Inkstų transplantacija

Inkstų transplantacija yra labiausiai paplitęs kietųjų organų transplantacijos tipas; pagrindinė indikacija yra galutinės stadijos inkstų liga. Absoliučios kontraindikacijos apima gretutines ligas, kurios gali pakenkti transplantato išgyvenamumui (pvz., sunki širdies liga, piktybiniai navikai) ir yra nustatomos įvertinimo metu. Santykinė kontraindikacija yra blogai kontroliuojamas diabetas, kuris gali sukelti inkstų nepakankamumą. Pacientai, vyresni nei 60 metų, gali būti transplantacijos kandidatai, jei jie yra apskritai sveiki, funkciškai nepriklausomi, turi gerą socialinę paramą, jų išgyvenamumo prognozė yra gana gera ir jei tikimasi, kad inkstų transplantacija žymiai pagerins gyvenimo kokybę be dializės. Pacientai, sergantys I tipo diabetu, taip pat gali būti transplantacijos kandidatai, jei jiems buvo atlikta vienalaikė kasos ir inkstų arba kasos po inkstų transplantacijos.

Daugiau nei pusė donorų inkstų yra iš sveikų, smegenų mirties ištiktų asmenų. Apie 1/3 šių inkstų yra marginalios būklės, su fiziologiniais ar procedūriniais sutrikimais, tačiau yra naudojami dėl didelio poreikio. Likę donorų inkstai yra iš gyvų donorų; kadangi organų tiekimas ribotas, vis dažniau naudojamos aplotransplantacijos iš kruopščiai atrinktų gyvų, nesusijusių donorų.

Pagrindiniai pacientų, sergančių terminaline lėtiniu inkstų nepakankamumu, gydymo metodai yra programuojama hemodializė ir inkstų transplantacija. Nuolatinių hemodializės procedūrų poreikis detoksikacijai verčia pacientą lankytis specializuotoje klinikoje kas dvi ar tris dienas ir dažnai lydimas didelių jatrogeninių komplikacijų (kraujavimas, anemija, galvos svaigimas, alpimas, virusinio hepatito infekcijos galimybė ir kt.). Tuo pačiu metu inkstų transplantacija sėkmingos operacijos atveju gali duoti radikaliai geresnių rezultatų, užtikrinant beveik optimalią gyvenimo kokybę. Perioperacinio mirtingumo lygis ir gyvenimo trukmė po transplantacijos labai skiriasi nuo panašių rodiklių pacientams, kuriems atliekama hemodializė. Todėl nemaža dalis suaugusiųjų, sergančių terminaline inkstų liga, yra kandidatai inkstų transplantacijai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Šlapimo sistemos anatominės ir fiziologinės savybės bei patofiziologiniai pokyčiai esant galutiniam inkstų nepakankamumui

Galutinės stadijos inkstų nepakankamumą gali sukelti daug priežasčių: diabetinė nefropatija, įvairių etiologijų glomerulonefritas, policistinė inkstų liga, lėtinis pielonefritas, obstrukcinė uropatija, Alporto sindromas, vilkligės nefritas ir kitos, įskaitant nežinomos etiologijos atvejus. Bet kokios etiologijos inkstų funkcijos sutrikimas galiausiai sukelia ureminio sindromo vystymąsi. Sergant uremija, pacientai negali reguliuoti kūno skysčių kiekio ir sudėties, todėl atsiranda skysčių perkrova, acidozė ir elektrolitų, tokių kaip kalis, fosforas, magnis ir kalcis, disbalansas. Atsiranda progresuojančios antrinės disfunkcijos požymių kitose organizmo sistemose. Net pacientams, kuriems atliekama hemodializė, gali pasireikšti periferinė neuropatija, perikardo ar pleuros išsiliejimas, inkstų osteodistrofija, virškinimo trakto ir imunologinė disfunkcija.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedikacija

Diazepamas į raumenis 10–20 mg vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento atvykimą į operacinę arba midazolamas į raumenis 7,5–10 mg vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento atvykimą į operacinę

Chloropiraminas IM 20 mg, vieną kartą 25-30 minučių prieš paciento nuvežimą į operacinę

Cimetidinas 200 mg į raumenis, vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento nuvežimą į operacinę

+

Betametazonas 4 mg į raumenis, vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento nuvežimą į operacinę.

Prieš operaciją pacientams gali būti skiriami imunosupresantai. Yra įvairių gydymo būdų, tačiau dažniausiai naudojami ciklosporinas, azatioprinas ir kortikosteroidai. Metilprednizolonas dažnai leidžiamas į veną anestezijos indukcijos metu arba prieš pat atkuriant kraujotaką į transplantatą. Imunosupresantai turi daug šalutinių poveikių, tačiau ypatingą dėmesį reikėtų skirti muromonabui-CD3 (monokloniniam antikūnui prieš T limfocitus), kuris gali sukelti plaučių edemą ir traukulius.

Priešoperacinis pasiruošimas ir paciento būklės įvertinimas prieš operaciją

Gyvų susijusių donorų transplantacijos atveju išsamus donorų tyrimas yra praktiškai neriboto laiko ir turi būti atliekamas atsargiai bei reguliariai.

Pacientai, kuriems buvo atlikta lavoninio inksto transplantacija, gali būti skubiai iškviesti į ligoninę, kai tik atsiranda tinkamas organas, ir gydomi kaip skubios chirurgijos pacientai. Pagrindiniai tyrimai apima:

• hemoglobino, kreatinino, karbamido ir elektrolitų kiekio nustatymas;
• EKG;
• krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka.

Priklausomai nuo skysčių balanso ir medžiagų apykaitos būklės, pacientams prieš operaciją gali būti atliekama hemodializė, siekiant ištaisyti hiperkalemiją ir rūgščių ir šarmų pusiausvyros sutrikimus. Po dializės svarbu nustatyti pacientų skysčių kiekį kraujyje, galutinį hematokrito rodiklį, elektrolitų ir bikarbonatų kiekius bei tai, ar yra liekamasis heparino poveikis. Kalio ir kalcio kiekis plazmoje turi būti normalus, kad būtų išvengta aritmijų, širdies sutrikimų ir traukulių. Reikia vengti hipovolemijos, nes hipotenzija padidina ūminės kanalėlių nekrozės (ATN) galimybę transplantate.

Pacientams, sergantiems sunkia uremija, net ir dializuojamiems, hematokrito lygis yra 6–8 g/dl. Protrombino laikas ir dalinis tromboplastino laikas paprastai būna normalūs, tačiau po dializės likusią hipokoaguliaciją reikia koreguoti prieš operaciją. Reikėtų nepamiršti, kad uremija pailgina kraujavimo laiką.

Daugelis pacientų prieš rekombinantinių eritropoetinų vartojimą sirgo sunkia anemija ir dažnai jiems reikėdavo perioperacinių kraujo perpylimų. Dabar gydymas eritropoetinais naudojamas siekiant palaikyti 9,5 g/dl Hb kiekį, siekiant pagerinti fizinio krūvio toleravimą. Tačiau eritropoetinai gali pabloginti hipertenziją ir padidinti krešėjimą.

Jei dėl pleuros ar perikardo išsiliejimo yra funkcinių sutrikimų, juos gali tekti gydyti. Kadangi daugelis suaugusių recipientų serga diabetu, gretutinės išeminės širdies ligos buvimas paprastai nustatomas atliekant fizinio krūvio testą ir, jei reikia, koronarinę angiografiją.

Inkstų transplantacijos kandidatams paprastai pasireiškia uždelstas skrandžio ištuštinimas dėl diabeto, periferinės neuropatijos ir priešoperacinio nerimo. Prieš operaciją gali būti tinkamas H2 receptorių antagonistų, antiemetinių vaistų, metoklopramido arba natrio citrato vartojimas. Gali prireikti premedikacijos anksiolitikais, tokiais kaip midazolamas arba diazepamas. Kaip ir visais skubiais atvejais, būtina greitai sukelti anesteziją ir intubuoti pacientą.

Pagrindiniai anestezijos metodai

Šiuo metu inkstų transplantacijai naudojamos įvairios bendrosios kombinuotos anestezijos rūšys, kurių komponentai gali būti:

• IA;
• Į veną leidžiama anestezija;
• RAA.

Taikant bendrąją kombinuotą anesteziją, kartu su patikimu analgeziniu poveikiu, raumenų atpalaidavimu ir neurovegetacine apsauga, užtikrinama mechaninės ventiliacijos kontrolė, kuri tampa ypač svarbi atliekant chirurgines manipuliacijas šalia diafragmos, todėl OA dažniausiai yra pasirinkimo metodas.

Inkstų transplantacijai sėkmingai taikomi bendrosios kombinuotos anestezijos komponentai – epidurinė ir spinalinė anestezija. Tačiau neurologinių komplikacijų rizika, kai kateteris ilgą laiką yra epidurinėje erdvėje, gali padidėti dėl galimos hipotenzijos ir hipokoaguliacijos derinio, ypač esant pradinei per didelei heparinizacijai po hemodializės. RAA gali apsunkinti intravaskulinio tūrio įvertinimą ir situaciją su tūriniu išankstiniu užpildymu. Anestezijos indukcija: heksobarbitalis į veną 3–5 mg/kg, vienkartinė dozė arba tiopentalio natrio druska į veną 3–5 mg/kg, vienkartinė dozė.

+

Fentanilis į veną 3,5–4 mcg/kg, vienkartinė dozė

+

Midazolamas į veną 5–10 mg, vienkartinė dozė milijonas

Propofolis į veną 2 mg/kg, vienkartinė dozė

+

Fentanilis į veną 3,5–4 mcg/kg, vienkartinė dozė.

Raumenų atpalaidavimas:

Atrakurio besilatas į veną 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), vienkartinė dozė arba pipekuronio bromidas į veną 4–6 mg (0,07–0,09 mg/kg), vienkartinė dozė arba cisatrakurio besilatas į veną 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), vienkartinė dozė. Anesteziją galima sukelti propofoliu, tiopentaliu arba etomidatu, stebint hemocitų parametrus. Vaistai, turintys didelį afinitetą baltymams (pvz., tiopentalas), turėtų būti skiriami mažesnėmis dozėmis. Propofolis sėkmingai naudojamas TIVA, jo privalumu laikomas PONV sindromo sumažėjimas.

Jei įtariama, kad skrandis neištuštėjo (ypač esant gastroezofaginiam refliuksui ar periferinei neuropatijai), nurodoma greita anestezija ir intubacija.

Kadangi dauguma šių pacientų serga hipertenzija, benzodiazepinai (midazolamas 5–15 mg) ir fentanilis 0,2–0,3 mg yra plačiai vartojami siekiant sumažinti streso reakciją į laringoskopiją ir trachėjos intubaciją.

Nedepoliarizuojantys raumenis atpalaiduojantys vaistai (atrakūrio besilatas ir cisatrakūrio besilatas) daugiausia naudojami intubacijai. Jų vartojimas pateisinamas, nes šių vaistų išsiskyrimas nepriklauso nuo inkstų funkcijos ir jie sunaikinami Hoffmano eliminacijos būdu. Atrakūrio besilatas ir cisatrakūrio besilatas yra pageidaujami raumenis atpalaiduojantys vaistai, nes jie mažiausiai priklauso nuo inkstų metabolizmo, nors laudanozinas, atrakūrio metabolitas, gali kauptis pacientų, sergančių galutinės stadijos inkstų nepakankamumu, organizme. Laudanozinas padidina halotano MAK laboratoriniams gyvūnams, tačiau nesukelia panašaus klinikinio rezultato žmonėms. Reakcija į vekuronio bromidą gali būti nenuspėjama sergant inkstų liga, todėl po transplantacijos, atsigaunant inkstų metabolinei funkcijai, rekomenduojama stebėti neuromuskulinę sistemą. Geriausia vengti vartoti pipekuronio bromidą ir pankuronio bromidą, nes jų poveikis gali būti pailgėjęs dėl to, kad 80 % šių vaistų pašalinama per inkstus.

Inkstų transplantacijos metu depoliarizuojantys raumenis atpalaiduojantys vaistai naudojami retai. Suksametonio chloridas, vartojamas intubacijos doze pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, gali padidinti kalio kiekį plazmoje vidutiniškai 0,5 mmol/l (daugiausia 0,7 mmol/l). Pakartotinai skiriant suksametonio chloridą, pacientams, kuriems jau yra hiperkalemija, buvo pranešta apie širdies sustojimą ir mirtį. Normalus kalio kiekis plazmoje, pasiektas neseniai atlikus hemodializę, nėra suksametonio chlorido vartojimo kontraindikacija. Jo negalima skirti pacientams, kurių kalio kiekis plazmoje yra didesnis nei 5,5 mmol/l, arba pacientams, sergantiems uremine neuropatija. Tokiomis aplinkybėmis nuoseklios greitos indukcijos technika yra modifikuojama ir suksametonio chloridas nenaudojamas.

Anestezijos palaikymas:

(bendroji subalansuota anestezija izoflurano pagrindu) Izofluranas inhaliacijomis 0,6–2 MAK I (minimalaus srauto režimu)

+

Dinitro oksidas su deguonimi įkvepiant santykiu 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanilio intraveninis boliusas 0,1–0,2 mg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą +

Midazolamo intraveninė dozė – 0,5–1 mg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą arba (TVVA) I Propofolio intraveninė dozė – 1,2–3 mg/kg/val.

+

Fentanilio intraveninė dozė – 0,1–0,2 mg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą arba

(bendroji kombinuota nejautra, pagrįsta ilgalaike epidurine blokada)

Lidokaino 2 % tirpalas, epidurinis I 2,5–4 mg/kg/val.

+

Bupivakaino 0,5 % tirpalas, epidurinis 1–2 mg/kg/val.

+

Fentanilio intraveninė dozė – 0,1 mg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

+

Midazolamo 1 mg intraveninė dozė, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

Raumenų atpalaidavimas:

Atrakurijaus besilatas 1–1,5 mg/kg/val. arba Cisatrakurijaus besilatas 0,5–0,75 mg/kg/val. Izofluranas yra pasirinktas vaistas iš inhaliacinių anestetikų, nes metabolizuojama tik 0,2 % šio vaisto.

Izofluranas gamina labai mažus neorganinių fluorido jonų kiekius ir retai sukelia širdies aritmijas. Izofluranas taip pat mažiausią poveikį CO ir inkstų kraujotakai, palyginti su kitais inhaliaciniais anestetikais.

Sevofluranas yra labai perspektyvus transplantologijos srityje dėl minimalaus poveikio kepenų ir inkstų funkcijai. Naujausi tyrimai parodė, kad jį galima be apribojimų naudoti mažo ir minimalaus srauto šviežių dujų srauto režimuose.

Enfluranas neturi reikšmingo šalutinio poveikio transplantato funkcijai, tačiau neorganinių fluorido jonų kiekis siekia 75 % nefrotoksinio lygio, todėl enflurano vartoti nerekomenduojama.

Halotanas vis dar plačiai vartojamas, tačiau reikia nepamiršti, kad pacientams, sergantiems CRF, gali padidėti jo aritmogeninis potencialas.

Dinitrogeno oksidas dažnai neįtraukiamas į dujų anestezijos mišinį, siekiant išvengti žarnyno išsiplėtimo, ypač vaikams.

Fentanilis vartojamas įprastomis dozėmis, nes jo išsiskyrimas vyksta daugiausia metabolizmo būdu kepenyse.

Morfinas gali sukelti ilgalaikį poveikį, pvz., sedaciją ir kvėpavimo slopinimą esant inkstų nepakankamumui, dėl jo aktyvaus metabolito morfino-6-gliukuronido kaupimosi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Adjuvantinė terapija

Suaugusiesiems inkstas implantuojamas retroperitoniniu būdu į viršutinę dubens dalį, naudojant paramedianinį apatinės pilvo dalies metodą. Vaikams, sveriantiems mažiau nei 20 kg, dažniausiai implantuojama į pilvo ertmę. Suaugusiųjų transplantato revaskuliarizacijos metu inkstų kraujagyslės anastomozuojamos su klubakaulio vena ir arterija. Dėl to gali prireikti užspausti bendrąsias klubakaulio kraujagysles, dėl kurių gali išsivystyti galūnės išemija, paprastai trunkanti iki 60 minučių. Užbaigus anastomozę, transplantate ir galūnėse atkuriama kraujotaka.

Nuėmus kraujagyslių spaustukus, inkstų konservavimo tirpalas ir iš galūnės nutekėjęs veninis kraujas patenka į bendrą kraujotaką. Šis ištekantis kraujas yra gana gausus kalio ir rūgščių metabolitų, kurie gali turėti ryškų sisteminį hipotenzinį poveikį net suaugusiesiems. Paskutinis operacijos etapas – šlaptakio implantavimas šlapimo drenažui.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pirminės inkstų transplantacijos funkcijos stimuliavimas

Siekiant stimuliuoti inkstų perfuziją, palaikomas didesnis nei normalus kraujospūdis, o tai galima pasiekti sumažinant anestezijos gylį arba vienkartine kristaloidų injekcija ir laikinai infuzuojant dopaminą. Pagrindiniai infuzinės terapijos komponentai yra kristaloidai (natrio chloridas / kalcio chloridas, izotoninis fiziologinis tirpalas, K+ neturintys subalansuoti druskų tirpalai) ir FFP:

Dopaminas į veną 2–4 mcg/kg/min., vartojimo trukmė nustatoma atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą

+

Natrio chlorido 0,9 % tirpalas, į veną 6–8 ml/kg/val., vartojimo trukmė nustatoma atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

+

Šviežiai užšaldyta plazma į veną 4–6 ml/kg/val., vartojimo trukmė nustatoma atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

+

Albuminas į veną 3 ml/kg, trukmė nustatoma atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą. Paprastai pacientams, sergantiems galutinės stadijos LNL, operacijos metu rekomenduojama kuo labiau sumažinti į veną leidžiamų skysčių kiekį, siekiant išvengti skysčių perkrovos ir sumažinti pooperacinės dializės poreikį. Inkstų transplantacija yra svarbi šios taisyklės išimtis. Pašalinus kraujagyslių spaustukus, gera naujai persodinto inksto perfuzija yra būtina greitam transplantato funkcionalumui, kuris tiesiogiai priklauso nuo pakankamo intravaskulinio tūrio ir hipotenzijos nebuvimo. Tikslinis CVP turėtų būti lygus arba didesnis nei 10–12 mmHg arba, jei yra plaučių arterijos kateteris, diastolinis PAP turėtų būti didesnis arba lygus 15 mmHg. Mažesnės vertės yra susijusios su didesne ŪPP rizika persodintame inkste. Tačiau santykinei hipervolemijai pasiekti gali prireikti žymiai didesnių skysčių tūrių. Kai kuriuose tyrimuose tipiniai tūriai buvo 60–100 ml/kg, todėl pabrėžiamas CVP stebėjimo poreikis. Dauguma autorių mano, kad į veną leidžiamo skysčio tipas yra mažiau svarbus. Izotoninis 0,9 % natrio chlorido tirpalas yra pasirinkimo vaistas, nes jame yra daug natrio (ypač svarbu, jei buvo vartojamas manitolis) ir nėra kalio ar laktato. Šlapimo pūslės baltymas ir albuminas perpilami dideliais kiekiais. Kraujo perpylimai atliekami tik tada, kai yra indikacijų. Intraoperacinis kraujo netekimas paprastai būna mažesnis nei 500 ml, tačiau negalima atmesti staigaus masyvaus kraujavimo galimybės. Kartais pašalinus kraujagyslių spaustukus netenkama daug kraujo, kurį reikia greitai atkurti, kad būtų palaikoma persodinto inksto perfuzija.

Diuretikai skiriami siekiant paskatinti tiesioginę persodinto inksto funkciją ir padidinti šlapimo gamybą. Furozemidas skiriamas vienkartine 2 mg/kg doze prieš pat atkuriant spaustukus nuo atkurtos inkstų arterijos ir venos, o vėliau pakartotinai 6 mg/kg doze per valandą, naudojant perfuzorių. Reikėtų pažymėti, kad jei inkstas sėkmingai įtraukiamas į kraujotaką, jo prisipildymo krauju vaizdas teigiamas ir inkstų šlapimo gamyba greitai atsinaujina, antroji furozemido dozė gali būti suleista nepilna arba visai nutraukta. Taip yra dėl poliurijos rizikos ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, kuri ypač svarbi atliekant susijusią inkstų transplantaciją.

Kartu su antrąja furozemido doze, naudojant perfuzorių, dopaminas skiriamas „inkstų“ doze – 2 mcg/kg/min. Dopaminas dažnai vartojamas dviem tikslams pasiekti. Yra teorinis pagrindimas jo, kaip DA2 receptorių agonisto, vartojimui 2–3 mcg/kg/min. doze, siekiant užtikrinti inkstų kraujotaką. Tačiau neįrodyta, kad jis pagerina transplantato išgyvenamumą, o tai gali būti dėl ciklosporino sukeltos vazokonstrikcijos. Vartojant 5–10 mcg/kg/min. dozes, beta adrenerginis poveikis gali padėti palaikyti normotenziją. Didesnėmis dozėmis vyrauja alfa adrenerginis dopamino poveikis, o kraujotaka transplantuotame inkste gali iš tikrųjų sumažėti. Jei hipotenzija išlieka problema nepaisant tinkamo tūrio atstatymo, pirmenybė teikiama beta agonistams, tokiems kaip dobutaminas arba dopeksaminas. Diurezės stimuliavimas:

2 mg/kg furozemido į veną iš karto, po to į veną per valandą naudojant perfuzorių 6 mg/kg

+

Dopaminas į veną leidžiamas 2 mcg/kg/min. dozėmis, pradėjus kraujotaką per inkstus, vartojimo trukmė nustatoma atsižvelgiant į klinikinę situaciją.

Inkstų transplantacijos procedūra

Donoro inkstas pašalinamas atvira arba laparoskopine operacija ir perfuzuojamas atšaldytais tirpalais, kuriuose yra santykinai didelė sunkiai įsiskverbiančių medžiagų (manitolio, heta-krakmolo) koncentracija ir elektrolitų koncentracija, artima tarpląsteliniam lygiui; inkstas laikomas užšaldytame tirpale. Taikant šį paruošimo būdą, inkstų funkcija gerai išsaugoma, jei inkstas persodinamas per 48 valandas. Jei per šį laiką inkstas nenaudojamas, inksto gyvybingumą ex vivo galima padidinti iki 72 valandų, atliekant nuolatinę pulsuojančią hipoterminę perfuziją su deguonimi prisotintu, plazmos pagrindu pagamintu perfuzijos tirpalu.

Prieš transplantaciją gali prireikti dializės, kad būtų užtikrinta santykinai normali medžiagų apykaitos būsena, tačiau gyvų donorų alograftai išgyvena geriau nei recipientai, kuriems prieš transplantaciją nebuvo taikoma ilgalaikė dializė. Nefrektomijos paprastai nereikia, nebent yra infekcija natūraliuose inkstuose. Nežinoma, ar transfuzija yra naudinga anemija sergantiems pacientams, kuriems bus implantuotas alograftas; transfuzija gali padidinti pacientų jautrumą aloantigenams, tačiau alografto išgyvenamumas gali būti geresnis perpildytiems, bet neįsensibilizuotiems recipientams; taip gali būti dėl to, kad transfuzija sukelia tam tikrą tolerancijos formą.

Persodintas inkstas paprastai dedamas į klubakaulį. Suformuojamos inkstų kraujagyslių anastomozės su klubakauliais, donoro šlaplė implantuojama į šlapimo pūslę arba suformuojama anastomozė su recipiento šlaple. Vezikoureterinis refliuksas stebimas 30 % recipientų, tačiau paprastai nesukelia rimtų pasekmių.

Imunosupresiniai režimai skiriasi. Paprastai ciklosporinas leidžiamas į veną transplantacijos metu arba iškart po jos, o vėliau geriamas tokiomis dozėmis, kurios sumažina toksiškumą ir atmetimo riziką, ir palaiko kraujyje didesnę nei 200 ng/ml koncentraciją. Gliukokortikoidai taip pat leidžiami į veną arba per burną transplantacijos dieną; dozė mažinama iki minimumo per kitas 12 savaičių.

Nepaisant imunosupresantų vartojimo, dauguma recipientų patiria vieną ar daugiau atmetimo epizodų. Dauguma atvejų greičiausiai yra nedideli, subklinikiniai ir todėl niekada neaptinkami; tačiau jie prisideda prie transplantato atmetimo, pažeidimo arba abiejų šių veiksnių. Atmetimo požymiai priklauso nuo tipo.

Jei diagnozė kliniškai neaiški, atmetimo reakciją galima diagnozuoti atlikus perkutaninę adatinę biopsiją. Biopsija padeda atskirti antikūnų ir T ląstelių sukeltą atmetimo reakciją bei nustatyti kitas transplantato atmetimo ar pažeidimo priežastis (pvz., kalcineurino inhibitorių toksiškumą, diabetinę ar hipertenzinę nefropatiją, 1 tipo poliomos viruso infekciją). Tikslesni tyrimai, skirti atmetimo diagnozei patikslinti, apima atmetimo mediatorius koduojančios šlapimo mRNR matavimą ir biopsijos mėginių genetinės raiškos profiliavimą naudojant DNR mikrogardelius.

Lėtinė alograftinė nefropatija sukelia transplantato atmetimą arba pažeidimą per 3 mėnesius po transplantacijos. Dauguma atvejų atsiranda dėl aukščiau išvardytų priežasčių. Kai kurie ekspertai siūlo šį terminą vartoti tik transplantato atmetimui ar pažeidimui, kai biopsija rodo, kad lėtinė intersticinė fibrozė ir kanalėlių atrofija nėra susijusios su jokia kita priežastimi.

Intensyvus imunosupresinis gydymas (pvz., didelėmis gliukokortikoidų dozėmis arba antilimfocitiniu globulinu) paprastai panaikina pagreitėjusį arba ūminį atmetimą. Jei imunosupresantai neveiksmingi, dozė mažinama palaipsniui ir hemodializė atnaujinama, kol surandamas kitas transplantatas. Persodinto inksto nefrektomija būtina, jei nutraukus imunosupresantų vartojimą atsiranda hematurija, transplantato jautrumas ar karščiavimas.

Inkstų transplantacija vaikams

Skirtingai nuo suaugusiųjų, vaikų inkstų transplantacijos metu organas įsodinamas į pilvo ertmę. Tai leidžia suaugusio žmogaus inkstą, t. y. didelį organą, įdėti į labai mažo vaiko organus, taip padidinant potencialių donorų ratą. Tačiau atvėsusio transplantato įdėjimas gali sukelti ūminę hipotermiją ir sunaudoti santykinai didelį vaiko cirkuliuojančio kraujo tūrį. Šių veiksnių sukelta hipotenzija atsiranda tuo metu, kai reikalinga tinkama transplantato perfuzija. Siekiant išvengti hipotenzijos ir ūminės nefropatijos kaip tiesioginės jos pasekmės, naudojami vazoaktyvūs vaistai, siekiant palaikyti kraujospūdį normaliose ribose. Paprastai iš gyvų giminingų donorų paimti inkstai paprastai funkcionuoja iš karto, o lavonų inkstams būdinga uždelsta funkcija – šlapimo gamyba atnaujinama tik po kelių valandų. Į tai reikia atsižvelgti atliekant infuzinę terapiją. Bet kuriuo atveju suaugusio žmogaus inkstas iš pradžių išskiria suaugusiojo šlapimo kiekį, į ką reikia atsižvelgti atliekant palaikomąją infuzinę terapiją.

Pažeidimų ištaisymas

Trečdaliui lavonų transplantacijų pasitaiko laikini oligurijos arba anurijos periodai, kurie yra ŪKS pasekmė. Todėl infuzinės terapijos tūris turėtų būti apskaičiuojamas taip, kad esant pakankamam santykinės hipervolemijos lygiui būtų išvengta intraoperacinės ir pooperacinės plaučių edemos rizikos. Iš gyvų giminingų donorų gautų organų išemijos laikas yra minimalus, o šlapimo išsiskyrimas paprastai stebimas iš karto (pirminė transplantato funkcija).

Pabudimą dažnai lydi skausmas ir hipertenzija, kurie ypač pavojingi pacientams, sergantiems diabetu ir gretutine vainikinių arterijų liga. Tokiais atvejais, siekiant išvengti miokardo išemijos, reikia vartoti stiprius analgetikus (opioidus, tramadolį arba vietinius anestetikus per epidurinį kateterį) ir antihipertenzinius vaistus.

Kitos ankstyvos pooperacinės komplikacijos yra atelektazė, kraujagyslių anastomozių kraujavimas ir trombozė, šlaplės obstrukcija arba nesandarumas ir skrandžio turinio aspiracija. Gali pasireikšti hiperūminis atmetimas, dėl kurio atsiranda anurija; galutinei diagnozei nustatyti reikalinga inkstų biopsija. Ši komplikacija tapo gana reta, nes reguliariai atliekami ABO suderinamumo tyrimai ir recipiento serumo bei donoro limfocitų kryžminis atitikimo tyrimas.

Imunosupresija „trigubu terapija“ (ciklosporinu, azatioprinu, prednizolonu) paprastai pradedama prieš gyvo giminingo donoro organų transplantaciją arba po lavoninio inksto transplantacijos.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Inkstų transplantacija: kontraindikacijos

Pagrindinės inkstų transplantacijos kontraindikacijos yra aktyvus piktybinis navikas arba infekcija, sunki širdies ir kraujagyslių liga, neseniai įvykęs miokardo infarktas ir kitų sistemų galutinės stadijos ligos. Santykinės kontraindikacijos, būdingos inkstų transplantacijai, apima ligas, kurios gali pasikartoti persodintame inkste, pvz., hemolizinį ureminį sindromą, membranoproliferacinį glomerulonefritą ir medžiagų apykaitos sutrikimus, dėl kurių inkstuose kaupiasi toksinės sankaupos (pvz., podagra, oksalozė). Tačiau pacientai, turintys tokių problemų, daugelį metų po transplantacijos gali išlikti geros būklės, todėl ši galimybė dažnai laikoma tinkama. Diabetinė nefropatija taip pat gali pasikartoti transplantate, tačiau cukrinis diabetas nebėra laikomas transplantacijos kontraindikacija, o sėkmingiausios ir perspektyviausios yra vienalaikės inkstų ir kasos transplantacijos. Kombinuoto kepenų ir inkstų pažeidimo buvimas su klinikine inkstų ir kepenų nepakankamumo apraiška taip pat nebėra neįveikiama kliūtis. Sėkminga kombinuotų vienalaikių kepenų ir inkstų transplantacijų, įskaitant iš giminingo donoro, patirtis įtikina plačiomis tokių operacijų atlikimo galimybėmis.

Kokia yra inkstų transplantacijos prognozė?

Didžiausias atmetimo ir kitų komplikacijų atvejų skaičius pasireiškia per 3–4 mėnesius po transplantacijos; dauguma pacientų atgauna normalią sveikatą ir aktyvumą, tačiau jiems nuolat reikia vartoti palaikomąsias imunosupresantų dozes.

Po 1 metų išgyvenamumas po gyvų donorų transplantacijos yra 98 % pacientų ir 94 % po transplantato; po lavonų donorų transplantacijos šis rodiklis yra atitinkamai 94 % ir 88 %. Vėliau per metus transplantato netenkama 3–5 % po gyvų donorų transplantacijos ir 5–8 % po lavonų transplantacijos.

Iš pacientų, kurių transplantatai išgyvena ilgiau nei 1 metus, 1/3 miršta dėl kitų priežasčių, o transplantatas išlieka normaliai funkcionuojantis; 1/3 išsivysto lėtinė alograftinė nefropatija su transplantato disfunkcija per 1–5 metus. Vėlyvųjų sutrikimų dažnis juodaodžiams pacientams yra didesnis nei baltaodžiams.

Doplerinis ultragarsinis didžiausio sistolinio ir mažiausio diastolinio kraujotakos matavimas inkstų segmentinėse arterijose praėjus 3 mėnesiams ar daugiau po tokios procedūros kaip inkstų transplantacija gali padėti įvertinti prognozę, tačiau „auksiniu standartu“ išlieka periodiškas kreatinino kiekio serume nustatymas.

Stebėjimas

Prieš anestezijos sukeltą procedūrą reikia pradėti įprastinį EKG stebėjimą (pageidautina kartu su ST poslinkio stebėjimu). Taip pat reikia stebėti neuromuskulinę sistemą ir temperatūrą (centrinę ir periferinę temperatūrą). Hipotermija sukelia kraujagyslių susiaurėjimą, padidina kraujavimą ir apsunkina skysčių valdymą pakartotinio apšilimo metu. Normotermija turėtų būti palaikoma naudojant šildomus čiužinius, oro šildytuvus ir į veną leidžiamų skysčių šildymą.

CVP stebėjimas yra privalomas, nes tai yra pagrindinis prieinamas parametras vertinant intravaskulinį tūrį, nors centrinės venos stenozė gana dažna pacientams, kuriems dializuojama per centrines venines linijas. Pacientams, sergantiems sunkiomis širdies ir kraujagyslių ligomis, gali prireikti stebėti plaučių arterijos kateterį ir invaziškai matuoti AKS. Nuolatinis sisteminio AKS stebėjimas gali užtikrinti, kad jokia jo dinamika neliks nepastebėta. Staigūs ir itin greiti AKS pokyčiai, būdingi pacientams, sergantiems LRF, yra nepriimtini ūminės reperfuzijos metu, nes hipotenzijos laipsnis ir greitis daugiausia lemia ŠNV dažnį pooperaciniu laikotarpiu. Anesteziologo užduotis – laiku nustatyti pirmuosius hipotenzijos požymius ir laiku bei tinkamai juos ištaisyti.

Paciento būklės įvertinimas po operacijos

Operacijos trukmė (3–5 valandos), vaistų, kurių metabolizmas daugiausia vyksta ekstrahepatiškai, vartojimas rodo ankstyvos ekstubacijos ant operacinio stalo galimybę. Todėl ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu pagrindinis dėmesys turėtų būti skiriamas pykinimo ir vėmimo prevencijai, efektyviam aprūpinimui deguonimi naudojant nuolatinį deguonies tiekimą per Hudsono kaukę, hipotermijos atsiradimo prielaidų pašalinimui, šaltkrėčio ir raumenų drebulio atsiradimo prevencijai. Šiuo tikslu naudojami šildomi čiužiniai, terminės antklodės, paciento apvyniojimas antklodėmis, folija ir kt. Labai svarbu laikytis tinkamo temperatūros režimo, nes ankstyvos ekstrakorporinės detoksikacijos procedūra, naudojant plazmaferezę, kuri pastaruoju metu labai dažnai taikoma inkstų transplantacijos metu, gali žymiai sumažinti kūno temperatūrą. Aktyviai tęsiamos infuzinės terapijos sąlygomis, ypač esant paradoksinei poliurijai, labai svarbu nuolat kontroliuoti volemiją, kuri atliekama nuolat arba periodiškai stebint centrinį veninį slėgį.

Reikėtų pažymėti, kad pacientams po persodinto inksto yra tendencija anksti suaktyvėti. Didelis judesių diapazonas ir gebėjimas vaikščioti iki pirmosios pooperacinio laikotarpio dienos pabaigos turėtų reikšti itin atidų pacientų stebėjimą personalo.

[ 23 ], [ 24 ]