Inkstų transplantacija

Inkstų transplantacija yra dažniausias organų transplantacijos tipas; pagrindinė indikacija yra galutinė inkstų nepakankamumo stadija. Absoliučios kontraindikacijos yra sutartos ligos, kurios gali sutrikdyti transplantacijos išgyvenimą (pvz., Sunki širdies liga, piktybinės navos) ir aptikti tyrimo metu. Santykinė kontraindikacija yra blogai kontroliuojamas cukrinis diabetas, dėl kurio gali atsirasti inkstų nepakankamumas. Pacientai vyresni nei 60 metų gali būti kandidatai transplantacijos, jei jie yra sveiki, funkciškai nepriklausoma, su gera socialinės paramos, su gana gera prognozės, atsižvelgiant į gyvenimo trukmės, o jei manoma, kad inkstų transplantacijos žymiai pagerinti gyvenimo kokybę be dializės. Pacientai, sergantiems I tipo cukriniu diabetu, taip pat gali būti kandidatai į transplantaciją, su sąlyga, kad tuo pačiu metu bus persodinta kasa, inkstai arba kasa.

Daugiau nei 1/2 donoro inkstų yra gaunami iš sveikų žmonių, sergančių smegenų mirtimi. Apie 1/3 iš šių inkstų yra nereikšmingi, turintys fiziologinių sutrikimų ar sutrikimų, susijusių su transplantacijos procedūra, tačiau jie vartojami, nes poreikiai yra labai dideli. Likę donoro inkstai paimami iš gyvų donorų; Kadangi organų skaičius yra ribotas, vis dažniau implantai naudojami iš kruopščiai atrinktų gyvų nesusijusių donorų.

Pagrindiniai lėtinio inkstų nepakankamumo galutiniame etape pacientų gydymo būdai yra programos hemodializė ir inkstų transplantacija. Dėl nuolatinio plaukimo hemodializės procedūrų poreikis, siekiant detoksikuoti verčia ligonį aplankyti specializuotą kliniką kas dvi ar tris dienas, ir dažnai lydi reikšmingų jatrogeninių komplikacijų (kraujavimas, anemija, galvos svaigimas, alpimas, infekcijos su virusinio hepatito galimybę ir pan.) Tuo pačiu metu inkstų transplantacija gali suteikti geresnių rezultatų sėkmingo veikimo atveju, užtikrinant beveik optimalią gyvenimo kokybę. Perioperacinio mirštamumo ir tikėtinos gyvenimo trukmės po transplantacijos lygis labai skiriasi nuo panašių rodiklių hemodializuojamiems pacientams. Todėl daugybė suaugusių pacientų, sergančių galutine inkstų ligos progresavimu, yra inkstų transplantacijos kriterijai.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anatomijos-fiziologiniai šlapimo sistemos ypatumai ir galinės inkstų nepakankamumo patofiziologiniai pokyčiai

Yra daug priežasčių, galutinės stadijos inkstų liga: diabetinė nefropatija, glomerulonefritas įvairių etiologijos, policistinių inkstų, lėtinio pielonefrito, obstrukcinės uropatijos, Alport sindromo, sistemine raudonąja nefritą ir kita, įskaitant atvejais nežinomos etiologijos. Bet kokios etiologijos inkstų funkcijos sutrikimas galiausiai sukelia ureminio sindromo vystymąsi. Kai SENŲ ŠUNŲ UREMIJOS pacientai negali kontroliuoti tūris ir sudėtis kūno skysčiuose, todėl skysčių perteklių, elektrolitų disbalanso ir acidemia, pavyzdžiui, kalio, fosforo, magnio ir kalcio. Kuriant progresuojančios antrinės disfunkcijos požymius kitose kūno sistemose. Net ir tiems pacientams, kurių techninės priežiūros hemodializės, periferinė neuropatija galima pastebėti, perikardo arba pleuros efuzijos, inkstų, skrandžio ir žarnyno Osteodistrofijos ir imunologinę disfunkcija.

[6], [7]

Išankstinis mąstymas

Diazepamas v / m 10-20 mg vieną kartą 25-30 minučių prieš paciento pristatymą į operacijos kambarį arba Midazolam IM 7,5-10 mg kartą per 25-30 minučių iki paciento pristatymo į operacijos kambarį

Chloropyramamine IM 20 mg, vieną kartą 25-30 minučių prieš paciento pristatymą į operacijos kambarį

Cimetidinas 200 mg / m 2 kartą per 25-30 minučių iki paciento pristatymo į operacijos kambarį

+

Betametazonas IV IV 4 mg kartą per 25-30 minučių iki paciento pristatymo į operacijos kambarį.

Net prieš operaciją pacientams gali būti paskirti imunosupresoriai. Yra įvairių gydymo būdų, tačiau dažniausiai naudojami ciklosporinas, azatioprinas ir GCS. Metilprednizolonas dažnai skiriamas į veną, sukeldamas anesteziją arba prieš pat kraujo tėkmės atkūrimą per transplantatą. Padaryti imunosupresantų turi daug šalutinių poveikių, bet Ypatingas dėmesys reikalingas muromonab-CD3 (kuris yra monokloninis antikūnas, nukreiptas prieš T ląstelių), kuris gali sukelti plaučių edemą ir traukuliai įvedimo.

Priešoperacinis pasirengimas ir paciento būklės įvertinimas prieš operaciją

Perkant iš gyvenamosios srities donoro, išsamus donorų tyrimas beveik neapsiriboja laikotarpiu ir turėtų būti kruopščiai atliekamas suplanuotu būdu.

Gavę ramybės inksto recipientus, jie gali būti skubiai pašaukti į kliniką, gavus jiems tinkamą organą, ir šiuo atveju jie laikomi pacientais, kuriems atliekama skubi operacija. Pagrindiniai tyrimai apima:

• hemoglobino, kreatinino, karbamido ir elektrolitų nustatymas;
• EKG;
• krūtinės ląstos rentgenas.

Priklausomai nuo skysčių ir medžiagų apykaitos būklės, prieš operaciją pacientai gali atlikti hemodializę - būtina ištaisyti hiperkalemiją ir CBS pažeidimus. Po dializės svarbu nustatyti paciento savikontrolės statusą, galutinį hematokritą, elektrolitų ir bikarbonato lygį, ar yra likusio heparino poveikio. Kalio ir kalcio koncentracija plazmoje turi būti normalus, kad būtų išvengta aritmijų, širdies aritmijų ir priepuolių. Reikia vengti hipovolemijos. Hipotenzija transplantacijos metu padidina ūmios kanalėlių nekrozės (OCN) galimybę.

Pacientams, sergantiems sunkia uremija netgi dializuojant, hematokritas yra 6-8 g / dL. Protrombino laikas ir dalinis tromboplastino laikas paprastai būna normalus, tačiau hipoglikemizacija, likusi po dializės, turi būti ištaisyta prieš operaciją. Reikėtų prisiminti, kad uremija veda prie ilgesnio kraujavimo laiko.

Daugeliui pacientų, prieš naudojant rekombinantinius eritropoetinus, buvo pastebėta sunki anemija ir periferinė operacija buvo dažnai reikalinga kraujo perpylimui. Dabar gydymas eritropoetinais yra skirtas palaikyti Hb lygį 9,5 g / dL, siekiant pagerinti pratimų toleranciją. Tačiau eritropoetinai gali padidinti hipertenziją ir padidinti kraujo krešėjimą.

Jei yra funkcinių sutrikimų dėl pleuros arba perikardo ertmės buvimo, jų gydymas gali būti reikalingas. Kadangi tarp suaugusiųjų recipientų yra daug cukriniu diabetu sergančių pacientų, kartu vartojama išeminė širdies liga paprastai nustatoma pratimų metu, o prireikus - koronarinė angiografija.

Kandidatai dėl inkstų transplantacijos pasižymi vėlyva evakacija iš skrandžio, kurią sukelia diabetas, periferinė neuropatija ir priešoperacinis susijaudinimas. Prieš operaciją patariama naudoti H2 receptorių, antiemetikų, metoklopramido arba natrio citrato antagonistus. Būtina numatyti anksiolitikų, pavyzdžiui, midazolamo ar diazepamo. Kaip ir visais nepaprastųjų situacijų atvejais, paciento greita indukcija ir intubacija yra būtina.

Pagrindiniai anestezijos metodai

Šiuo metu inkstų transplantacijai naudojamos įvairios bendros anestezijos galimybės, iš kurių sudedamosios dalys gali būti:

• IA;
• in-in anestezija;
• RAA.

Kai bendras šių anestezija kartu su patikimą analgeziją, raumenų atpalaidavimą ir apsaugos sąlyga, autonominės nervų sistemos valdymo ventiliatorius, kuri tampa ypač svarbu per chirurginių procedūrų šalia diafragmos, tačiau O. Paprastai yra pasirinkimo metodas.

Inkstų transplantacija sėkmingai naudoja RAA metodus - epidurinę ir stuburo anesteziją kaip bendro anestezijos komponentus. Tačiau neurologinių komplikacijų ilgalaikio buvimo kateterį į epidurinės erdvėje rizika gali padidėti dėl galimo hipotenzija ir antikoaguliantais derinys, ypač prieš pirminio pertekliaus heparinization po hemodializės fone. RAA gali apsunkinti intravaskulinio tūrio ir situacijos su pakrovimu kiekį. Anestezijos indukcija: heikobarbitalis IV 3-5 mg / kg, vienkartinė arba tiopentalio natrio IV / 3-5 mg / kg, vienkartinė dozė

+

Fentanilio IV 3,5-4 μg / kg, vienkartinė dozė

+

Midazolam IV 5-10 mg kartą per mėnesį

Propofolis iv / 2 mg / kg, vieną kartą

+

Fentanilio IV 3,5-4 μg / kg, vieną kartą.

Myorelaxation:

Atracurium bezilato / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) vieną arba pipekuroniyu bromidas / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg) vieną arba cisatracurium besilato pavidalu in / in 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) vieną kartą. Anestezijos indukcija gali būti atliekama su propfoliu, tiopentalu arba etomidatu, atsižvelgiant į hemokineminių parametrų stebėjimą. LS, kurios turi didelį afinitetą baltymams (pvz., Tiopentalui), turėtų būti skiriamos mažesnėmis dozėmis. Propofolis sėkmingai naudojamas TBAV, jo pranašumas yra POND sindromo sumažėjimas.

Jei yra įtarimas dėl neišsamios skrandžio ištuštinimo (ypač esant gastroezofaginio refliukso ar periferinės neuropatijos), yra indikuota ir intubuota.

Kadangi dauguma šių pacientų turi AH, benzodiazepinai (midazolamo 5-15 mg) ir 0,2-0,3 mg fentanilio yra plačiai naudojami, siekiant sumažinti streso reakciją į trachėjos laringoskopiją ir intubaciją.

Intubacija naudingai panaudoti Nedepoliarizuojantys miorelaksantų (Atrakurio bezilatą ir cisatracurium besilato pavidalu). Jų naudojimas yra pateisinamas, nes šių vaistų išsiskyrimas nepriklauso nuo inkstų funkcijos ir juos sunaikina Hoffmano eliminacija. Atrakurijaus bezilato ir cisatracurium besilato pavidalu miorelaksantai yra teikiama pirmenybė, nes jie yra mažiau priklausomi nuo inkstų apykaitą, nors pacientams, sergantiems paskutinės stadijos inkstų nepakankamumo gali kauptis laudanozin, Atrakurio metabolitas. Laudanozinas laboratoriniais gyvūnais kelia MAC galotaną, tačiau jis nesukelia panašaus klinikinio poveikio žmonėms. Atsakas į vekuronis bromidas gali būti nenuspėjami su inkstų liga, ir medžiagų apykaitos funkcijai po inkstų transplantacijos rekomenduojama sumažinti, kad nervų ir raumenų jungtį stebėseną. Būtina vengti naudoti pipecuronio bromidą ir pancuronio bromidą. Jų veiksmai gali būti pratęsiami dėl to, kad 80% šių vaistų išsiskiria per inkstus.

Inksto transplantacija praktiškai nenaudoja depolarizuojančių raumenų relaksantų. Suksametonio chloridas intubacijos dozėje pacientams, turintiems inkstų nepakankamumą, gali padidinti kalio plazmos koncentraciją vidutiniškai 0,5 mmol / l (daugiausiai 0,7 mmol / l). Yra pranešimų apie širdies sustojimą ir mirtinas pasekmes pacientams, kuriems pradinė hiperkalemija yra kartotinis suksametonio chlorido vartojimas. Įprastas kalio kiekis kraujyje po paskutinės hemodializės nėra kontraindikacija suksametonio chlorido vartojimui. Jis negali būti skiriamas pacientams, kurių kalio kiekis kraujyje yra didesnis nei 5,5 mmol / l, arba tiems, kuriems yra ureminė neuropatija. Esant tokioms sąlygoms, nenaudojamas greitų indukcinių pokyčių ir suksametonio chlorido metodas.

Anestezijos palaikymas:

(bendroji subalansuota anestezija, pagrįsta izofluranu) Inosliacija inosflanu 0,6-2 MAK I (minimalaus srauto režimu)

+

Dinatrio oksidas su deguonies inhaliacija 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanilio IV bolusno 0,1-0,2 mg, vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą +

Midazolamo IV boliuso dozė 0,5-1 mg, vartojimo dažnumas nustatomas pagal kliniškai pagrįstą arba (TBVA) I Propofolio iv / 1,2-3 mg / kg / h

+

Fentanilio IV bolusno 0,1-0,2 mg, vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą arba

(bendra anestezija, pagrįsta išplėstiniu epiduriniu bloku)

Lidokainas 2% rr, epidurinė I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupivacaine 0,5% rr, epidurinė 1-2 mg / kg / val

+

Fentanilio IV bolusno 0,1 mg, vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą

+

Midazolam IV bolusno 1 mg, vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą.

Myorelaxation:

Atracuria bezylate 1-1,5 mg / kg / h arba Cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / val. Isofluranas yra vaistų pasirinkimas tarp inhaliacinių anestetikų, nes Tik 0,2% šio vaisto metabolizuojamas.

Isofluranas labai nedideliais kiekiais sudaro neorganinius fluorido jonus; be to, retai sukelia širdies aritmijas. Isofluranas taip pat mažiausiai veikia CB ir inkstų kraują, palyginti su kitais inhaliaciniais anestetikais.

Labai perspektyvus naudoti transplantacijai, sevofluranas dėl minimalaus poveikio kepenų ir inkstų funkcijai. Pastarųjų metų tyrimai parodė, kad jis gali būti naudojamas neribojant mažųjų ir minimalių srautų režimų šviežių dujų.

Enfluranas neturi reikšmingo šalutinio poveikio transplantato funkcijai, tačiau neorganinių fluorido jonų koncentracija siekia 75% nefrotoksinio poveikio, todėl enfluraną naudoti nerekomenduojama.

Halotano vis dar plačiai naudojamas, tačiau reikėtų prisiminti, kad pacientams, sergantiems CRF, jo aritmogeninis potencialas gali padidėti.

Dinatrio oksidas dažnai yra pašalinamas iš dujinių vaistų mišinio sudėties, siekiant išvengti žarnyno štamų, ypač vaikams.

Fentanilis vartojamas įprastomis dozėmis, nes jo išsiskyrimą daugiausia atlieka metabolizmas kepenyse.

Dėl jo aktyviojo metabolito, morfino-6-gliukuronido kaupimosi, morfinas gali būti ilgalaikio poveikio priežastis, pvz., Sedacija ir kvėpavimo slopinimas inkstų nepakankamumu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Pagalbinė terapija

Suaugusiesiems implantai implantuojami į viršutinę dubens viršutinę dalį, tuo pačiu naudojant vaistą į apatinę pilvo dalį. Vaikai, sverianti mažiau nei 20 kg, dažniausiai implantuoja pilvo ertmę. Suaugusių žmonių transplantacijos revaskuliarizacija atliekama invazinių kraujagyslių anastomozėje šlaunikaulio venai ir arterijai. Tai gali prireikti jungiančių šlaunikaulio kraujagyslių, dėl kurių galūnės išemija paprastai trunka iki 60 min. Atlikus anastomozę, atkuriama transplantato ir galūnių kraujotaka.

Pašalinus kraujagyslių spaustukus, inkstų konservanto tirpalas ir nusėdęs venų kraujas iš galo patenka į bendrą kraujotaką. Šis tekantis kraujas yra santykinai daug kalio ir rūgščių metabolitų, kurie net suaugusiesiems gali turėti ryškų sisteminį hipotenzinį poveikį. Paskutinis operacijos etapas yra šlapimo drenažo implantacija.

[15], [16], [17], [18]

Inkstų persodinimo pirminės funkcijos stimuliavimas

Norint paskatinti inkstų perfuziją, kraujospūdis palaikomas aukštesnėje nei normaliam lygiui, kuris gali būti pasiektas mažinant anestezijos gylį arba kristaloidinių boliusų įvedimą ir laikiną dopamino infuziją. Pagrindinės infuzijos terapijos sudedamosios dalys yra kristaloidai (natrio chloridas / kalcio chloridas, izotoninis natrio chlorido tirpalas, subalansuoti druskingo tirpalo, kuriame nėra K +) ir CIP:

Dopaminas iv / 2-4 mikrogramai / kg / min., Vartojimo trukmė nustatoma pagal klinikinį pagrįstumą

+

Natrio chloridas, 0,9% r-r, IV 6-8 ml / kg / h, vartojimo trukmė nustatoma pagal klinikinį pagrįstumą.

+

Šviežiai užšaldyta plazma IV / 4-6 ml / kg / val., Vartojimo trukmė nustatoma pagal klinikinį pagrįstumą

+

Albumenas yra 3 ml / kg, jo vartojimo trukmė priklauso nuo klinikinės galimybės. Paprastai operacijos metu pacientams, sergantiems galiniu CRF, rekomenduojama kiek įmanoma sumažinti IV skysčių injekciją, kad būtų išvengta skysčių pertekliaus ir sumažėtų pooperacinė dializė. Inkstų transplantacija yra svarbi šios taisyklės išimtis. Pašalinus kraujagyslių spaustukus, geras naujo persodinto inksto perfuzija yra pagrindinė transplantacijos veikimo sąlyga, kuri tiesiogiai priklauso nuo adekvačios intravaskulinio tūrio ir hipotenzijos nebuvimo. Tikslinis CVP turėtų būti 10-12 mm Hg arba didesnis. Art. Arba jei yra plaučių arterijos kateteris, diastolinis DLA turi būti didesnis arba lygus 15 mm Hg. Art. Jei šios vertės yra žemesnės, tada persodinto inksto metu dažniausiai atsiranda OKH. Tačiau, norint pasiekti santykinę hipervolemiją, gali prireikti žymiai didesnio skysčio tūrio. Kai kuriuose tyrimuose tipiškais kiekiais buvo 60-100 ml / kg, o tai rodo, kad reikia stebėti CVP. Daugelio autorių nuomone, injekcinio skysčio IV tipas yra mažiau svarbus. Izotoninis 0,9% natrio chlorido tirpalas - pasirinktas L C, t. Jame yra daug natrio (kuris yra ypač svarbus, jei naudojamas manitolis) ir jame nėra kalio arba laktato. Dideliais kiekiais FFP ir albuminas perpumpuojami. Kraujo perpylimas atliekamas tik pagal indikacijas. Intraoperacinis kraujo netekimas paprastai yra mažesnis nei 500 ml, tačiau neatsižvelgiama į staigių didžiųjų kraujavimo galimybę. Kartais kraujagyslių spaustuvų atsiėmimas sukelia reikšmingą kraujo netekimą, kuris turi būti greitai atnaujinamas, siekiant išlaikyti persodinto inksto perfuziją.

Siekiant paskatinti transplantuoto inksto tiesioginę funkciją ir padidinti šlapimo kiekį, skiriami diuretikai. Furozemidas yra įvedamas momentinį boliuso tik prieš pašalinant gnybtus iš regeneruotos inkstų venų ir arterijų esant 2 mg / kg dozę, ir tada vėl po 6 mg / kg per valandą, naudojant perfusors dozės. Reikėtų pažymėti, kad sėkmingi integracijos inkstai į kraują gerą paveikslėlyje gali užpildyti jį su krauju ir greito atsigavimo šlapimo gamybą per inkstus antrąjį fluorsemido dozės gali būti skiriama ar nepilnai atšauktas apskritai. Tai yra dėl poliūrijos vystymosi pavojaus ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, o tai ypač svarbu susijusiai inkstų transplantacijai.

Kartu su antrosios furosemido dozės infuzija dopamino vartojimas "inkstuose" 2 μg / kg / min dozėje prasideda perfuzoriumi. Dopaminas dažnai naudojamas siekiant dviejų tikslų. Yra teorinis pagrindas jį naudoti kaip DA2 receptoriaus agonistą, kai dozė yra 2-3 mkg / kg / min., Siekiant užtikrinti inkstų kraujotaką. Tačiau nebuvo įrodyta, kad jis pagerina transplantacijos išgyvenimą, kuris gali būti dėl ciklosporino sukelto kraujagyslių susiaurėjimo. 5-10 μg / kg / min dozėmis beta adrenerginiai poveikiai gali padėti išlaikyti normotenciją. Didesnėse dozėse vyrauja dopamino alfa-adrenerginis poveikis, o kraujo tėkmė persodinto inksto metu gali būti net mažesnė. Jei, nepaisant tinkamo BCC papildymo, hipotenzija išlieka problema, geriau naudoti beta antagonistus, tokius kaip dobutaminas arba dopexamine. Diurezės stimuliavimas:

Furosemido IV boliusas yra 2 mg / kg, po to per valandą infuzuojama 6 mg / kg perfuzoriais

+

Dopaminas iv 2 mcg / kg / min po kraujo tekėjimo per inkstus, jo vartojimo trukmė nustatoma klinikiniu tikslingumu.

Inkstų transplantacijos procedūra

Donoras inkstų yra pašalinamas per atvirą arba laparaskopinės, kur perfuzijos atliekamas aušinamas tirpalai, kuriuose yra santykinai didelės prastai įsiskverbtų veiksnių (manitolis, Heta-krakmolo) ir elektrolitų koncentraciją, kad būtų suderinta ląstelėje lygį; inkstai laikomi užšaldytuose tirpaluose. Naudojant šį paruošimo būdą, inkstų funkcija gerai išlieka, su sąlyga, kad inkstų persodinimas įvyks per 48 valandas. Jei per šį laiko inkstų yra nenaudojamas, ji yra įmanoma, kad padidinti inkstų gyvybingumą ex vivo iki 72 valandų ištisinio hipotermija pulsuojančiai perfuzijos oksiduotų parengta remiantis plazmos, perfuzijos tirpalo pagrindu.

Prieš transplantaciją gali prireikti dializės, kad būtų užtikrintas gana normalus metabolizmo būklė, tačiau gyvų donorų alotransporto priemonės išgyvena gerokai ilgiau nei recipientų, kurie prieš transplantaciją nepradėjo ilgalaikės dializės. Nefrektomija paprastai nereikalinga, jei jūsų inkstuose nėra infekcinio proceso. Nežinoma, ar kraujo perpylimas yra naudingas pacientams, sergantiems anemija, kurie gaus alotransplantaciją; transfuzija gali sensibilizuoti pacientus į aloantigenus, tačiau alotransplantatas gali geriau išgyventi transfuzijos metu, bet ne jautriais recipientais; galbūt dėl to, kad perpylimas sukelia tam tikras tolerancijos formas.

Persodintas inkstas paprastai yra šlaunikaulyje. Formuokite invazinių kraujagyslių su šlaunikaulio kraujagyslių anastomozę, šlapimo pūslės donoras implantuojamas šlapimo pūslėje arba susidaro anastomozė su recipiento šlapliava. Šlapimo pūslės-šlaplės refliukso stebimas 30% recipientų, tačiau paprastai jis neturi rimtų pasekmių.

Imūnų slopinimo terapijos režimai yra įvairūs. Ciklosporinas į veną leidžiamas į veną transplantacijos metu arba iš karto po jo, o po to - per burną po dozių, kurių toksinis poveikis ir atmetimo rizika yra minimalūs, ir jo koncentracija kraujyje palaikoma daugiau kaip 200 ng / ml. Transplantacijos dieną gliukokortikoidai įvedami į veną arba per burną; dozė mažinama per artimiausias 12 savaičių.

Nepaisant imunosupresantų vartojimo, dauguma recipientų turi vieną ar daugiau atmetimo epizodų. Dauguma atvejų gali būti nedideli, subklinikiniai, todėl jų niekada neaptinka; bet jie prisideda prie nepakankamumo, žaizdos ar abiejų žarnų vystymosi. Atmetimo požymiai skiriasi priklausomai nuo jo tipo.

Jei diagnozė kliniškai neaišku, atmetimas gali būti diagnozuota poodinės adatos biopsija. Biopsijos padeda diferencijuoti tarpininkaujant antikūnų ir T-limfocitų medijuotas atmetimas ir nustatyti kitas priežastis transplantato gedimo ar pažeidimo (pvz, intoksikacija kalcineurino inhibitorius, yra diabetinė ar hipertenzinė nefropatija, infekcija poliomos I tipo). Daugiau tikslūs testai patikslinti atmetimo diagnozė apima nustatant mRNR, koduojančią lygį atmetimo tarpininkų, šlapimo ir genų ekspresijos profilio biopsijos mėginiuose, naudojant DNR microsample.

Lėtinė allotransplantato nefropatija 3 mėnesius po transplantacijos sukelia transplantacijos nepakankamumą ar pažeidimą. Didesnis atvejų skaičius atsiranda dėl pirmiau išvardytų priežasčių. Kai kurie ekspertai teigia, kad šis terminas turėtų būti taikomas transplantato nesėkmės ar žalos aprašymui, kai biopsija nustato, kad lėtinė intersticinė fibrozė ir kanalėlių atrofija dėl kitų priežasčių nėra.

Intensyvus imunitetą slopinantis gydymas (pvz., Naudojant pulsinį gydymą didelėmis gliukokortikoidų ar antilymfocitinių globulinų dozėmis) dažniausiai nutraukiamas paspartėjus arba ūminis atmetimas. Jei imunosupresantai yra neveiksmingi, jų dozė yra sumažinta, o hemodializė atnaujinama tol, kol bus parenkama kita transplantacija. Transplantacijos inksto nefrektomija yra būtina hematurijos, skausmo transplantacijos srityje ar karščiavimo atsiradimo atveju, nutraukus imunosupresantų vartojimą.

Inkstų transplantacija vaikams

Skirtingai nuo suaugusiesiems, inkstų transplantacija vaikams naudoja intraabdominalinę organų sistemą. Tai leidžia suaugusiems inkstams, E. E. Didelio dydžio organas, tinka viduje labai mažam vaikui ir taip padidina galimų donorų skaičių. Tačiau atšaldytas transplantatas gali sukelti ūminę hipotermiją ir užimti santykinai didelį vaiko dvigubą dozę. Šių veiksnių sukelta hipotenzija atsiranda tuo metu, kai yra būtina tinkama transplantacijos perfuzija. Siekiant išvengti hipotenzijos ir OKN, kaip tiesioginę jo pasekmę, vazosaktyvūs vaistai naudojami palaikyti kraujo spaudimą normaliomis ribomis. Paprastai inkstai, paimti iš gyvų giminingų donorų, paprastai veikia nedelsiant, o varpos inkstai - būna uždelstos funkcijos - šlapimo produkcija atsinaujina tik po kelių valandų. Į tai būtina atsižvelgti atliekant infuzinį gydymą. Bet kokiu atveju, suaugęs inkstas iš pradžių gamins suaugusio šlapimo kiekį, į kurį reikėtų atsižvelgti atliekant palaikomąją infuziją.

Pažeidimų taisymas

Oligurijos ar anurijos, kuri yra OKN pasekmė, pasireiškimo pasireiškė trečdaliu atvejų. Taigi infuzijos terapijos apimtis turėtų būti apskaičiuojama taip, kad esant pakankamai santykinei hipervolemijai, būtų išvengta intraoperacinės ir pooperacinės plaučių edemos. Organų, gautų iš gyvų giminingų donorų, išemijos laikas yra minimalus, ir paprastai pastebimas šlapinimasis (pagrindinė transplantacijos funkcija).

Skausmas ir hipertenzija dažniausiai būna pabudimas, kuris yra ypač pavojingas cukriniu diabetu sergantiems pacientams, sergantiems IŠS. Tokiais atvejais, siekiant išvengti miokardo išemijos, turėtų būti naudojami galingi analgetikai (opioidai, tramadolis ar vietiniai anestetikai per epidurinį kateterį) ir antihipertenziniai vaistai.

Kitos ankstyvos pooperacinės komplikacijos apima atetelakozę, kraujavimą ir kraujagyslių anastomozės trombozę, obstrukciją ar šlapimo nekompetenciją ir aspiraciją su skrandžio turiniu. Galbūt hiperaktyvus atmetimas, dėl kurio atsiranda anurija; galutinei diagnozei reikia inkstų biopsijos. Ši komplikacija tapo gana retas, nes paprastai atliekamos procedūros ABO sistemos suderinamumui nustatyti ir recipiento serumo kryžminė reakcija ("kryžminis atitikimas") su donorų limfocitais.

Imunosupresija "trigubos terapijos" metu (ciklosporinas, azatioprinas, prednizolonas) paprastai prasideda prieš pradedant organų transplantaciją iš gyvų giminingų donorų arba po to, kai persodinami galvos inkstus.

[19], [20], [21], [22],

Inkstų transplantacija: kontraindikacijos

Pagrindiniai kontraindikacijos inkstų transplantacijos apima aktyvų piktybinio naviko arba infekcija, sunkia širdies ir kraujagyslių liga, neseniai miokardo infarktas, o galutinės stadijos liga kitomis sistemomis. Specifiniai inkstų transplantacijos santykiniai kontraindikacijos, yra ligų, kurioms esant atkryčių transplantuoto inksto - hemolizinio ureminio sindromas, membraninis glomerulonefritas, proliferacinių ir medžiagų apykaitos sutrikimai, kad sukelti toksinių nuosėdas inkstuose (pvz, podagra, oksaloz). Tačiau pacientai, turintys tokių problemų, daugelį metų po transplantacijos gali būti geros būklės, ir toks variantas dažnai laikomas tinkamu. Diabetinė nefropatija taip pat gali pasikartoti skiepų, bet diabetas nebelaikoma kontraindikacija transplantacijos ir sėkmingiausi ir perspektyvus yra vienas etapas inksto transplantacija ir kasos. Sudėtinis kepenų ir inkstų pažeidimas kliniškai pasireiškiantis inkstų ir kepenų funkcijos nepakankamumas nėra neįveikiama kliūtis. Sėkminga kombinuotų kepenų ir inkstų transplantacijos patirtis, įsk. Iš susijusio donoro, įtikina plačias galimybes vykdyti tokias operacijas.

Kokia yra inkstų transplantacijos prognozė?

Daugiausia atmetimo atvejų ir kitų komplikacijų atsiranda per 3-4 mėnesius po transplantacijos; dauguma pacientų atgauna normalią sveikatą ir aktyvumą, tačiau jie turi nuolat vartoti imunosupresantų palaikymo dozes.

Per pirmuosius metus gyvų donorų išgyvenamumas transplantacijai yra 98% pacientams ir 94% - transplantacijai; Naudojant transplantatą iš donorų lavonų, šis dažnis yra atitinkamai 94 ir 88%. Be to, metinė transplantacijos mirtis yra 3-5% inkstų transplantacijai iš gyvų donorų ir 5-8% inkstų transplantacijai iš donorų lavonų.

Pacientų, kurių išgyvenamumas transplantacijos metu buvo daugiau nei 1 metai, miršta dėl kitų priežasčių, kai normaliai funkcionuoja transplantacija; y / plėtoja chronišką alotransplantuotą nefropatiją nuo transplantacijos funkcijos nepakankamumo fone per 1-5 metus. Vėlyvųjų sutrikimų dažnis neguroidinės rasės pacientams yra didesnis nei baltųjų pacientų.

Doplerio ultragarso matavimo piko sistolinis ir diastolinis minimalios srovės inkstų segmentinių arterijų po 3 ar daugiau mėnesių po procedūros, pavyzdžiui, inkstų transplantacijos gali padėti įvertinti prognozę, tačiau "aukso standartas" yra reguliariai nustatinėti kreatinino koncentracija serume.

Stebėjimas

Prieš pradedant anesteziją, reikėtų pradėti reguliarią EKG stebėseną (pageidautina, naudojant ST-shift monitoringą). Taip pat turėtų būti naudojamas neuromuskulinis ir temperatūros stebėjimas (centrinė ir periferinė temperatūra). Hipotermija sukelia kraujagyslių susiaurėjimą, padidina kraujavimą, o kai pacientas sušildo, skysčių pusiausvyros valdymas yra sudėtingas. Būtina išlaikyti ir išlaikyti normotermijos sąlygas, naudojant šildomus čiužinius, oro šildytuvus ir skysčių pašildymą intraveniniam vartojimui.

CVP stebėsena yra būtina, nes tai yra pagrindinis rodiklis vertinant turimą vnutrisosudis-užsakymo apimties, nors pacientams dializės per centrinę veną, gana dažnai yra centrinės venos stenozė. Ligoniams, sergantiems sunkia širdies ir kraujagyslių ligomis, gali prireikti plaučių arterijų kateterizavimo ir invazinio BP matavimo. Nepertraukiamas sisteminio kraujospūdžio stebėjimas gali užtikrinti, kad jo dinamika nepastebės. Staigus ir labai greiti pokyčiai kraujo spaudimas yra tipiškas pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, negaliojančia per ūmaus reperfuzijos, nes laipsnis ir greitis hipotenzija daugiausia nustatyti pooperacinio grynais tikimybę. Anesteziologo užduotis yra laiku nustatyti pirmą hipotenzijos požymius ir jų laiku bei tinkamai pataisyti.

Paciento būklės įvertinimas po operacijos

Operacijos trukmė (3-5 val.), Vartojant vaistus, kuriuose vyrauja neehepinis metabolizmas, rodo galimybę anksčiau ekstubacinę operacijos lentelę. Todėl į ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu dėmesys turėtų būti skiriamas pykinimo ir vėmimo, efektyviai deguonimi prevencijos per pastovaus tiekimo deguonies per kaukę Hudson atskirties prielaidas hipotermija, šaltkrėtis ir prevencijos atsiradimo raumenų drebulys. Šiuo tikslu naudojami šildomi čiužiniai, termopliazdeliai, aptraukti pacientą antklodėmis, folija ir kt. Atitiktis pakankama Termo labai svarbu, nes anksti Detox ekstrakorporalinės plazmaforezės naudojant procedūra labai dažnai naudojamas pastaruoju metu inkstų transplantacijos, gali žymiai sumažinti kūno temperatūrą. Sąlygos yra aktyviai vyksta infuzijos terapija, ypač paradoksalios poliurijos labai svarbų volaemia pastovaus kontrolės buvimą, kad yra vykdomas nepertraukiamai ar periodiškai stebėti CVP.

Reikia atkreipti dėmesį į tendenciją anksčiau pradėti transplantuoti inkstus pacientus. Didelis judesių kiekis ir gebėjimas vaikščioti iki pirmosios pooperacinio laikotarpio dienos turėtų būti labai atidžiai stebimi pacientų.

[23], [24], [25]