Širdies plyšimai

Širdies plyšimai arba miokardo plyšimai pasitaiko 2–6 % visų miokardo infarkto atvejų su ST segmento pakilimu. Tai antra pagal dažnumą tiesioginės mirties priežastis ligoninėse. Širdies plyšimai paprastai įvyksta pirmąją ligos savaitę, tačiau kai kuriais atvejais jie stebimi vėliau (iki 14 dienos). 1 ir 3–5 ligos dienos laikomos ypač pavojingomis.

[ 1 ]

Kas sukelia širdies plyšimus?

• aukštas kraujospūdis;
• fizinio aktyvumo apribojimų nesilaikymas;
• stresinės būsenos išlikimas nekontroliuojamo skausmo sindromo fone;
• trombolizinio ir antikoaguliantinio gydymo įtaka;
• ankstyvas didelių širdies glikozidų dozių vartojimas.

Paprastai pacientai, kuriems gresia širdies plyšimas, hospitalizuojami esant sunkesnei būklei (kraujotakos nepakankamumui, kardiogeniniam šokui ar kairiojo skilvelio nepakankamumui). Skausmo priepuolių trukmė, intensyvumas ir jų skaičius turėtų įspėti gydytoją apie miokardo plyšimo galimybę. Būdingi intensyvūs, užsitęsę ir pasikartojantys pjaunančio ir plyšančio pobūdžio skausmai. Šiems skausmams gydyti analgetinis gydymas yra neveiksmingas. Skausmo piko metu, kuris nesiliauja, įvyksta katastrofa su mirtina baigtimi. Kitais atvejais, pagerėjus savijautai be jokių požymių, kartais sapne, taip pat įvyksta greita mirtis.

Širdies plyšimai paprastai skirstomi į išorinius (juos lydi ūminė hemotamponada) ir vidinius (tarpskilvelinės pertvaros perforacija ir papiliarinio raumens plyšimas).

Išoriniai širdies plyšimai

Išoriniai širdies plyšimai pasitaiko 3–8 % miokardo infarkto atvejų. Tarpskilvelinės pertvaros plyšimai pasitaiko retiau nei išoriniai. Skiriami greiti ir lėti širdies plyšimai. Nustatyta, kad širdies hemotamponados augimo greitis priklauso nuo plyšimo dydžio, formos ir vietos, taip pat nuo kraujo krešulių susidarymo greičio, kurie, viena vertus, sulėtina ir sustabdo kraujavimą, kita vertus, sukelia širdies suspaudimą. Šiuo atžvilgiu paciento gyvenimas šioje situacijoje gali trukti nuo kelių minučių iki kelių dienų. Laiku imtasi gaivinimo priemonių širdies plyšimo atveju gali „optimaliai pailginti paciento gyvenimą kurį laiką, o to gali pakakti skubiai torakotomijai ir plyšimo vietos susiuvimui“.

Staigaus širdies plyšimo atveju, kuris pasireiškia daugumai pacientų, širdies hemotamponada įvyksta akimirksniu. Bendra miokardo infarkto paciento būklė, kuri iki šiol buvo gana patenkinama, smarkiai pablogėja: padidėja skausmo sindromas, prarandama sąmonė ir katastrofiškai sumažėja kraujospūdis, išnyksta pulsas, atsiranda kvėpavimo sutrikimas, kuris tampa retas ir aritmiškas. Staiga nustoja girdėti širdies garsai, atsiranda difuzinė cianozė, išsipučia jungo venos, išsiplečia absoliutaus širdies apatijos ribos. Mirtis gali ištikti ir miego metu.

Palaipsniui vystantis širdies plyšimui, klinikiniame vaizde išryškėja nuolatiniai krūtinės anginos priepuoliai, kurių kai kuriais atvejais narkotiniai vaistai visiškai nepalengvina, todėl išsivysto kardiogeninis šokas, atsparus terapijai. Padidėja dusulys, širdies garsai tampa duslūs, kartais virš širdies viršūnės ir išilgai krūtinkaulio girdimas perikardo trinties garsas. Skausmas, kai plyšta lėtai miokardo plyšimas, yra itin intensyvus, ašarojimas, plėšimas, duriantis, deginantis. Skausmas tęsiasi tol, kol plyšimas visiškai užbaigiamas. Dėl didelio skausmo intensyvumo, kai plyšta lėtai, sunku nustatyti skausmo epicentrą.

Lėtai tekantys širdies plyšimai gali trukti nuo kelių dešimčių minučių iki kelių dienų (dažniausiai ne ilgiau kaip 24 valandas) ir gali turėti dviejų ar trijų pakopų eigą. Taikant chirurginį gydymą, šis variantas turi palankesnę prognozę.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tarpskilvelinės pertvaros plyšimai

Ūminis tarpskilvelinės pertvaros plyšimas stebimas apatinio (bazinio) ir priekinio (viršūninio) miokardo infarkto metu 2–4 % pacientų. Dažniausiai jis išsivysto pirmąją savaitę. Šiuos širdies plyšimus dažnai lydi plaučių edemos išsivystymas.

Klinikinis tarpskilvelinės pertvaros perforacijos vaizdas primena miokardo infarkto recidyvą, lydimą stipraus skausmo už krūtinkaulio, tachikardijos, šiurkštaus „gramdančio“ sistolinio ūžesio atsiradimo visame širdies plote, kurio epicentras yra 4-5 krūtinkaulio sąnario srityje kairėje. Ūžesio amplitudė, trukmė ir forma priklauso nuo kairiojo skilvelio susitraukimo jėgos, tarpskilvelinės pertvaros defekto dydžio, jo formos, slėgio dešiniajame skilvelyje ir plaučių arterijoje. Skausmo sindromas gali trukti neskausmingai nuo 10-20 minučių iki 8-24 valandų. Prieš tarpskilvelinės pertvaros perforaciją gali padažnėti krūtinės anginos priepuoliai, pablogėti bendra būklė.

Tarpskilvelinės pertvaros plyšimui būdingas greitas dešiniojo skilvelio kraujotakos nepakankamumo padidėjimas, širdies ribų išsiplėtimas į dešinę, jungo venų patinimas, kepenų padidėjimas ir arterinės hipotenzijos išsivystymas. Diagnozuojant tarpskilvelinės pertvaros plyšimą, gana informatyvi yra echokardiografija.

Papiliarinio raumens plyšimas

Papiliarinio raumens plyšimas yra itin pavojinga, bet išgydoma komplikacija. Dažniausiai užpakalinio medialinio raumens plyšimas įvyksta dėl apatinio miokardo infarkto laikotarpiu nuo 2 dienų iki pirmosios ligos savaitės pabaigos. Papiliarinio raumens plyšimas pasireiškia sunkiu širdies nepakankamumu, atspariu vaistų terapijai. Mirtingumas per pirmąsias 2 savaites siekia 90 %. Regurgitacijos keliamo triukšmo, net jei jis labai ryškus, gali būti negirdima. Echokardiografijoje matomas plaukiojantis mitralinio vožtuvo lapelis ir nepriklausomai judanti papiliarinio raumens galvutė. Didelės regurgitacijos į kairįjį prieširdį rezultatas yra kairiojo skilvelio sienelių hiperdinamika.