Širdies transplantacija

Širdies transplantacija yra galimybė pacientams, sergantiems galutinės stadijos širdies nepakankamumu, vainikinių arterijų liga, aritmijomis, hipertrofine kardiomiopatija ar įgimta širdies liga, kuriems yra didelė mirties rizika ir tokie sunkūs simptomai, kad negalima optimaliai vartoti vaistų ir medicinos įrangos.

Širdies transplantacija gali būti indikuotina pacientams, kuriems po miokardo infarkto ar po netransplantacinės širdies operacijos negalima nutraukti laikinų širdies palaikymo priemonių, arba pacientams, sergantiems širdies komplikacijomis dėl plaučių sutrikimų, kuriems reikalinga plaučių transplantacija. Absoliuti kontraindikacija yra plaučių hipertenzija; santykinės kontraindikacijos yra organų nepakankamumas (plaučių, inkstų, kepenų) ir vietiniai ar sisteminiai infiltraciniai sutrikimai (širdies sarkoma, amiloidozė).

Visi organai surenkami iš smegenų netekusių lavonų donorų, kurie turi būti jaunesni nei 60 metų, turėti normalią širdies ir plaučių funkciją ir neturėti koronarinės širdies ligos ar kitų širdies ligų. Donoro ir recipiento kraujo grupės ir širdies dydis turi sutapti. Apie 25 % recipientų miršta, kol randamas tinkamas donoro organas. Ventiliatoriai ir dirbtinės širdys laikinai palaiko hemodinamiką pacientams, laukiantiems transplantacijos. Tačiau jei šie prietaisai ilgą laiką paliekami vietoje, kyla sepsio, prietaiso gedimo ir tromboembolijos rizika.

Pasaulinė statistika rodo, kad po spartaus augimo devintojo dešimtmečio viduryje, metinis širdies transplantacijų skaičius pasiekė vidutiniškai apie 3000 ir nuo to laiko reikšmingai nepakito dėl riboto donorų organų prieinamumo. Širdies transplantacijų skaičiaus augimą lydėjo natūralus operacijų atlikimo patirties kaupimas ir recipientų išgyvenamumo padidėjimas. Prieš ciklosporino įvedimą vienerių metų išgyvenamumas buvo maždaug 40 %. Ciklosporino įvedimas į plačią klinikinę praktiką kartu su intensyviu imunologiniu stebėjimu atliekant endomiokardo biopsiją ir aktyviu atmetimo reakcijos gydymu limfos specifiniais monokloniniais antikūnais padidino recipientų išgyvenamumą iki 80 % po vienerių metų ir daugiau nei 70 % po 5 stebėjimo metų. Kai kurie centrai pranešė, kad 4 metų išgyvenamumas siekia 90 %. Kiti sąlyginiai rezultatai, pavyzdžiui, pacientų gyvenimo kokybės vertinimas, taip pat laikomi labai daug žadančiais.

Anestezija ortotopinės širdies transplantacijos metu turi tam tikrų savybių, susijusių su pradiniu paciento būklės sunkumu, poreikiu sustabdyti recipiento širdį, prijungti ją prie širdies-plaučių aparato, specifiniu vaistų poveikiu denervuotai širdžiai ir kt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofiziologiniai pokyčiai esant terminaliniam širdies nepakankamumui

Dauguma pacientų, įtrauktų į širdies transplantacijos laukiančiųjų sąrašą, yra galutinėje širdies nepakankamumo stadijoje, kuriai dėl išsekusių kompensacinių galimybių praktiškai netaikomi terapiniai gydymo metodai. Galutinė ligos stadija gali būti įgimtų ar įgytų širdies ar kraujagyslių sistemos ligų pasekmė. Pagrindinės priežastys yra išeminė ir vožtuvų širdies liga, taip pat pirminė kardiomiopatija. Priklausomai nuo priežasties, prieš dekompensacijos pradžią eina įvairios trukmės fiziologinės adaptacijos laikotarpiai, kurie paprastai baigiasi stazinio širdies nepakankamumo pasireiškimu. Nuo šio sindromo pasireiškimo momento 5 metų išgyvenamumo prognozė tampa mažesnė nei 50%, o pacientams, kuriems simptomai progresuoja sparčiai, šis skaičius yra dar mažesnis.

Ritmo sutrikimų atsiradimas ir duomenys, rodantys siurblio gedimą (pvz., maža išstūmimo frakcija), yra itin nepalankūs prognostiniu požiūriu. Esant kairiojo skilvelio pažeidimams, pagrindinis kompensacinis mechanizmas yra kairiojo skilvelio galutinio diastolinio tūrio padidėjimas, kuris pailgina miokardo skaidulų ramybės periodą ir skatina efektyvesnį jų susitraukimą. Tokie pokyčiai atkuria sistolinį tūrį padidėjusio kairiojo skilvelio slėgio ir padidėjusios plaučių venų perkrovos sąskaita. Kiti kompensaciniai mechanizmai yra padidėjęs katecholaminų kiekis ir padidėjusi renino gamyba, dėl kurių organizme susilaiko druska ir vanduo.

Šių patofiziologinių mechanizmų progresavimas galiausiai sumažina širdies sustojimo stiprumą ir veiksmingumą ir sukelia sunkų stazinį širdies nepakankamumą, atsparų įprastinei farmakoterapijai. Šiuo metu kai kurie pacientai vis dar gali būti gydomi ambulatoriškai, turėdami nedidelius funkcinius rezervus, o kiti negali būti gydomi ambulatoriškai dėl sunkios dusulio ar priklausomybės nuo intraveninių inotropinių vaistų, mechaninės kraujotakos palaikymo ir (arba) mechaninės ventiliacijos.

Ilgalaikiai žemo ŠK periodai sutrikdo kitų gyvybiškai svarbių organų funkcijas, sukeldami pasyvų kepenų perkrovimą ir prerenalinę azotemiją. Laipsniškas pačios širdies perfuzijos sumažėjimas lemia negrįžtamą širdies funkcijos blogėjimą. Širdies transplantacija gali būti reikalinga bet kuriame iš šių etapų ir net po to, kai tampa būtinas mechaninis kraujotakos palaikymas. Išgyvenamumas yra gana didelis net pacientams, kuriems mechaninis kraujotakos palaikymas reikalingas kaip laikina priemonė prieš transplantaciją, taip pat tiems, kuriems laikinai implantuojama dirbtinė širdis.

Tipinės transplantacijos diagnozės yra išeminė kardiomiopatija, kai kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF) yra mažesnė nei 20 %, idiopatinė ir virusinė kardiomiopatija bei kai kurie įgimti defektai. Širdies transplantacijos indikacija yra paciento būklė, atitinkanti Niujorko širdies asociacijos IV klasę (itin sunki), ir nepalanki prognozė, kuri išlieka nepaisant intensyvios vaistų terapijos.

Sunki plaučių hipertenzija, kai vidutinės PAP vertės viršija 50 mm Hg, laikoma širdies transplantacijos kontraindikacija, o vidutinis plaučių slėgio padidėjimas yra veiksnys, predisponuojantis donoro širdies disfunkcijai. Absoliučios kontraindikacijos apima sunkią plaučių hipertenziją, nes normalios donoro širdies dešinysis vožtuvas negali greitai susidoroti su smarkiai padidėjusiu, nusistovėjusiu plaučių kraujagyslių pasipriešinimu ir greitai dekompensuoja.

Tokiems pacientams išgyvenimo tikimybė yra širdies ir plaučių transplantacija arba širdies ir plaučių komplekso transplantacija.

Širdies arba širdies ir plaučių komplekso transplantacija yra pasirinkimo metodas pacientams, sergantiems galutinės stadijos plaučių ligomis, komplikuotomis dešiniojo skilvelio nepakankamumu, arba esant galutinei įgimtos širdies ligos stadijai su antriniu plaučių kraujagyslių pažeidimu – Eisenmengerio sindromu. Specifinis patologinių simptomų kompleksas potencialiems recipientams apima pirminę plaučių hipertenziją, emfizemą, daugybinę plaučių emboliją, cistinę fibrozę, granulomatines ir fibrozines plaučių ligas. Tinkami donoriniai organai yra širdis ir plaučiai, įskaitant pakankamo ilgio trachėjos segmentą.

Potencialių donorų atranka gali sukelti tam tikrų sunkumų, susijusių su galima infekcija, sužalojimu, neurotoksiniu plaučių edema ir skrandžio turinio aspiracija. Siekiant optimalaus plaučių išsaugojimo, reikėtų vengti hiperoksijos – FiO2 neturėtų būti didesnis nei 0,4–0,5, kraujo įsotinimas deguonimi turėtų būti 90–100 %. Per didelė kristaloidų infuzija yra pavojinga, nes svarbu išvengti skysčių kaupimosi plaučiuose.

Priešoperacinis pasiruošimas

Nepaisant to, kad širdies transplantacijos kandidatams priešoperaciniu laikotarpiu taikoma intensyvi medikamentinė terapija, daugumai jų pasireiškia įvairių organizmo sistemų disfunkcijos požymiai. Žemas ŠK gali sukelti lėtinį pasyvų kepenų perkrovimą, hepatomegaliją ir ascito atsiradimą pilvo ertmėje. Iš plaučių pusės stebimas plaučių venų perkrovimas ir intersticinė edema. Venų stazės požymius sunkina oligurija ir prerenalinė azotemija, padidėjęs renino ir plazmos katecholaminų kiekis. Periodiniai sąmonės sutrikimai dėl žemo ŠK nėra reti.

Kandidatams, kuriems atliekama tokia procedūra kaip širdies transplantacija, paprastai skiriami geriamieji arba intraveniniai inotropiniai vaistai (pvz., digoksinas, amrinonas), kraujagysles plečiantys vaistai (kaptoprilis), diuretikai ir, jei reikia, antiaritminiai vaistai. Pacientams, kurių širdis didelė, išsiplėtusi ir širdies išstūmimas mažas, yra linkę susidaryti intrakardialiniams trombams, todėl jiems reikalingi antikoaguliantai (varfarinas, MMMH). Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas infekcinių komplikacijų prevencijai, nes jos sudaro beveik pusę mirčių po transplantacijos ir yra dar rizikingesnės nei transplantato atmetimo sindromas.

Premedikacija

Diazepamo 10–20 mg į raumenis vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento atvežimą į operacinę arba midazolamo 7,5–10 mg į raumenis vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento atvežimą į operacinę

+

Difenhidraminas 50–100 mg vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento atvykimą į operacinę arba chloropiraminas 20 mg į raumenis vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento atvykimą į operacinę

+

Cimetidinas 200 mg į raumenis, vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento nuvežimą į operacinę

+

Betametazonas 4 mg į raumenis, vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento nuvežimą į operacinę.

Pagrindiniai anestezijos metodai

Anestezijos indukcija:

Diazepamas į veną 0,15–0,2 mg/kg, vienkartinė dozė arba midazolamas į veną 0,2–0,25 mg/kg, vienkartinė dozė arba flunitrazepamas į veną 0,02–0,025 mg/kg, vienkartinė dozė

+

Fentanilis į veną 4-5 mcg/kg, vienkartinė dozė

+

Atrakurio besilato į veną 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg) vienkartinė dozė arba pipekuronio bromido į veną 4–6 mg vienkartinė dozė arba cisatrakurio besilato į veną 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg) vienkartinė dozė

+

Ketamino į veną 1,5–1,1 mg/kg vieną kartą.

Širdies transplantacijos kandidatai dažnai ilgai laukia eilėse. Renkantis vaistus premedikacijai ir indukcijai, būtina atsižvelgti į šių pacientų astenijos laipsnį ir psichinį stabilumą, encefalopatijos požymių buvimą. Todėl skiriant premedikaciją, priešoperacinę sedaciją reikia taikyti atsargiai, ypač todėl, kad neefektyvus pacientų, sergančių galutine širdies nepakankamumo stadija, širdies darbas labai priklauso nuo padidėjusio endogeninių katecholaminų kiekio. Šie pacientai yra itin jautrūs vaistams, slopinantiems centrinės nervų sistemos aktyvumą, dėl santykinai sumažėjusio pasiskirstymo tūrio, prastos periferinės kraujotakos ir didelės vaistų koncentracijos gerai kraujotakoje esančiuose organuose ir audiniuose.

Nesvarbu, ar pacientas ilgą laiką gulėjo ligoninėje, ar ką tik buvo paguldytas į ligoninę skubos tvarka, paaiškėja, kad dauguma šių pacientų neseniai valgė, o donoro širdies gavimo situacija reikalauja greitai pradėti operaciją. Būtina ištuštinti skrandį per vamzdelį, tačiau reikia atsižvelgti į galimą geriamojo ciklosporino, paskirto prieš operaciją, vartojimo momentą.

Anestezijos metu naudojamos sumažintos vaistų dozės. Nemažai tyrimų rodo lėtos anestezijos suleidimo į anesteziją ir jos titravimo metodų tikslingumą. Pagrindiniai anestezijos suleidimo vaistai yra intraveniniai anestetikai (ketaminas, etomidatas), analgetikai (fentanilis), nedepoliarizuojantys raumenis atpalaiduojantys vaistai (pipekuronio bromidas, cisatrakūrio besilatas ir kt.). Įvairūs ataralgezijos tipai (diazepamas 0,15–0,2 mg/kg, midazolamas 0,2–0,25 mg/kg, flunitrazepamas 0,02–0,025 mg/kg) kartu su analgeziniu fentaniliu (4–5 mcg/kg) ir (arba) ketaminu (1,7–1,9 mg/kg) sėkmingai naudojami anestezijai sukelti prieš širdies transplantaciją. Anestezijos palaikymas: (izoflurano pagrindu sukurta bendroji subalansuota anestezija)

Izoflurano įkvėpimas 0,6–2 MAK (minimalaus srauto režimu)

+

Dinitro oksidas su deguonimi įkvepiant santykiu 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanilio intraveninė dozė – 0,1–0,2 mg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

+

Midazolamo intraveninė dozė – 0,5–1 mg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą arba

Ketamino į veną 1,1–1,2 mg/kg/val., vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

+

Diazepamas į veną 0,08–0,13 mg/kg/val., vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą

+

Fentanas 4–7 mcg/kg/val., vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

Raumenų atpalaidavimas:

Atrakurio besilatas į veną 1–1,5 mg/kg/val. arba pipekuronio bromidas į veną 0,03–0,04 mg/kg/val. arba cisatrakurio besilatas į veną 0,5–0,75 mg/kg/val. Ortotopinės transplantacijos metu, prieš prijungiant dirbtinį širdies siurblį, visos manipuliacijos su širdimi turi būti minimalios, kad būtų išvengta intrakardialinių trombų išstumimo. Pagrindinis anesteziologo uždavinys – palaikyti hemodinaminį stabilumą ir neleisti naudoti didelių inotropinių vaistų dozių, intraaortinio balioninio siurblio, dirbtinio kairiojo skilvelio ir avarinio dirbtinio širdies siurblio paleidimo. Gilios anestezijos metu kraujotakos slopinimo galima išvengti, jei vengiama vartoti anestetikus, turinčius kardiodepresantų ir ryškių kraujagysles plečiančių savybių, pirmenybę teikiant fentaniliui arba mažoms ketamino dozėms. Apskaičiuotos vaistų dozės, skiriamos naudojant perfuzorių, yra 1,1–1,2 mg/kg/val. ketamino, 0,08–0,13 mg/kg/val. diazepamo, 4–7 mcg/kg/val. fentanilio ir 0,03–0,04 mg/kg/val. pipekuronio bromido. Dauguma tyrėjų atkreipia dėmesį į tai, kad pacientams, sergantiems pirmine plaučių hipertenzija ir hipertrofine kardiomiopatija, pokrūvio mažinimą reikia vertinti labai atsargiai, nes šių pacientų širdis negali padidinti produktyvumo reaguodama į vazodilataciją.

Po nuoseklios tuščiosios venos ir aortos kaniuliacijos pradedamas ekstrapulmoninis šuntavimas, o pacientai aušinami, kaip ir atliekant įprastinę širdies operaciją, iki 26–28 °C. Tūrinis perfuzijos greitis yra 2,4–2,6 l/min. Recipientams, sergantiems sunkia metaboline acidoze ir didele deguonies skola, gali tekti perfuzuoti didesniu greičiu, kol šie parametrai normalizuosis. Hipotermijos laikotarpiu pažeista širdis pašalinama. Tada atliekamos chirurginės anastomozės tarp donorinės širdies prieširdžių sienelių ir recipiento prieširdžių kelmo. Ypatingą dėmesį reikia skirti tam, kad donorinės širdies priekinė sienelė būtų šalta net ir atliekant užpakalinės sienelės anastomozę, nes per ankstyvas atšilimas vėliau gali sukelti nepakankamą dešiniojo skilvelio funkciją. Širdis pripildoma šalto fiziologinio tirpalo, kad būtų išstumta didžioji dalis oro, atliekama aortos anastomozė, o po pakartotinio oro pašalinimo atpalaiduojami spaustukai (baigiasi išemijos laikas). Gana dažnai elektromechaninis aktyvumas atsistato savaime, o paskutinė procedūros dalis yra plaučių arterijos anastomozė.

Daugelis pacientų, sergančių galutinės stadijos širdies liga, gauna palaikomąją terapiją diuretikais – manitoliu arba furosemidu.

Intraoperaciniu būdu jiems gali reikėti palaikyti pakankamą diurezę, todėl kai kuriais atvejais būtina prijungti hemofiltraciją arba plazmaferezę. Tokiu atveju svarbu nuolat stebėti elektrolitų pusiausvyrą, atsižvelgiant į ypatingą persodintos širdies jautrumą kalio kiekiui kraujo plazmoje. Norint veiksmingai išvengti širdies aritmijų ir sumažinti jų dažnį, būtina palaikyti bent 4,5 mmol/l kalio kiekį plazmoje.

Daugelyje centrų prieš pat arterinio spaustuko nuėmimą į veną suleidžiama 500 mg metilprednizolono, siekiant išvengti „hiperakutinės“ imuninės reakcijos:

Metilprednizolonas į veną, 500 mg, vienkartinė dozė.

Iškart po arterinio spaustuko atleidimo paprastai stebimas lėtas atrioventrikulinis ritmas arba AV blokada. Šiuo metu dažnai pradedama izoproterenolio arba kito katecholamino, turinčio teigiamą chronotropinį poveikį, infuzija, siekiant laikinai palaikyti širdies susitraukimų dažnį. Dauguma aritmijų išnyksta, tačiau kai kuriais atvejais jos išlieka net ir nesant atmetimo reakcijos. Galiausiai maždaug 5 % recipientų reikia implantuoti nuolatinį širdies stimuliatorių. Jei širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis nei 60–70 dūžių per minutę, įstatomi epikardiniai elektrodai ir pradedamas stimuliavimas.

Iškart po transplantacijos širdis dažnai būna nepakankamai gera, todėl daugelyje transplantacijos centrų įprastai naudojama nuolatinė inotropinių vaistų infuzija. Reakcija į katecholaminų infuziją paprastai yra panaši į tą, kuri stebima kitiems pacientams po širdies operacijos.

Žymiai padidėjęs plaučių kraujagyslių pasipriešinimas (PVR) yra ortotopinės transplantacijos kontraindikacija. Tačiau nutraukiant plaučių kraujotaką (ŠK) net pacientams, kurių pradinis PAP yra normalus, gali pasireikšti trumpalaikis plaučių kraujagyslių spazmas, sukeliantis gyvybei pavojingą dešiniojo širdies nepakankamumą. Alprostadilio, sintetinio PG E1, infuzija 0,025–0,2 mg/kg/min greičiu gali būti veiksminga dešiniojo širdies apkrovą mažinanti priemonė. Tačiau norint palaikyti sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą, kartais reikia vienu metu infuzuoti alprostadilio ir norepinefrino:

Alprostadgsh IV 0,025-0,2 mg/kg/min

+

Norepinefrinas IV 10-20 ng/kg/min.

Padidėjęs PVR operacijos metu dažnai sumažėja, todėl galima nutraukti alprostadilio infuziją. Kritiniais atvejais galima taikyti mechanines atramos metodus, kurie sėkmingai taikomi įvairiuose operacijos etapuose.

Širdies ar širdies ir plaučių transplantacijos metu anestezijos stebėjimas ir indukcija paprastai yra tokia pati kaip ir širdies transplantacijos atveju, tačiau svarbu nepamiršti, kad visiškas ventiliacijos nutraukimas procedūros metu ir plaučių hipertenzija yra papildomi veiksniai, galintys sukelti hemodinaminį nestabilumą. ŠNV turi būti pasiruošusi pradėti bet kuriuo metu. Dujų apykaitos sutrikimai indukcijos metu gali sukelti hiperkapniją ar hipoksiją ir padidinti plaučių ventiliacijos pasipriešinimą (PVR). Pacientams, sergantiems įgimta širdies liga (ĮŠL), gali būti dvikrypčiai intrakardiniai šuntai, daugiausia iš dešinės į kairę, dėl kurių gali atsirasti sunki hipoksemija. Tokie šuntai taip pat gali sukelti paradoksinę oro emboliją, todėl reikia stengtis išvengti burbuliukų infuzijos linijose. Lėtinai cianotiški pacientai dažnai turi ryškią policitemiją (hematokritas > 60 %) ir krešėjimo sutrikimų. Visiems recipientams pageidautini dideli endotrachėjiniai vamzdeliai, kad būtų lengviau atlikti terapines bronchoskopijas. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas priemonėms, kurios padėtų išvengti trachėjos gleivinės pažeidimo, endotrachėjinio vamzdelio įvedimo į kuo mažesnį gylį ir pripučiamos manžetės padėties virš trachėjos anastomozės.

Priešoperaciniu laikotarpiu chirurgines manipuliacijas gali apsunkinti daugybiniai pleuros sąaugos ir galimas kraujavimas. Širdies ir plaučių blokada implantuojama gana paprastai, nuosekliai sujungiant trachėją, dešinįjį prieširdį ir aortą. Atliekant trachėją, naudojama tam tikra technika, siekiant išvengti siūlių išsišakojimo, pavyzdžiui, siūlės linijos apvyniojimas vaskuliarizuotu taukinės audiniu. Siekiant sumažinti anastomozės siūlų pažeidimo riziką, slėgis tracheobronchų medyje mažinamas mažinant potvynio tūrį ir didinant kvėpavimo dažnį. Be to, sumažinama deguonies frakcija anestezijos dujų mišinyje, taip sumažinant deguonies dalinį slėgį plaučiuose.

Operacijos metu dėl plaučių kraujavimo ar nepakankamos apsaugos gali pablogėti plaučių elastingumas ir dujų apykaita, todėl dažnai reikalinga PEEP. Bronchoskopija naudojama persodintiems plaučiams pripūsti, siekiant palengvinti mechaninę sekrecijos obstrukciją. Pooperaciniam bronchų spazmui gali prireikti intensyvios terapijos bronchus plečiančiais vaistais, įskaitant beta adrenerginius agonistus, aminofiliną ir halotaną.

Chirurginės intervencijos ypatumai apima tai, kad diafragminis, klajoklio ir grįžtamasis gerklų nervai gali būti pažeisti tiek perpjovus, tiek vietinio aušinimo metu. Dėl plataus tarpuplaučio ir pleuros išpjaustymo ankstyvuoju laikotarpiu po dirbtinės kraujotakos operacijos gali pasireikšti kraujavimas, dėl kurio gali išsivystyti koagulopatija.

Iškart po kraujotakos atkūrimo per persodintą širdies ir plaučių kompleksą prasideda inotropinė parama katecholaminais (izoproterenoliu, dobutaminu, dopaminu ir kt.), kuri tęsiasi pooperaciniu laikotarpiu kelias dienas. Siekiant išvengti plaučių edemos, palaikoma neigiama skysčių pusiausvyra.

Adjuvantinė terapija

Jie atitinka kitų organų transplantacijos operacijų ir širdies operacijų duomenis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Širdies transplantacija vaikams

Dešimtojo dešimtmečio viduryje širdies transplantacijų dėl įgimtos širdies ligos (ĮŠL) skaičius viršijo širdies transplantacijų dėl dilatacinės kardiomiopatijos skaičių, o tai aiškiai rodė, kad ši procedūra yra prioritetinė vaikams, nes dauguma recipientų buvo jaunesni nei 5 metų. Tačiau bendras mažų vaikų mirtingumas išlieka didesnis nei paauglių ir suaugusiųjų (1 metų išgyvenamumas yra 76 %, palyginti su 81 %). Dauguma ankstyvų mirčių įvyksta dėl širdies komplikacijų – jos atsiranda esant sudėtingai kraujagyslių anatomijai, padidėjusiam plaučių kraujagyslių pasipriešinimui (PVR) ir anksčiau atliktoms širdies operacijoms. Plautinė hipertenzija yra gerai žinoma kontraindikacija širdies transplantacijai suaugusiesiems, tačiau dažnai sunku tiksliai įvertinti hipertenzijos mastą vaikams. Jei PVR vertės yra didelės, normalaus transplantato PVR negali greitai prisitaikyti prie pokrūvio, ir išsivysto refrakterinis dešiniojo širdies nepakankamumas. Ilgalaikį išgyvenamumą gali riboti pagreitėjusi vainikinių arterijų aterosklerozės forma, kaip ir suaugusiesiems.

Skirtingai nuo įprastos kitų persodinamų organų praktikos, naujagimiams širdies transplantacijai taikomos visuotinai pripažintos indikacijos, kurias apibrėžia arterinė atrezija ir hipoplastinis kairiojo širdies sindromas. Jei reikia rekonstruoti aortos arką, paprastai būtina gili hipotermija ir kraujotakos sustojimas. Didžiųjų kraujagyslių padėties neatitikimas arba disproporcija ir nenormalus sisteminių ir (arba) plaučių venų išsidėstymas gali apsunkinti šią procedūrą, ir šie veiksniai neleidžia chirurginių naujagimių 1 metų išgyvenamumui viršyti 66 %.

Širdies transplantacijos procedūra

Donoro širdis laikoma hipotermijos sąlygomis. Ji turi būti persodinta per 4–6 valandas. Recipientas prijungiamas prie širdies-plaučių aparato; recipiento širdis pašalinama, išsaugant dešiniojo prieširdžio užpakalinę sienelę. Tada donoro širdis ortotopiškai persodinama, suformuojant aortos, plaučių arterijos ir venos anastomozes; paprasta anastomozė sujungia likusią užpakalinę prieširdžio sienelę su donoro organu.

Imunosupresiniai režimai skiriasi, tačiau yra panašūs į tuos, kurie taikomi inkstų ir kepenų transplantacijos metu (pvz., monokloniniai antikūnai prieš IL-2 receptorius, kalcineurino inhibitoriai, gliukokortikoidai). Bent vienas atmetimo epizodas (vidutiniškai 2 arba 3) pasireiškia 50–80 % pacientų; dauguma jų yra besimptomiai, tačiau 5 % išsivysto plaučių ventiliacijos disfunkcija arba prieširdžių aritmija. Ūminio atmetimo dažnis pasiekia didžiausią tašką per pirmąjį mėnesį, mažėja per kitus 5 mėnesius ir išlieka stabilus per 1 metus. Atmetimo riziką didinantys veiksniai yra jaunas amžius, recipiento ir donoro lytis, juodaodžio donoro rasė ir HLA neatitikimas. Citomegaloviruso infekcija taip pat padidina atmetimo riziką.

Kadangi transplantato pažeidimas gali būti negrįžtamas ir katastrofiškas, kasmet atliekama endomiokardo biopsija, siekiant įvertinti mononuklearinių ląstelių infiltratų mastą ir pasiskirstymą bei pažeistų miocitų buvimą. Diferencinė diagnozė apima perioperacinę išemiją, citomegalovirusinę infekciją ir idiopatinę B ląstelių infiltraciją (Quilty pokyčius). Lengvas atmetimo epizodas (1 stadija) be reikšmingų klinikinių apraiškų nereikalauja gydymo; vidutinio sunkumo ar sunkus atmetimo epizodas (2–4 stadijos) arba lengvas atmetimo epizodas su klinikinėmis apraiškomis gydomas gliukokortikoidais ir antitimocitų globulinu arba, jei reikia, OTZ.

Pagrindinė komplikacija yra širdies alografto kraujagyslių pažeidimas – aterosklerozės forma, kai pasireiškia difuzinis kraujagyslių spindžio susiaurėjimas arba obliteracija (25 % pacientų). Tai polietiologinė liga, kurios vystymasis priklauso nuo donoro amžiaus, peršalimo ar reperfuzijos išemijos, dislipidemijos, imunosupresantų vartojimo, lėtinio atmetimo reakcijos ir virusinės infekcijos (adenoviruso vaikams, citomegaloviruso suaugusiesiems). Ankstyvai diagnozei nustatyti endomiokardinės biopsijos metu dažnai atliekamas krūvio testas arba koronarinė angiografija su intravaskuliniu ultragarsu arba be jo. Gydymas susideda iš agresyvaus lipidų kiekio mažinimo, diltiazemo, o kaip profilaktinė priemonė gali būti vartojamas everolimuzas po 1,5 mg per burną du kartus per parą.

Kokia yra širdies transplantacijos prognozė?

1 metų išgyvenamumas yra 85 %, o metinis mirtingumas vėliau yra apie 4 %. 1 metų mirtingumo prieš transplantaciją prognozuojantys veiksniai yra priešoperacinės ventiliacijos arba dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) poreikis, kacheksija, moteris recipientė ar donorė ir kitos ligos, išskyrus širdies nepakankamumą ar vainikinių arterijų ligą. Po transplantacijos prognozuojantys veiksniai yra padidėjęs C reaktyvaus baltymo (CRB) ir troponino kiekis. Dažniausios mirties priežastys pirmaisiais metais yra ūminis atmetimas ir infekcija; mirties priežastys po pirmųjų metų yra širdies alografto vaskulopatija arba limfoproliferaciniai sutrikimai. Recipientų, išgyvenančių ilgiau nei 1 metus, prognozė yra puiki; fizinio krūvio toleravimas yra mažesnis nei įprastai, bet pakankamas kasdienei veiklai ir laikui bėgant gali didėti dėl simpatinės reinnervacijos. Daugiau nei 95 % pacientų pasiekia Niujorko širdies asociacijos (NYHA) I funkcinę klasę, o daugiau nei 70 % grįžta į visą darbo dieną.

Paciento būklės įvertinimas po širdies transplantacijos

Ankstyvasis pooperacinis laikotarpis yra sunkiausias ir kritiškiausias donoro širdies adaptacijos prie naujų operacijos sąlygų laikotarpiu. Operacijos baigtį daugiausia lemia dešiniojo skilvelio nepakankamumo atsiradimas, kurio dažnis šiame etape siekia 70 %. Nepaisant akivaizdaus persodinto organo veiksmingumo ir galios, anesteziologas turėtų vengti pagundos greitai nutraukti izoproterenolio infuziją pooperaciniu arba ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Nutraukus inotropinę paramą, gali pasireikšti bradiaritmija arba atrioventrikulinė blokada, todėl gali prireikti laikinos širdies stimuliacijos. Beveik visiems pacientams pooperaciniu laikotarpiu nustatomi ritmo sutrikimai (81,2 % – supraventrikuliniai, 87,5 % – skilveliai). Kartu su donoro širdies ritmo sutrikimais pacientams gana dažnai pasireiškia likusių recipiento prieširdžių aritmijos, sinusinio mazgo silpnumo sindromas. Kai kuriems pacientams reikia implantuoti nuolatinius širdies stimuliatorius. Nuolat žemas širdies spaudimas (CO) gali būti atmetimo reakcijos arba reperfuzijos sužalojimo rezultatas. Vienintelis galutinis diagnozės nustatymo metodas šiuo atveju yra endomiokardo biopsija.

Kairiojo skilvelio disfunkcijos, kuri yra tipiška ankstyvojo potransplantacinio laikotarpio komplikacija, priežastys gali būti izoliuotas dešiniojo skilvelio nepakankamumas su padidėjusiu ir normaliu plaučių ventiliacijos greičiu (PVR) bei dešiniojo skilvelio nepakankamumas kartu su kairiojo skilvelio nepakankamumu. Izoliuotas dešiniojo skilvelio nepakankamumas gali būti sėkmingai gydomas simpatomimetikais kartu su vazodilatatoriais.

Nepalankiausias yra dešiniojo ir kairiojo skilvelių nepakankamumo derinys, kuris gali būti donoro ir recipiento širdies dydžių neatitikimo, taip pat miokardo kontūzijos ir hipoksinės bei metabolinės širdies pažaidos donoro transplantacijos stadijoje pasekmė. Intensyvioji terapija tokiems pacientams reikalauja didelių inotropinių vaistų dozių vartojimo ir yra susijusi su dideliu mirtingumu.

Širdies funkcija paprastai normalizuojasi per 3–4 dienas. Inotropinių vaistų terapija nutraukiama, kai širdies išstumiamo kraujo kiekis stabilizuojasi. Į veną leidžiami vaistai palaipsniui keičiami geriamaisiais. Pirmosiomis dienomis po transplantacijos optimaliam širdies išstumiamajam kraujo kiekiui palaikyti reikalingas širdies susitraukimų dažnis yra 90–120/min. Skiriamasis persodintos širdies bruožas yra denervacijos simptomų kompleksas. Tai apima skausmo nebuvimą širdyje net esant vainikinių arterijų nepakankamumui, vidutinio sunkumo tachikardiją ramybės būsenoje, reakcijos į atropiną ar Valsalvos manevrą nebuvimą, dviejų P bangų buvimą, refleksinių širdies susitraukimų dažnio pokyčių nebuvimą kvėpavimo metu, spaudimą miego arterijos sinusui ir staigius kūno padėties pokyčius. Šių pokyčių priežastys yra centrinės nervų sistemos, ypač parasimpatinės sistemos, širdies veiklos reguliavimo stoka.

Pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta širdies operacija ir kurie buvo gydyti įprastiniais metodais, gali išsivystyti reikšmingas tarpuplaučio kraujavimas ir koagulopatija. Nuolat palaikant hemodinaminį stabilumą, vidutinio sunkumo priešoperaciniai organų sutrikimai palaipsniui išnyksta. Tačiau jei persodintos širdies funkcija yra prasta, organų, turinčių priešoperacinių sutrikimų, funkcija gali greitai dekompensuoti. Kadangi infekcinių komplikacijų rizika yra didelė, būtina aktyvi prevencija ir galimų karščiavimo šaltinių nustatymas.

Dauguma pacientų gauna trigubą imunosupresinį režimą (ciklosporiną, azatiopriną, prednizoloną), o kai kuriuose centruose – muromonabą-CDS. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu dažniau pasitaiko bakterinė pneumonija su tipinėmis ligoninėms būdingomis padermėmis. Vėliau gali pasireikšti oportunistinė CMV, pneumocistito ar legionelių infekcija.

Pooperaciniu laikotarpiu, po tokių procedūrų kaip širdies ar širdies ir plaučių transplantacija, gana dažnai pasitaiko atmetimo epizodų, kuriuos lydi infiltratai, karščiavimas ir dujų apykaitos pablogėjimas. Plaučių transplantatai gali būti atmetami be reikšmingų endomiokardo biopsijos mėginių anomalijų, todėl žemas CO nebūtinai yra atmetimo požymis. Recipientai taip pat yra labai jautrūs bakterinei pneumonijai, kuriai būdingas atmetimo klinikinis vaizdas, todėl norint nustatyti tiksliai diagnozę, gali prireikti bronchoalveolinio lavažo arba transbronchinės biopsijos. Rimta problema netrukus po širdies ir plaučių transplantacijos yra trachėjos siūlės pažeidimas, kuris gali sukelti mirtiną mediastinitą. Vėliau nemažai daliai išgyvenusiųjų išsivysto obliteruojantis bronchiolitas. Jo etiologija vis dar nežinoma, tačiau jis aiškiai susijęs su laipsnišku fizinio krūvio toleravimo mažėjimu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]