Sekvestrektomija

Sekvestrektomija yra nekrektomijos rūšis, kurios esmė yra sekvestro – negyvo audinio gabalėlio (pvz., nekrotizuoto kaulo segmento sergant osteomielitu) – pašalinimas. Sekvestrektomija atliekama po to, kai sekvestras visiškai atsiskiria nuo normalaus audinio ir susidaro sekvestralinė kapsulė. [ 1 ]

Dažniausiai sekvestrektomija nėra savarankiška intervencija, o platesnės operacijos, kuria siekiama pašalinti pirminį patologinį procesą (pavyzdžiui, sergant lėtiniu osteomielitu), komponentas.

Procedūros nuorodos

Daugeliu atvejų sekvestrektomija atliekama esant lėtiniams pūlingiems-nekroziniams kaulų pažeidimams, pavyzdžiui, sergant lėtiniu osteomielitu, kai pastebimas fistulinių kanalų, sekvestracijų, netikrų sąnarių ir ertmių susidarymas. Chirurginė intervencija nurodoma, jei dažnai pasikartoja liga, pažeista sritis supiktėja arba dėl lėtinio infekcinio židinio išsivysto kiti patologiniai procesai. [ 2 ]

Sekvestrektomija gali būti indikuotina bet kurioje osteomielito stadijoje (tiek ūminėje, tiek lėtinėje), jei įvyksta negrįžtamas kaulų pažeidimas.

Kitos galimos sekvestrektomijos operacijos indikacijos:

• Opiniai procesai, atsirandantys dėl apleistos osteomielito stadijos;
• Fistulių, pustulių susidarymas dėl vidinių infekcinių procesų, turinčių ūminį eigą;
• Piktybiniai navikai, kurie plinta į kaulinį audinį ir sukelia kaulų sunaikinimą;
• Vidaus organų disfunkcija, atsiradusi dėl ilgalaikio apsinuodijimo osteomielitu.

Paruošimas

Sekvestrektomijai, kaip ir bet kuriai kitai intervencijai, reikalingos specialios parengiamosios priemonės. Atliekama preliminari diagnostika, kuri gali apimti:

• Konsultacijos su odontologu, otolaringologu, veido ir žandikaulių ar krūtinės ląstos chirurgu, vertebrologu, ortopedu (priklausomai nuo patologinio židinio vietos);
• Pažeistos srities rentgeno tyrimas 2-3 projekcijose, o jei trūksta informacijos - magnetinio rezonanso arba kompiuterinės tomografijos prijungimas;
• Fistulografija su kontrastinės medžiagos įvedimu į fistulę.

Jei sekvestrektomijos metu bus taikoma bendroji nejautra, papildomai skiriama:

• Konsultacija su terapeutu, anesteziologu;
• Elektrokardiografija;
• Bendri klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai;
• Kraujo chemija, koagulograma;
• Tyrimai, skirti nustatyti infekcinį agentą.

Priklausomai nuo individualių indikacijų, gali būti naudojamos ir kitos diagnostinės procedūros.

Priešoperacinis pasiruošimas sekvestrektomijai gali apimti terapines priemones:

• Uždegiminio proceso slopinimas patologinio židinio srityje (antiseptinis plovimas, fistulinių ištraukų ir ertmių gydymas proteolitiniais fermentais);
• Odos sanitarija numatomo chirurginio lauko srityje;
• Organizmo imunobiologinio aktyvumo stiprinimas;
• Gyvybiškai svarbių sistemų funkcijos normalizavimas.

Radikali chirurgija yra pagrindinė sekvestracijos gydymo sąlyga. Ji gali apimti sekvestrektomiją ir fistulės eksciziją, kaulų trepanaciją atidarant osteomielitinę sekvestralinę dėžutę, negyvų granuliacijų ir pūlingų sienelių pašalinimą iš ertmės į sveikus audinius, pakartotinį ertmės valymą antiseptikais. [ 3 ]

Technika sekvestrektomijos

Tarp galimų chirurginių intervencijų lėtiniam osteomielitui gydyti dažniausiai pasitaiko:

• Kaulų rezekcija;
• Osteoperforacija;
• Sekvestrektomija.

Osteomielito sekvestrektomija savo ruožtu skirstoma į šiuos variantus:

• Sekvestrektomija su osteoperforacija;
• Sekvestrektomija su kraujo krešulio transplantacija (proksimalinė arba distalinė);
• Sekvestrektomija su kaulo transplantacija.

Kaulo ertmės transplantacija galima naudojant autogeninį, heterogeninį, homogeninį audinį arba aloplastinę medžiagą.

Atliekamas ertmės kaulo užpildymas:

• Su implantuojamais plombomis (kempinėle, porėtomis medžiagomis);
• Kraujo krešuliai vartojant antibiotikus (galima naudoti esant mažoms ertmėms);
• Raumenų atvartas, susmulkinti raumenys, kremzlė, kaulas arba kaulų skeveldros.

Pacientams, sergantiems potrauminiu lėtiniu osteomielitu, komplikuotu pseudoartroze, sekvestrektomiją papildo netikra sąnario rezekcija su tolesniu kaulo perstatymu [ 4 ].

Chirurginė intervencija paprastai atliekama ilgalaikio gydymo fone, kurio metu pašalinamas pūlingas uždegimas ir atkuriama sutrikusi motorinė funkcija. Sekvestrektomija atliekama laikantis šių principų:

• Užtikrinti pūlingo turinio pašalinimą;
• Audinių iškirpimas, leidžiantis kokybiškai pašalinti sekvestrą jo nepažeidžiant;
• Fistulės takų iškirpimas;
• Naujai susiformavusio normalaus kaulinio audinio išsaugojimas, siekiant užtikrinti kaulų regeneracijos procesus.

Sekvestrektomija atliekama taikant bendrąją arba vietinę nejautrą. Pjūvis gali būti atliekamas per fistulės kanalą arba kitoje patogioje vietoje sveikų audinių srityje. Sekvestremo ir pūlingų-uždegiminių židinių lokalizacijai patikslinti naudojama radiografijos ir fistulografijos metu gauta informacija.

Chirurgas išpreparuoja odą, poodinį riebalinį audinį, fasciją, raumenis, po to atidengia antkaulio sritį ir kartu su ja pašalina paviršinius židinius. Jei yra gilių židinių, gydytojas atlieka antkaulio preparavimą ir lupimą.

Pašalinus visus negyvus audinius, chirurgas susiuva žaizdą, įrengdamas kateterį plovimui ir drenažui antiseptikais ir antibakteriniais vaistais. Žaizda tvarstoma, jei reikia, imobilizuojama gipso arba plastiko tvarsčiu. Po kurio laiko, jei nurodyta, gali būti atliktas kaulų persodinimas.

Žandikaulio osteomielito sekvestrektomija dažnai atliekama kartu su radikalia viršutinio žandikaulio sinuso intervencija. Kai pažeidžiamas kūnas ir apatinio žandikaulio šaka, atliekama ekstraoralinė sekvestrektomija:

• Pradėsime nuo laidumo anestezijos;
• Apatinio žandikaulio kraštai nupjaunami iš išorės (pjūvis apie 2 cm žemiau apatinio žandikaulio krašto ir kitas pjūvis lygiagrečiai jam);
• Naudojant specialų šaukštą, kad būtų pašalintas pažeistas kaulinis audinys;
• Didelių sekvestracijų atveju jos atskiriamos ir šalinamos palaipsniui, po sekciją;
• Susiformavusi ertmė uždaroma biomedžiaga, kuri aktyvina naujo kaulinio audinio formavimąsi;
• Siūti audinį sluoksniais;
• Gydoma antiseptikais.

Kai kuriais atvejais prieš susiūiant įdedamas kateteris žaizdai plauti ir drenuoti. Jei reikia imobilizuoti žandikaulį, uždedamas tvarstis.

Apatinio žandikaulio sekvestrektomiją taip pat galima atlikti naudojant intraoralinę prieigą:

• Po anestezijos chirurgas nulupa trapecijos formos gleivinės-šonkaulių atvartą nuo žandikaulio paciento burnoje;
• Sekvestras išgremžiamas specialiu šaukštu;
• Pašalinkite granules;
• Susiformavusi ertmė užpildoma biomedžiaga, kuri aktyvina kaulinio audinio formavimąsi ir pasižymi antiseptinėmis bei antibakterinėmis savybėmis;
• Audinys susiuvamas.

Kasos sekvestrektomija atliekama viršutinės vidurinės linijos laparotomija, rečiau naudojamas kairysis įstrižinis arba skersinis pjūvis. Atveriant pilvo ertmę ir taukinę kasos projekcinėje zonoje, aptinkamos nekrozės sritys, kurias lengva atskirti nuo gretimų uždegimo pažeistų audinių steriliu zondu-tamponu arba pirštu. Kraujavimo tikimybė minimali, išskyrus atvejus, kai sekvestra yra susijusi su blužnies kraujagyslėmis. [ 5 ]

Vėlyvose patologinio proceso stadijose gali būti aptikta tanki skaidulinė kapsulė: išpreparuojama jos priekinė sienelė ir ištraukiami įvairaus dydžio sekvestrai. Kapsulės ertmė praplaunama antiseptiniu tirpalu ir, naudojant termoplastinį vamzdelį bei drenažo ir porolono sistemą, išsausinamos visos prieinamos kišenės ir skyriai. Per pirmąsias 24 valandas po sekvestrektomijos atliekama aktyvi aspiracija, po kurios atliekama dializė. Optimali drenažo anga yra juosmens srityje.

Stuburo sekvestrektomijos metu pašalinamas tik sekvestras (išvarža) ir tai yra mažiau traumuojanti procedūra; tačiau 50 % pacientų šioje vietoje gali pasikartoti navikas. Operacija paprastai atliekama etapais:

• Pirmiausia pašalinamas pats sekvestras;
• Tada pašalinami sunaikinto tarpslankstelinio disko likučiai;
• Jie atlieka rekonstrukciją (plastinę chirurgiją).

Idealus variantas yra atlikti vėlesnį protezavimą, pakeičiant sunaikintą diską nauju implantu, pagamintu iš šiuolaikinių medžiagų. Tačiau kai kuriais atvejais būtina atlikti spondilozės operaciją – kaimyninių slankstelių suliejimą į monolitinį segmentą.

Plaučių sekvestrektomijos metu dažniausiai pašalinama skiltis (dažniausiai apatinė), kurioje yra nenormali sekvestracijos vieta. Atliekama standartinė endotrachėjinė ventiliacija arba vieno plaučio ventiliacija, priklausomai nuo paciento amžiaus ir svorio. Paciento padėtis – ant nugaros, intervencijos pusėje pakeltas šonas. Operacijos apimtis priklauso nuo defekto anatominės variacijos. [ 6 ]

Sekvestrektomija vaikams

Lėtinis destruktyvus osteomielitas vaikystėje reikalauja kompleksinio gydymo. Skiriamos konservatyvios priemonės (desensibilizacija, tonizuojantis gydymas, antibiotikų terapija, imunoterapija, vitaminai ir kineziterapija). Tokiais atvejais būtina chirurginė intervencija – sekvestrektomija:

• Didelių, laisvai išsidėsčiusių sekvestracijų buvimas, be polinkio į savaiminę rezorbciją;
• Negyvybingų nuolatinių dantų užuomazgų aptikimas;
• Padidėjusi vidaus organų amiloidozės išsivystymo rizika.

Sekvestrektomija vaikystėje atliekama ne anksčiau kaip po 8–12 savaičių nuo patologinio proceso pradžios. Svarbu: pacientams, sergantiems lėtiniu poliomielitu, reikia pašalinti:

• Visi „pagrindinės priežasties“ dantys;
• Nuolatiniai daugiašakniai dantys, kurie yra sekvestrumo dalis;
• Daugiašakniai dantys, lokalizuoti pažeistoje srityje.

Kartais išsaugomi nuolatiniai vienašakniai dantys su gyvybinga pulpa: kai kuriais atvejais jiems reikalinga trepanacija ir plombavimas.

Sekvestrektomijos poreikis vaikams labai priklauso nuo patologinio proceso trukmės. Pradiniame etape problemą galima pašalinti laiku taikant antibiotikų terapiją, priešuždegimines ir fizioterapines procedūras, pašalinant pažeistus dantis. Ankstyvosiose stadijose veiksminga imunizacija, fizioterapija, fermentų terapija.

Ilgalaikis procesas reikalauja chirurginės intervencijos, kuri apima perteklinių kaulų išaugų, pažeistų dantų užuomazgų pašalinimą, kaulų modeliavimą ir kt.

Estetinės deformacijos ir funkciniai sutrikimai (pvz., burnos atidarymo problemos) yra papildomos chirurginės indikacijos. Estetinių sutrikimų atveju kaulų modeliavimas atliekamas sulaukus 13–14 metų arba pasibaigus kaulų augimui.

Kontraindikacijos procedūrai

Pagrindinės sekvestrektomijos kontraindikacijos laikomos:

• Dekompensuotos būklės, sunkios patologijos, trukdančios saugiai atlikti operaciją (įskaitant miokardo infarktą, ūminį smegenų kraujotakos sutrikimą ir kt.);
• Lėtinės ligos, kurios gali pasikartoti operacijos metu arba sukelti komplikacijų;
• Imunodeficito būsenos aktyvioje stadijoje, staigus imuniteto sumažėjimas.

Santykinės kontraindikacijos sekvestrektomijai gali būti:

• Bronchinė astma, nepakankama kvėpavimo funkcija;
• Širdies ritmo sutrikimai, hipertenzija, varikozinės venos;
• Ūminis hepatitas, kepenų cirozė;
• Ryški anemija, kraujo krešėjimo sutrikimai, leukemija;
• Diabetas;
• Didelis nutukimo laipsnis.

Pasekmės po procedūros

Galimos pasekmės daugiausia susijusios su lėtiniu osteomielitiniu procesu organizme:

• Randai, raumenų kontraktūros;
• Galūnių iškrypimas, sutrumpėjimas;
• Osteomielitinių pažeidimų plitimas į ilgųjų vamzdinių kaulų epifizines metafizines dalis, iki artimiausių sąnarių, išsivysčius reaktyviam uždegiminiam procesui ir sunaikinant sąnarinius kaulų segmentus;
• Ankilozė, sąnario paviršiaus pažeidimas;
• Pūlingų-nekrozinių procesų vystymasis, patologiniai kaulų lūžiai.

Osteomielitas priklauso ligų grupei, kuri yra pavojinga ne tik atsinaujinimo laikotarpiu: ji gali sukelti nepageidaujamą poveikį net ir po gydymo.

Galimos komplikacijos po sekvestrektomijos procedūros:

• Pooperacinė žaizdų pūliavimas;
• Kraujavimas;
• Siūlių divergencija.

Pūlingi-uždegiminiai procesai sekvestrektomijos operacijos srityje gali būti susiję su nepilnu nekrozuotų audinių pašalinimu, aseptikos taisyklių pažeidimu siuvimo metu, netinkamu pooperacinio laikotarpio valdymu (atsitiktinis siūlų pažeidimas, fizinis stresas, netinkama žaizdų priežiūra ir kt.), su kitomis organizmo problemomis (nutukimas, cukrinis diabetas).

Laiku neoperavus žandikaulio, infekcija gali išplisti į veidą ir kaklą. Tokiais atvejais gali išsivystyti meningitas, akiduobės pažeidimai ir infekcijos generalizacija iki sepsio.

Priežiūra po procedūros

Pagrindinis reabilitacijos priemonių po sekvestrektomijos tikslas – paspartinti gijimą ir užkirsti kelią komplikacijų (įskaitant kontraktūras, uždegiminius procesus, raumenų atrofiją) vystymuisi. Reabilitacija turėtų vykti prižiūrint gydančiam gydytojui.

Iškart po intervencijos prasideda ankstyvas atsigavimo laikotarpis. Dažniausiai jis trunka tris dienas (kol pašalinamas pooperacinis drenažas).

Per šį laikotarpį gali būti vartojami šie vaistai:

• Skausmą malšinantys vaistai;
• Antibakteriniai vaistai;
• Bendrieji tonizuojantys vaistai.

Jei reikia, gali būti rekomenduojami kompresiniai apatiniai, elastiniai tvarsčiai, įtvarai arba ortozės. Pirmuoju laikotarpiu svarbu kontroliuoti motorinę veiklą ir, jei tai galūnė, laikyti ją pakeltoje padėtyje. Reikėtų kuo labiau sumažinti pažeistų kaulų ir sąnarių apkrovą.

Ankstyvuoju atsigavimo laikotarpiu privalomai skiriami paprasti pratimų rinkiniai, kuriuos pacientas atlieka gulėdamas arba pusiau sėdint. Pratimus parenka gydytojas. Jei pratimo metu atsiranda stiprus skausmas, paraudimas ar patinimas, būtina nutraukti LFK ir pasikonsultuoti su gydytoju.

Ankstyvasis gijimo etapas kartais trunka 5–7 dienas. Praėjus 2–3 dienoms po sekvestrektomijos operacijos, prižiūrint specialistui pradedami didinti krūviai. Prireikus skiriami specialaus drenažo masažo seansai.

Svarbu: po sekvestrektomijos žaizdą reikia kruopščiai prižiūrėti, laikyti sausą ir sterilią. Jei pacientas atlieka vandens procedūras, jis turėtų naudoti apsaugines priemones, kad į žaizdą nepatektų drėgmės.

Siūlai dažniausiai pašalinami 7–8 dieną po sekvestrektomijos. Gipsai pašalinami ketvirtą dieną.

Ypatingas dėmesys taip pat skiriamas mitybai. Pacientui rekomenduojama praturtinti mitybą baltyminiais produktais, Omega-3 riebalų rūgštimis ir siera. Meniu turėtų būti jūros gėrybių (žuvies, jūros dumblių), medaus, kiaušinių, pieno ir rūgštaus pieno produktų, džiovintų vaisių, šalto ir želė. Tokia mityba pagerins raumenų būklę, pagreitins bendrą atsigavimą.

Atsiliepimai

Sekvestrektomija yra gana radikalus gydymo būdas. Ji veiksminga, jei reikia pašalinti osteomielitines ertmes, sekvestracijas ir granuliacijas. Atsiliepimai apie operaciją dažniausiai yra teigiami, ypač jei intervencija buvo atlikta dėl dažnų ligos pasikartojimų, stipraus skausmo, intoksikacijos, pažeistų sąnarių disfunkcijos.

Norint pagerinti prognozę po išrašymo iš ligoninės, reikia laikytis paprastų taisyklių:

• Venkite kontrastingų vandens procedūrų ir staigių temperatūros pokyčių;
• Palaikykite sausą odą pooperacinės žaizdos srityje;
• Atsiradus patinimui, guzeliams siūlės srityje, išskyroms, karščiavimui, svarbu nedelsiant kreiptis į gydytoją.

Kai kuriais atvejais radikali sekvestrektomija neįmanoma (pavyzdžiui, dėl patologinio proceso vietos), todėl likę infekciniai mikrožidiniai gali išprovokuoti sekvestacijos atsinaujinimą. Tokioje situacijoje atliekama intensyvi antibiotikų terapija, o prireikus – antroji operacija.

Naudota literatūra

Timofejevas A.A. Veido ir žandikaulių chirurgijos bei chirurginės odontologijos vadovas, 2002 m.

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. VEIDO IR ŽANDIKLIŲ CHIRURGIJOS PAGRINDAI. Pūlingos-uždegiminės ligos. 2 tomas, 2011 m.