^

Sveikata

Širdies vožtuvo keitimas

, Medicinos redaktorius
Paskutinį kartą peržiūrėta: 06.07.2025
Fact-checked
х

Visas „iLive“ turinys yra peržiūrėtas medicinoje arba tikrinamas, kad būtų užtikrintas kuo didesnis faktinis tikslumas.

Mes turime griežtas įsigijimo gaires ir susiejamos tik su geros reputacijos žiniasklaidos svetainėmis, akademinių tyrimų institucijomis ir, jei įmanoma, medicininiu požiūriu peržiūrimais tyrimais. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose ([1], [2] ir tt) esantys numeriai yra paspaudžiami nuorodos į šias studijas.

Jei manote, kad bet koks mūsų turinys yra netikslus, pasenęs arba kitaip abejotinas, pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter.

Pagrindiniai karkasinių bioprotezų implantavimo technikos ir taktikos principai yra panašūs į tuos, kurie taikomi naudojant mechaninius vožtuvus. Skirtingai nuo mechaninių ir karkasinių biologinių protezų, berėmės biovožtuvai (ksenograftai, alograftai ir kt.) nėra standžios, deformacijai atsparios struktūros, todėl toks širdies vožtuvo pakeitimas gali būti susijęs su tiek geometrinių, tiek funkcinių savybių pokyčiais. Kiek ir kaip pasikeičia berėmės biovožtuvų funkcija dėl implantacijos? Į kokius veiksnius reikėtų atsižvelgti prieš implantuojant berėmes širdies vožtuvų pakaitalus ir jų metu, siekiant maksimaliai išsaugoti jų pirmines funkcines savybes? Kuris širdies vožtuvo pakaitalas duoda geriausią funkcinį rezultatą? Į šiuos ir kitus klausimus bandyta atsakyti daugybė eksperimentinių ir klinikinių tyrimų.

Palyginus į elastingą silikoninę „aortą“ implantuoto „Medtronic Freestyle“ protezo hidrodinamines charakteristikas, nustatyta, kad slėgio gradientas ir regurgitacijos tūris ant protezo daugiausia priklauso nuo protezo dydžio ir, mažesniu mastu, nuo implantavimo technikos. Maksimalūs lapelių atsivėrimo plotai, išmatuoti protezo vizualizacijos metu ant stendo, buvo didesni, imituojant protezo įdėjimą „pilnos šaknies“ metodu.

Vėlesniuose kitų autorių darbuose buvo patobulintas eksperimentinis modelis, skirtas įvertinti berėmės bioprotezės dydžio ir implantavimo technikos įtaką jų funkcinėms savybėms in vitro. Šiuo tikslu tiriamos berėmės bioprotezės buvo implantuotos į natūralias kiaulių aortos šaknis, o vėliau – į glutaraldehidu stabilizuotas kiaulių aortos šaknis. Pasak autorių, tai imitavo implantaciją į „jaunas“ ir „senas“ žmogaus aortos šaknis.

Šių tyrimų metu širdies vožtuvo pakeitimas buvo susijęs su reikšmingu natūralių „jaunų“ aortos akceptorinių šaknų, į kurias buvo implantuoti berėmės Toronto SPV protezai, ištempiamumo sumažėjimu. Implantuojant Toronto SPV protezą, kurio išorinis skersmuo 1 mm mažesnis už akceptorinės šaknies vidinį skersmenį, hidrodinaminiai parametrai buvo geresni, o atvirų lapelių lenkimo deformacijos – mažesnės. Autorių teigimu, vidutiniškai sumažinta ksenotransplantato implantacijos disproporcija gali padidinti jų atsparumą dilimui, priklausomai nuo lapelių deformacijos ir lenkimo įtempių. „Jaunų“ kompozicinių aortos šaknų hidrodinaminis efektyvumas buvo žymiai ir patikimai didesnis nei „senų“. Tiek stabilizuotų, tiek natūralių aortos šaknų subkoronarinis širdies vožtuvo pakeitimas lėmė jų pirminių funkcinių savybių pablogėjimą.

Tyrime atlikta lyginamoji ksenograftų implantavimo į alogenines aortos šaknis ant nebalzamuotų jaunų ir pagyvenusių asmenų lavonų funkcinių rezultatų analizė, o vėliau atliktas pašalintų kompozicinių aortos šaknų anatominių ir funkcinių savybių įvertinimas atliekant laboratorinius tyrimus.

Lyginamoji dviejų grupių kompozitinių aortos šaknų funkcinių rezultatų analizė parodė, kad geriausios biomechaninės ir hidrodinaminės charakteristikos buvo gautos naudojant tokią techniką kaip subkoronarinis širdies vožtuvo pakeitimas, pašalinant visus tris ksenotransplantato sinusus. Išsaugant ksenotransplantato nekoronarinį sinusą, dažnai susidarydavo paraprotezinė „hematoma“, kuri reikšmingai iškreipdavo kompozitinės aortos šaknies geometriją ir neigiamai paveikdavo jos tekėjimo charakteristikas bei smailių biomechaniką. Klinikinėje praktikoje toks paraprotezinių hematomų susidarymas išsaugoto ksenotransplantato nekoronarinio sinuso srityje pooperaciniu laikotarpiu dažnai sukelia didelį sistolinio slėgio gradientą, kuris palaipsniui regresuoja hematomai nykstant. Esant dideliems hematomos dydžiams ir tolesnei jos organizacijai, gali išlikti dideli liekamojo slėgio gradientai arba ji gali užsikrėsti, susidarant paraproteziniam abscesui.

Tyrimas taip pat parodė, kad pagrindiniai veiksniai, darantys įtaką tokios procedūros kaip širdies vožtuvo pakeitimas naudojant sukurtą ksenotransplantato modelį funkciniam rezultatui, yra akceptorinės šaknies ištempiamumas, tinkamas ksenotransplantato dydžio parinkimas ir jo padėtis akceptorinės šaknies skaidulinio žiedo atžvilgiu. Visų pirma, aortos šaknies pakeitimas neturi įtakos pradinėms sukurto ksenotransplantato modelio funkcinėms savybėms. Supraanulinis subkoronarinis širdies vožtuvo pakeitimas, skirtingai nei aortos šaknies pakeitimas, lemia vidutines žiedines prekomisurines ksenotransplantato kamieninių dalių deformacijas, taip pat suteikia geresnes tekėjimo charakteristikas, palyginti su implantacija intraanulinėje padėtyje.

Chirurginės technikos pasirinkimas, kai aortos padėtyje naudojamas berėmės bioprotezės implantas, pirmiausia priklauso nuo jo konstrukcijos. Nemažai bioprotezų („AB-Composite-Kemerovo“, „AB-Mono-Kemerovo“, „Cryolife-O'Brien“, „Toronto SPV“, „Sonn Pencarbon“, „Shelhigh Standard“ ir „Shelhigh SuperStentless“ ir kt.) implantuojami tik subkoronarinėje padėtyje. Kietos ksenogeninės aortos šaknies formos protezai („Medtronic Freestyle“, „PnmaTM Edwards“) gali būti implantuojami subkoronarinėje padėtyje, pašalinant du ar tris sinusus, taip pat „šaknies įterpimo“ (šaknies įtraukimo) būdu, iš dalies pašalinant ksenotransplantato vainikinius sinusus. Galiausiai, šie protezai gali būti implantuojami naudojant „pilnos šaknies“ techniką. Dauguma chirurgų, naudodami kietus ksenotransplantatus, renkasi subkoronarinės implantacijos techniką.

Aortos protezavimo metu, naudojant subkoronarinės implantacijos techniką, atliekama skersinė (2/3 kylančiosios aortos perimetro šiek tiek virš sinotubulinės jungties) arba įstrižinė, rečiau pilna skersinė arba pusiau vertikali aortotomija. Kruopščiai pašalinus aortos vožtuvo kaušelius ir maksimaliai pašalinus kalcifikacijas, anatominius aortos šaknies pokyčius ir geometriją, vizualiai įvertinami vainikinių arterijų angų vietos ypatumai.

Berėmės bioprotezės dydžio pasirinkimas lieka diskutuotinas. Paprastai pasirenkama 1–3 mm didesnio skersmens bioprotezė už maksimalų kalibrą, kuri laisvai praeina per paciento aortos žiedą. Kartais pasirenkamas protezas, kurio skersmuo lygus aortos žiedo arba sinotubulinės jungties skersmeniui; kai kuriais atvejais rekonstruojama šaknis. Esant žemai dešiniosios vainikinės arterijos angos padėčiai, naudojamas subkoronarinis širdies vožtuvo pakeitimas su bioprotezės rotacija, įstatant dešinįjį sinusą į paciento nekoronarinį sinusą, arba atliekamas aortos šaknies pakeitimas. Pirmajame berėmės bioprotezės implantavimo ant supraanulinės subkoronarinės padėties etape prie skaidulinio žiedo skilvelio-aortos jungties plokštumoje uždedama proksimalinė pertrauktų siūlų eilė (3-0 tikronas, 2-0 arba 3-0 etibondas, 4-0 prolenas chirurgo nuožiūra), kuri faktiškai eina per skaidulinio žiedo pagrindą. Antrajame etape nuo konservanto nuplauti ir visos aortos šaknies pavidalu pagaminti bioprotezai paruošiami implantacijai, išpjaunant du ar tris ksenotransplantato sinusus. Kai kurie autoriai nerekomenduoja šiame etape iškirpti sinusų, kad nebūtų sutrikdyta komisūrų stulpelių erdvinė orientacija vėlesniuose implantacijos etapuose. Berėmės bioprotezės, pagamintos su iškirptais sinusais, šiai procedūrai netaikomos. Trečiajame etape proksimalinės pertrauktų siūlų eilės siūlai perveriami per ksenotransplantato pagrindą, atsargiai, kad adata nepažeistų viršūnių. Ketvirtajame etape ksenotransplantatas įdedamas į paciento aortos šaknį, siūlai surišami ir nukerpami. Teisingai komisūrų orientacijai 3–5 mm virš ksenotransplantato komisūrų uždedami laikini U formos atraminiai siūlai, pervedami per paciento aortos sienelę į išorę. Penktasis operacijos etapas gali būti atliekamas skirtingai, priklausomai nuo naudojamo bioprotezės modelio. Jei naudojamas bioprotezės modelis be sinusų arba jie buvo pašalinti antrajame implantacijos etape, jie „pritaikomi“ prie paciento vainikinių arterijų angų. Tokiu atveju rekomenduojama išlaikyti pradinę komisūrų ir viršūnių erdvinę orientaciją.

Tik atlikus komisūrų siuvimo orientaciją, išpjaunamas ksenotransplantato aortos audinio perteklius. Šeštajame implantacijos etape uždedamas distalinis ištisinis susuktas sandarinimo siūlas (4-0 arba 3-0 Prolene). Siūlas perveriamas per iškirptą ksenotransplantato sinuso kraštą ir šaknies-akceptorinio sinuso sienelę žemiau vainikinių arterijų angos. Distalinis siūlas uždedamas pradedant nuo giliausio proksimalinio iškirpto ksenotransplantato sinuso taško ir baigiant gretimų komisūrų viršūne (kartais rekomenduojama distalinį siūlą pradėti priešinga kryptimi – nuo tarpvainikinės komisūros viršūnės). Gretimų siūlų galai išvedami į išorinį aortos paviršių ir surišami. Kai kuriais atvejais, prieš surišant distalinius siuvimo siūlus, į paraprotezinę erdvę tarp nevainikinių sinusų įvedami fibrino klijai, kad nesusidarytų paraprotezinė hematoma. Jis gali susidaryti dėl bioprotezės ir paciento nekoronarinių sinusų dydžių neatitikimo, taip pat gali užsikrėsti susidarant paraproteziniam abscesui. Paskutinis operacijos etapas – aortotomijos pjūvio uždarymas ištisine siūle (4-0 proleno). Kai kuriems pacientams aortos plastika atliekama su natyviu autoperikardu arba ksenoperikardu. Kriolito-O'Brien bioprotezas fiksuojamas vienos eilės (4-0 proleno) ištisine siūle supraanulinėje padėtyje.

Kai kuriais atvejais sinotubulinės jungties ir žiedinės aortos ektazijos išplėtimui naudojama šaknies inkliuzijos implantacijos technika. Ši technika apima nepilną vainikinių sinusų pašalinimą ir ksenotransplantato sinotubulinės jungties išsaugojimą, siekiant užtikrinti pirminę jos erdvinę konfigūraciją. Proksimalinė mazginių siūlų eilė uždedama pagal standartinę schemą. Paciento vainikinių arterijų angos implantuojamos į pritaikytas ksenotransplantato vainikinių sinusų angas. Ksenotransplantato viršutinis kraštas ir aortos-tominio pjūvio kraštas susiuvami ištisine polipropileno siūle, vienu metu uždarant aortą.

Širdies vožtuvo pakeitimas „pilnos šaknies“ technika atliekamas daug rečiau (4–15 %) nei širdies vožtuvo pakeitimas subkoronarinėje padėtyje. Pirmiausia atliekama pilna skersinė aortotomija šiek tiek virš sinotubulinės jungties. Tada išpjaunamos abiejų paciento vainikinių arterijų angos kartu su ankstesne sinusų dalimi, o tada pašalinami pažeisti aortos vožtuvo gaubteliai. Proksimalinė anastomozė atliekama naudojant 28–35 nutrauktus siūlus (3-0), kurie rišami ant 1 mm pločio teflono arba natūralaus autoperikardo juostelės, kad siūlės būtų sandarios. Bioprotezės vainikinių arterijų angos išpjaunamos. Kairiosios vainikinės arterijos anga pakartotinai implantuojama ištisiniu vyniojamuoju siūlu (5-0 Prolene) į atitinkamą bioprotezės sinusą. Atliekama distalinė anastomozė tarp ksenotransplantato ir paciento kylančiosios aortos, naudojant ištisinį siūlą (4-0 Prolene) „nuo galo iki galo“ tipo. Paskutiniame etape dešiniosios vainikinės arterijos anga vėl implantuojama.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad techninės klaidos ar netikslumai implantuojant berėmes bioprotezus gali lemti jų deformaciją, vieno ar kelių viršūnėlių judrumo praradimą ir dėl to ankstyvą struktūrinės degeneracijos bei kalcifikacijos vystymąsi. Implantacijos metu būtina nuolat drėkinti bioprotezą fiziologiniu tirpalu, kad nebūtų išdžiūvęs ir pažeisti viršūnėlių audiniai.

Širdies vožtuvo pakeitimas berėmėmis bioprotezėmis aortos padėtyje atliekamas pacientams, turintiems hemodinamiškai reikšmingų defektų, daugiausia vyresniems nei 40 metų, arba jaunesniems pacientams, netoleruojantiems antikoaguliantų. Širdies vožtuvo pakeitimas ksenograftais atliekamas daugiausia 60–70 metų ir vyresniems pacientams. Šio tipo bioprotezė yra pasirinkimo vožtuvas vyresnio amžiaus pacientams ir tiems, kurių aortos šaknis siaura (mažesnė nei 21 mm) arba maža kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, nes rėmo nebuvimas paciento siauroje aortos šaknyje suteikia didelį hemodinaminį poveikį. Sunkus Valsalvos sinusų kalcifikacija, šaknies ir (arba) kylančiosios aortos aneurizma, vainikinių arterijų angų vietos sutrikimai (arti vainikinių arterijų angų išsidėstymo prie vožtuvo skaidulinio žiedo arba jų išsidėstymas viena priešais kitą dviburiame vožtuve), nepašalinamų skaidulinio žiedo kalcifikacijų buvimas, reikšmingas sinotubulinės jungties išsiplėtimas laikomi kontraindikacijomis berėmėms bioprotezėms implantuoti subkoronarinėje padėtyje. Išeitis iš šios situacijos yra širdies vožtuvo pakeitimas ksenotransplantatu, naudojant aortos šaknies protezo techniką.

Normaliomis sąlygomis jauniems sveikiems žmonėms sinotubulinės jungties skersmuo visada yra mažesnis už skaidulinio žiedo skersmenį. Tačiau pacientams, turintiems aortos vožtuvo defektų, ypač esant aortos stenozei, sinotubulinės jungties skersmuo dažnai viršija skaidulinio žiedo skersmenį. Tokiu atveju bioprotezės dydis parenkamas pagal jos sinotubulinės jungties skersmenį ir implantuojamas naudojant „šaknies įterpimo“ arba šaknies protezavimo techniką arba atliekamas subkoronarinis širdies vožtuvo pakeitimas sinotubulinės jungties rekonstrukcija.

Aortos šaknies aneurizmos atveju atliekamas izoliuotas vožtuvo pakeitimas arba kartu su kylančiosios aortos pakeitimu, arba implantuojamas vožtuvą turintis kanalas.

Neakcentuodami absoliučių berėmės bioprotezės naudojimo kontraindikacijų, kai kurie autoriai rekomenduoja susilaikyti nuo jų naudojimo esant aktyviam infekciniam endokarditui. Kiti autoriai plačiai naudojo „Medtronic Freestyle, Toronto SPV“ bioprotezes aktyvaus infekcinio endokardito atveju.

Kai kurie chirurgai rekomenduoja implantuoti ksenograftus subkoronarinėje padėtyje tik nesudėtingomis formomis, kai infekcinis procesas apsiriboja aortos vožtuvo gaubteliais, nes galima užkrėsti sintetinį bioprotezės pamušalą.

Kai kurių autorių teigimu, berėmės bioprotezės, apdengtos stabilizuota perikardu, yra atsparesnės infekcijoms. Pavyzdžiui, Shelhigh ksenograftai daugiausia buvo naudojami skubiais atvejais, kai nebuvo reikiamo dydžio homografto. Abiejų grupių pacientams Shelhigh berėmės bioprotezės ir homografto pakartotinės infekcijos dažnis (4%) buvo vienodas.

Paprastai pooperaciniu laikotarpiu pacientams, turintiems berėmes bioprotezes, 1,5–3 mėnesiams skiriamas varfarinas (INR = 2–2,5). Tačiau sukaupus patirties, daugelis chirurgų varfariną skiria pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir turintiems didelę tromboembolinių komplikacijų riziką. Kai kurie autoriai tiems pacientams, kuriems papildomai atlikta vainikinių arterijų šuntavimo operacija, skiria tik aspiriną.

Aortos vožtuvo pakeitimas plaučių autotransplantu, naudojant D. N. Roso metodą (1967 m.), atliekamas pacientams, sergantiems infekciniu aortos vožtuvo endokarditu, ir įgimtų aortos vožtuvo defektų atvejais – daugiausia naujagimiams ir kūdikiams. Yra keletas Roso operacijos modifikacijų – aortos šaknies pakeitimas, cilindrinė technika, Roso-Kono operacija ir kt. Taip pat aprašoma Roso II operacija, kurios metu plaučių autotransplantas implantuojamas mitralinėje padėtyje. Taikant aortos šaknies pakeitimo techniką, skersiniu būdu atliekamas kylančiosios aortos pjūvis ir atliekama aortos vožtuvo revizija. Plaučių arterijos kamienas įpjaunamas skersai ir žemiau dešinės plaučių arterijos pradžios lygio. Plaučių arterijos šaknis išpjaunama atsargiai, kad nebūtų pažeista kairiosios vainikinės arterijos pirmoji pertvaros šaka. Abi vainikinės arterijos nupjaunamos kartu su aplinkinių Valsalvos sinusų audinių sritimis. Aortos šaknis išpjaunama aortos žiedo lygyje išilgai aortos sinusų sienelių apatinio krašto. Plaučių arterijos kamienas kartu su vožtuvu prisiūtas prie aortos šaknies pagrindo, o vainikinių arterijų angos reimplantuojamos į autotransplantą. Plaučių arterijos alograftas prisiūtas prie dešiniojo skilvelio išėjimo angos ir prie distalinės plaučių kamieno dalies.

Berėmės biologinės (alo- ir ksenogeninės) prieširdžių skilvelių širdies vožtuvų pakaitalinės sistemos buvo sukurtos ir ribotai pradėtos taikyti klinikinėje praktikoje, siekiant beveik visiškai anatomiškai ir funkciškai pakeisti natūralius vožtuvus tais atvejais, kai vožtuvus išsauganti operacija yra neįmanoma. Širdies vožtuvo pakeitimas šiais prieširdžių skilvelių vožtuvų pakaitalais užtikrina jų didelį pralaidumą ir gerą fiksavimo funkciją, išlaikant skilvelių žiedinį-smegenėlių tęstinumą, o tai užtikrina aukštą funkcinį rezultatą.

Mitralinio vožtuvo pakeitimas homograftu buvo viena pirmųjų operacijų, plėtojant širdies vožtuvų chirurgiją. Eksperimentiniai tyrimai su gyvūnų modeliais, atlikti septintojo dešimtmečio pradžioje, davė daug žadančių rezultatų, rodančių greitą homografto integraciją, o chordos ir stygos liko nepažeistos praėjus 1 metams po implantacijos. Tačiau pirmieji bandymai klinikinėje situacijoje pakeisti mitralinį vožtuvą mitraliniu homograftu buvo susiję su ankstyvos vožtuvo disfunkcijos išsivystymu dėl neteisingo vožtuvo aparato funkcijos supratimo ir sunkumų fiksuojant spenelinius raumenis. Per pastaruosius 20 metų padaryta pažanga vertinant mitralinį vožtuvą echokardiografija žymiai padidino vožtuvų patofiziologijos žinių bazę. Patirtis, įgyta atliekant mitralinio vožtuvo rekonstrukcinę chirurgiją, leido chirurgams įvaldyti operacinę techniką, taikomą subvožtuviniam aparatui.

Berėmės prieširdžio skilvelio vožtuvo pakaitalo implantacijos operacijos esmė yra susiūti alo- arba ksenotransplantato spenelinių raumenų viršūnes prie paciento spenelinių raumenų, o po to pritvirtinti transplantato skaidulinį žiedą prie recipiento skaidulinio žiedo. Operacija susideda iš kelių etapų. Pašalinus patologiškai pakitusį paciento vožtuvą, įvertinama jo spenelinių raumenų anatomija, kalibru išmatuojamas prieširdžio skilvelio atsivėrimas ir atstumas tarp skaidulinių trikampių. Tada, remiantis atliktais matavimais, parenkamas transplantato dydis, o implantas ant laikiklio įdedamas į skilvelio ertmę, matuojant jį spenelinių raumenų, paciento skaidulinio žiedo ir skaidulinių trikampių dydžių atžvilgiu. Apskaičiuojamas spenelinių raumenų siuvimo lygis. Implanto viršūnės prie spenelinių raumenų tvirtinamos U formos siūlėmis ant pagalvėlių, pervestų per spenelinių raumenų pagrindus.

Užrišus U formos siūlus, atliekama antroji (viršutinė) siūlių eilė ištisiniais arba pavieniais siūlais. Pirmiausia siūlės laikinai uždedamos skaidulinių trikampių srityje per pažymėtas transplantato skaidulinio žiedo vietas. Atkūrus širdies veiklą, privaloma atlikti intraoperacinį transezofaginį echokardiografinį transplantato uždarymo funkcijos įvertinimą.

Širdies vožtuvo pakeitimas kriokonservuotais mitralinio vožtuvo homograftais pagal Acar ir kt. (1996). Mitralinio aparato kompleksas pacientams, kuriems atlikta širdies transplantacija, pašalinamas spenelinių raumenų prisitvirtinimo prie skilvelio sienelių ir miokardo, supančio mitralinio vožtuvo skaidulinį žiedą, vietose. Ši manipuliacija atliekama operacinėje. Kriokonservavimas atliekamas 18 valandų, per kurias homograftai laikomi audinių banke. Naudojamas 5 % konservuojantis dimetilsulfoksido tirpalas be antibiotikų. Konservavimas atliekamas palaipsniui mažinant temperatūrą iki -150 °C. Kiekvieno homografto spenelinių raumenų morfologinės charakteristikos ir chordų pasiskirstymas registruojami ir įtraukiami į identifikavimo kortelę. Registruojamos vožtuvo charakteristikos yra priekinio mitralinio vožtuvo lapelio aukštis ir plotas, išmatuoti žiedo plastikos obturatoriumi, ir atstumas tarp spenelinio raumens viršūnės ir mitralinio vožtuvo skaidulinio žiedo. Speneliniai raumenys klasifikuojami pagal jų morfologines savybes ir skirstomi į 4 tipus. Miokardo apsauga pasiekiama šaltos kardioplegija per aortos šaknį. Prieiga prie kairiojo prieširdžio pasiekiama klasikiniu lygiagrečiu pjūviu per tarpprieširdžių vagą. Tada apžiūrimas mitralinis vožtuvas, siekiant įvertinti patologinį procesą ir priimti galutinį sprendimą dėl chirurginės intervencijos tipo. Esant izoliuotam pažeidimui, pažeidžiančiam mažiau nei pusę vožtuvo (kalcifikacijai arba vožtuvo abscesui), implantuojama tik dalis homografto, jei likusi vožtuvo dalis buvo normali. Kita vertus, esant dideliems pažeidimams, apimantiems visą vožtuvą patologiniame procese, atliekamas pilnas mitralinio vožtuvo pakeitimas homograftu. Implantuojant mitralinį homograftą, pirmiausia išpjaunamas patologiškai pakitęs vožtuvo audinys kartu su atitinkamomis chordoms, kruopščiai išsaugomas spenelinių raumenų vientisumas. Jie mobilizuojami atskiriant prie kairiojo skilvelio sienelės pritvirtintus raumenų sluoksnius. Homografinio širdies vožtuvo pakeitimas pradedamas fiksuojant spenelinius raumenis. Recipiento spenelinio raumens atidengimas aiškiai matomas tempiant fiksuojamąją siūlę. Kiekvienas homografto spenelio raumuo pritvirtinamas prie pjūvio tarp natyvaus spenelio raumens ir kairiojo skilvelio sienelės. Homografto spenelio raumens galva, kuri palaiko komisūrą, naudojama kaip kontrolinis taškas ir uždedama ant atitinkamos natyvaus spenelio raumens dalies. Šią dalį lengva nustatyti, nes komisinės stygos visada prasideda nuo spenelio raumens viršūnės. Paprastai homografto spenelio raumuo yra susiuvamas šonas į šoną prie recipiento spenelio raumens, kad jis būtų žemesniame lygyje. Dviguba čiužinio siūlų eilė, apsaugota keliais pertraukiamais siūlais,naudojamas speneliniams raumenims susiūti. Carpentier žiedas prisiūtas prie recipiento skaidulinio žiedo. Anuloplastikos žiedo dydis parenkamas pagal priekinio homotransplanto lapelio dydį, išmatuotą obturatoriumi. Tada homotransplanto lapelio audinys prisiūtas prie Carpentier žiedo naudojant 5-0 proleno-polipropileno siūlus. Įvairios vožtuvo dalys siuvamos tokia tvarka: užpakalinė medialinė komisura, priekinė lapelio dalis, anterolateralinė komisura, užpakalinė lapelio dalis. Ypatingas dėmesys skiriamas komisurų vietai. Priekinio lapelio ir komisurų srityse siūlai dedami neįtempiant. Esant per dideliam arba nepakankamam homotransplanto lapelio audinio kiekiui, palyginti su anuloplastikos žiedu, siūlės linija koreguojama, kad būtų pasiekta pusiausvyra siuvant užpakalinį mitralinį lapelį. Po homotransplanto implantavimo rezultatas įvertinamas į skilvelį slėgiu įleidžiant fiziologinio tirpalo (hidraulinis testas). Acar ir kt. (1996 m.) 43 pacientams dėl įgytos mitralinio vožtuvo patologijos atliko kriokonservuotų mitralinio homografto implantacijų seriją, naudodami aprašytą techniką, ir ilgalaikiai rezultatai (po 14 mėnesių) buvo patenkinami.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Širdies vožtuvo pakeitimas: greiti ir ilgalaikiai rezultatai

Mirtingumas ligoninėje arba per artimiausias 30 dienų po izoliuotos mitralinio arba aortos vožtuvo pakeitimo operacijos, įskaitant kombinuotą vainikinių arterijų šuntavimą (CABG), prieš 15–20 metų buvo 10–20 %. Pastaraisiais metais perioperacinis mirtingumas reikšmingai sumažėjo iki 3–8 % ir yra susijęs su sunkiu lėtiniu širdies ir plaučių nepakankamumu, sunkiomis lėtinėmis plaučių ligomis, daugelio organų nepakankamumu, diabetu ir įvairiomis komplikacijomis pooperaciniu laikotarpiu: kraujavimu, ūmine pūlinga infekcija, miokardo infarktu, ūminiu smegenų kraujotakos sutrikimu ir kt. Mirtingumo sumažėjimą per pastarąjį dešimtmetį lėmė patobulinti chirurginių vožtuvų implantavimo metodai, dirbtinės kraujotakos metodai, miokardo apsauga įvedant antegradinę ir retrogradinę kraujo kardioplegiją, anestezijos ir gaivinimo palaikymą bei pažangesnių dirbtinių širdies vožtuvų ir bioprotezų modelių naudojimas. Mirtingumas ligoninėse išlieka didesnis atliekant skubias ir skubias operacijas, atliekamas dėl gyvybiškai svarbių indikacijų, pakartotinių operacijų ir kombinuotų chirurginių intervencijų metu. Pažymima, kad dauguma komplikacijų ir mirtinų baigčių atsiranda per pirmuosius 3–5 metus po operacijos, po to išgyvenamumas stabilizuojasi.

Implantuoto vožtuvo funkcinio efektyvumo palaikant homeostazės stabilumą kriterijus yra pacientų aktuarinis išgyvenamumas – mirtingumo nuo vožtuvo priklausomų komplikacijų nebuvimas. 90 % pacientų, kuriems atlikta mitralinio arba aortos vožtuvo operacija, lėtinio širdies nepakankamumo požymiai reikšmingai išnyksta arba sumažėja, dėl to jie pereina į I–II funkcinę klasę (pagal NYHA klasifikaciją). Tik nedidelė pacientų grupė išlieka III arba IV funkcinėje klasėje, kuri paprastai siejama su mažu miokardo susitraukimu prieš operaciją, didele pradine plaučių hipertenzija ir gretutine patologija. Išgyvenamumas ir gyvenimo kokybės rodikliai yra geresni pacientams, turintiems dirbtinius širdies vožtuvus aortos padėtyje nei mitralinėje padėtyje. Tačiau išgyvenamumas gali reikšmingai pablogėti padidėjus slėgio gradientui ant dirbtinio vožtuvo, pailgėjus lėtinio širdies nepakankamumo būklei ir ilgėjant pooperaciniam stebėjimo laikotarpiui.

Dirbtinio širdies vožtuvo hemodinaminiai parametrai daro didelę įtaką organizmo homeostazės būklei, pacientų išgyvenamumui ir gyvenimo kokybei po operacijos. Kaip matyti iš 6.2 lentelės, visi dirbtiniai širdies vožtuvai pasižymi pasipriešinimu kraujo tekėjimui, ypač esant apkrovai: rutuliniai vožtuvai turi didesnį slėgio kritimą nei rotaciniai diskiniai vožtuvai, o dviburiai vožtuvai turi mažiausią pasipriešinimą. Klinikinėje praktikoje sunku atlikti išsamų dirbtinių širdies vožtuvų hemodinaminių charakteristikų tyrimą. Todėl vožtuvų efektyvumas vertinamas pagal didžiausią ir vidutinį slėgio kritimą vožtuve, nustatomą tiek ramybės būsenoje, tiek esant apkrovai transkrūtininės ir transezofaginės doplerio echokardiografijos (TEE) būdu, kurių vertės gerai koreliuoja su duomenimis, gautais kateterizuojant širdies ertmes.

Aortos vožtuvo patologijos sukeltas slėgio ir (arba) tūrio perkrova lemia padidėjusį slėgį kairiojo skilvelio ertmėje ir jo kompensacinę hipertrofiją. Sunkus aortos nepakankamumas sukelia kairiojo skilvelio tūrio perkrovą, padidėjusį jo diastolinį tūrį ir išsivystant ekscentrinei kairiojo skilvelio miokardo hipertrofijai. Esant sunkiai aortos stenozei, koncentrinė kairiojo skilvelio miokardo hipertrofija pasireiškia be diastolinio tūrio padidėjimo iki vėlyvos proceso stadijos, todėl padidėja sienelės storio ir skilvelio ertmės spindulio santykis. Abu patologiniai procesai lemia kairiojo skilvelio miokardo masės padidėjimą. Teigiamas poveikis po aortos vožtuvo pakeitimo yra kairiojo skilvelio tūrio ir slėgio perkrovos sumažėjimas, kuris prisideda prie jo masės remodeliacijos ir regresijos artimoje ir ilgalaikėje perspektyvoje.

Nors klinikinė ir prognostinė sumažėjusios kairiojo skilvelio miokardo masės reikšmė dar nėra iki galo išaiškinta, ši koncepcija plačiai naudojama kaip.

Aortos vožtuvo pakeitimo efektyvumo matas. Galima daryti prielaidą, kad kairiojo skilvelio miokardo masės sumažėjimo laipsnis turėtų būti susijęs su operacijos klinikiniu rezultatu, kuris, ypač jauniems pacientams, yra labai svarbus jų fizinei adaptacijai ir vėlesniam įsidarbinimui profesijose, susijusiose su fiziniu stresu.

Tyrimai, atlikti su pacientais po aortos vožtuvo pakeitimo operacijos, parodė, kad širdies komplikacijų išsivystymo rizika buvo žymiai mažesnė tiems pacientams, kuriems sumažėjo kairiojo skilvelio miokardo masė. Šiuo atveju, pakeitus širdies vožtuvą optimalaus dydžio protezais dėl izoliuotos aortos stenozės, kairiojo skilvelio masė buvo žymiai sumažinta, o kai kuriems pacientams ji pasiekė normalias vertes jau per pirmuosius 18 mėnesių. Skilvelių masės regresija tęsiasi iki 5 metų po operacijos. Situacija, kai nepakankamos protezo hemodinaminės charakteristikos nesukelia reikšmingo kairiojo skilvelio miokardo masės sumažėjimo, o tai lemia nepatenkinamą operacijos rezultatą, kai kurių autorių laikoma protezo ir paciento neatitikimu.

Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu sumažėjęs pacientų išgyvenamumas, be rizikos veiksnių, taip pat susijęs su neigiamais rutulinių dirbtinių širdies vožtuvų aspektais: dideliais matmenimis ir svoriu, padidėjusiu slėgio gradientu, fiksavimo elemento inercija, dėl kurios sumažėja sistolinis tūris ir padidėja trombų susidarymas. Tačiau, pasak kai kurių autorių, rutulinių dirbtinių širdies vožtuvų naudojimas yra pateisinamas mitralinėje padėtyje esant dideliems kairiojo skilvelio tūriams, sunkiai kalcifikacijai, arba aortos padėtyje – kai aortos šaknies skersmuo >30 mm, dėl jų ilgaamžiškumo, mechaninio patikimumo, patenkinamų hemodinaminių savybių, kai jie veikia organizme daugiau nei 30 metų. Todėl dar per anksti nurašyti rutulinius dirbtinius širdies vožtuvus iš širdies chirurgijos praktikos.

Su rotacinio disko dirbtiniais širdies vožtuvais „Lix-2“ ir „Emix (Mix), „Bjork-Shiley“, „Sorm“, „Omniscience“, „Omnicarbon“, „Ullehei-Kaster“, „Medtromc-Hall“ aortos padėtyje iki 5–25 metų pacientų aktuarinis išgyvenamumas yra šiek tiek didesnis nei su rutuliniais vožtuvais ir svyruoja nuo 89 % iki 44 %, o mitralinėje padėtyje – nuo 87 % iki 42 %. Rotorinio disko dirbtiniai širdies vožtuvai, ypač „Medtromc-Hall“, kurie turi didžiausią atsidarymo kampą ir hemodinamikos efektyvumu konkuruoja su dviburiais mechaniniais širdies vožtuvais, pasižymi gerai žinomais pranašumais, palyginti su rutuliniais vožtuvais, geresniu hemosuderinamumu, sumažėjusia dirbtinių širdies vožtuvų tromboze ir tromboembolinėmis komplikacijomis, mažesniais kraujotakos energijos nuostoliais ir pasipriešinimu, greitu reagavimu, mažu dydžiu ir svoriu bei geresne kraujotakos struktūra.

Širdies vožtuvo pakeitimas rotaciniais-diskiniais vožtuvais, palyginti su rutuliniais vožtuvais, žymiai pagerina širdies morfofunkcinius parametrus. Jų hemodinaminis pranašumas teigiamai veikia artimiausio ir tolimojo pooperacinio laikotarpio eigą, ypač pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, o ūminis širdies nepakankamumas ir „mažo širdies išstūmimo sindromas“ pasireiškia dvigubai retesniais atvejais nei su rutuliniais vožtuvais.

Pastebimas pastebimas hemodinaminis pranašumas pacientams, kuriems implantuoti dviburiai dirbtiniai širdies vožtuvai „Medinge-2“, „Carbonix-1“, „St. Jude Medical“, „Carbomedics“, „Sonn Bicarbon“ ir ATS tiek mitralinėje, tiek aortos padėtyje, palyginti su rotaciniais diskais ir ypač rutuliniais vožtuvais, vertinant slėgio gradientą vožtuve, efektyvų vožtuvo plotą, vožtuvo veikimą, širdies kamerų tūrių sumažėjimą, miokardo masę, taip pat aktuarinius išgyvenamumo ir stabilumo rodiklius: geri rezultatai nuo 93 % iki 52 % per 5–15 metų mitralinėje padėtyje ir nuo 96 % iki 61 % aortos padėtyje.

Amerikos krūtinės ląstos draugijos jungtiniame STS/AATS dokumente apibrėžiamos specifinės nemirtinos su vožtuvais susijusios neinfekcinės ir infekcinės kilmės komplikacijos, dėl kurių sumažėja aktuarinis išgyvenamumas, pablogėja gyvenimo kokybė ir padidėja negalia. Neinfekcinės su vožtuvais susijusios komplikacijos apima struktūrinę vožtuvo disfunkciją – bet kokius implantuoto vožtuvo funkcijos pokyčius dėl jo susidėvėjimo, lūžio, lapelių užstrigimo ar siūlės plyšimo, dėl kurių atsiranda stenozė arba regurgitacija. Nestruktūrinė vožtuvo disfunkcija apima bet kokią vožtuvo disfunkciją, nesusijusią su jo lūžiu: neatitikimą tarp vožtuvo dydžio ir aplinkinių struktūrų, paravalvulinę fistulę, dėl kurios atsiranda stenozė arba regurgitacija.

Mechaninių vožtuvų struktūrinės disfunkcijos aktuarinis ir tiesinis rodikliai yra atitinkamai 90–95 % ir 0–0,3 % paciento metų. Ilgalaikis pacientų, kuriems buvo įdėti rutuliniai mechaniniai vožtuvai MKCh, AKCh, Starr-Edwards, taip pat rotaciniai mechaniniai vožtuvai Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall ir dviburiai mechaniniai vožtuvai Medinzh-2, Carbonix-1, St Jude Medical, Carbomedics ir kiti, stebėjimas parodė, kad šie vožtuvai yra itin atsparūs struktūriniams gedimams. Nemažai mechaninių protezų, kurie šiuo metu nenaudojami, pavyzdžiui, Bjork-Shiley Convexo-Concave, turėjo trapų eigos ribotuvą ir buvo pašalinti iš klinikinės praktikos. Priešingai, nei mechaninių vožtuvų atveju, bioprotezų struktūrinė degeneracija, priešingai, yra dažniausia nemirtina nuo vožtuvo priklausanti komplikacija. Taigi, ilgalaikis šiuo metu naudojamų antros kartos rėminių bioprotezų, įskaitant kiaulės „Medtronic Hankock II“ ir perikardo „Carpenter-Edwards“, stebėjimas parodė, kad aortos padėtyje daugiau nei 90 % bioprotezų struktūrinė degeneracija per 12 metų neišsivysto, o mitralinėje padėtyje ji atsiranda daug anksčiau dėl ryškesnių sistolinių apkrovų protezo lapeliams.

Protezinio endokardito išsivystymas arba masinis skaidulinio žiedo kalcifikavimas, taip pat techninės klaidos vožtuvo implantavimo metu gali prisidėti prie paravalvulinės fistulės susidarymo ankstyvoje arba vėlyvoje stadijoje po operacijos.

Hemodinamiškai reikšmingos paravalvulinės fistulės paprastai sukelia refrakterinę hemolizinę anemiją, priešingai nei kliniškai nereikšmingas lėtinės intravaskulinės hemolizės laipsnis, kuris atsiranda implantavus praktiškai visus mechaninius vožtuvus, ypač rutulinius ir svyruojamųjų diskų vožtuvus.

Techninės klaidos, atsiradusios dėl per didelių tarpų tarp siūlių, prisideda prie hipostazės sričių susidarymo be glaudaus kontakto su vožtuvo pluoštiniu žiedu, o tai laikui bėgant veda prie fistulės susidarymo. Jei paravalvulinė fistulė yra hemodinamiškai reikšminga ir sukelia hemolizę, lydimą anemijos ir reikalaujančią kraujo perpylimų, fistulė susiuvama arba vožtuvas vėl protezuojamas.

Patobulinus chirurginius metodus, paravalvulinių fistulių dažnis pastaruoju metu sumažėjo ir, remiantis linijiniais rodikliais, siekia nuo 0% iki 1,5% paciento metų tiek mechaninių vožtuvų, tiek bioprotezų atveju. Kai kurie autoriai pastebėjo, kad implantavus mechaninius dviburius vožtuvus, palyginti su bioprotezais, paravalvulinių fistulių padaugėjo, manydami, kad tai lemia eversinio siūlės naudojimas ir siauresnė siuvimo rankogėlė.

Nepaisant chirurginių metodų, pooperacinės priežiūros ir antibiotikų profilaktikos patobulinimų, protezinis endokarditas išlieka viena iš neišspręstų širdies chirurgijos problemų ir pasitaiko iki 3 % komplikacijų po širdies vožtuvų pakeitimo. Nepaisant to, kad medžiagos, iš kurių gaminami mechaniniai dirbtiniai širdies vožtuvai, pasižymi trombams atspariomis savybėmis, infekcijos šaltinis gali būti siūlai, kuriais protezas tvirtinamas prie...

Širdies audiniai, kuriuose susidaro nebakterinė trombozinė endokardo tromboembolija

Pažeidimai, kurie gali užsikrėsti trumpalaikės bakteremijos metu. Kai protezas pažeidžiamas aortos padėtyje, dažniausiai įvyksta jo gedimas (67 %), o kai pažeidžiamas mitralinio vožtuvo protezas – jo užsikimšimas (71 %). Pluoštinio žiedo abscesai pasitaiko 55 % protezinio endokardito atvejų. Bioprotezinių vožtuvų infekcinis endokarditas sukelia ne tik vožtuvo kaušelių irimą, bet ir siuvimo žiedo abscesus, kurie dažniau išsivysto pirmaisiais metais po operacijos nei vėliau – 27 %).

Priklausomai nuo vystymosi laikotarpio, protezinis endokarditas paprastai skirstomas į ankstyvą (per 60 dienų po operacijos) ir vėlyvą (daugiau nei 60 dienų). Ankstyvas protezinis endokarditas pasireiškia 35–37 % atvejų ir dažniausiai yra bakterijų patekimo į vožtuvą pasekmė implantacijos metu operacijos metu arba hematogeniškai pooperaciniu laikotarpiu iš žaizdos ar veninio kateterio intraveninių infuzijų metu. Dažniausios bakterijos šiuo laikotarpiu yra epidermio ir auksiniai stafilokokai (atitinkamai 28,1–33 % ir 17–18,8 % atvejų), enterokokai – 6,3 %, žalieji streptokokai – 3,1 %, gramneigiamos bakterijos ir grybelinė flora. Aprašyti ir virusinės etiologijos infekcinio endokardito atvejai, nepaisant to, kad daugeliu atvejų vėlyvas protezinis endokarditas (dažnis 60–63 %) yra susijęs su ne širdies kilmės septicemija.

Pasak D. Horstkotte ir kt. (1995), dažniausiai vėlyvas protezinis endokarditas pasireiškia kaip komplikacija po odontologinių procedūrų (20,3%), urologinių procedūrų ir urosepsės (13,9%), intensyviosios terapijos naudojant nuolatinius veninius kateterius (7,4%), pneumonijos ir bronchito (6,5%), kvėpavimo takų manipuliacijų (5,6%), virškinamojo trakto fibroskopinio tyrimo (4,6%), traumos, žaizdų infekcijos (4,6%), pilvo operacijos (3,7%), gimdymo (0,9%). Kai kuriais atvejais jį gali sukelti nosokominė infekcija mažai virulentiškais patogenais – burnos epidermio stafilokokais.

Aktuarinis ir tiesinis protezinio endokardito dažnis aortos padėtyje yra atitinkamai 97–85 % ir 0,6–0,9 % paciento-metų, t. y. šiek tiek didesnis aortos padėtyje nei mitralinėje padėtyje. Remiantis daugumos didelių tyrimų duomenimis, penkerių metų laikotarpis be bioprotezinio endokardito yra daugiau nei 97 %. Protezinio endokardito išsivystymo rizika esant mechaniniams vožtuvams yra šiek tiek didesnė nei esant bioprotezams.

Berėmės bioprotezės ir alograftų protezinis endokarditas yra retesnis, todėl šie vožtuvai gali būti naudingesni pakeičiant mechaninį protezą pakartotinės protezinio endokardito operacijos metu. Intraveninis antibakterinis gydymas skiriamas kontroliuojant kraujo pasėlio jautrumą ir turėtų būti pradėtas kuo greičiau. Patirtis rodo, kad užsikrėtus mažai virulentiškais mikroorganizmais (dažniausiai streptokokais), dauguma pacientų, sergančių proteziniu endokarditu, gali būti išgydyti konservatyviai. Tačiau šis gydymas, ypač kai užsikrečiama labai virulentiška flora (stafilokokais, grybeline infekcija), turėtų būti papildytas antiseptikų įvedimu ir organizmo imuninės būklės korekcija. Protezinis endokarditas dažnai reikalauja skubios, o kartais ir neatidėliotinos operacijos.

Pavojingiausia ilgalaikio stebėjimo laikotarpio komplikacija pacientams, kuriems buvo pakartotinai implantuotas dirbtinis širdies vožtuvas, yra jo reinfekcija. Protezo reinfekcijos tikimybė po pakartotinės operacijos priklauso nuo organizmo reaktyvumo ir chirurgo gebėjimo visiškai pašalinti visus infekcijos židinius pirminės operacijos metu. Reikia gerinti protezinio endokardito gydymo rezultatus. Paravalvulinių infekcijų dažnis pacientams, sergantiems proteziniu endokarditu, gali siekti 40 %. Mirtingumas sergant ankstyvuoju proteziniu endokarditu yra 30–80 %, o vėlyvuoju – 20–40 %.

Nuo vožtuvo priklausančios komplikacijos taip pat apima lėtinę intravaskulinę hemolizę, kurią sukelia tiesioginis mechaninis kraujo ląstelių pažeidimas veikiančiu dirbtiniu širdies vožtuvu, iškreipta kraujotakos struktūra tekant aplink vožtuvą, turbulencija, plyšimo srovės, retėjimai, padidėjęs fizinis aktyvumas, bet kokia lėtinė infekcija, pannuso proliferacija, bioprotezų struktūrinė degeneracija, dirbtinio širdies vožtuvo trombozė, dirbtinio vožtuvo balno audinių dangos ir endotelio gleivinės pažeidimas, inkstų ir kepenų nepakankamumas ir kt. Tokiose situacijose homeostazės pokyčių procesas vyksta neigiamos spiralės forma, sparčiai vystantis negrįžtamiems pokyčiams, dėl kurių išsivysto lėtinis išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos sindromas ir daugelio organų nepakankamumas, kurie yra trombozinių komplikacijų priežastis. Lėtinės intravaskulinės hemolizės vystymąsi taip pat įtakoja autoimuniniai mechanizmai, per didelis aktyvių deguonies formų kiekis ir lipidų peroksidacijos aktyvacija hipoksijos metu. Hemoglobinas ir geležies jonai, išsiskiriantys lėtinės intravaskulinės hemolizės metu, patys yra galingi lipidų peroksidacijos aktyvatoriai. Lėtinės intravaskulinės hemolizės lygis nekinta priklausomai nuo dirbtinio širdies vožtuvo implantavimo laikotarpio, kai jis funkcionuoja patenkinamai; Prieširdžių virpėjimas ir lėtinio širdies nepakankamumo laipsnis neturi įtakos lėtinės intravaskulinės hemolizės lygiui. Naudojant normaliai funkcionuojančius šiuolaikinius mechaninius arba rėminius biologinius protezus, hemolizė yra reta. Lėtinė intravaskulinė hemolizė pacientams, turintiems mechaninius dirbtinius širdies vožtuvus, pasireiškia atitinkamai 99,7–99,8 % ir 0,06–0,52 % paciento metų dažniu, remiantis aktuariniais ir linijiniais rodikliais. Toks reikšmingas lėtinės intravaskulinės hemolizės dažnio skirtumas neleidžia objektyviai įvertinti konkretaus dirbtinio širdies vožtuvo ar bioprotezės dizaino privalumų. Be to, šiuo metu nėra vieningų tikslių biocheminių tyrimų hemolizės sunkumui įvertinti.

Lėtinė intravaskulinė hemolizė, net ir kliniškai nereikšmingu lygiu, sukelia kraujo reologijos sutrikimą, progresuojančią hemolizinę anemiją, hemostazės sutrikimą ir trombų susidarymą dėl tromboplastino tipo medžiagos išsiskyrimo iš sunaikintų eritrocitų, kepenų pigmento funkciją, inkstų hemosiderozę, inkstų nepakankamumą, geležies stokos anemiją ir prisideda prie septinio endokardito vystymosi.

Lėtinės intravaskulinės hemolizės gydymas pacientams su dirbtiniais širdies vožtuvais atliekamas individualiai, atsižvelgiant į jos laipsnį, vystymosi dinamiką ir priežastį. Dekompensuotos lėtinės intravaskulinės hemolizės atveju nurodomas fizinio aktyvumo ribojimas, eritropoezės palaikymas ir geležies nuostolių papildymas (geležies preparatai, folio rūgštis ir kt.); tokoferolis skiriamas eritrocitų membranoms stabilizuoti, steroidiniai hormonai skiriami pacientams, kuriems teigiami autoimuniniai tyrimai, sunkios anemijos atveju – eritropoetino kraujo perpylimai, kontroliuojant hemoglobino, haptoglobino, laktatdehidrogenazės indeksus.

Tromboembolija ir vožtuvo trombozė yra dažniausios su vožtuvu susijusios pooperacinio laikotarpio komplikacijos pacientams, turintiems mechaninius ir biologinius mitralinio vožtuvo protezus, dėl kurių pablogėja gyvenimo kokybė ir atsiranda negalia. Dažniausiai jos pasireiškia pacientams su mechaniniais vožtuvais. Daugiau nei 50 % pacientų po mitralinio vožtuvo pakeitimo operacijos, kuriems yra lėtinis prieširdžių virpėjimas ir kiti rizikos veiksniai (maža išstūmimo frakcija, tromboembolinių komplikacijų istorija, didelis kairysis prieširdis, trombas jo ertmėje ir kt.), yra jautrūs tromboembolinėms komplikacijoms, nepaisant tinkamo gydymo antikoaguliantais, taip pat padidėja mechaninio vožtuvo trombozės tikimybė, jei pasikeičia antikoaguliantų gydymo protokolas. Tromboembolija yra gana reta pacientams po mitralinio vožtuvo pakeitimo operacijos, kuriems yra mažas kairiojo prieširdžio tūris, sinusų ritmas ir normalus širdies išstūmimas. Be to, pacientams, turintiems senesnio tipo protezus su vožtuvais ir gaunantiems intensyvesnį gydymą antikoaguliantais, gali išsivystyti sunkus hipokoaguliacinis kraujavimas.

Tarp daugybės etiologinių trombozinių komplikacijų rizikos veiksnių pagrindiniai yra šie: nepakankamas antikoaguliantų gydymas, reumatinio proceso aktyvumas ir infekcinis endokarditas, ypač protezinis endokarditas su didelėmis augmenijomis; kraujotakos sulėtėjimas ir stagnacija, susijusi su mažu minutiniu kraujotakos tūriu, hipovolemija, prieširdžių virpėjimu ir sutrikusiu miokardo susitraukimu. Vartojimo koagulopatija ir išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos sindromas, plaučių hipertenzija gali padidinti fibrinogeno kiekį, sutrikdyti tromboksano ir prostaciklino, endotelino-1 disbalansą ir prisidėti prie endotelio disfunkcijos bei trombų susidarymo. Be to, paravalvulinės fistulės ir dirbtinio širdies vožtuvo regurgitacija dar labiau iškreipia kraujotakos struktūrą, atsiranda padidėję separacijos srautai, šlyties įtempiai, turbulencija, kavitacija, sukelianti endotelio disfunkciją, lėtinę intravaskulinę hemolizę ir trombų susidarymą.

Reta ir itin pavojinga komplikacija yra vožtuvo protezo trombozė, kurios rizika neviršija 0,2 % paciento metų, ji dažnesnė pacientams su mechaniniais vožtuvais. Mechaninių dirbtinių širdies vožtuvų trombozės aktuarinių ir tiesinių rodiklių dažnis svyruoja nuo 97 % iki 100 % ir nuo 0 % iki 1,1 % paciento metų, o mitralinėje padėtyje šie rodikliai yra didesni nei aortos padėtyje. Tokį reikšmingą dirbtinių širdies vožtuvų trombozės ir tromboembolinių komplikacijų rodiklių skirtumą galima paaiškinti skirtingais pradiniais rizikos veiksniais ir pacientų antikoaguliantų terapijos lygiu. Remiantis daugiacentrio atsitiktinių imčių užsienio širdies chirurgijos centrų tyrimo apibendrintais duomenimis, visi „Carbomedics“ dirbtinių vožtuvų trombozės atvejai buvo užregistruoti pacientams, kuriems buvo pažeistas antikoaguliantų terapijos režimas, mažesnis už rekomenduojamą INR (2,5–3,5) ir protrombino laiko (1,5) lygį, kai kuriems pacientams antikoaguliantų terapija buvo nutraukta. Šiuo atžvilgiu aktuarinis vožtuvų trombozės rodiklis pacientams, kuriems implantuoti „Carbomedics“ dirbtiniai širdies vožtuvai, iki 5 metų buvo 97 %, tiesinis rodiklis mitralinio vožtuvo padėtyje buvo 0,64 % paciento metų, o aortos padėtyje dirbtinių širdies vožtuvų trombozės nepastebėta. 4000 „Lix-2“ ir „Emix“ dirbtinių širdies vožtuvų implantacijų metu trombozė sudarė 1 %.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.