Išeminis insultas: pagrindiniai simptomai ir pirmieji požymiai

Išeminis insultas prasideda staiga, kai kraujo krešulys arba embolas užkemša smegenų arteriją, nutraukdamas kraujotaką į nervinio audinio dalį. Simptomai priklauso nuo pažeistos srities ir vystosi per kelias minutes arba, rečiau, palaipsniui per kelias valandas. Klasikiniai požymiai yra asimetriška šypsena, rankos silpnumas ar nerangumas, nerišli kalba, tačiau yra ir „tyliųjų“ variantų, kai pasireiškia galvos svaigimas, nestabilumas, dvejinimasis akyse arba staigus vienos akies apakimas. Laikas yra labai svarbus: kuo greičiau atpažįstami simptomai ir iškviečiama skubi medicininė pagalba, tuo didesnė tikimybė išsaugoti gyvybingą smegenų audinį.

Išplėstinį simptomų supratimą pastaraisiais metais lėmė geresnis užpakalinės kraujotakos insultų – vertebrobazilinėje sistemoje, kuri aprūpina smegenų kamieną, smegenėles ir pakaušio skiltis – supratimas. Čia dažnai vyrauja pusiausvyros, regėjimo ir kalbos sutrikimai, be akivaizdaus galūnių silpnumo, todėl tokie atvejai dažnai atpažįstami vėlai. Informuotumas apie „netipinius“ požymius ir visuomenės švietimas padeda sumažinti vėlavimą kreiptis pagalbos.

Pirmosios minutės: ką turėtų pastebėti pats žmogus ir aplinkiniai

Praktinis atpažinimo metodas yra „FASTER“ taisyklė, kaip apibrėžta tarptautinėse BE FAST gairėse: pusiausvyra, akys, veidas, ranka, kalba, laikas. Staigus pusiausvyros praradimas, sunkus regėjimo sutrikimas, veido asimetrija, rankų silpnumas ar kalbos sutrikimas – bet kuris iš šių požymių reikalauja nedelsiant iškviesti greitąją pagalbą. BE FAST metodas papildo klasikinę „veidas, ranka, kalba“ triadą pusiausvyros ir akių simptomais, padidindamas užpakalinės kraujotakos insultų nustatymo tikimybę.

Tyrimai rodo, kad vartojant akronimą „BE FAST“ padidėja teisingai atpažįstamų insultų skaičius, palyginti su vien tik „veidas, ranka, kalba“ metodu. Tai ypač svarbu esant galvos svaigimui, dvejinimuisi akyse, neryškiam matymui ir staigiam nestabilumo jausmui. Kasdienėje praktikoje šie nusiskundimai dažnai painiojami su „nuovargiu“, „gimdos kaklelio osteochondroze“ arba „ausų problemomis“, todėl atsiranda pavojingų vėlavimų.

Turėtumėte būti atsargūs, jei simptomai atsiranda staiga, kai jaučiatės gana gerai, ir nepraeina per kelias minutes. Venkite vairuoti, laukti, kol simptomai praeis, ir vartoti raminamuosius ar skausmą malšinančius vaistus tikėdamiesi „palaukti“. Vienintelis patikimas veiksmų planas – nedelsiant iškviesti greitąją pagalbą ir pranešti apie numatomą simptomų atsiradimo laiką.

1 lentelė. Signalai, reikalaujantys nedelsiant iškviesti greitąją pagalbą

Ženklas	Kaip tai pasireiškia?	Kodėl tai svarbu?
Veido asimetrija	Šypsena „plaukioja“, lūpų kampučiai nukrenta	Dažnai pirmasis matomas pusrutulio pažeidimo požymis.
Silpnumas arba tirpimas rankoje	Ranka nepakyla arba „nukrenta“	Rodo židinio deficitą ir reikalauja skubaus įvertinimo.
Kalbos sutrikimas	Nerišli kalba, sunku rasti žodžius	Gali būti dominuojančio pusrutulio pažeidimo požymis.
Pusiausvyros praradimas	Nestabilus stovėjimas, kritimas ant šono	Užpakalinės kraujotakos insulto užuomina.
Staigūs regos sutrikimai	Dvigubas matymas, pusės regėjimo lauko praradimas, aklumas viena akimi	Galimas tinklainės arterijos užsikimšimas arba pakaušio skilties pažeidimas.

Arterinių baseinų paveikslėlis: priekinė ir užpakalinė kraujotaka

Kai pažeidžiama priekinė kraujotaka, aprūpinanti kaktinę ir parietalinę skiltis, vyrauja motorikos ir kalbos sutrikimai. Būdingi požymiai: veido asimetrija, vienos rankos ir vienos kojos silpnumas, kalbos sutrikimai, supratimo sunkumai, apraksija ir regėjimo aštrumo sumažėjimas. Sunkiais atvejais gali sutrikti ir sąmonė. Šią būklę dažniau pastebi kiti, todėl ją lengviau atpažinti.

Užpakalinės kraujotakos insultai gali prasidėti staigiu galvos svaigimu, nestabilumu, dvejinimusi akyse, neryškiu matymu, koordinacijos sutrikimu, polinkiu griūti, disfagija ir dizartrija. Kartais simptomus lydi pykinimas ir vėmimas, todėl simptomai klaidingai interpretuojami kaip „gastritas“ arba „vestibiulinis neuritas“. Akivaizdaus rankos silpnumo nebuvimas neatmeta insulto ir neturėtų būti raminantis.

Pakaušio smegenų insultai dažnai pasireiškia vienpusiu regėjimo lauko praradimu arba visišku aklumu viena akimi, jei pažeista tinklainės arterija. Smegenų kamieno insultai gali sukelti dizartrijos, disfagijos, diplopijos ir sunkaus nestabilumo derinį. Šie simptomai yra ypač pavojingi, nes pavėluotas gydymas padidina kvėpavimo distreso ir komos riziką.

2 lentelė. Vyraujantys simptomai pagal kraujo tiekimo baseinus

Baseinas	Dažniau pastebima	Klinikinis užuomina
Priekinė kraujotaka	Vienos kūno pusės silpnumas ir tirpimas, kalbos ir supratimo sutrikimas.	Klasikinė triada „veidas, ranka, kalba“.
Užpakalinė kraujotaka	Galvos svaigimas, nestabilumas, diplopija, dizartrija, disfagija, regėjimo sutrikimai	Dažnai „nežidinio“ pobūdžio nusiskundimai, didelė nepastebėjimo rizika.
Tinklainės arterija	Staigus vienos akies apakimas, „užuolaida“	Avarinė būklė, prilygstanti insultui.

„Netipinės“ ir užmaskuotos apraiškos

Moterys dažniau nei vyrai praneša apie mažiau „žiedinius“ insulto simptomus: staigų, nelokalinį silpnumą, sumišimo jausmą, pykinimą, vėmimą ir alpimą. Tai nepadaro insulto „mažiau pavojingu“, tačiau padidina vėlyvo atpažinimo riziką. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams ir šeimoms svarbu atsižvelgti į šį su lytimi susijusį rizikos profilį.

Senatvė, diabetas ir gretutinės ligos gali užgožti vaizdą: vietoj stipraus silpnumo atsiranda staigus nerangumas, kritimai „be jokios priežasties“, sumišimas ir staigus eisenos pablogėjimas. Tokiems pacientams simptomai dažnai priskiriami „amžiui“ arba „nuovargiui“, o tai yra pavojinga. Bet koks staigus įprastos funkcijos pokytis reikalauja kviesti greitąją pagalbą.

Smegenėlių ir smegenų kamieno insultai yra ypač klastingi. Juos dažnai lydi stiprus galvos svaigimas, vėmimas ir nistagmas, todėl juos galima supainioti su periferiniu labirintiniu pažeidimu. Eisenos ir stabilumo įvertinimas pradžioje padeda įtarti pagrindinę galvos svaigimo priežastį ir nukreipti pacientą teisingu keliu.

3 lentelė. Dažniausi insulto požymiai ir kaip jų išvengti

Kaukės būsena	Kas yra panašu?	Kas kelia nerimą dėl insulto?
Vestibiuliarinis neuritas	Galvos svaigimas ir pykinimas	Staigus kritimas, stiprus nestabilumo jausmas, dvejinimasis akyse, dizartrija.
Migrena su aura	Regėjimo reiškiniai, tirpimas	Staigus, nuolatinis deficitas be šliaužiančios auros.
Hipoglikemija	Sumišimas, silpnumas	Židinio deficito ir asimetrijos buvimas su normaliu gliukozės kiekiu.
Periferinio veido nervo parezė	Veido asimetrija	Išsaugotos kaktos veido išraiškos dažniau pasitaiko periferiniuose pažeidimuose, o insulto atveju – žievės profilis.

Kaip įvertinti sunkumą: atrankinė patikra ir klinikiniai įvertinimai

Ikiligoninėje fazėje paramedikai ir gydytojai naudoja paprastus atrankos metodus. Sinsinačio ikiligoninės skalė įvertina veido asimetriją, rankos silpnumą ir kalbą, padėdama greitai nustatyti galimą insultą. Taip pat plačiai naudojami „veidas, ranka, kalba“ ir „GREIČIAUSIAS“ metodai. Šie įrankiai nesuteikia diagnozės, tačiau taupo brangias minutes.

Skubios pagalbos skyriuje deficito sunkumas matuojamas naudojant Nacionalinio sveikatos instituto insulto skalę, kurią sudaro 15 punktų: sąmonės lygis, žvilgsnis, regėjimo laukas, veido išraiška, galūnių jėga, koordinacija, jutimai, kalba, supratimas ir dėmesys. Bendras balas padeda numatyti rezultatą ir nustatyti gydymo strategiją.

Norint greitai nustatyti pacientų, kuriems įtariami dideli užsikimšimai, triažą, prieš hospitalinę apžiūrą kartais naudojamos modifikuotos sunkumo skalės, nukreipiančios juos į centrą, turintį trombų ekstrakcijos galimybes. Tai yra organizacinė priemonė ir nepakeičia neurovaizdinių tyrimų ar klinikinio vertinimo ligoninėje.

4 lentelė. Ką reikia įvertinti pagal Nacionalinio sveikatos instituto insulto skalę

Blokas	Į ką atkreipti dėmesį	Kodėl tai būtina?
Sąmonė, žvilgsnis, regėjimo laukai	Kontaktas, komandos, akių judesiai, iškritimai iš lauko	Žievės ir stiebo pažeidimų nustatymas.
Veido išraiškos ir kalba	Veido asimetrija, kalbos aiškumas ir supratimas	Dominuojančio pusrutulio ir laidininkų įvertinimas.
Jėga, koordinacija, jautrumas	Rankų ir kojų pakėlimas, pirštų ir nosies testas, lytėjimo pojūčiai	Židinio deficito kvantavimas.
Dėmesys ir ignoravimas	Dvišalių stimulų vykdymas	Neatsargumo nustatymas.

Moterys, vyresnio amžiaus žmonės ir pažeidžiamos grupės: į ką atkreipti ypatingą dėmesį

Moterys dažniau patiria iš pažiūros „nespecifinius“ nusiskundimus, tokius kaip staigus pykinimas, vėmimas, pakitusi sąmonė ir bendras „neįprastos“ savijautos jausmas. Šie simptomai susiję su pavėluotu kreipimusi į gydytoją ir rizika nepastebėti insulto. Švietimo programose rekomenduojama atsižvelgti į lyčių skirtumus mokant atpažinti insultą.

Senatvė siejama su pagrindiniais kognityviniais ir motoriniais sutrikimais, todėl staigus kritimas, netikėtas eisenos pablogėjimas, naujai atsiradusi nerišli kalba ar staigi apatija turėtų būti laikomi galimu insultu, kol neįrodyta kitaip. Diabetas ir lėtinės ligos gali iškreipti klasikinį klinikinį vaizdą.

Naujausiose apžvalgose pabrėžiama, kad skirtumai pasireiškia ne tik ligos eigoje, bet ir gydymo rezultatuose: moterims po išrašymo iš ligoninės dažniau pasireiškia sunkesni insultai ir didesni funkciniai apribojimai, todėl reikalingos ankstyvos reabilitacijos strategijos ir bendruomenės parama. Šis atradimas turi įtakos sveikatos priežiūros sistemoms ir šeimos paramai.

5 lentelė. „Pavojaus signalai“ moterims ir vyresnio amžiaus žmonėms

Situacija	Pavyzdys	Veiksmas
Staigus pykinimas ir vėmimas be pilvo skausmo	Galvos svaigimo ir nestabilumo fone	Įtarkite insultą, iškvieskite greitąją pagalbą.
Nepaaiškinamas kritimas	„Mano kojos sulinko“, naujas nestabilumas	Atmeskite užpakalinės kraujotakos insultą.
Staigus sumišimas ar neįprastas elgesys	„Jis neranda žodžių“, „jis neatpažįsta“	Neatidėliotinas įvertinimas insulto centre.

Ką daryti nedelsiant: pirmojo atsako algoritmas

Įtarus insultą, vienintelis teisingas veiksmas – nedelsiant kviesti greitąją pagalbą. Svarbu informuoti dispečerį apie numatomą simptomų atsiradimo laiką ir išvardyti pagrindinius požymius. Venkite savarankiškai vartoti maistą, vandenį ar vaistus, nes tai gali trukdyti ryti ir padidinti aspiracijos riziką.

Kol atvyks greitoji pagalba, užtikrinkite poilsį, jei žmogus vemia, paguldykite jį ant šono ir stebėkite kvėpavimą bei sąmonę. Venkite vairuoti, atidėti kreipimąsi į skubios pagalbos skyrių „iki rytojaus“ ir laukti, kol tai praeis. Laikas yra labai svarbus reperfuzijos terapijos rezultatams.

6 lentelė. Ką daryti ir ko nedaryti prieš atvykstant greitosios pagalbos automobiliui

Veiksmas	Gali	Tai draudžiama
Kvieskite greitąją pagalbą	Taip, iš karto po pirmųjų ženklų	-
Duokite vandens, maisto, tablečių	-	Nerekomenduojama dėl aspiracijos rizikos ir simptomų painiojimo.
Važiuokite į ligoninę savarankiškai	-	Tai neįmanoma, tai laiko švaistymas ir galimybė patekti į specializuotą centrą.
Kvėpavimas ir padėties kontrolė	Taip, jei prasideda vėmimas, paguldykite pacientą ant šono.	-

Kodėl svarbu greitai atpažinti insultą: simptomų ir gydymo ryšys

Ankstyvas simptomų atpažinimas leidžia taikyti reperfuzinę terapiją: per pirmąsias kelias valandas į veną suleisti trombolitikų ir mechaniškai pašalinti krešulį tinkamiems pacientams. Įrodyta, kad šie metodai pagerina funkcinius rezultatus, tačiau yra veiksmingi tik ankstyvo priėmimo atveju. Todėl mokymai atpažinti simptomus yra labai svarbūs siekiant sumažinti negalią.

Net jei simptomai sumažėjo arba išnyko, tai nėra priežastis praleisti vertinimą, nes praeinantis smegenų išemijos priepuolis (TIA) yra galimas įspėjamasis požymis, dažnai sukeliantis visavertį insultą. Profesionalus priežasčių ir rizikos veiksnių įvertinimas leidžia imtis prevencinių priemonių ir užkirsti kelią pasikartojimui.

7 lentelė. Simptomų ir galimų pažeidimų palyginimas

Simptomas	Galimai paveikta zona	Klinikinis užuomina
Dešinių galūnių silpnumas ir tirpimas	Kairysis frontoparietalinis regionas	Dažnai derinamas su kalbos sutrikimais.
Dvigubas matymas, nestabilumas, užkimusi kalba	Smegenų kamienas, smegenėlės	Pagalvokite apie kraujotaką atgal ir nelaukite, kol ranka nusilps.
Staigus apakimas vienoje akyje	Tinklainė arba regos takas	Skubioji pagalba, kaip ir insulto atveju.