Sisteminės raudonosios vilkligės diagnostika

Sisteminės raudonosios vilkligės diagnozė nustatoma remiantis klinikinių, instrumentinių, laboratorinių ir morfologinių požymių, esančių pacientui, deriniu, todėl reikia atlikti išsamų tyrimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sisteminės raudonosios vilkligės laboratorinė diagnostika

Klinikinis kraujo tyrimas. Aktyvus sisteminės raudonosios vilkligės laikotarpis pasižymi padidėjusiu ESR, leukopenijos su limfopenija išsivystymu, rečiau nustatoma hemolizinė anemija su teigiama Kumbso reakcija. Hipochrominė anemija gali būti lėtinio uždegiminio proceso ir intoksikacijos pasekmė, paslėptas kraujavimas ir kt.

Trombocitopenija (dažniausiai vidutinio sunkumo) dažniausiai diagnozuojama pacientams, sergantiems antrine APS. Kai kuriais atvejais išsivysto autoimuninė trombocitopenija, kurią sukelia antikūnų prieš trombocitus atsiradimas.

Bendras šlapimo tyrimas. Aptinkama įvairaus sunkumo proteinurija, hematurija, leukociturija, cilindrurija, koreliuojanti su vilkligės nefrito tipu ir aktyvumu.

Biocheminis kraujo tyrimas. Biocheminių parametrų pokyčiai yra nespecifiniai, jų tyrimas atliekamas siekiant įvertinti įvairių organų ir sistemų funkcijas. C reaktyviojo baltymo kiekio padidėjimas nėra būdingas sisteminei raudonajai vilkligei, jis paprastai pastebimas, kai atsiranda antrinė infekcija.

Sisteminės raudonosios vilkligės imunologinė diagnostika

ANF (antinukleariniai antikūnai) yra heterogeninė antikūnų grupė, reaguojanti su įvairiais branduolio komponentais. Šio tyrimo jautrumas yra labai reikšmingas (95 % pacientų, sergančių sistemine raudonąja vilklige), tačiau specifiškumas mažas (jis dažnai nustatomas pacientams, sergantiems kitomis reumatinėmis ir nereumatinėmis ligomis).

Antikūnai prieš dvigrandžius DNR registruojami 20–70 % sistemine raudonąja vilklige sergančių pacientų. Jie yra labai specifiški sisteminei raudonajai vilkligei, jų lygis paprastai koreliuoja su ligos aktyvumu, ypač esant vilkligės nefritui.

Antihistoniniai antikūnai labiau būdingi vaistų sukeltam į vilkligę panašiam sindromui; sisteminės raudonosios vilkligės atveju jie yra susiję su artrito išsivystymu.

Antikūnai prieš Sm antigeną yra labai specifiški sisteminei raudonajai vilkligei, tačiau jie aptinkami tik 20–30 % pacientų.

Maži AT titrai mažiems branduoliniams ribonukleoproteinams, užfiksuoti sisteminės raudonosios vilkligės atveju, dažniausiai siejami su Raynaud sindromu ir leukopenija; dideli jų titrai nustatomi pacientams, sergantiems mišria jungiamojo audinio liga.

Antikūnai prieš SS-A/Ro-antigeną, SS-B/La-antigeną mažiau būdingi sisteminei raudonajai vilkligei, susijusiai su limfopenija, trombocitopenija, fotodermatitu ir plaučių fibroze. Jie aptinkami 60–80 % pacientų, sergančių Sjögreno sindromu, šie antigenai taip pat būdingi poūmei odos ir vaistų sukeltai vilkligei.

Antikardiolipino antikūnai (ACL), antikūnai prieš S2 glikoproteiną 1, vilkligės antikoaguliantą aptinkami vidutiniškai 60 % vaikų, sergančių sistemine raudonąja vilklige. Tai yra antrinės APS žymenys.

Reumatoidinis faktorius (IgM klasės autoantikūnai, reaguojantys su IgG Fc fragmentu) dažnai stebimas vaikams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige, kuriems pasireiškia sunkus sąnarinis sindromas.

LE ląstelės yra polimorfonukleariniai neutrofilai (rečiau eozinofilai arba bazofilai) su fagocituotu ląstelės branduoliu arba atskirais jo fragmentais, susidarantys esant antikūnams prieš DNR-histono kompleksą. Šios ląstelės vidutiniškai aptinkamos 70 % vaikų, sergančių sistemine raudonąja vilklige.

Bendro komplemento (CH50) ir jo komponentų (C3, C4) hemolizinio aktyvumo sumažėjimas paprastai koreliuoja su vilkligės nefrito aktyvumu ir kai kuriais atvejais gali būti genetiškai nustatyto trūkumo pasekmė.

Instrumentiniai raudonosios vilkligės diagnostikos metodai

Skeleto ir raumenų sistema: kaulų ir sąnarių rentgenograma, sąnarių ir minkštųjų audinių ultragarsas, MRT (jei nurodyta), densitometrija.

Kvėpavimo sistema: krūtinės ląstos rentgenograma (bent kartą per metus), krūtinės ląstos KT (jei nurodyta), echoskopija (plaučių hipertenzijai nustatyti).

Širdies ir kraujagyslių sistema: EKG, echokardiografija, Holterio EKG monitoravimas (jei nurodyta).

Virškinimo traktas: pilvo organų ultragarsinis tyrimas, ezofagogastroduodenoskopija, KT ir MRT (jei nurodyta).

Nervų sistema: jei nurodyta – elektroencefalografija, KT, MRT.

Sisteminės raudonosios vilkligės diagnozei nustatyti plačiausiai naudojami Amerikos reumatologijos asociacijos klasifikavimo kriterijai.

Amerikos reumatologijos asociacijos sisteminės raudonosios vilkligės diagnozavimo kriterijai (1997 m.)

Kriterijai	Apibrėžimas
Bėrimai skruostikaulio srityje	Fiksuota eritema, plokščia arba pakilusi, ant skruostikaulių arkų, linkusi plisti į nosies ir lūpų raukšles
Diskoidinis bėrimas	Eriteminės iškilusios plokštelės su keratoziniais pažeidimais ir folikuliniais kamščiais; senesni pažeidimai gali turėti atrofinius randus
Fotosensibilizacija	Odos bėrimai dėl neįprastos reakcijos į saulės poveikį, remiantis ligos istorija ar stebėjimais
Burnos opos	Gydytojo pastebėtos burnos ar nosiaryklės opos, dažniausiai neskausmingos
Artritas	Neerozinis dviejų ar daugiau periferinių sąnarių artritas, kuriam būdingas skausmas, patinimas ar išsiliejimas iš organizmo.
Serozitas	A) Pleuritas (pleuros skausmo istorija, pleuros trinties pojūtis auskultuojant, pleuritas); B) perikarditas (perikardo trinties patinimas, perikardo išsiliejimas, EKG požymiai)
Inkstų pažeidimas	A) Nuolatinė proteinurija >0,5 g/d.; B) cilindrurija (eritrocitų, hemoglobino, granuliuotų, mišrių cilindrų)
Neurologiniai sutrikimai	Traukuliai ar psichozė, nesusijusi su vaistais ar medžiagų apykaitos sutrikimais dėl uremijos, ketoacidozės, elektrolitų disbalanso
Hematologiniai sutrikimai	A) Hemolizinė anemija su retikulocitoze; B) leukopenija (<4x109 / l) su 2 ar daugiau nustatymų; B) limfopenija (<1,5x109 / l) 2 ar daugiau tyrimų metu; D) trombocitopenija (<100x109 / l), nesusijusi su vaistų vartojimu
Imuninės sistemos sutrikimai	A) Padidėję antikūnai prieš natūralią DNR; B) antikūnų prieš Sm antigeną buvimas; B) AFA buvimas: Padidėjęs vilkligės antikoagulianto (IgM arba IgG) titras; vilkligės antikoagulianto nustatymas standartiniu metodu; klaidingai teigiama Wassermano reakcija mažiausiai 6 mėnesius nesant sifilio, patvirtinta šviesiosios treponemos imobilizacijos reakcija arba fluorescencinių antitreponeminių antikūnų absorbcijos testu.
ANF (antinukleariniai antikūnai)	Padidėjęs ANF titras imunofluorescenciniu testu ar kitu panašiu testu, nesusijęs su vaistų, galinčių sukelti vaistų sukeltą vilkligę, vartojimu

Jei pacientas turi 4 ar daugiau požymių bet kokiu deriniu, diagnozė laikoma patikima; jei yra 3 požymiai, diagnozė laikoma tikėtina.

Šių kriterijų jautrumas yra 78–96 %, o specifiškumas – 89–96 %.

Sisteminės raudonosios vilkligės aktyvumo stadijos

Sisteminės raudonosios vilkligės aktyvumas nustatomas atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą, atsižvelgiant į esamų klinikinių ir laboratorinių ligos požymių visumą ir sunkumo laipsnį.

Sisteminė raudonoji vilkligė skirstoma į 3 aktyvumo laipsnius:

Esant dideliam aktyvumui (III laipsnis), stebima aukšta temperatūra, ryškūs vidaus organų pokyčiai (nefritas su nefroziniu sindromu, endomiokarditas, perikarditas su efuzija ir (arba) eksudaciniu pleuritu), sunkus centrinės nervų sistemos, odos (dermatitas), raumenų ir kaulų sistemos (ūminis poliartritas ir (arba) polimiozitas) ir kiti pažeidimai, lydimi ryškių laboratorinių parametrų pokyčių, įskaitant reikšmingą ESR padidėjimą (daugiau nei 45 mm/val.) ir imunologinių parametrų padidėjimą (padidėję ANF ir antikūnų prieš DNR titrai, reikšmingas komplemento ir jo komponentų C3, C4 bendro hemolizinio aktyvumo sumažėjimas).

Lupus krizė diagnozuojama pacientams, esant kritinėms būklėms, kurioms būdingas bet kurio organo funkcinio nepakankamumo išsivystymas pernelyg didelio patologinio proceso aktyvumo fone.

Esant vidutiniam aktyvumui (II laipsnis)Karščiavimas dažniausiai būna subfebrilinis, įvairių organų pažeidimo požymiai yra vidutinio sunkumo. Pacientams gali pasireikšti poliartralgija arba poliartritas, dermatitas, vidutinio sunkumo serozinių membranų reakcija, nefritas be nefrozinio sindromo ir inkstų funkcijos sutrikimo, miokarditas ir kt. ESR padidėja per 25–45 mm/val., padidėja ANF, antikūnų prieš DNR, cirkuliuojančių imuninių kompleksų titrai.

Esant mažam aktyvumui (I laipsnis)Bendra pacientų būklė paprastai nesutrikdoma, laboratoriniai parametrai šiek tiek pasikeičia, vidaus organų pažeidimo požymiai nustatomi tik atlikus sudėtingą instrumentinį tyrimą. Kliniškai pastebimi lengvi odos ir sąnarių sindromų požymiai.

Patologinio proceso aktyvumo laipsnio įvertinimas yra labai svarbus nustatant paciento gydymo taktiką kiekviename ligos etape.

Remisijos būsena nustatoma nesant klinikinių ir laboratorinių proceso aktyvumo požymių pacientui.

Norint tiksliau įvertinti paciento būklę dinaminio stebėjimo metu, naudojami įvairūs vertinimo indeksai.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sisteminės raudonosios vilkligės aktyvumo įvertinimas pagal ECLAM (Europos konsensuso vilkligės aktyvumo matavimo) skalę

1. Bendrieji simptomai (bet kuris iš šių x 0,5 balo)

Karščiavimas	Rytinė temperatūra virš 37,5 °C, nesusijusi su infekcija
Nuovargis	Subjektyvus padidėjusio nuovargio jausmas

2. Sąnarių pažeidimo simptomai (bet kuris iš šių x 0,5 balo)

Artritas	Neerozinis artritas, pažeidžiantis 2 ar daugiau periferinių sąnarių (riešo, distalinius arba proksimalinius tarpfalanginius sąnarius, metakarpofalangealinius sąnarius).
Artralgija	Lokalizuotas skausmas be objektyvių 2 ar daugiau periferinių sąnarių uždegimo simptomų)

Aktyvių odos ir gleivinių pažeidimų simptomai

Eriteminis bėrimas malarų srityje	Fiksuota eritema, plokščia arba iškilusi, malarų srityje, linkusi plisti į nazolabialinę sritį
Generalizuotas bėrimas	Makulopapulinis bėrimas, nesusijęs su vaistų vartojimu. Jis gali būti bet kurioje kūno vietoje, nepriklausomai nuo saulės poveikio.
Diskoidinis bėrimas	Eriteminės arba depigmentuotos iškilusios apnašos su prilipusiomis keratinėmis žvynelėmis arba folikuliniu kamščiu
Odos vaskulitas	Įskaitant pirštų opas, purpurą, dilgėlinę, pūslinius bėrimus
Burnos opos	Opos burnoje arba nosiaryklėje, dažniausiai neskausmingos, kurias gali aptikti gydytojas

3b. Odos ir gleivinės pažeidimo simptomų atsiradimas (x 1 taškas, jei minėti požymiai pasireiškia pakartotinai; +1 taškas, jei po paskutinio stebėjimo pastebimas požymių sustiprėjimas)
4. Miozitas (x 2 taškai, jei patvirtinta padidėjusiu KFK lygiu ir (arba) EMG ar histologiniu tyrimu)
5. Perikarditas (x 1 taškas, jei patvirtinta EKG arba echoskopija arba klausantis perikardo trinties garsų auskultacijos metu)
6. Žarnyno pažeidimų požymiai (bet kuris iš šių x 2 taškai)
Žarnyno vaskulitas	Akivaizdūs ūminio žarnyno vaskulito požymiai
Aseptinis peritonitas	Pilvo efuzija nesant infekcijos
7. Plaučių sutrikimų simptomai (bet kuris iš šių x 1 taškas)
Pleuritas	Lipnus arba eksudatinis, patvirtintas auskultacija arba rentgenografija)
Pneumonitas	Pavieniai ar keli neskaidrumai rentgenogramose, atspindintys ligos aktyvumą ir nesusiję su infekcija
Progresuojantis dusulys	-
8. Psichoneurologinių sutrikimų simptomai (bet kuris iš šių x 2 taškai)
Galvos skausmas / migrena	Neseniai prasidėjęs, užsitęsęs arba sunkiai gydomas analgetikais ir lengvai kortikosteroidais
Epilepsija	Nedideli ar dideli traukuliai ir choreokinetinis sindromas, kurie neatsiranda dėl nepageidaujamo vaistų poveikio ar medžiagų apykaitos sutrikimų
Insultas	-
Encefalopatija	Sumažėjusi atmintis, orientacija, suvokimas ir skaičiavimo įgūdžiai
Psichozės	Jei vaistai nepadeda
9a. Inkstų pažeidimo simptomai (bet kuris iš šių x 0,5 balo)
Proteinurija	Dieninė proteinurija >0,5 g/dieną
Šlapimo nuosėdos	Eritrociturija, cilindrurija
Hematurija	Makroskopinis arba mikroskopinis
Padidėjęs kreatinino kiekis arba sumažėjęs kreatinino klirensas	"
9b. Inkstų pažeidimo simptomų atsiradimas (x 2 taškai, jei kuris nors iš aukščiau išvardytų inkstų pažeidimo požymių vėl pastebimas arba pastebima, kad pablogėja, palyginti su paskutiniu stebėjimu)
10. Hematologinių sutrikimų požymiai (bet kuris iš šių x 1 taškas)
Nehemolizinė anemija	Kumbso neigiamoji hipochrominė arba normochrominė anemija be retikulocitozės)
Hemolizinė anemija	Kumbso teigiama hemolizinė anemija su retikulocitoze
Leukopenija	<3500 arba limfopenija <1500/µl
Trombocitopenija	<100 000 vmkl
11. ESR	<25 mm/val., jei nėra kitų priežasčių
12. Hipokomplementemija (bet kuris iš šių x 1 taškas)
SZ	Radialinė difuzija arba nefelometrija
CH50	Standartinis hemolizinis metodas
12b. Hipokomplementemijos išsivystymas (x 1 taškas su reikšmingu komplemento lygio sumažėjimu (C4), palyginti su paskutiniu stebėjimu)

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Galutinis rezultatas

Jei tarp 1–10 balų užfiksuotas tik miozitas, psichoneurologinių sutrikimų simptomai ir inkstų pažeidimas, pridėkite 2 balus. Jei skaičiuojant gaunamas ne sveikasis skaičius, jis turėtų būti suapvalintas į mažesnę pusę, jei reikšmė yra mažesnė nei 6, ir į didesnę pusę, jei reikšmė yra didesnė nei 6. Jei galutinis balas yra didesnis nei 10, jis turėtų būti suapvalintas iki 10.

Sisteminės raudonosios vilkligės aktyvumo įvertinimas naudojant SLEDAI-2K skalę

Taškai	SLEDAI paskyra	Simptomai	Apibrėžimas
8	-	Epilepsijos priepuolis	Neseniai prasidėjęs. Reikia atmesti medžiagų apykaitos, infekcines ir vaistų sukeltas priežastis.
8		Psichozė	Sutrikusi gebėjimas atlikti įprastą veiklą dėl ryškių realybės suvokimo pokyčių, įskaitant haliucinacijas, neramų mąstymą, žymiai sumažėjusius asociacinius gebėjimus, mąstymo procesų išsekimą, ryškų mąstymo nelogiškumą, keistą dezorganizuotą ar katatoninį elgesį. Reikia skirti nuo panašių būklių, kurias sukelia uremija ar vaistai.
8		Organiniai smegenų sindromai	Sutrikusi psichinė funkcija su orientacijos, atminties ar kitų intelektinių gebėjimų sutrikimu, pasireiškiančiu ūmiai ir pasižyminčiu įvairiais klinikiniais simptomais, įskaitant sąmonės drumstėjimą su sumažėjusiu gebėjimu susikaupti ir nesugebėjimu išlaikyti dėmesio aplinkai, bei bent du iš šių požymių: sutrikęs suvokimas, nerišli kalba, nemiga ar mieguistumas dieną, sumažėjęs ar padidėjęs psichomotorinis aktyvumas. Reikėtų atmesti medžiagų apykaitos, infekcijų ir vaistų poveikį.
8		Regos sutrikimas	Tinklainės pokyčiai (įskaitant ląstelių kūnelius, kraujavimus, serozinius eksudatus arba kraujavimus gyslainėje) arba regos nervo neuritas. Reikia skirti nuo sutrikimų, kuriuos sukelia hipertenzija, infekcija, vaistų poveikis.
8	-	Galvinių nervų disfunkcija	Naujai prasidėjusi sensorinė arba motorinė galvinių nervų neuropatija
8	-	Galvos skausmas	Stiprus nuolatinis galvos skausmas, nereaguojantis į narkotinius analgetikus
8	-	Smegenų kraujotakos sutrikimas	Naujai įvykęs smegenų kraujotakos sutrikimas. Reikėtų skirti nuo sutrikimų, atsirandančių dėl aterosklerozės.
8		Vaskulitas	Opos, gangrena, skausmingi mazgeliai ant pirštų, periungualiniai infarktai, kraujavimai arba biopsijos ar angiogramos radiniai, rodantys vaskulitą
4	-	Artritas	>2 skausmingi sąnariai su uždegimo požymiais (patinimas ar išsiliejimas)
4	~	Miozitas	Proksimalinių raumenų skausmas / silpnumas, susijęs su padidėjusiu KFK / aldolazės kiekiu arba EMG ar biopsijos radiniais, atitinkančiais miozitą
4	-	Cilindrurija	Granuliuoti arba raudonųjų kraujo kūnelių dariniai
4		Hematurija	Regėjimo lauke daugiau nei 5 eritrocitai. Reikia atmesti hematuriją, kurią sukelia urolitiazė, infekcijos ir kitos priežastys.
4	-	Proteinurija	>0,5 g/dieną
4	-	Leukociturija	Regėjimo lauke >5 leukocitai. Reikia atmesti infekcinių leukociturijos priežasčių galimybę.
2	-	Odos bėrimai	Uždegiminiai bėrimai
2	-	Alopecija	Padidėjęs židininis arba difuzinis plaukų slinkimas
2	-	Gleivinės opos	Burnos ir nosies gleivinės išopėjimas
2	-	Pleuritas	Krūtinės skausmas su pleuros trinties ar pleurito sukeltu skausmu arba pleuritu
2	-	Perikarditas	Perikardo skausmas su vienu iš šių požymių: perikardo trinties, elektrokardiografinio ar echografinio patvirtinimo
2	-	Žemas papildas	CH50, C3 arba C4 lygio kritimas žemiau apatinės normos ribos (pagal tyrimų laboratoriją)
2	-	Padidėjęs anti-DNR lygis	>25 % Farro ribos arba didesnė už bandymų laboratorijos nustatytą referencinį diapazoną
1	-	Karščiavimas	>38 C, reikia atmesti infekcines priežastis
1	-	Trombocitopenija	< 100x10⁻⁷ l, reikėtų atmesti vaisto poveikio veiksnį.
1	-	Leukopenija	<3x109 / l, reikia atmesti vaisto poveikį

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Bendras SLEDAI balas

SLEDAI balų stulpelis pildomas su taškais, jei simptomas yra apžiūros metu arba pasireiškė per 10 dienų iki apžiūros. SLEDAI-1K, skirtingai nei SLEDAT skalė, atsižvelgia į nuolatinį aktyvumą, susijusį su odos bėrimais, gleivinių opomis, alopecija ir proteinurija. SLEDAI skalė atsižvelgia tik į tokių požymių kaip odos bėrimas, alopecija, gleivinių opos ir proteinurija atkrytį arba pirminį atsiradimą, o SLEDAI-2K skalė atsižvelgia į bet kokį šių požymių variantą (naujai atsiradusį, atkrytį, nuolatinį aktyvumą).

Raudonosios vilkligės diferencinė diagnozė

Daugumai vaikų (>80 %) polisindrominis klinikinis vaizdas su įvairių organų ir sistemų pažeidimo požymiais paprastai išsivysto per kelias savaites (rečiau – mėnesius) nuo pirmųjų simptomų atsiradimo. Jei pacientui pasireiškia vilkligės „drugelis“, diagnozė paprastai nustatoma anksti, nuo pat ligos pradžios. Sisteminės raudonosios vilkligės diagnozės sunkumai kyla, kai vaikui nėra būdingų eriteminių bėrimų. Diferencinė diagnostika tokiais atvejais turi būti atliekama su ligomis, kurioms būdingas polisindrominis klinikinis vaizdas:

• reumatinės sisteminės jaunatvinio reumatoidinio artrito formos, jaunatvinis dermatomiozitas, ūminis reumatinis karščiavimas, Henocho-Šonleino liga, pirminis antifosfolipidinis sindromas, poliarteritas nodosa, mikroskopinis poliarteritas ir kt.;
• hematologinės ligos: hemolizinė anemija, ITP;
• limfoproliferacinės ligos: limfogranulomatozė, limfoma;
• infekcinės ligos: boreliozė (Laimo liga), hepatitai B ir C su ekstrahepatinėmis apraiškomis, tuberkuliozė, sifilis, jersiniozė, ŽIV infekcija ir kt.;
• uždegiminės žarnyno ligos: nespecifinis opinis kolitas su sisteminėmis apraiškomis, Krono liga;
• inkstų ligos: glomerulonefritas ir kt.;
• infekcinis endokarditas;
• vaistų sukelta vilkligė ir paraneoplastinis į vilkligę panašus sindromas.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]