Sifilinis intersticinis keratitas: glaukomos rizika

Sifilinis intersticinis keratitas yra lėtinis, neopinis ragenos stromos uždegimas, dažnai vėlyvas įgimto sifilio pasireiškimas ir gali būti susijęs su gyslainės uždegimu. Stromos uždegimas sukelia drumstumą, naujų kraujagyslių augimą ir regėjimo sumažėjimą. Jei uždegimas užsitęsia, lieka „vaiduoklių“ kraujagyslių ir randinių pokyčių, kurie lemia regėjimo aštrumą. [1]

Su sifiliu susijęs keratitas yra labai svarbus oftalmologiškai dėl antrinės akispūdžio hipertenzijos ir glaukomos rizikos. Padidėjusio akispūdžio mechanizmai yra trabekulitas, uždegiminė pigmento blokada ir priekinė sinekija, kurios sutrikdo akies skysčio nutekėjimą ir padidina negrįžtamo regos nervo pažeidimo riziką [2].

Oftalmologinės sifilio apraiškos gali pasireikšti bet kurioje infekcijos stadijoje, ir jei yra akių simptomų, pacientui reikalingas skubus oftalmologinis tyrimas ir gydymas pagal neurosifilio protokolus. Taip yra todėl, kad akių sifilis laikomas nervų sistemos pažeidimo variantu, kuriam reikalingas parenterinis gydymas penicilinu. [3]

Praktiškai svarbu laiku atpažinti keratitą ir įvertinti glaukomos rizikos veiksnius. Laboratorinis infekcijos patvirtinimas, išsami plyšinė biomikroskopija, gonoskopija ir instrumentinis regos nervo stebėjimas gali sumažinti negrįžtamo regėjimo praradimo riziką, anksti pradėjus etiotropinį ir priešuždegiminį gydymą [4].

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

Dabartinė klasifikacija leidžia koduoti tiek patį intersticinį keratitą, tiek su juo susijusią glaukomą ir vėlyvas įgimto sifilio apraiškas. Tarptautinė ligų klasifikacija, dešimtoji redakcija, naudoja kodus „Keratito“ ir „Glaukomos“ skyriams; tikslumo dėlei nurodoma glaukomos lateralizacija ir stadija. [5]

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, vienuoliktoje redakcijoje, glaukoma klasifikuojama pagal 9C61 kodą, skirstant į pirminę ir antrinę formas; vėlyvoji įgimta sifilinė oftalmopatija turi atskirą kodą – 1A60.2. Šie kodai patogiai sujungiami į grupę, kad atspindėtų etiologiją, anatominę ir klinikinę formą. [6]

Kodų pasirinkimas priklauso nuo pagrindinės klinikinės diagnozės konkretaus vizito metu: aktyvaus stromos uždegimo atveju pirmenybė teikiama keratito kodui, o nuolat padidėjusio akispūdžio ir struktūrinių pažeidimų atveju naudojamas glaukomos kodas su stadija ir lateralizacija. Teisingas kodavimas turi įtakos paciento nukreipimui, tolesnei priežiūrai ir draudimo išlaidų kompensavimui. [7]

Lentelėje apibendrinti dažnai naudojami TLK-10 ir TLK-11 kodai, taikomi šiai nozologijai klinikinėje praktikoje.

1 lentelė. Sifilinio intersticinio keratito ir glaukomos TLK-10 ir TLK-11 kodai

Klasė	Kodas	Formuluotė
TLK-10	H16.30–H16.303	Intersticinis keratitas, nepatikslintas, su akies ir abiejų pusių pažeidimo požymiais
TLK-10	H16.321–H16.329	Difuzinis intersticinis keratitas, dėl lateralizacijos
TLK-10	H40.11xx	Pirminė atvirojo kampo glaukoma su stadijomis ir lateralizacija
TLK-11	9C61.2	Antrinė atvirojo kampo glaukoma
TLK-11	9C61.3	Antrinė uždaro kampo glaukoma
TLK-11	1A60.2	Vėlyva įgimta sifilinė oftalmopatija

Epidemiologija

Sifilio akių apraiškų dažnis įvairiose populiacijose ir stebėjimo laikotarpiuose skiriasi. Remiantis 2014–2015 m. kelių JAV jurisdikcijų stebėjimo duomenimis, atvejų, kuriems pasireiškė akių apraiškos, dalis tarp visų sifilio atvejų sudarė maždaug 0,6 %, o regionai svyravo nuo 0,17 % iki 3,9 %. Tai pabrėžia pirminės sveikatos priežiūros gydytojų ir oftalmologų budrumo poreikį. [8]

Retrospektyvinėse serijose ir apžvalgose dažnai įvertinama, kad akių apraiškų dalis tarp visų sifilio atvejų yra 0,5–1,5 %. Šie įverčiai patvirtina, kad akių sifilis yra retas, bet kliniškai reikšmingas, nes sukelia regėjimo sutrikimus ir reikalauja sisteminio antibakterinio gydymo. [9]

Kai kurie centrai praneša apie didesnį akių sifilio dažnį tarp pacientų, pavyzdžiui, maždaug 5,1 % per šešerių metų stebėjimo laikotarpį, o tai gali atspindėti pacientų atrankos ir nukreipimo skirtumus specializuotame lygmenyje. Šie skirtumai pabrėžia duomenų nevienalytiškumą ir vietinės interpretacijos poreikį. [10]

Istoriškai intersticinis keratitas dažniau buvo laikomas vėlyvu įgimto sifilio pasireiškimu vaikams ir paaugliams, dažnai įtraukiamu į Hutchinsono triadą kartu su būdingais priekiniais dantimis ir klausos praradimu. Šiuolaikinėje praktikoje ši forma yra retesnė dėl sifilio prevencijos ir gydymo nėščioms moterims, tačiau ji visiškai neišnyko. [11]

Priežastys

Sukėlėjas yra Treponema pallidum. Sifilio oftalmologinės apraiškos galimos bet kurioje infekcijos stadijoje, nuo ankstyvos iki vėlyvos, o akių pažeidimas laikomas nervų sistemos pažeidimo variantu, kuris lemia gydymo taktiką. [12]

Su sifiliu susijęs intersticinis keratitas dažniausiai siejamas su vėlyvomis įgimtos infekcijos apraiškomis, nors galimos ir įgytos formos. Uždegiminis procesas pažeidžia ragenos stromos sluoksnius, sukeldamas neopinį neskaidrumą ir neovaskuliarizaciją. [13]

Su sifiliu susijusio keratito patogeniniai mechanizmai apima imuninio tarpininkavimo sukeltą stromos uždegimą, kuriame dalyvauja įgimtos ir adaptyvios imuninės ląstelės, ir tai skiria šią būklę nuo epitelio-endotelio keratito, susijusio su kitomis infekcijomis. Ši reakcija gali pasireikšti ir be aktyvios patogeno replikacijos ragenoje. [14]

Glaukomos intersticinio keratito komplikacijas sukelia uždegiminiai priekinės kameros kampo, pigmentacijos ir sąaugų pokyčiai, kurie sutrikdo akispūdžio nutekėjimą ir padidina akispūdį. Tai atspindi antrinį glaukomos pobūdį ir reikalauja vienu metu kontroliuoti uždegimą ir slėgį. [15]

Rizikos veiksniai

Didelė akių pažeidimo rizika stebima pacientams, sergantiems latentine infekcija, asmenims, sergantiems ilgai nediagnozuotu sifiliu, ir paaugliams bei jauniems suaugusiesiems, sergantiems įgimta forma. Šioje amžiaus grupėje ypač svarbus klinikinis budrumas sergant dvišaliu keratitu [16].

Koinfekcija žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV), kuris keičia imuninį atsaką ir gali pabloginti uždegimo eigą, laikoma akių sifilio rizikos veiksniu. Visiems pacientams, sergantiems akių sifiliu, rekomenduojama atlikti žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) tyrimus. [17]

Akių chirurgija, įskaitant kataraktos pašalinimą, retais atvejais, esant imunosupresijai ir sutrikus hematoencefaliniam barjerui, gali būti susijusi su akies sifilio pasireiškimu ar atsinaujinimu. Tam reikia kruopštaus priešoperacinio tyrimo ir vėlesnio stebėjimo. [18]

Pasikartojantys priekinio uveito epizodai, priekinės sinekijos susidarymas ir lėtinė trabekulinio tinklelio pigmentacija yra reikšmingi glaukomos komplikacijoms, sustiprinančioms padidėjusio akispūdžio antrinį pobūdį. Šių požymių atsiradimas reikalauja dažnesnio stebėjimo. [19]

Patogenezė

Sifilio atveju ragenos stromos imuninio uždegimo procesui būdinga neopinė infiltracija, neovaskuliarizacija ir vėlesnis „vaiduoklių“ kraujagyslių susidarymas, kai uždegimas išnyksta. Šie pokyčiai sukelia nuolatinį sumažėjusį skaidrumą ir regėjimo sutrikimus. [20]

Rainelės ir blakstieninio kūno uždegimas sukelia pigmento kaupimąsi anglies struktūrose ir sąaugas tarp rainelės ir trabekulinio tinklo, kurios mechaniškai ir funkciškai riboja nutekėjimą. Nuolatinė nutekėjimo obstrukcija padidina akispūdį ir sukelia regos nervo pažeidimų kaskadą. [21]

Įdomus „vėlyvosios“ formos bruožas yra ilgas laikotarpis tarp aktyvaus keratito jauniems suaugusiesiems ir glaukomos pasireiškimo suaugus, kuris istoriniais stebėjimais siekia 20–30 metų. Tai atkartoja vėlyvųjų įgimto sifilio pasekmių pobūdį. [22]

Dabartiniai duomenys apie uždegiminę glaukomą rodo, kad uveito aktyvumas pagreitina progresavimą ir padidina chirurginės intervencijos tikimybę. Todėl priešuždegiminė kontrolė laikoma lygiai taip pat svarbiu tikslu, kaip ir tikslinio akispūdžio pasiekimas. [23]

Simptomai

Pacientai, sergantys intersticiniu keratitu, skundžiasi fotofobija, ašarojimu, skausmu ir regėjimo sutrikimu. Apžiūros metu pastebimas stromos drumstėjimas, neovaskuliarizacija ir kartu pasireiškiančio priekinio uveito požymiai. Vėlyvajai įgimtai formai būdingas abipusis pažeidimas. [24]

Padidėjusio akispūdžio požymiai yra aureolės, pilnumo jausmas ir galvos skausmas pažeistoje pusėje. Biomikroskopija ir tonometrija atskleidžia padidėjusį spaudimą, o gonoskopija – kampinę pigmentaciją ir sinekijas, rodančias antrinę glaukomą. [25]

Keratitui tampant lėtiniu, susidaro randai ir „vaiduoklių“ kraujagyslės, kurios keičia ragenos skaidrumą ir regėjimą. Net ir kontroliuojant uždegimą, liekamieji pokyčiai gali išlikti metų metus, todėl reikia refrakcijos ir reabilitacinio gydymo [26].

Vėlyvose glaukomos stadijose optinės koherentinės tomografijos metu atsiranda tipinės tinklainės nervinių skaidulų sluoksnio nykimo ir suplonėjimo sritys, todėl reikia reguliariai stebėti instrumentiniu būdu, kad būtų galima individualiai parinkti tikslinį slėgį [27].

Klasifikacija, formos ir etapai

Klinikinė ir anatominė intersticinio keratito klasifikacija išskiria difuzinę ir sklerozuojančią formas, taip pat variantus, pagrįstus lateralizacija. TLK-10 šie variantai atsispindi atskirose subkategorijose, nurodant dešinę, kairę, abi akis ir nepatikslintą akį. [28]

TLK-11 glaukoma skirstoma į pirminę, antrinę atvirojo kampo, antrinę uždarojo kampo ir kitas formas, kas yra patogu koduojant padidėjusio akispūdžio uždegimines priežastis. Su uveitu susijusi antrinė glaukoma klasifikuojama pagal atitinkamas subkategorijas. [29]

Glaukomos stadija nustatoma pagal struktūrinių ir funkcinių pokyčių sunkumą, kuris yra labai svarbus parenkant tikslinį slėgį ir stebėjimo dažnumą. TLK-10 pateikia stadijų kodavimą pirminės atvirojo kampo glaukomos subkategorijose, iliustruodamas naudojamą detalumo lygį. [30]

Praktiškai naudinga įvertinti uždegimo aktyvumą, ragenos neovaskuliarizacijos laipsnį, sąaugų buvimą ir akispūdžio profilį. Šis suskirstymas padeda numatyti chirurginio gydymo riziką ir individualizuoti gydymo planą. [31]

Komplikacijos ir pasekmės

Laiku negydomas intersticinis keratitas sukelia nuolatinį ragenos drumstumą, sumažėjusį regėjimo aštrumą ir astenopinius nusiskundimus. Susijusi neovaskuliarizacija padidina paviršinių kraujavimų ir antrinių trofinių sutrikimų riziką. [32]

Reikšmingiausia komplikacija yra antrinė glaukoma, kuri išsivysto esant uždegiminiams priekinės kameros kampo pokyčiams. Ankstesni stebėjimai rodo didelę tokių pacientų dalį tarp antrinės glaukomos atvejų ir ilgą pasireiškimo vėlavimą. [33]

Pasikartojantys uveito epizodai ir kortikosteroidų terapija gali padidinti akispūdžio svyravimus, todėl reikia atidžiai parinkti antihipertenzinius vaistus ir stebėti jatrogeninės hipertenzijos riziką. Aktyvaus uždegimo ir padidėjusio slėgio derinys spartina ligos progresavimą. [34]

Vėlyvos pasekmės yra ragenos randiniai pokyčiai, netaisyklingas astigmatizmas ir sumažėjęs kontrastinis jautrumas, taip pat chirurginio slėgio kontrolės poreikis atspariais uvealinės glaukomos atvejais.[35]

Kada kreiptis į gydytoją

Jei jaučiate akių skausmą, paraudimą, fotofobiją, staiga pablogėja regėjimas arba matote aureoles, nedelsdami kreipkitės į oftalmologą. Šie simptomai gali rodyti aktyvų keratitą, uveitą arba padidėjusį akispūdį. [36]

Jei serologiniai sifilio tyrimai teigiami ir yra kokių nors akių simptomų, būtina atlikti išsamų oftalmologinį tyrimą, įskaitant galvinių nervų įvertinimą. Taip yra todėl, kad akių sifilis gydomas kaip neurosifilis ir nedelsiant pradedamas parenterinis gydymas [37].

Jei yra galvinių nervų pažeidimo požymių arba neurologinių simptomų, prieš gydymą rekomenduojama atlikti smegenų skysčio tyrimą. Jei pasireiškia pavieniai akių pažeidimai be neurologinių simptomų, juosmens punkcijos prieš gydymą paprastai nereikia. [38]

Ypatingas dėmesys skiriamas ankstyvam nėščiųjų, kurioms nustatytas teigiamas sifilio testas, ir pacientų, sergančių kartu su žmogaus imunodeficito virusu, siuntimui, nes šių grupių gydymo taktika ir stebėsena turi savų ypatumų. [39]

Diagnostika

Diagnostinis procesas apima išsamią anamnezę, plyšinę biomikroskopiją, tonometriją ir gonoskopiją, siekiant įvertinti sąaugas ir kampinę pigmentaciją. Priekinio segmento fotografija, priekinio segmento optinė koherentinė tomografija ir ragenos vaizdinimas yra svarbūs kiekybiniam ragenos storio ir neovaskuliarizacijos įvertinimui. [40]

Serologinė diagnostika apjungia netreponeminius testus, tokius kaip greitoji plazmino repaginacijos reakcija ir mikroprecipitacijos reakcija, su treponeminiais testais, tokiais kaip pasyvi hemagliutinacijos analizė ir imunofluorescencijos analizė. Akių sifilio gydymo strategijos atitinka neurosifilio gydymo strategijas, o smegenų skysčio tyrimo indikacijos priklauso nuo neurologinių simptomų buvimo. [41]

Glaukomos rizikai įvertinti naudojama tinklainės nervinių skaidulų sluoksnio tomografija, regos nervo disko skenavimas ir automatinė perimetrija. Šie metodai yra būtini nustatant stadiją, apskaičiuojant tikslinį slėgį ir vėliau stebint gydymo veiksmingumą. [42]

Žemiau pateikiamas nuoseklus algoritmas, kurį galima naudoti įprastinėje praktikoje.

2 lentelė. Sifilinio intersticinio keratito ir antrinės glaukomos diagnozės žingsnis po žingsnio

Žingsnis	Veiksmas	Tikslas
1	Medicininė istorija, įskaitant įgimtą sifilį, chirurgiją, sisteminius simptomus	Rizikos veiksnių vertinimas
2	Plyšinė lempa, fotografija, tonometrija	Keratito patvirtinimas, slėgio įvertinimas
3	Goniokopija	Sinechijų paieška, pigmentacija, kampų įvertinimas
4	Netreponeminė ir treponeminė serologija	Sifilio patvirtinimas
5	Galvinių nervų ir neurologinių simptomų įvertinimas	Smegenų skysčio sprendimas
6	Priekinio segmento optinė koherentinė tomografija (OCT) ir ragenos topografija	Kiekybinis stromos ir kraujagyslių įvertinimas
7	Disko ir nervinių skaidulų sluoksnio optinė tomografija (OKT), perimetrija	Glaukomos stadija, tikslinis slėgis

Diferencinė diagnozė

Intersticinį keratitą reikia diferencijuoti nuo herpetinio keratito, juostinės pūslelinės keratito, tuberkuliozinio keratito, autoimuninio keratito ir su Cogano sindromu susijusio keratito. Pagrindiniai šių dviejų ligų atskyrimo veiksniai yra epitelio pažeidimo pobūdis, dendritinės erozijos, serologinių tyrimų rezultatai ir sisteminiai požymiai. [43]

Sifilinis variantas jauniems žmonėms, sergantiems įgimta forma, dažnai būna neopinis, strominis ir abipusis, jį lydi treponeminis seropozityvumas. Herpetinis ir juostinės pūslelinės keratitas dažnai būna epitelinis arba endotelinis, vienpusis, su tipiškais dendritiniais pažeidimais ir skirtingu laboratorinių žymenų spektru. [44]

Kogano sindromui būdingas nesifilinio intersticinio keratito ir vestibuliarinių-audiologinių simptomų derinys be serologinių sifilio įrodymų. Tuberkuliozinis keratitas patvirtinamas atitinkamais mikobakterijų tyrimais ir bendrais klinikiniais požymiais. [45]

Žemiau pateikiama lentelė, skirta greitai palyginti būdingus bruožus.

3 lentelė. Intersticinio keratito diferencinė diagnozė

Ženklas	Sifilinis keratitas	Herpetinis keratitas	Juostinė keratitas	Kogano sindromas
Pažeidimo tipas	Neopinis stromos	Dažnai epitelinis su dendritais	Epitelinis-strominis	Stroma
Lateralizacijos	Dažnai dvišalis	Dažnai vienpusis	Dažnai vienpusis	Dažnai dvišalis
Serologija	Treponeminiai testai yra teigiami	Virusologiniai duomenys	Virusologiniai duomenys	Sifilio serologija yra neigiama
Sisteminiai požymiai	Vėlyvojo įgimto sifilio požymiai	Herpetiniai išsiveržimai	Čerpės	Vestibuliariniai-klausos simptomai

Gydymas

Terapiniai tikslai apima patogeno išnaikinimą sisteminiu antibakteriniu gydymu, priekinio segmento uždegimo palengvinimą, ragenos randėjimo prevenciją ir akispūdžio kontrolę iki individualiai nustatyto tikslinio lygio. Šie tikslai siekiama lygiagrečiai, atsižvelgiant į tai, kad akių sifilis gydomas pagal neurosifilio protokolus. [46]

Etiotropinis gydymas: vandenyje tirpaus kristalinio penicilino G rekomenduojama leisti 18–24 milijonų vienetų per parą doze į veną, po 3–4 milijonus vienetų kas 4 valandas arba kaip nuolatinę infuziją, 10–14 dienų. Jei laikomasi gydymo režimo, alternatyva yra prokaino penicilino G 2,4 milijono vienetų į raumenis kartą per dieną ir probenecido 500 miligramų 4 kartus per dieną 10–14 dienų. Po kurso galima skirti benzatinino penicilino G, kad bendra ekspozicija būtų padidinta iki 10 % atskiriems pacientams. [47]

Esant alergijai penicilinui, ceftriaksono terapija gali būti skiriama 1–2 gramų per parą doze parenteraliai 10–14 dienų. Dėl kryžminio jautrumo rizikos rekomenduojama atlikti alergijos tyrimus ir, jei reikia, desensibilizaciją. Nėščioms moterims, sergančioms alergija, rekomenduojama atlikti desensibilizaciją ir gydymą penicilinu. [48]

Vietinis priešuždegiminis intersticinio keratito gydymas tradiciškai apima kortikosteroidų akių lašus mažiausia veiksminga doze, siekiant slopinti stromos uždegimą, kartu su midriatikais ir ciklopleginiais vaistais, siekiant išvengti sinekijų. Svarbu laikytis atsargumo priemonių dėl poveikio akispūdžiui, ypač pacientams, kuriems yra glaukomos rizika. [49]

Sisteminiai kortikosteroidai klinikinėje praktikoje naudojami kaip papildoma priemonė prie antibakterinio gydymo; tačiau jų klinikinė nauda akių sifilio atveju atsitiktinių imčių tyrimuose nebuvo įrodyta. Sprendimas priimamas individualiai su oftalmologu ir infekcinių ligų specialistu. [50]

Akispūdžio kontrolė pagrįsta beta adrenoblokatorių, karboanhidrazės inhibitorių ir alfa agonistų vartojimu. Prostaglandinų analogų pasirinkimas pacientams, sergantiems aktyviu uveitu, aptariamas individualiai dėl teorinės padidėjusio uždegimo rizikos; aktyviais atvejais pirmenybė teikiama kitoms klasėms. Jei vietinis gydymas neveiksmingas, galima trumpam pridėti sisteminio karboanhidrazės inhibitoriaus. [51]

Esant struktūriniams kampo pokyčiams ir sunkiai sinekijai, lazerinių metodų veiksmingumas yra ribotas. Tokiais atvejais ankstyvas chirurginio gydymo svarstymas leidžia išsaugoti regėjimo lauką, ypač pacientams, kuriems pasikartoja uveito paūmėjimai ir nestabilus slėgis. Sprendimas priimamas numalšinus aktyvų uždegimą. [52]

Chirurginis gydymas apima trabekulektomiją su mitomicinu, drenažo prietaisų implantavimą ir, kai kuriais atvejais, junginę tausojančius minimaliai invazinius metodus. Sergant uvealine glaukoma, kai yra aktyvus arba pasikartojantis uždegimas, fibrozės ir nepakankamumo rizika yra didesnė, todėl drenažo prietaisai dažnai yra tinkamesni, kai uždegimas yra kontroliuojamas. [53]

Dabartiniai duomenys pabrėžia agresyvų uvealinės glaukomos pobūdį ir didelę chirurginio gydymo tikimybę, taip pat padidėjusią pakartotinų operacijų riziką. Tam reikalinga laipsniška strategija, pagal kurią pirmenybė teikiama uždegimo kontrolei, junginės apsaugai būsimų operacijų metu ir reguliariam struktūrinių bei funkcinių parametrų stebėjimui. [54]

Baigus parenteralinį gydymą, visiems pacientams rekomenduojama atlikti pakartotinius serologinius tyrimus ir oftalmologinius vizitus, kartu atliekant tonometriją, disko tyrimą ir perimetrą. Netreponeminių tyrimų titrų normalizavimas koreliuoja su smegenų skysčio parametrų normalizavimu, o tai leidžia išvengti pakartotinių punkcijų esant geram klinikiniam ir serologiniam atsakui. [55]

4 lentelė. Akių sifilio etiotropinis gydymas

Situacija	Režimas	Trukmė	Komentarai
Bazinis režimas	Vandenyje tirpus penicilinas G, parenteralinis	10–14 dienų	Neurosifilio gydymo režimas
Alternatyva su įsipareigojimu	Prokaino ir penicilino G derinys su probenecidu	10–14 dienų	Pagal rodmenis.
Alergija	Ceftriaksonas parenteraliai	10–14 dienų	Apsvarstykite alergijos tyrimus
Po kurso	Benzatinino penicilinas G, kaip nurodyta	1–3 injekcijos	Individualiai

5 lentelė. Vaistinių preparatų nuo uvealinės glaukomos grupės nuo glaukomos

Grupė	Veikliosios medžiagos pavyzdys	Vaidmuo
Beta blokatorius	Timololis	Sumažėjusi skysčių gamyba
Vietinis karboanhidrazės inhibitorius	Dorzolamidas	Gamybos sumažėjimas
Alfa agonistas	Brimonidinas	Gamybos sumažėjimas, klientų praradimo padidėjimas
Sisteminis karboanhidrazės inhibitorius	Acetazolamidas	Trumpalaikis esant aukštam slėgiui
Prostaglandino analogas	Latanoprostas	Atsargiai vartoti esant aktyviam uveitui

Prevencija

Pirminė prevencija apima nėščiųjų moterų patikrinimą dėl sifilio, o vėliau – greitą teigiamų atvejų gydymą, o tai žymiai sumažina įgimtos infekcijos ir vėlyvų oftalmologinių apraiškų riziką. Tai yra svarbi visuomenės sveikatos priemonė. [56]

Suaugusiesiems prevencinės priemonės sutelktos į saugų seksualinį elgesį, greitą sifilio diagnozę ir gydymą, pastebėjus pirmuosius infekcijos požymius. Kontaktuojantiems asmenims rekomenduojama atlikti tyrimus ir taikyti profilaktinį gydymą pagal infekcijų kontrolės standartus [57].

Pacientams, sergantiems akių sifiliu, rekomenduojama atlikti žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) tyrimus ir informuoti savo partnerius. Gydymas turėtų būti daugiadisciplinis, įtraukiant oftalmologą ir infekcinių ligų specialistą, o tai pagerina gydymo režimo laikymąsi ir sumažina recidyvų riziką [58].

Antrinė glaukomos profilaktika apima reguliarų akispūdžio stebėjimą, ankstyvą uždegimo paūmėjimų slopinimą, atsargią taktiką planuojant operacijas ir junginės išsaugojimą galimoms būsimoms intervencijoms [59].

Prognozė

Regėjimo prognozė priklauso nuo etiotropinio gydymo savalaikiškumo ir uždegimo kontrolės veiksmingumo. Anksti pradėjus parenteralinį gydymą ir tinkamai gydant vietiniu priešuždegiminiu būdu, galima pasiekti remisiją ir būklės stabilizavimą. [60]

Ilgalaikė neovaskuliarizacija ir ragenos randėjimas pablogina funkcinį rezultatą, o antrinės glaukomos išsivystymas yra pagrindinis neigiamas veiksnys. Pacientams, sergantiems uvealine glaukoma, dažniau reikalinga chirurginė intervencija ir intensyvesnis stebėjimas. [61]

Istoriniai tyrimai rodo, kad pacientams, anksčiau sirgusiems sifiliniu intersticiniu keratitu, didelė vėlyvosios glaukomos dalis pasireiškia, o tarp keratito ir glaukomos pasireiškimo praeina ilgas laikotarpis. Tai lemia ilgalaikį stebėjimą. [62]

Net ir po tinkamo gydymo galimi liekamieji regėjimo sutrikimai, todėl pacientams rekomenduojamos reabilitacijos priemonės, ametropijos korekcija ir reguliarus regėjimo laukų stebėjimas bei regos nervo tomografija. [63]

DUK

Ar įmanoma išgydyti akių sifilį be parenteralinio penicilino?
Ne. Parenteralinis penicilino gydymas rekomenduojamas pagal neurosifilio protokolą; alternatyvos naudojamos tik esant griežtoms indikacijoms. [64]

Ar prieš gydymą būtina atlikti juosmens punkciją?
Tik esant neurologiniams simptomams arba pažeidus galvinius nervus. Esant izoliuotiems akių pažeidimams be neurologinių simptomų, juosmens punkcijos prieš pradedant gydymą paprastai nereikia. [65]

Ar sisteminiai kortikosteroidai padeda?
Jie dažnai vartojami kaip pagalbinė priemonė, tačiau nėra įtikinamų įrodymų apie naudą. Sprendimas priimamas individualiai, atsižvelgiant į riziką ir naudą. [66]

Kaip dažnas yra akių sifilis?
Remiantis stebėjimo duomenimis, akių formų dalis tarp visų sifilio atvejų paprastai yra mažesnė nei 2 %, tačiau skiriasi priklausomai nuo regiono ir stebėjimo laikotarpio. [67]

Ar intersticinis keratitas visada yra dvišalis?
Dažnai, esant vėlyvajai įgimtai formai, taip, tačiau galimos išimtys. Diagnozę reikia patvirtinti serologiniais ir klinikiniais tyrimais. [68]

Kokia yra ilgalaikė glaukomos rizika?
Rizika yra didelė, ypač esant nusistovėjusiems sąaugoms ir pasikartojantiems uveito paūmėjimams; istoriniai duomenys rodo, kad pasireiškimai gali pasireikšti po dešimtmečių. Būtinas ilgalaikis stebėjimas. [69]

6 lentelė. Stebėjimo ir monitoringo kriterijai

Komponentas	Dažnis	Tikslas
Tonometrija	Pirmaisiais metais kas 4–8 savaites, vėliau individualiai	Tikslinio slėgio valdymas
Perimetrija	1–2 kartus per metus	Regėjimo lauko įvertinimas
Disko ir nervinių skaidulų sluoksnio OCT	1–2 kartus per metus	Struktūrinė kontrolė
Priekinio segmento nuotrauka	Aplink kliniką	Stromos ir kraujagyslių dinamikos įvertinimas
Sifilio serologija	Pagal infekcinių ligų specialisto protokolą	Etiotropinio atsako kontrolė