelių polimorfizmas ir daugiausia cistinės struktūros, užpildytos gleivėmis; mažiau diferencijuotas tipas yra vienodesnis. Skirtingų ląstelių tipų dalis gali skirtis tiek tarp skirtingų MC, tiek ir vieno naviko viduje. Seilių liaukų vėžys paprastai turi multicistinę struktūrą su kietu komponentu, kuris kartais vyrauja. Kai kurie navikai turi aiškias ribas, tačiau gretimos parenchimos infiltracija yra akivaizdi. Navike gali būti visų aprašytų ląstelių tipų, tačiau vyrauja tarpinės ir epidermoidinės ląstelės. Jos sudaro įvairaus dydžio ir formos kietus lizdus su vienoda mažų ląstelių, infiltruojančių stromą, struktūra. Ryški ląstelių atipija, dažnos mitozinės figūros. Tarp pavienių taurinių ląstelių gali būti mažų ląstelių su mitozinėmis figūromis sričių; taip pat aptinkamos mažyčių cistų sritys su gleives išskiriančiomis ląstelėmis. Retai gali vyrauti onkocitinės, skaidrios ir (arba) stulpelinės ląstelių populiacijos. Skaidriose ląstelėse yra mažai mucino, tačiau aptinkamas glikogeno kiekis. Dažnos židininės sklerozės ir (arba) gleivinės ekstravazacijos su uždegimine infiltracija. Aprašyta sklerozuojanti seilių liaukų karcinoma.

Atsižvelgiant į mukoepidermoidinių navikų kilmę, svarbu žinoti apie taurinių ir epidermoidinių ląstelių buvimą seilių latakų epitelyje tiek fiziologinėmis, tiek patologinėmis sąlygomis. Remiantis ultrastruktūriniais tyrimais, patologinėje būsenoje epitelio latakų ląstelės gali diferencijuotis liaukų ir epidermoidų kryptimi. Dygliuotųjų ląstelių modifikacija vyksta susidarant tarpinėms ląstelėms. Mukoepidermoidinę karcinomą sudaro ląstelės, kurios atsiranda modifikavus nediferencijuotas ląsteles. Tai rodo, kad mukoepidermoidinis navikas yra kilęs iš seilių latakų ląstelių arba išsivysto dėl ląstelių, esančių po tarpląstelinio arba didžiojo seilių latako stulpelinėmis ląstelėmis, modifikacijos. Mioepitelinių ląstelių mioepitelinėje karcinomoje nerasta, o tai patvirtina koncepciją, kad šie navikai išsivysto iš didžiųjų seilių latakų ląstelių, tarp kurių mioepitelinių ląstelių nėra.

Mikroskopinė diferencinė diagnozė tarp cistinės MC varianto ir cistos grindžiama cistinės gleivinės homogeniškumu ir infiltracinio augimo požymių nebuvimu. Gleives formuojančių ląstelinių elementų buvimas ir keratinizacijos požymių nebuvimas padeda diferencijuoti blogai diferencijuotą MC variantą, kuriame vyrauja epidermoidinės ląstelės.

Buvo pasiūlytos kelios MC diferenciacijos laipsnio nustatymo sistemos, tačiau nė viena iš jų nėra visuotinai pripažinta. Tačiau sistema, pagrįsta penkiais histologiniais požymiais, įrodė savo veiksmingumą.

Labai diferencijuoti navikai elgiasi agresyviau, kai lokalizuojasi submandibuliniame virškinamajame trakte.

Imunohistocheminių tyrimų metu reakcija su didelės molekulinės masės citokeratinais gali padėti identifikuoti epidermoidines ląsteles, kai jų skaičius naviklyje yra mažas.

Adenoidinis cistinis seilių liaukų vėžys

Adenoidinis cistinis seilių liaukų vėžys išsivysto seilių ir gleivinių liaukose. Literatūroje navikas apibūdinamas terminu „cilindroma“, kurį 1859 m. pasiūlė Billroth ir kuris atspindi naviko tarpląstelinės medžiagos struktūrą. Daugelio klinikų ir patologų nuomone, J. Evingo pasiūlytas terminas „adenoidinė cistinė karcinoma“ atsižvelgia į piktybinį naviko pobūdį, atspindi jo klinikinius ir morfologinius požymius.

Adenoidinis cistinis seilių liaukų vėžys yra bazaloidinis navikas, sudarytas iš epitelio ir mioepitelinių ląstelių, pasižyminčių įvairiomis morfologinėmis konfigūracijomis, įskaitant vamzdinius, kribriforminius ir kietus augimo modelius. Kodas – 8200/3.

Makroskopiškai navikas gali atrodyti kaip santykinai ribotas mazgas arba infiltratas, dažniausiai nekapsuliuotas. Naviko infiltratas plinta į aplinkinius audinius, yra kraujavimų ir cistinės degeneracijos.

Pjaunant, audinys yra vienalytis, iš dalies drėgnas, pilkai baltas, gelsvai pilkas arba šviesiai rudas.

Mikroskopiškai dažnai aptinkamas naviko perineurinis išplitimas. Ląstelių elementus daugiausia reprezentuoja mažos ląstelės su apvaliais arba ovaliais branduoliais, menka citoplazma ir sunkiai aiškiomis ribomis. Mitozės retos. Yra ląstelių su tamsiu branduoliu, šiek tiek eozinofiline citoplazma, sudarančios liaukines struktūras. Tarp netaisyklingos formos ląstelių masių yra cistų arba alveolių tarpų eilės, sudarančios vadinamąsias kribriformines sritis, kurios apibūdina šių navikų kryptį. Liaukinės struktūros užpildytos hialininiu audiniu, todėl PAB teigiama reakcija. Kartais kribriforminės struktūros kaitaliojasi su kietomis arba cistinėmis sritimis. Ląstelių virvelės ir sluoksniai praeina per hialininę stromą ir sudaro apvalias arba ovalias įvairaus dydžio ir formos ląstelių mases. Kribriforminės sritys gali būti didelės ir susidaryti iš mažų ląstelių grupių, išsibarsčiusių skaidulinėje ir (arba) hialininėje stromoje. Priklausomai nuo naviko ląstelių infiltracinių savybių, skiriami šie tipai: kai atviros ertmės arba ertmės vyrauja prieš liaukines ar kietas sritis; kai navike yra kieto audinio (ypač jungiamojo skaidulinio audinio) arba infiltruotų griaučių raumenų; šis tipas yra dažnas. Naviko stroma yra hialininė ir rodo teigiamą metachromatino reakciją. Nėra chondroidinių ar mikochondroidinių komponentų.

Ultrastruktūriniai tyrimai parodė, kad adenoidinė cistinė karcinoma susideda iš dviejų tipų ląstelių – epitelio sekrecinių (duktalinių) ir mioepitelinių. Naviko mioepitelinės ląstelės yra labai panašios į vieną iš normalių tarpląstelinio latako ląstelių tipų. Pakitę mioepiteliniai ląstelės paprastai turi hiperchromatinį smailų branduolį ir dažnai skaidrią citoplazmą. Serozinės ląstelės, daugiakampės formos, yra nediferencijuotos, pasižymi dideliu branduolio ir citoplazmos santykiu. RAB teigiamos, hialiną turinčios cistos ir pseudoglandulinės struktūros pasižymi reduplikuota bazine membrana, kurią gamina naviko ląstelės.

Yra trys skirtingi modeliai: vamzdinis, kribriforminis ir kietas arba bazaloidinis. Vamzdiniame modelyje aiškiai apibrėžti vamzdeliai ir latakai su centriniais spindžiais yra iškloti vidiniu epitelio ląstelių sluoksniu ir išoriniu mioepitelinių ląstelių sluoksniu. Kribriforminis modelis, labiausiai paplitęs, pasižymi ląstelių lizdais su cilindrinėmis cistinėmis ertmėmis. Jos užpildytos hialininiu arba bazofiliniu gleiviniu turiniu. Kietą arba bazaloidinį modelį sudaro vienodų bazaloidinių ląstelių pluoštai be vamzdinių ar mikrocistinių darinių. Kribriforminiame ir kietame modeliuose visada yra maži tikri latakai, bet ne visada gali būti lengvai pastebimi. Kiekvienas modelis gali dominuoti arba, dažniau, būti sudėtingos naviko struktūros dalis. Naviko stroma paprastai yra hialinizuota ir gali turėti mucininių arba mucininių požymių. Kai kuriuose navikuose yra ryški stromos hialinozė su epitelio komponento suspaudimu. Perineuralinė arba intraneuralinė invazija yra dažnas ir dažnas ACC požymis. Navikas gali išplisti išilgai nervo nemažą atstumą be kliniškai matomų naviko požymių. Be to, navikas gali infiltruotis į kaulą dar prieš atsirandant radiologiniams jo sunaikinimo požymiams.

Adenoidinis cistinis seilių liaukų vėžys kartais aptinkamas kartu su kitais navikais (hibridinis navikas). Remiantis recidyvuojančių ir metastazavusių navikų tyrimo rezultatais, pranešama apie ACC transformacijos į pleomorfinę karcinomą arba sarkomą galimybę.

Prognoziniai ir predikciniai veiksniai – veiksniai, turintys įtakos išgyvenamumui – ACC atveju apima: histologinį tipą, naviko lokalizaciją, klinikinę stadiją, kaulų pažeidimų buvimą ir chirurginės rezekcijos ribų būklę. Apskritai navikai, sudaryti iš kribriforminių ir vamzdinių struktūrų, yra mažiau agresyvūs nei tie, kuriuose kietos sritys užima 30% ar daugiau naviko ploto. Kartu su histologiniu tipu, prognozėms didelę įtaką turi ir klinikinė ligos stadija. Pasak kitų tyrėjų, bandymai patvirtinti „laipsnio“ prognostinę vertę nepavyko. Buvo peržiūrėta klinikinės stadijos ir naviko dydžio, kaip pastoviausių klinikinio rezultato veiksnių, prognostinė vertė šiems pacientams. Penkerių metų išgyvenamumas yra 35%, tačiau tolimesni rezultatai yra žymiai blogesni: nuo 80 iki 90% pacientų miršta nuo ligos po 10–15 metų. Įvairiais duomenimis, vietiniai recidyvai pasitaiko 16–85% šių navikų atvejų. Recidyvas yra rimtas nepagydomumo požymis. Limfmazgių pažeidimas yra retas ir svyruoja nuo 5 iki 25 %, dažniausiai dažnesnis esant navikams, lokalizuotiems submandibuliniame sidabro branduolyje, kuris labiau tikėtinas dėl tiesioginio naviko išplitimo į limfmazgius, o ne dėl metastazių. Tolimos metastazės stebimos 25–55 % ACC atvejų, dažniausiai pažeidžiami plaučiai, kaulai, smegenys ir kepenys. Tik 20 % pacientų, patyrusių tolimąsias metastazes, išgyvena 5 metus ar ilgiau.

Perineurinės invazijos poveikis išgyvenamumui yra prieštaringas. Pasirinktas gydymo būdas yra platus radikalus vietinis ekscizija su vėlesniu spinduliniu gydymu arba be jo. Radioterapija, taikoma atskirai arba kartu su chemoterapija, gydant recidyvą ir (arba) metastazes, yra ribotai sėkminga. Tačiau radioterapija pagerina rezultatus, kai taikoma lokaliai mikroskopiniam likusiam navikui. Chemoterapijos vertė gydant PKN yra ribota ir reikalauja tolesnių tyrimų.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Seilių liaukų epitelinis-mioepitelinis vėžys

Seilių liaukų vėžys, susidedantis iš dviejų ląstelių tipų, išsidėsčiusių skirtingomis proporcijomis, kurios paprastai sudaro latakų tipo struktūras. Dvifazę morfologiją apibūdina vidinis latakų gleivinės sluoksnis – epitelio tipo ląstelės, ir išorinis skaidrių mioepitelinio tipo ląstelių sluoksnis. Kodas – 8562/3.

Sinonimai: adenomyoepithelioma, skaidriųjų ląstelių adenoma, glikogeno turtinga adenoma, glikogeno turtinga adenokarcinoma, skaidriųjų ląstelių adenokarcinoma

Seilių liaukų epitelinis-mioepitelinis vėžys pasitaiko 1% visų seilių liaukų navikų. Dažniau serga moterys – 2:1. Pacientų amžius svyruoja nuo 13 iki 89 metų; didžiausias sergamumas stebimas 60–70 metų amžiaus grupėje. Vaikų praktikoje aprašyti 2 ligos atvejai. Epitelinis-mioepitelinis karcinoma dažniausiai lokalizuojasi didelėse seilių liaukose, ypač paausinėje liaukoje (60%), tačiau gali būti pažeistos ir mažos burnos ertmės, viršutinių kvėpavimo takų ir virškinamojo trakto seilių liaukos.

Klinikinį epitelio-mioepitelinio seilių liaukų vėžio vaizdą atspindi neskausmingas, lėtai augantis navikas. Atsiradęs mažuose seilių liaukų mazguose, seilių liaukų vėžys dažnai išopėja, pasireiškdamas submukoziniais mazgeliais su neryškiais kraštais. Greitas augimas ir (arba) skausmas veido nerve rodo mažai diferencijuotų navikų buvimą.

Makroskopiškai epitelio-mioepitepinis seilių liaukų vėžys apibūdinamas kaip daugiamazgis darinys su plačiu augimo modeliu kraštuose ir be tikros kapsulės. Naviko paviršius yra skiltelinis ir kietas. Gali būti cistinių ertmių. Mažų seilių liaukų navikas yra silpnai atskirtas nuo aplinkinių audinių.

Histologiškai epitelio-mioepitepinio seilių liaukų vėžio augimo modelis yra mišri – vamzdinė ir kieta – struktūra. Papiliarinės ir cistinės sritys gali būti nustatomos 20 % atvejų. Mažų seilių liaukų navikai gali infiltruotis į aplinkinius audinius. Maždaug 40 % atvejų pasireiškia naviką dengiančios gleivinės išopėjimas.

Patognominis epitelio-mioepitelinės karcinomos histologinis požymis yra dvisluoksnės latakėlių struktūros. Vidinį sluoksnį sudaro viena kubo formos ląstelių eilė su tankia smulkiagrūde citoplazma ir centriniu arba baziniu branduolių išsidėstymu. Išorinį sluoksnį gali sudaryti vienas ar keli daugiakampių ląstelių sluoksniai su aiškiai apibrėžtomis ribomis. Citoplazma turi būdingą šviesią išvaizdą, o branduolys yra šiek tiek ekscentriškas, pūslelinis. Dvisluoksnė struktūra išlieka cistinėse ir papiliarinėse srityse, tačiau vientisos sritys gali būti sudarytos tik iš šviesių ląstelių. Hialininė pamatinė membrana, supanti naviko skilteles, suteikia joms organinę išvaizdą. Organų struktūros yra įvairaus dydžio, su kanalėliais centre, išklotais labai mažomis, kubo formos ir beformėmis, tamsiomis epitelio ląstelėmis. Jų branduoliai yra dideli, tamsios spalvos, turi du ar tris branduolėlius. Citoplazma yra menka, mitozės retos. Šios ląstelės primena normalios SG tarpląstelines latakėlių ląsteles. Jose yra mažai organelių ir jos gamina mažai sekreto. PAS teigiami, hialininiai, eozinofiliniai pamatinę membraną primenančios medžiagos kuokšteliai supa latakėlių struktūras ir skiria skaidrias ląsteles vientisomis sritimis. Išorinio sluoksnio ląstelės yra gausios glikogeno ir kitų organelių. Jos pasižymi mioepiteline diferenciacija. Skaidriųjų ląstelių branduoliai yra maži, ovalūs arba verpstės formos ir yra išsidėstę šalia pamatinės membranos bei lygiagrečiai jai. Yra navikų, kuriuose vyrauja skaidriosios ląstelės, o jų kieta struktūra primena hipernefromą, prieskydinės liaukos adenomą arba skaidriųjų ląstelių tipo acininių ląstelių karcinomą. Šie seilių liaukų vėžiai anksčiau buvo klasifikuojami kaip mioepitelinės adenomos arba latakinės karcinomos. Būdingas infiltracinis augimas ir metastazės.

Koaguliacinė nekrozė naviko mazgų centrinėse dalyse yra reta. Retais atvejais gali būti stebima plokščialąstelinė metaplazija ir verpstės ląstelės, taip pat onkocitiniai pokyčiai latakų struktūrų vidinio sluoksnio ląstelėse.

Perineuralinė ir kraujagyslių invazija yra dažna, taip pat gali pasireikšti invazija į po kaulą.

Skaidrių ląstelių populiacijoje epitelio-mioepitelinio seilių liaukų vėžio atveju galima nustatyti nuo 0 iki 1–2 mitozių viename regėjimo lauke. Aprašyti reti dediferenciacijos atvejai.

Prognozuojama, kad recidyvai pasitaiko maždaug 40 %, o metastazės – 14 % atvejų. Dažniausia metastazių lokalizacija yra kaklo limfmazgiai, plaučiai, kepenys ir inkstai. Nuo ligos ir jos komplikacijų miršta iki 10 % pacientų. 5 ir 10 metų išgyvenamumas yra atitinkamai 80 ir 72 %.

Nepalankesnė prognozė siejama su naviko dydžiu ir sparčiu jo augimu. Pagrindinis prognostinis veiksnys yra žaizdos kraštų būklė po naviko ekscizijos. Esant mažiems SG, prognozė yra blogesnė, tikriausiai dėl sunkumų, o kartais ir neįmanomo radikalaus naviko pašalinimo. Atipija pablogina prognozę, jei jos požymiai yra 20% ar daugiau naviko ląstelių. Aneuploidija, didelis mitozinis indeksas, dediferenciacijos sritys prognozuoja blogesnę baigtį, metastazės ir recidyvai išsivysto 70% ar daugiau pacientų.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Skaidri seilių liaukų ląstelių karcinoma

Piktybinis epitelio navikas, susidedantis iš homogeninės ląstelių populiacijos, kurios citoplazma, dažoma hematoksilinu ir eozinu, yra optiškai skaidri. Kadangi seilių liaukų vėžys dažnai turi skaidrų ląstelių komponentą, skaidriųjų ląstelių karcinoma nuo jų skiriasi skaidriųjų ląstelių populiacijos monomorfizmu ir jokių kitiems SG navikams būdingų požymių nebuvimu. Kodas - 8310/3.

Sinonimai: skaidriųjų ląstelių adenokarcinoma, hialinizuojanti skaidriųjų ląstelių karcinoma.

Skaidriųjų ląstelių seilių liaukų karcinomą galima supainioti su epitelio-mioepiteline karcinoma, kuri netgi apibūdinama kaip skaidriųjų ląstelių karcinoma.

Didžiausias sergamumas yra nuo 40 iki 70 metų amžiaus, vaikams navikas beveik niekada nerandamas. Lyties polinkio nėra.

Skaidriųjų ląstelių karcinoma dažniausiai lokalizuojasi mažose burnos ertmės liaukose. Dažniausiai pažeidžiamas gomurys, nors naviko galima rasti skruostų, liežuvio, burnos dugno, lūpų, retrokrūminių ir tonzilių gleivinės liaukose.

Kliniškai vienintelis nuolatinis požymis yra patinimas; skausmas ir gleivinės išopėjimas yra daug retesni. Pranešama, kad navikas pacientui gali egzistuoti nuo 1 mėnesio iki 15 metų iki diagnozės nustatymo.

Makroskopiškai seilių liaukų vėžys, nepaisant santykinai mažo dydžio (dažniausiai ne daugiau kaip 3 cm skersmens), neturi aiškių ribų, dažnai matomi aplinkinių audinių – seilių liaukos, gleivinės, minkštųjų audinių, kaulų ir nervų – infiltracijos požymiai. Pjūvio paviršius yra pilkšvai balkšvas.

Histologiškai skaidriųjų ląstelių seilių liaukos karcinomai būdinga vienoda apvalių arba daugiakampių ląstelių populiacija su skaidria citoplazma. Retais atvejais nedidelė dalis ląstelių turi šviesiai oksifilinę citoplazmą. Branduoliai yra ekscentriškai išsidėstę, apvalios formos ir dažnai turi mažų branduolėlių. Naudojant PAS reakciją, galima aptikti skirtingą glikogeno kiekį naviko ląstelių citoplazmoje. Kai kurie autoriai pagal šį požymį išskiria vadinamąją „skaidriųjų ląstelių karcinomą, kurioje gausu glikogeno“. Dažant mukikarminu, citoplazminių mucinų paprastai nebūna. Naviko ląstelės sudaro pluoštus, lizdus, kietus židinius – skaidriųjų ląstelių karcinomoje nėra latakų struktūrų. Skilimo figūros yra retos, tačiau kai kuriuose navikuose pastebimi vidutinio branduolio polimorfizmo požymiai. Hialinizuojančio tipo skaidriųjų ląstelių karcinomoje stroma susideda iš plačių kolageno pluoštų, o kitų tipų atveju ją vaizduoja plonos skaidulinės pertvaros, kurios gali būti ląstelinės arba silpnai kolageninės. Skaidriųjų ląstelių karcinoma neturi kapsulės ir turi infiltracinio naviko požymių.

Skaidriųjų ląstelių seilių liaukų karcinoma imunohistochemiškai teigiama citokeratino atžvilgiu, bent jau židiniuose. B-100 baltymo, vimentino, CPAP ir aktino raiška yra kintama. Esant histologiniams ir imunohistocheminiams mioepitelinės diferenciacijos požymiams, naviką geriausia klasifikuoti kaip skaidriųjų ląstelių mioepiteliomos arba mioepitelinės karcinomos variantą.

Elektroninė mikroskopija atskleidžia tvirtas jungtis, desmosomas, tonofilamentus, mikroplaukelius ir pamatinę membraną, t. y. latakų diferenciacijos požymius.

Taigi, skaidriųjų ląstelių karcinomos histogenezė, patvirtinta ultrastruktūriniais duomenimis, yra susijusi su latakų, o ne mioepiteliniu diferenciacija.

Skaidriųjų ląstelių karcinomos prognozė yra labai gera. Nedidelis skaičius navikų metastazuoja į regioninius limfmazgius ir, daug rečiau, į plaučius. Mirtinų šios ligos atvejų nepranešta.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Mucinozinis seilių liaukų vėžys

Retas piktybinis navikas, susidedantis iš epitelio sankaupų su dideliais tarpląstelinio mucino ežerėliais. Mucininis komponentas paprastai užima didžiąją naviko masės dalį. Kodas – 8480/3.

Makroskopiškai mucininis seilių liaukų vėžys yra mazginės struktūros ir neryškiai apibrėžtų ribų. Pjūvio paviršius yra pilkšvai balkšvas, jame yra daug cistinių ertmių, pripildytų klampaus, drebučius primenančio turinio.

Histologiškai seilių liaukų vėžį sudaro netaisyklingi lizdai ir neoplastinių ląstelių grupės, plūduriuojančios gleivėmis užpildytose cistinėse ertmėse, atskirtos jungiamojo audinio pluoštais. Naviko ląstelės yra kubo formos, cilindrinės arba netaisyklingos formos, paprastai su skaidria citoplazma ir centre išsidėsčiusiais hiperchromatiniais branduoliais. Naviko ląstelių branduoliai gali turėti atipiją, tačiau dalijimosi figūros yra labai retos. Naviko ląstelės susirinkusios grupėmis (klasteriais) ir linkusios sudaryti antrinius liumenus arba nepilnas latakų tipo struktūras. Gleives formuojančios ląstelės gali sudaryti papiliarines struktūras, išsikišančias į gleivių ežerėlius. Taip pat gali būti acinarinio tipo naviko gleives formuojančių ląstelių salelių. Ląstelės viduje ir užląsteliniame gleivių turinyje yra teigiama PAS ir jis taip pat dažomas Alcian mėlynuoju ir mukikarminu.

Mucinozinių adenokarcinomų ląstelių imunoprofilis yra pancitokeratinas, taip pat citokeratinai 7, 8, 18 ir 19, t. y. tie, kurie paprastai randami paprastame epitelyje. Maždaug 10–20 % atvejų teigiama reakcija nustatoma su citokeratinais 4 ir 13. Naviko ląstelėse citokeratinai 5/6, 10, 14, 17 ir lygiųjų raumenų aktinas nėra ekspresuojami.

Elektroninė mikroskopija atskleidžia daugybę mažo elektronų tankio gleivių lašelių tankiai supakuotoje naviko ląstelių citoplazmoje. Taip pat aptinkami seroziniai-gleiviniai lašeliai. Atsitiktinai išsidėstę mikroplaukeliai matomi ląstelių pusėje, nukreiptoje į liumeną.

Mucininės adenokarcinomos diferencinė diagnozė apima mukoepidermoidinę seilių liaukų karcinomą, mucino prisotintą SG latakinės karcinomos variantą ir cistadenokarcinomą. MC gali būti stebimos gleivių ekstravazacijos, tačiau pats navikas susideda iš epidermoidinių ir tarpinių ląstelių. Cistadenokarcinoma ir AC turi cistines ertmes, išklotas epiteliu, tačiau tarpląstelinių gleivių ežerėliai šiems navikams nebūdingi.

Kalbant apie prognozę, reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad mucinous seilių liaukų vėžys nėra jautrus spindulinei terapijai ir turi polinkį atsinaujinti bei metastazuoti į regioninius limfmazgius.

Onkocitinis seilių liaukų vėžys

Būdingas citomorfologiškai piktybinio onkocitinio ir adenokarcinomatinio struktūrinio fenotipo, įskaitant infiltracines savybes, proliferacija. Šis navikas gali atsirasti de novo, tačiau dažniausiai aptinkamas kartu su jau esama onkocitoma. Jis metastazuoja ir recidyvuoja, ir, nepaisant piktybiškumo ląstelinių požymių nebuvimo, priskiriamas prie onkocitinės karcinomos. Kodas – 8290/3.

Makroskopiškai seilių liaukų vėžys yra tankios konsistencijos, vienalytis, be kapsulės, o pjūvyje yra pilkos, rudos ir raudonai rudos spalvos, kartais su nekrozės židiniais.

Histologiškai onkocitinis seilių liaukų vėžys yra didelių apvalių arba daugiakampių ląstelių židiniai, salelės ir lizdai su subtilia granuliuota oksifiline citoplazma ir apvaliu centre išsidėsčiusiu branduoliu, dažnai su ryškiu branduolėliu. Kartais aptinkamos daugiabranduolės ląstelės. Kai kuriuose navikuose gali būti aptinkamos įvairaus kalibro latakų struktūros. Naviko ląstelės sudaro sluoksnius, stulpelines formacijas, trabekules, papildomai liaukinius ir pseudoliaukinius laukus. Naviko hialininė stroma yra infiltruota oksifilinėmis granuliuotomis ląstelėmis. Onkocitinis seilių liaukų vėžys neturi kapsulės ir dažnai infiltruoja gretimus raumenis, limfagysles ir nervus. Būdinga ląstelių ir branduolio atipija bei polimorfizmas. Naviko ląstelės užgrobia perineurines struktūras, infiltruoja audinius, griaučių raumenis ir kraujagysles. Jos mažai keratinizuojasi ar gamina muciną; PAS reakcija ir Alciano mėlynojo reakcija yra neigiamos.

Lee ir Roth (1976) atlikti ultrastruktūriniai tyrimai parodė, kad piktybinės onkocitomos struktūra nesiskiria nuo gerybinio naviko varianto struktūros. Nėra tik pamatinės membranos, o tarpląsteliniai tarpai kartais būna išsiplėtę. Piktybinės onkocitomos diagnozė pagrįsta kapsulės defekto buvimu, vietine, perineurine ir kraujagysline invazija, regioninėmis ir tolimomis metastazėmis.

Ląstelių onkocitinis pobūdis gali būti nustatytas įvairiais histocheminiais dažymo metodais, kurie atskleidžia mitochondrijas, taip pat naudojant imunohistocheminį metodą su antimitochondriniais antikūnais.

Imunohistocheminis metodas padeda atskirti onkocitinę karcinomą nuo gerybinės onkocitomos. Naudojami antikūnai Ki-67, alfa-1-antitripsinas.

Elektroninė mikroskopija atskleidžia daug mitochondrijų, dažnai nenormalios formos ir dydžio. Intracitoplazminės ertmės yra išklotos mikroplaukeliais, taip pat yra lipidų lašelių. Kiti ultrastruktūriniai požymiai yra beveik ištisinė pamatinė plokštė, reguliariai išsidėsčiusios desmosomos ir nenormalūs kristos mitochondrijose.

Prognoziniu požiūriu onkocitinis seilių liaukų vėžys yra labai piktybinis navikas. Jam būdingi daugybiniai vietiniai recidyvai, regioninių ir tolimųjų metastazių buvimas. Matyt, svarbiausias prognostinis veiksnys yra tolimųjų metastazių buvimas arba nebuvimas.

Seilių liaukų mioepitelinė karcinoma

Navikas, beveik išimtinai sudarytas iš naviko ląstelių su mioepiteline diferenciacija, kuriam būdingas infiltracinis augimo modelis ir gebėjimas metastazuoti. Šis navikas yra piktybinis mioepitelinės liaukos analogas. Kodas – 8982/3.

Sinonimas: piktybinė mioepitelioma.

Makroskopiškai mioepitelinis seilių liaukos vėžys neturi kapsulės, bet gali augti kaip mazgelis ir turėti labai aiškias ribas. Naviko dydis labai įvairus – nuo 2 iki 10 cm. Naviko paviršius pjūvyje yra pilkšvai balkšvos spalvos, gali būti blizgus. Kai kuriuose navikuose matomi nekrozės ir cistinės degeneracijos laukai.

Kalbant apie mioepitelinės karcinomos išplitimą, reikėtų pasakyti, kad navikas gali pažeisti gretimą kaulą. Pasireiškia perineurinė ir kraujagyslių invazija. Regioninės ir tolimos metastazės yra retos, tačiau gali atsirasti vėliau, ligai progresuojant.

Histologiškai seilių liaukos mioepitelinė karcinoma pasižymi daugialube struktūra. Mioepitelinės karcinomos ląstelių tipas atitinka gerybinį mioepiteliomos atitikmenį. Naviko ląstelės dažnai yra verpstės formos, žvaigždėtos, epitelio formos, plazmocitų formos (hialininės) arba, retai, vakuoluotos pagal signalinio žiedo ląstelių struktūrą. Kiti navikai linkę turėti padidėjusį ląstelinį komponentą, kurį sudaro verpstės formos ląstelės, panašios į sarkomas. Labai retai mioepitelinė karcinoma susideda iš monomorfinės skaidrių ląstelių populiacijos su mioepiteliniais požymiais.

Naviko ląstelės gali sudaryti kietas arba kuokštines struktūras, o struktūros tipas taip pat gali būti trabekulinis arba tinklinis. Tačiau naviko ląsteles taip pat gali atskirti viena nuo kitos gausi miksoidinė arba hialinizuota stroma. Gali pasireikšti cistinė arba pseudocistinė degeneracija. Gali būti aptinkami nedideli plotai su plokščiąja diferenciacija. Retai seilių liaukos mioepitelinė karcinoma turi latakų struktūras su liumenais, išklotais ne liumeninėmis ląstelėmis. Navikas, sudarytas iš gana didelio skaičiaus latakų struktūrų, išklotų daugybe tikrųjų liumininių ląstelių, neturėtų būti įtrauktas į „grynos“ mioepitelinės neoplazmos kategoriją.

Tame pačiame navike aptinkama įvairių struktūrų ir ląstelių tipų. Iš tiesų, dauguma mioepitelinių karcinomų yra mažiau monomorfinės nei gerybinės mioepitelinės. Jos taip pat gali rodyti padidėjusį mitozinį aktyvumą. Gali būti pastebimas ląstelių polimorfizmas ir nustatyta nekrozė. Tačiau pagrindinis diagnozės reikalavimas yra infiltracinio ir destruktyvaus augimo požymių nustatymas, ir būtent ši savybė skiria mioepitelinę karcinomą nuo gerybinio mioepitelinio naviko.

Manoma, kad seilių liaukos mioepitelinis vėžys gali atsirasti de novo, tačiau reikėtų pabrėžti, kad puse atvejų jis išsivysto iš ankstesnės pleomorfinės adenomos arba gerybinės mioepiteliomos, ypač iš recidyvuojančios.

Genetiniai tyrimai atskleidė retus šio naviko sutrikimus – maždaug 25 % atvejų, daugiausia įvairių chromosomų aberacijų pavidalu. Dažniausiai pokyčiai pastebimi 8 chromosomoje.

Seilių liaukų mioepitelinė karcinoma yra agresyviai augantis navikas, kurio gydymo klinikiniai rezultatai yra įvairūs. Maždaug 1/3 pacientų miršta nuo šios ligos, dar trečdalis kenčia nuo naviko recidyvų, dažnai pasikartojančių, o galiausiai dar trečdalis visiškai pasveiksta. Išreikštas ląstelių polimorfizmas ir didelis proliferacinis aktyvumas koreliuoja su prasta prognoze. Nėra skirtumų tarp de novo augančių mioepitelinių karcinomų ir tų, kurios išsivysto iš pleomorfinių adenomų ir gerybinių mioepitelinių karcinomų, klinikinio elgesio.

Molekulinės genetinės diagnostikos metodais mioepitelinių karcinomų chromosomų anomalijos nustatomos 20–25 % atvejų, dažniausiai susijusių su 8 chromosomos pokyčiais.

Seilių liaukų vėžys dėl pleomorfinės adenomos

Pagal dabartinę PSO klasifikaciją tai apibrėžiama kaip „pleomorfinė adenoma, iš kurios atsirado piktybinis navikas“. Kodas – 8941/3.

Sinonimai: seilių liaukų vėžys dėl gerybinio mišraus naviko, vėžys esant pleomorfinei adenomai, piktybinis mišrus navikas.

Makroskopiškai seilių liaukų vėžys atrodo kaip aiškiai apibrėžtas mazgas, turintis kapsulę, kuri kai kuriose vietose gali būti pažeista, infiltruota arba sunaikinta naviko masės. Vidutinis pleomorfinės adenomos karcinomos dydis paprastai yra dvigubai didesnis nei gerybinės analogijos, įvairių šaltinių duomenimis, svyruoja nuo 1,5 iki 25 cm. Navikas neturi aiškių ribų, gali būti ryškūs invazinio augimo požymiai. Kartais pleomorfinės adenomos karcinoma turi aiškias ribas, auga rando pavidalu arba atrodo visiškai kapsulėje.

Pjūvyje naviko paviršius yra kietas, panašus į mišrų naviką, tačiau yra piktybiniam navikui būdingų kraujavimo, cistinės degeneracijos ir nekrozinių sričių židinių.

Histologiškai seilių liaukų vėžys atrodo kaip pleomorfinė adenoma su įvairių karcinomų struktūros komponentais. Augimo sritys atrodo kaip solidinė, liaukinė arba epidermoidinė karcinoma, tačiau dažniausiai būtina diferencijuoti nuo adenokarcinomos ir plokščialąstelinės karcinomos. Kai kuriose vietose seilių liaukų vėžys diferencijuojasi kaip plokščiasis epitelis, įgaudamas vidutinio ir didelio piktybiškumo pirminės mukoepidermoidinės karcinomos vaizdą. Be to, liaukinė karcinoma linkusi formuotis papiliarines, cistines arba trabekulines struktūras.

Piktybinė pleomorfinės adenomos transformacija pasižymi hiperchromatinių, citologiškai atskiriamų epitelio ląstelių atsiradimu hialininėje stromoje. Ląstelės infiltruojasi į pleomorfinės adenomos struktūrą ir ją sunaikina, užgrobdamos nervus ir kraujagysles. Kai kuriose vietose navikas yra gerybinis, tačiau ląstelių polimorfizmas ir mitozinės figūros kitose srityse rodo piktybinį pobūdį.

Kai kuriais atvejais vyrauja miksoidinė medžiaga, chondroidinius lizdus sudaro dideli hiperchrominiai chondroblastai, įvairiomis proporcijomis sumaišyti su pleomorfinės adenomos epitelio komponentu. Chondroidinės ir miksoidinės zonos gali būti klaidingai įvertintos kaip adenokarcinomos elementai. Aptinkamos nekrozės, kraujavimo ir kalcifikacijos sritys.

Kai kuriose stromos vietose matomos verpstės formos ląstelės su pailgais branduoliais ir dažniausiai negausia citoplazma. Verpstės formos ląstelės yra difuziškai išsidėsčiusios arba sumaišytos su milžiniškomis ląstelėmis, sudarydamos pseudosarkomatines sritis.

Histologiškai gerybinių ir piktybinių komponentų santykis navike kiekvienu atveju labai skiriasi. Kartais reikia atidžiai ištirti visą medžiagą, kad būtų rastas gerybinis komponentas, kuris kai kuriais atvejais gali būti visai neaptiktas. Tačiau jei yra dokumentinių įrodymų apie chirurginiu būdu pašalintą pleomorfinę adenomą toje pačioje vietoje, navikas vis tiek turėtų būti klasifikuojamas kaip karcinoma iš pleomorfinės adenomos.

Piktybinis pleomorfinės adenomos karcinomos komponentas dažniausiai yra blogai diferencijuota adenokarcinoma (pvz., SG arba NDC latakinė karcinoma) arba nediferencijuota karcinoma. Tačiau gali būti stebima bet kokia SG vėžio forma.

Patikimiausias diagnostinis kriterijus yra invazinis ir destruktyvus naviko augimas. Branduolinė atipija ir hiperchromazija yra dažnos, tačiau kartais pasitaiko pleomorfinės adenomos karcinomos tipų, kai atipija yra minimali. Šis požymis – atipija – lemia naviko „laipsnį“ ir labiausiai veikia prognozę. Paprastai būna nekrozinių laukų, taip pat lengvai aptinkamos mitozės.

Seilių liaukų vėžys iš pleomorfinės adenomos turėtų būti skirstomas į neinvazinį, minimaliai invazinį (mažiau nei 1,5 mm invazija į „ekstrakapsulinius“ audinius), invazinį (daugiau nei 1,5 mm naviko invazija į aplinkinius audinius). 

Pirmųjų dviejų grupių prognozė yra labai gera, o trečiosios – labai abejotina. Invazinės ir neinvazinės pleomorfinės adenomos karcinomos skirtumas grindžiamas naviko invazijos į aplinkinius audinius požymių nustatymu.

Morfologiškai nediferencijuotas seilių liaukų vėžys yra piktybinis epitelio navikas, sudarytas iš apvalių arba verpstės formos ląstelių, kurio negalima priskirti jokiai seilių liaukų navikų grupei. Šis seilių liaukų vėžys neturi jokių struktūrų ir funkcinės diferenciacijos požymių. Mikroskopiškai vėžio potipiai skiriami priklausomai nuo ląstelių tipo. Šiuo metu nediferencijuoto vėžio potipiai laikomi nepriklausomais tipais.

Seilių liaukų vėžį sudaro apvalios, mažos arba vidutinio dydžio anaplastinės ląstelės, išsidėsčiusios sluoksniais arba lizdais, atskirtomis skaiduline hialine stroma. Stromoje taip pat yra apvalių, vienodų ląstelių, laisvai išsidėsčiusių, primenančių piktybinę limfomą arba retikulosarkomą. Tai vadinamoji solidinė globulinė seilių liaukų karcinoma.

Verpstės formos naviko tipą apibūdina mažos arba vidutinio dydžio verpstės formos ląstelės, sujungtos į grupes arba eiles, kurios papildomai susipynusios viena su kita. Kartais pasitaiko ir milžiniškų ląstelių. Navikas primena verpstės ląstelių sarkomą arba germinacinį miomatinį audinį, tačiau ląstelės geba diferenciuotis. Yra mitozių, nekrotinių zonų. Stroma yra menka ir dažniausiai hialininė. Šis naviko variantas gali būti panašus į smulkialąstelinę karcinomą, aprašytą Koos ir kt. 1972 m.

Polimorfonuklearinė seilių liaukų karcinoma susideda iš įvairaus dydžio ir formos anaplazinių ląstelių, difuziškai išsibarsčiusių po visą pažeistą sritį. Naviko stroma yra laisva ir hialininė. Naviko ląstelės infiltruojasi į audinius, plinta į gretimas struktūras, prasiskverbia į kraujagysles ir tarpvietės tarpus.

Seilių liaukų limfoepitelinė karcinoma

Nediferencijuotas seilių liaukos vėžys, lydimas ryškių nenavikinių limfoplazmacitinių infiltratų. Kodas - 8082/3.

Sinonimai: limfoepitelinis seilių liaukos vėžys, piktybinis limfoepitelinis navikas, nediferencijuotas vėžys su limfoidine stroma, nediferencijuotas vėžys, vėžys iš limfoepitelinio naviko.

Kaip nediferencijuoto vėžio variantą, vieni jį laiko piktybiniu gerybinio limfoepitelinio pažeidimo analogu, kiti – blogai diferencijuota plokščialąsteline karcinoma su limfoidine stroma.

Makroskopiškai seilių liaukų vėžys gali būti aiškiai apibrėžtas arba turėti ryškius invazijos į aplinkinius liaukos audinius ir gretimus minkštuosius audinius požymius. Naviko mazgai yra tankios konsistencijos ir nuo 1 iki 10 cm dydžio (vidutiniškai 2–3 cm).

Histologiškai seilių liaukų vėžys auga infiltracinių židinių, pluoštų, salelių pavidalu, atskirtų limfoidinės stromos. Naviko ląstelės turi neaiškias ribas, šviesią oksifilinę citoplazmą ir ovalų, burbulo formos branduolį su aiškiai matomu branduolėliu. Branduoliai paprastai būna vidutinio dydžio, nors retais atvejais jie yra visiškai monomorfiniai. Paprastai lengvai aptinkami nekroziniai laukai ir daugybė mitozinių figūrų. Kartais naviko ląstelės turi „putlią“ ir verpstės formos formą ir sudaro būdingus pluoštus. Kartais pasitaiko plokščialąstelinės diferenciacijos židinių, pasireiškiančių naviko ląstelių oksifilinės citoplazmos tūrio padidėjimu ir neaiškiai išreikštų tarpląstelinių tiltelių atsiradimu.

Seilių liaukų vėžys yra tankiai infiltruotas limfocitais ir plazminėmis ląstelėmis, dažnai susidaro reaktyvūs limfoidiniai folikulai. Limfoidinis komponentas gali būti toks ryškus, kad maskuoja epitelinį naviko pobūdį. Kai kuriais atvejais naviko salose gausu histiocitų, sukuriančių vadinamojo „žvaigždėto dangaus“ vaizdą. Kiti nepastovūs požymiai yra „nesiformuojančių“ granulomų susidarymas su milžiniškomis daugiabranduolėmis ląstelėmis arba be jų, amiloido sankaupos, cistų susidarymas kai kurių navikų salose, tarpvietės ar limfovaskulinė invazija.

Auglio ląstelės imunoreaktyvios pancitokeratinui ir EMA. Limfoidinės ląstelės yra T ir B ląstelių mišinys. Elektroninė mikroskopija atskleidžia plokščialąstelinės diferenciacijos požymius desmosomų ir tonofilamentų pavidalu.

Auglio ląstelėse FISH arba CISH metodais galima aptikti virusinę RNR ir DNR, priklausančią Epstein-Barr virusui. Imunohistocheminis Epstein-Barr viruso membraninio baltymo 1 nustatymas yra įvairesnis.

Seilių liaukų vėžio diferencinė diagnozė apima nediferencijuoto vėžio metastazes, piktybinę limfomą, limfoepitelinį sialadenitą, limfadenomą ir didelių ląstelių nediferencijuotą vėžį. Limfoepitelinio sialadenito atveju nėra ryškios ląstelių atipijos, yra pamatinė membrana, nėra desmoplastinės stromos reakcijos ir nėra ryšio su Epstein-Barr viruso infekcija. Limfoidinei karcinomai būdingas daugiau ar mažiau ryškus liaukų struktūrų formavimasis, nėra ląstelių atipijos, nėra desmoplastinės stromos ir nėra ryšio su Epstein-Barr viruso infekcija. Dauguma limfoepitelinių karcinomų auga savaime, tačiau kartais jos gali išsivystyti į limfoepitelinį sialadenitą (anksčiau vadintą mioepiteliniu sialadenitu). Buvo pranešta apie šeiminį polinkį sirgti GS limfoepiteline karcinoma su dominantiškai paveldima trichoepitelioma, kuri, manoma, yra susijusi su bendrais slopinančiais genais.

Limfoepitelinė karcinoma

Retas navikas, sudarantis mažiau nei 1% visų virškinamojo trakto navikų. Yra rasinis polinkis sirgti šia liga: dažniau serga eskimai Arkties regionuose (Grenlandijoje, Kanadoje, Aliaskoje), pietryčių kinai ir japonai. Eskimų inuitų gentyje virškinamojo trakto navikų atvejų skaičius pasaulyje yra didžiausias, dauguma jų yra limfoepitelinė karcinoma. Nedidelis moterų dominavimas, dažnas paausinės liaukos pažeidimas, dažnesni pažengusių ligos stadijų stebėjimai ir, tikėtina, agresyvesnė klinikinė eiga – visa tai pastebima inuitų tarpe. Pacientų, sergančių limfoepiteline karcinoma, amžius labai įvairus – 10–90 metų, dažniausiai serga 40–50 metų žmonės.

Etiologiškai beveik 100 % seilių liaukų vėžio atvejų endeminėse zonose yra susiję su Epstein-Barr viruso sukeltu GS limfoepiteline karcinoma, o tai rodo svarbų šio viruso vaidmenį onkogenezėje. Serologiniai tyrimai atskleidžia padidėjusį antikūnų prieš Epstein-Barr viruso kapsidės ir (arba) branduolio antigeną titrą daugiau nei 50 % pacientų, sergančių limfoepiteline karcinoma endeminėse zonose. Pacientams iš neendeminių zonų Epstein-Barr virusas aptinkamas retai. Šie duomenys rodo visą etninių, geografinių ir virusinių veiksnių sąveikos kompleksą GS limfoepiteline karcinoma patogenezėje.

80 % atvejų limfepitelinės karcinomos lokalizacija yra susijusi su paausinės liaukos limfmazgiu, po to – su pažandiniu limfmazgiu. Retai limfepitelinė karcinoma pasireiškia mažuosiuose burnos ertmės ir burnos ryklės limfmazgiuose.

Kliniškai limfepitelinė karcinoma yra paausinės ir pažandinės kapšelio padidėjimas, dažnai ilgalaikis, bet staigus ir greitas augimas. Skausmo gali nebūti. Išplitusiose stadijose navikas gali būti susiliejęs su aplinkiniais audiniais ar oda. Veido nervo pažeidimas pasitaiko ne daugiau kaip 20 % atvejų. Metastazės limfmazgiuose stebimos 10–40 % atvejų. Klinikinių ar serologinių duomenų, patvirtinančių ligos ryšį su Šiogreno sindromu, nėra.

Kadangi seilių liaukos limfoepitelinė karcinoma morfologiškai nesiskiria nuo nosiaryklės karcinomos (kuri yra daug dažnesnė), prieš patvirtinant pirminį naviko pobūdį – GS limfoepitelinę karcinomą, taip pat svarbu gauti ir ištirti nosiaryklės biopsiją.

Seilių liaukų limfoepitelinė karcinoma linkusi metastazuoti į regioninius limfmazgius. Maždaug 20 % atvejų nustatomos tolimos metastazės, dažniausiai plaučiuose, kepenyse, kauluose ir smegenyse. Būdinga limfoplazmacitinė infiltracija, pastebima pirminiame navike, metastazėse gali būti silpna arba jos gali nebūti.

Prognozuojant, pacientams, kuriems taikomas kombinuotas gydymas (operacija su spinduline terapija), 5 metų išgyvenamumas siekia 75–86 %, nepaisant vietinio recidyvo galimybės. Pagrindinis ir reikšmingiausias prognostinis veiksnys yra ligos stadija. Bandyta klasifikuoti limfoepitelinės karcinomos „laipsnį“ priklausomai nuo mitozių skaičiaus ir ląstelių polimorfizmo laipsnio, tačiau šiuo metu nėra tokios sistemos, kuri suskirstytų limfoepitelinę karcinomą pagal piktybiškumo laipsnį, kuri būtų visuotinai pripažinta ar net plačiai naudojama.

Smulkialąstelinė seilių liaukų karcinoma

Retas seilių liaukų vėžys, kuriam būdinga mažų anaplazinių ląstelių su menka citoplazma, subtilia branduolio chromatina ir nepastebimais branduolėliais proliferacija. Kodas – 8041/3.

Sinonimai: smulkialąstelinis nediferencijuotas seilių liaukų vėžys, smulkialąstelinis anaplazinis vėžys, avižų ląstelių karcinoma, neuroendokrininis vėžys.

Smulkialąstelinis seilių liaukų vėžys sudaro mažiau nei 1 % visų seilių liaukų navikų ir maždaug 2 % piktybinių seilių liaukų navikų. Dauguma pacientų diagnozės metu yra vyresni nei 50 metų, tačiau navikas aprašytas ir jaunesniems asmenims. Šis navikas šiek tiek dažniau paveikia vyrus.

Naviko lokalizacija siejama su dideliais ir mažais SG ir dažniausiai aptinkama paausinėje SG.

Kliniškai pacientai, sergantys seilių liaukų vėžiu, skundžiasi neskausmingu, greitai augančiu naviku, trunkančiu kelis mėnesius. Dažni požymiai yra padidėję kaklo limfmazgiai ir veido raumenų paralyžius. Paraneoplastinis sindromas, susijęs su ektopinių hormonų gamyba, nėra tipiškas.

Makroskopiškai seilių liaukos smulkialąstelinis karcinoma yra tankus navikas su neaiškiomis ribomis, dažnai su gretimos seilių liaukos parenchimos ir gretimų minkštųjų audinių infiltracijos požymiais. Navikas paprastai būna pilkšvos arba balkšvos spalvos, dažniausiai su kraujavimo ir nekrozės sritimis.

Histologiškai seilių liaukos smulkialąsteliniam karcinomos tipui būdingos netaisyklingos formos lizdai – pluošteliai, sudaryti iš anaplastinių ląstelių ir įvairaus kiekio fibrozinės stromos. Naviko ląstelių lizdai gali sudaryti palisadines struktūras palei naviko periferiją. Kartais matomos rozetės formos struktūros. Naviko ląstelės paprastai yra 2–3 kartus didesnės už subrendusius limfocitus ir turi apvalų arba ovalų branduolį su menka citoplazma. Kartais aptinkamos pavienės daugiakampės ir didelės ląstelės. Branduoliuose esantis chromatinas yra plonas, o branduolėliai nepastebimi arba jų visai nėra. Ląstelių ribos yra silpnai apibrėžtos, dažnai stebimas branduolių „sluoksniavimasis“ vienas ant kito. Randama daugybė mitozinių figūrų. Navikas gali turėti mažus ir retus latakų diferenciacijos židinius. Taip pat aprašyti plokščiosios diferenciacijos židiniai. Dažnas reiškinys – plačios nekrozės, kraujavimo ir tarpvietės invazijos požymių sritys.

Smulkialąstelinė seilių liaukų karcinoma paprastai turi nepalankią prognozę: vietiniai recidyvai ir tolimos metastazės pasireiškia daugiau nei 50 % pacientų. Metastazės į kaklo regioninius limfmazgius yra retesnės nei tolimos metastazės. Įvairių autorių duomenimis, 5 metų išgyvenamumas sergant smulkialąsteline karcinoma svyruoja nuo 13 iki 46 %. Išgyvenamumas dar mažesnis pacientams, kurių pirminis navikas yra didesnis nei 3 cm, citokeratino 20 dažymas yra neigiamas ir sumažėjęs imunoreaktyvumas neuroendokrininiams žymenims.