Širdies ūžesiai

Be tonų, auskultuojant širdį dažnai girdimi ir ilgesnės trukmės garsai, vadinami ūžesiais. Širdies ūžesiai yra garso vibracijos, dažniausiai atsirandančios širdyje, kai kraujas teka per susiaurėjusias angas. Siauresnės nei įprasta angos buvimą galima paaiškinti šiomis priežastimis:

1. vožtuvų sklendės yra susiliejusios, dėl ko jos nevisiškai atsidaro, t. y. susiaurėja vožtuvo anga – stenozė;
2. vožtuvų sklendžių paviršiaus ploto sumažėjimas arba vožtuvo angos padidėjimas, dėl kurio atitinkama anga neužsidaro iki galo ir kraujas per susiaurėjusią ertmę tekėja atgal.

Be to, širdyje gali būti nenormalių angų, pavyzdžiui, tarp skilvelių. Visais šiais atvejais kraujas per siaurą ertmę teka greitai.

Šiuo atveju atsiranda sūkurinės kraujo srovės ir vožtuvų virpesiai, kurie plinta ir girdimi krūtinės paviršiuje. Be šių vadinamųjų intrakardinių ūžesių, kartais nustatomi ir ekstrakardiniai ūžesiai, susiję su perikardo ir su juo besiliečiančios pleuros pokyčiais – vadinamieji ekstrakardiniai ūžesiai.

Pagal pobūdį (tembrą) garsai gali būti pūtimas, grandymas, pjūklas ir kt. Be to, reikėtų nepamiršti aukštesnio dažnio garsų – muzikinių.

Širdies ūžesiai visada nurodo tam tikrą širdies ciklo fazę. Šiuo atžvilgiu skiriami sistoliniai ir diastoliniai ūžesiai.

Sistolinis širdies ūžesys

Sistoliniai murmėjimai girdimi po pirmojo tono (tarp pirmojo ir antrojo tonų) ir atsiranda dėl to, kad skilvelio susitraukimo metu kraujas iš jo išstumiamas per susiaurėjusią angą, o angos spindžio susiaurėjimas gali būti natūralios kraujotakos kelyje (pavyzdžiui, aortos ar plaučių arterijos stenozė) arba kai kraujas juda priešinga kryptimi nei pagrindinė kraujotaka (regurgitacija), kuri atsiranda esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui.

Sistoliniai murmėjimai paprastai būna intensyvesni pačioje pradžioje, o vėliau silpnėja.

Diastoliniai ūžesiai girdimi po antrojo tono (tarp antrojo ir pirmojo tonų) ir nustatomi, kai diastolės metu kraujas patenka į skilvelius per susiaurėjusias vožtuvų angas. Būdingiausias pavyzdys yra kairiojo prieširdžio skilvelio angos stenozė. Diastoliniai ūžesiai taip pat girdimi esant aortos vožtuvo nepakankamumui, kai kraujas grįžta į kairįjį skilvelį per nevisiškai uždarytą aortos angos angą.

Kaip matyti iš pateiktų pavyzdžių, triukšmo lokalizacija yra labai svarbi nustatant vožtuvo defekto pobūdį.

Šiuo atveju triukšmai ypač gerai girdimi tuose pačiuose taškuose, kur girdimi atitinkamuose vožtuvuose ar širdies dalyse susidarantys tonai.

Širdies viršūnėje atliekama mitralinio vožtuvo srityje kylančių garsų auskultacija, tiek esant jo nepakankamumui (sistolinis triukšmas), tiek prieširdžių skilvelių angos stenozei (diastolinis triukšmas).

Trikusio vožtuvo srityje kylančių garsų klausymas atliekamas virš apatinio krūtinkaulio galo.

Antrame tarpšonkauliniame tarpe dešinėje, krūtinkaulio krašte, atliekama auskultacija, atsižvelgiant į aortos vožtuvo pokyčius. Čia dažniausiai aptinkamas grubus sistolinis triukšmas, susijęs su aortos angos susiaurėjimu, ir diastolinis triukšmas, susijęs su aortos vožtuvo nepakankamumu.

Su plaučių vožtuvo vibracija susiję garsai klausomi antrame tarpšonkauliniame tarpe kairėje, krūtinkaulio krašte. Šie garsai panašūs į aortos garsus.

Širdies ūžesiai girdimi ne tik nurodytose srityse, bet ir didesniame širdies regiono plote. Jie paprastai gerai sklinda kraujotaka. Taigi, susiaurėjus aortos anga, sistolinis ūžesys plinta ir į didelius kraujagysles, pavyzdžiui, kaklą. Esant aortos vožtuvo nepakankamumui, diastolinis ūžesys nustatomas ne tik antrame tarpšonkauliniame tarpe dešinėje, bet ir kairėje, trečiame tarpšonkauliniame tarpe krūtinkaulio krašte, vadinamajame V taške; esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui, sistolinis ūžesys gali būti nukreiptas į kairiąją pažasties sritį.

Priklausomai nuo jų intensyvumo, garsai skirstomi į 6 garsumo lygius:

• 1-asis - vos girdimas triukšmas, kuris kartais gali išnykti;
• 2-asis – garsesnis triukšmas, nuolat aptinkamas širdyje;
• 3-iasis – dar garsesnis triukšmas, bet be krūtinės ląstos drebulio;
• 4-oji – garsus triukšmas, dažniausiai su krūtinės ląstos drebuliu, taip pat girdimas per delną, uždėtą ant krūtinės atitinkamoje vietoje;
• 5-oji – labai garsus triukšmas, girdimas ne tik virš širdies srities, bet ir bet kurioje krūtinės ląstos vietoje;
• 6-oji – labai garsus triukšmas, girdimas iš kūno paviršiaus už krūtinės ribų, pavyzdžiui, iš peties.

Tarp sistolinių murmėjimų išskiriami šie: išstūmimo murmėjimai, pansistoliniai murmėjimai ir vėlyvieji sistoliniai murmėjimai.

Sistolinius išstūmimo ūžesius sukelia kraujo tekėjimas per susiaurėjusią aortos arba plaučių arterijos angą, taip pat kraujo tekėjimo pagreitėjimas per tas pačias nepakitusias angas. Paprastai ūžesio intensyvumas didėja artėjant sistolės viduriui, tada susilpnėja ir liaujasi prieš pat antrąjį garsą. Prieš ūžesį gali būti sistolinis garsas. Jei aortos stenozė yra sunki ir išsaugota kairiojo skilvelio susitraukimo funkcija, ūžesys paprastai būna šiurkštaus tembro, garsus ir lydimas sistolinio tremoro. Jis perduodamas į miego arterijas. Širdies nepakankamumo atveju ūžesys gali žymiai susilpnėti ir tapti silpnesnio tembro. Kartais jis aiškiai girdimas širdies viršūnėje, kur jis gali būti dar garsesnis nei širdies apačioje.

Esant plaučių arterijos stenozei, sistolinis išstūmimo ūžesys yra panašus į aortos stenozės, bet geriau girdimas antrame tarpšonkauliniame tarpe kairėje. Ūžesys perduodamas į kairįjį petį.

Esant prieširdžių pertvaros defektui, padidėjusi kraujotaka dėl dešinės širdies pusės perpildymo gali sukelti sistolinį išstūmimo ūžesį plaučių arterijoje, bet ne garsesnį nei 3 laipsnio. Tuo pačiu metu, kraujo tekėjimas per patį defektą paprastai ūžesio nesukelia.

Pansistolinis ūžesys taip vadinamas dėl ilgos trukmės per visą sistolę. Šis ūžesys paprastai šiek tiek sustiprėja sistolės viduryje arba pirmoje pusėje. Paprastai jis prasideda kartu su pirmuoju tonu. Tokio ūžesio pavyzdys yra auskultacijos vaizdas sergant mitralinio vožtuvo nepakankamumu. Šiuo atveju pansistolinis ūžesys girdimas širdies viršūnėje, sklindantis į pažasties sritį ir pasiekiantis 5 garsumo laipsnį.

Esant triburio vožtuvo nepakankamumui, dažniausiai girdimas pansistolinis ūžesys, geriausiai jis girdimas virš dešiniojo širdies skilvelio ties krūtinkaulio kairiuoju kraštu ketvirtajame tarpšonkauliniame tarpe.

Esant skilvelių pertvaros defektui, dėl kraujo tekėjimo iš kairės į dešinę, kairiajame krūtinkaulio krašte atsiranda ilgalaikis sistolinis ūžesys. Paprastai jis būna labai šiurkštaus tembro ir lydimas sistolinio tremoro.

Vėlyvieji sistoliniai ūžesiai atsiranda antroje sistolės pusėje. Tokie ūžesiai pirmiausia stebimi mitralinio vožtuvo prolapso metu. Esant šiai būklei, pailgėja arba plyšta stygos, dėl ko išsivysto mitralinio vožtuvo viršūnių prolapsas ir mitralinis nepakankamumas, kraujui grįžtant į kairįjį prieširdį. Pats prolapsas pasireiškia sistoliniu tonusu sistolės viduryje ir mitraliniu nepakankamumu su sistoliniu ūžesiu po šio tono.

Diastolinis širdies ūžesys

Diastoliniai ūžesiai gali būti ankstyvi, atsirandantys po antrojo tono; vidurinės diastolinės ir vėlyvosios diastolinės, arba presistolinės.

Esant aortos nepakankamumui, antrame tarpšonkauliniame tarpe dešinėje ir V taške atsiranda įvairaus intensyvumo pučiantis ankstyvasis diastolinis ūžesys. Esant silpnam diastoliniam ūžesiui, jį kartais galima išgirsti tik sulaikius kvėpavimą iškvėpiant, pacientui pasilenkus į priekį.

Esant plaučių vožtuvo nepakankamumui, kuris atsiranda, kai vožtuvas žymiai išsiplečia dėl plaučių hipertenzijos, antrame tarpšonkauliniame tarpe kairėje girdimas diastolinis ūžesys, vadinamas Steele'o ūžesiu.

Mitralinė stenozė paprastai pasireiškia diastoliniu ūžesiu, geriausiai girdimu viršūnėje. Būdingas šio defekto pasireiškimas yra presistolinis ūžesys viršūnėje, atsirandantis dėl kairiojo prieširdžio sistolės.

Užsitęsę ūžesiai atsiranda esant arterioveninei fistulei ir girdimi tiek sistolės, tiek diastolėje. Tokie ūžesiai atsiranda neužsidarius arteriniam (Botalo) latakui. Jie ryškiausi antrame tarpšonkauliniame tarpe kairėje ir dažniausiai lydimi drebulio. Perikardo trinties ūžesiai girdimi esant uždegiminiams jo lapelių pokyčiams. Šis ūžesys apibrėžiamas kaip garsesnis, neatitinka griežtai apibrėžtos širdies veiklos fazės ir jam būdingas kintamumas. Čiuresys kartais sustiprėja spaudžiant stetoskopu ir pakreipiant kūną į priekį.

Gana dažni yra kombinuoti širdies defektai (dviejų ar daugiau vožtuvų), taip pat dviejų vieno vožtuvo defektų derinys. Dėl to atsiranda keli garsai, kuriuos tiksliai identifikuoti sunku. Tokiu atveju reikia atkreipti dėmesį tiek į garso tembrą, tiek į jo girdimumo sritį, taip pat į kitus vieno ar kito vožtuvo defekto požymius, ypač į širdies tonų pokyčius.

Jei tuo pačiu metu virš tos pačios angos girdimi du triukšmai (sistolinis ir diastolinis), kas nutinka gana dažnai, daroma prielaida apie dvigubą pažeidimą, angos susiaurėjimą ir vožtuvo nepakankamumą. Tačiau praktikoje ši prielaida ne visada pasitvirtina. Taip yra dėl to, kad antrasis triukšmas dažnai yra funkcinis.

Intrakardiniai ūžesiai gali būti organiniai, t. y. susiję su anatominiais vožtuvų struktūros pokyčiais, arba funkciniai, t. y. atsirandantys esant nepakitus širdies vožtuvams. Pastaruoju atveju ūžesys susijęs su vibracijomis, atsirandančiomis dėl greitesnės kraujotakos, ypač skysto kraujo, t. y. turinčio mažiau susiformavusių elementų. Toks greitas kraujotakos greitis, net ir nesant susiaurėjusių angų, sukelia sūkurius ir vibracijas intrakardinėse struktūrose, įskaitant spenelių raumenis ir stygas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Funkciniai širdies ūžesiai

Funkciniai triukšmai nuo organinių triukšmų skiriasi daugeliu savybių. Jų skambesys yra įvairesnis, ypač keičiant padėtį ir kvėpuojant. Paprastai jie yra švelnesni ir tylesni, ne daugiau kaip 2–3 garsumo laipsniai. Kasymasis ir kiti šiurkštūs garsai nėra funkciniai.

Funkcinis sistolinis ūžesys yra gana dažnas vaikams ir jauniems žmonėms. Tarp funkcinio sistolinio ūžesio priežasčių, susijusių su padidėjusia kraujotaka, yra karščiavimas ir anemija, dėl kurių sumažėja kraujo klampumas ir padidėja kraujotaka.

Diastoliniai murmėjimai yra palyginti retai funkcionalūs; ypač jie pasireiškia esant anemijai pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, ir dažniausiai girdimi širdies pagrinde, antrame tarpšonkauliniame tarpe kairėje, krūtinkaulio krašte.

Dėl daugybės fiziologinių ir farmakologinių poveikių pasikeičia širdies auskultacijos vaizdas, o tai gali turėti diagnostinę vertę. Taigi, giliai įkvėpus, padidėja veninio kraujo grįžimas į dešiniąsias širdies kameras, dažniausiai sustiprėja ūžesiai, atsirandantys dešinėje širdies pusėje, dažnai suskilus antrajam širdies tonui. Atliekant Valsalvos manevrą (įtempimą uždaru balso plyšiu), sumažėja arterinis slėgis, sumažėja veninis kraujo pritekėjimas į širdį, o tai gali padidinti ūžesius sergant obstrukcine kardiomiopatija (raumenų subaortine stenoze) ir sumažinti ūžesius, susijusius su aortos stenoze ir mitralinio vožtuvo nepakankamumu. Pereinant iš gulimos padėties į stovimą, sumažėja veninis kraujo pritekėjimas į širdį, o tai lemia ką tik aprašytus auskultacijos vaizdo pokyčius esant kairiosios širdies pusės defektams. Vartojant amilnitrito, sumažėja kraujospūdis ir padidėja širdies išstūmimas, o tai padidina ūžesius sergant aortos stenoze ir obstrukcine kardiomiopatija.

Veiksniai, keičiantys širdies auskultacinį vaizdą

1. Gilus įkvėpimas – padidėjęs veninio kraujo grįžimas į širdį ir padažnėję ūžesiai esant dešiniosios širdies ydoms.
2. Stovėjimo padėtis (greitas atsistojimas) – sumažina kraujo grįžimą į širdį ir susilpnina aortos ir plaučių arterijų ūžesius.
3. Valsalvos manevras (tempimas uždarius balso plyšį) – padidėjęs intratorakalinis slėgis ir sumažėjęs veninis kraujo tekėjimas į širdį.
4. Amilnitrito įkvėpimas arba nitroglicerino nurijimas – vazodilatacija – išstūmimo ūžesių sustiprėjimas dėl aortos ar plaučių vožtuvo stenozės.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]