Sisteminės raudonosios vilkligės simptomai

Sisteminės raudonosios vilkligės simptomams būdingas ryškus polimorfizmas, tačiau beveik 20 % vaikų ligos pradžia turi monoorganinius variantus. Sisteminės raudonosios vilkligės eiga paprastai būna banguota, kaitaliojasi paūmėjimų ir remisijų periodai. Apskritai sisteminei raudonajai vilkligei vaikams būdinga ūmesnė ligos pradžia ir eiga, ankstesnis ir smurtesnis generalizavimas bei mažiau palanki baigtis nei suaugusiesiems.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bendrieji sisteminės raudonosios vilkligės simptomai

Pirmieji sisteminės raudonosios vilkligės atsiradimo ar jos paūmėjimo simptomai daugumai vaikų yra karščiavimas (dažniausiai protarpinis), didėjantis silpnumas, bendras negalavimas, sumažėjęs apetitas, svorio kritimas ir padidėjęs plaukų slinkimas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sisteminės raudonosios vilkligės odos ir jos priedų pažeidimai

Sistemine raudonąja vilklige sergančių vaikų odos sindromas yra labai įvairus.

Vilkligė „drugelis“ yra tipiškiausias sisteminės raudonosios vilkligės pasireiškimas, kuris stebimas 80% pacientų, iš kurių 40% – ligos pradžioje. „Drugelis“ yra simetriškas eriteminis bėrimas ant veido odos, esantis skiauterėje ir nosies tiltelyje, savo forma primenantis drugelį išskleidusiais sparnais; bėrimas gali išplisti už skiauterės srities ribų į kaktos, smakro, laisvojo ausies krašto ir jos skilties odą.

Lupus „drugelis“ gali būti šių formų:

• eritema, pasireiškianti odos hiperemija su aiškiai apibrėžtomis ribomis, infiltracija, folikuline hiperkeratoze ir vėlesne randų atrofija;
• ryškios erysipelos su infiltracija, hiperemija, mažos nekrozės, padengtos plutele, ir veido patinimas;
• išcentrinė eritema - nuolatinės eriteminės-edematinės dėmės su lengva folikuline hiperkeratoze, esančios veido centre;
• vaskulitinis „drugelis“ – nestabilus difuzinis paraudimas su melsvu atspalviu vidurinėje veido zonoje, sustiprėjantis susijaudinus, veikiant saulės spinduliams ir kt.

Eriteminiai bėrimai taip pat gali atsirasti atvirose odos vietose: viršutiniame krūtinės ir nugaros trečdalyje (dekoltė srityje), virš alkūnės ir kelio sąnarių.

Diskoidiniai pažeidimai yra eriteminiai bėrimai su hipereminiais kraštais ir depigmentacija centre, infiltracija, folikulinė hiperkeratozė ir vėlesnė randų atrofija. Jie daugiausia lokalizuojasi ant galvos odos, veido, kaklo ir viršutinių galūnių. Vaikams tokie bėrimai dažniausiai stebimi sergant lėtine sistemine raudonąja vilklige.

Jautrumas šviesai – padidėjęs odos jautrumas saulės spinduliuotės poveikiui, būdingas sistemine raudonąja vilklige sergantiems pacientams. Būdingi eriteminiai odos bėrimai vaikams dažniausiai atsiranda pavasarį ir vasarą, jų ryškumas padidėja po saulės poveikio arba gydymo NSO.

Kapiliaritas yra edematinė eritema su telangiektazijomis ir atrofija pirštų galiukuose, delnuose ir pėdų padų paviršiuose, stebima daugumai vaikų ūminiu ligos laikotarpiu.

Vaikams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige, kaip odos vaskulitas, dažnai pastebimi hemoraginiai bėrimai petechinių arba purpurinių elementų pavidalu, dažniausiai simetriškai išsidėstę ant distalinių galūnių dalių, pirmiausia apatinių, odos.

Livedo reticularis (melsvai violetinės dėmės, sudarančios tinklelį ant apatinių, rečiau viršutinių galūnių ir liemens odos) ir ponagio mikroinfarktai (nago guolio kapiliarų trombovaskulitas).

Nespecifiniai odos bėrimai dažnai stebimi pacientams, kuriems yra didelis sisteminės raudonosios vilkligės aktyvumas; juos gali reprezentuoti visi pagrindiniai odos elementų morfologiniai tipai: nuo makulopapulinių iki pūslinių.

Raynaudo sindromas (periodiškai besivystanti pirštų išemija, kurią sukelia vazospazmas ir struktūriniai kraujagyslių pažeidimai) vaikams stebimas daug rečiau nei suaugusiesiems.

Alopecija labai dažna pacientams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige. Aktyviu ligos laikotarpiu pacientams retėja plaukai ir padidėja plaukų slinkimas, dėl kurio atsiranda pleiskanojanti arba difuzinė alopecija.

Gleivinės pažeidimai sergant sistemine raudonąja vilklige

Burnos ertmės gleivinės pažeidimai, pastebėti daugiau nei 30% vaikų, daugiausia aktyviu ligos laikotarpiu, apima:

• vilkligės enanthemos (eriteminės-edematinės dėmės su aiškiomis ribomis ir kartais su eroziniu centru, esančios kietojo gomurio srityje);
• aftozinis stomatitas (neskausmingi eroziniai arba, rečiau, gilesni opiniai pažeidimai su keratoziniu kraštu ir intensyvia eritema);
• cheilitas - raudonojo lūpų krašto pažeidimas, dažniausiai apatinis (krašto pabrėžimas palei lūpos kraštą, patinimas, hiperemija, įtrūkimų susidarymas, kai kuriais atvejais erozija ir opos, vėliau išsivystanti randų atrofija).

Sąnarių pažeidimas sergant sistemine raudonąja vilklige

Sąnarių sindromas stebimas beveik visiems vaikams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige, o 80% jų – jau pradiniame ligos etape. Šis sindromas pasižymi migruojančiu pažeidimo pobūdžiu, retai sukelia nuolatinių deformacijų susidarymą, išskyrus simetriškas verpsto formos deformacijas proksimaliniuose II-IV pirštų tarpfalanginiuose sąnariuose, nepažeidžiant jų funkcijos.

Aktyviam ligos laikotarpiui būdinga artralgija. Ji lokalizuota stambiuose ir smulkiuose galūnių sąnariuose, dažniausiai kelio, čiurnos, alkūnės ir proksimaliniuose pirštų tarpfalanginiuose sąnariuose, rečiau peties, alkūnės, riešo, kartais klubo sąnariuose ir kaklo stubure.

Artritas. Ūminis artritas sergant sistemine raudonąja vilklige paprastai pasireiškia daugybiniais, dažnai simetriškais sąnarių pažeidimais (pirmiausia proksimalinių tarpfalanginių pirštų, kelių, čiurnų, alkūnių), lydimas ryškių periartikulinių reakcijų, skausmingų kontraktūrų, tačiau greitai išnyksta pradėjus gydymą gliukokortikosteroidais. Poūmiam ir lėtiniam poliartritui būdinga ilgesnė, banguota ir dažnai progresuojanti eiga, skausmas, vidutinio sunkumo eksudacija, jį lydi ribota pažeistų sąnarių funkcija, skundai dėl trumpalaikio rytinio sustingimo. Rentgeno tyrimas atskleidžia vidutinio sunkumo epifizinės osteoporozės formos pokyčius (I stadija pagal Steinbrockerį).

Sisteminės raudonosios vilkligės kaulų pokyčiai

Aseptinė nekrozė, kuriai būdinga osteochondrinė sekvestracija su antrine osteoskleroze, vaikams pasireiškia daug rečiau nei suaugusiesiems. Paprastai ji lokalizuojasi šlaunikaulio galvos epifizės srityje (retai kituose kauluose), dėl to sutrikdoma pažeistos galūnės funkcija ir pacientas tampa neįgalus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Sisteminės raudonosios vilkligės raumenų pažeidimas

Raumenų pažeidimas stebimas 30–40 % vaikų aktyviuoju sisteminės raudonosios vilkligės laikotarpiu. Jis pasireiškia mialgija arba polimiozitu, pažeidžiant simetriškai išsidėsčiusius, dažniau proksimalinius galūnių raumenis.

Sergant polimiozitu, be raumenų skausmo, jaučiamas jautrumas palpuojant, šiek tiek sumažėja raumenų jėga, vidutiniškai padidėja raumenis skaidančių fermentų (kreatinfosfokinazės – KFK, aldolazės) aktyvumas. Polimiozito pasekmė gali būti vidutinio sunkumo hipotrofija. Vilkligės polimiozitą reikia diferencijuoti nuo steroidinės miopatijos, kuri išsivysto pacientams gydant gliukokortikosteroidais.

Serozinių membranų pažeidimas

Serozinių membranų pažeidimas (poliserozitas) yra būdingas sisteminės raudonosios vilkligės pasireiškimas ir stebimas 30–50 % vaikų.

Pleuritas dažniausiai būna simetriškas, sausas, rečiau eksudacinis ir retai turi ryškią klinikinę išraišką. Kliniškai pleurito išsivystymas gali pasireikšti kosuliu, krūtinės skausmu, kuris sustiprėja giliai kvėpuojant, ir pleuros trinties triukšmu auskultacijos metu. Rentgeno nuotraukose matomas šonkaulių, tarpskilčių ar tarpuplaučio pleuros sustorėjimas, taip pat pleuroperikardo sąaugos. Kai kuriais atvejais pastebimas didžiulis eksudato kaupimasis pleuros ertmėse.

Perikarditas vaikams pasireiškia dažniau nei suaugusiesiems. Tipiniai perikardito klinikiniai simptomai yra tachikardija, dusulys, trinties pojūtis, tačiau daugeliu atvejų perikarditas yra kliniškai besimptomis, jis aptinkamas tik echokardiografijos būdu: paveikslėlyje matomas epi- ir perikardo sluoksnių sustorėjimas ir atsiskyrimas. Esant dideliam ligos aktyvumui, perikarditą paprastai lydi eksudato kaupimasis. Retai, esant masiniam išsiskyrimui, gali kilti širdies tamponados grėsmė. Reto konstrikcinio perikardito atveju perikardo ertmėje susidaro sąaugos iki pat jos obliteracijos.

Kai kuriais atvejais pacientams pasireiškia aseptinis peritonitas.

Kvėpavimo sistemos pažeidimas sergant sistemine raudonąja vilklige

Pastebėta 10–30 % vaikų, sergančių sistemine raudonąja vilklige skirtingose ligos stadijose.

Ūminis vilkligės sukeltas pneumonitas kartais stebimas esant dideliam ligos aktyvumui, pasireiškiantis pneumonijai būdingu simptomų kompleksu (kosulys, dusulys, akrocianozė, susilpnėjęs kvėpavimas ir švokštimas plaučiuose auskultacijos metu ir kt.). Šiais atvejais rentgenogramoje dažniausiai matomi simetriškai išsidėstę infiltraciniai šešėliai plaučiuose, diskoidinė atelektazė.

Lėtinė difuzinė intersticinė plaučių liga gali išsivystyti esant gana ilgam sisteminės raudonosios vilkligės kursui. Fiziniai plaučių pažeidimo požymiai yra menki arba jų visai nėra. Funkciniai diagnostikos metodai atskleidžia plaučių funkcijos sumažėjimą, plaučių kraujotakos sutrikimus, o rentgenogramose matomas kraujagyslių-intersticinio modelio padidėjimas ir deformacija, prarandant jo kontūrų aiškumą ir išsiplėtus kraujagyslių spindžiui.

Plaučių (alveoliniai) kraujavimai, kurie vaikams yra labai reti, gali būti mirtini. Pacientams pasireiškia ūminio kvėpavimo distreso sindromo požymiai, kai greitai sumažėja hemoglobino ir hematokrito kiekis bei išsivysto sunki hipoksemija.

Plautinė hipertenzija vaikams stebima labai retai; ji dažniausiai išsivysto kartu su antifosfolipidiniu sindromu (APS).

Būdingas bruožas – aukšta diafragmos padėtis dėl diafragmatito, pleurodiafragminių sąaugų ir auglių, sumažėjęs diafragmos raumenų tonusas.

Širdies pažeidimas sergant sistemine raudonąja vilklige

Širdies pažeidimas vaikams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige, stebimas 50% atvejų.

Sunkiais miokardito atvejais pasireiškia išsiplėtusios širdies sienos, tonų skambesio pokyčiai, širdies ritmo ir laidumo sutrikimai, sumažėjęs miokardo susitraukimo gebėjimas ir širdies nepakankamumo požymių atsiradimas. Esant dideliam ligos aktyvumui, miokarditas dažniausiai derinamas su perikarditu. Daugeliu atvejų miokarditas turi nedaug klinikinių požymių ir diagnozuojamas tik atlikus išsamų instrumentinį tyrimą.

Tikėtina, kad pacientams išsivystys miokardo distrofija.

Endokarditas. Sergant sistemine raudonąja vilklige, gali būti pažeistas vožtuvų arba parietalinis endokardas. Daugeliu atvejų stebimas mitralinio vožtuvo uždegimas, rečiau – aortos ar triburio vožtuvų uždegimas arba jo pasekmės – vožtuvų sustorėjimas, kuris nesukelia hemodinaminių sutrikimų ir nesudaro sąlygų organiniams triukšmams atsirasti. Širdies defektų susidarymas dėl endokardito sergant sistemine raudonąja vilklige nėra tipiškas ir pasitaiko itin retai.

Sisteminei raudonajai vilkligei būdingas Libmano-Sachso atipigmentinis karpinis endokarditas, kai mažų endokardo opų vietose susidaro 1–4 mm skersmens karpinės sankaupos ir gali atsirasti mažų vožtuvų gaubtelių perforacijų bei stygų plyšimas.

Koronaritas (vainikinių arterijų vaskulitas), dėl kurio sutrinka miokardo perfuzija, gali būti lydimas skausmo už krūtinkaulio arba širdies srityje, tačiau paprastai kliniškai besimptomis. Buvo pranešta apie pavienius miokardo infarkto atvejus paaugliams.

Inkstų pažeidimas sergant sistemine raudonąja vilklige

Nefritas kliniškai diagnozuojamas 70–75 % sistemine raudonąja vilklige sergančių vaikų, daugumai jų jis išsivysto per pirmuosius 2 metus nuo ligos pradžios, o maždaug trečdaliui – jau ligos pradžioje. Ligos prognozė ir baigtis kaip visuma labai priklauso nuo inkstų pažeidimo pobūdžio.

Inkstų morfologinis tyrimas atskleidžia įvairių tipų imuninio komplekso glomerulonefrito požymius.

Pasaulio sveikatos organizacijos inkstų pažeidimo klasifikacija sergant sistemine raudonąja vilklige

Tipas	Aprašymas	Klinikiniai ir laboratoriniai požymiai
Aš	Šviesos, imunofluorescencijos ir elektroninės mikroskopijos duomenimis, pokyčių nėra	Nėra
IIA	Mezangialinis glomerulonefritas su minimaliais pokyčiais (imunofluorescencijos ir elektroninės mikroskopijos tyrimais nustatyta, kad biopsijoje nėra šviesos ir optinių pokyčių, esant imuninių kompleksų sankaupoms mezangyje).	Nėra
IIb	Mezangialinis glomerulonefritas (įvairaus laipsnio mezangialinis hiperceliuliškumas su imuninių sankaupų buvimu mezangiume)	Proteinurija <1 g/d., eritrocitų skaičius regėjimo lauke 5–15
III.	Židininis proliferacinis glomerulonefritas (aktyvus arba lėtinis, segmentinis arba visiškas, endokapiliarinis arba ekstrakapiliarinis pažeidimas, apimantis mažiau nei 50 % glomerulų)	Proteinurija <2 g/d., eritrocitų skaičius regėjimo lauke 5–15
IV	Difuzinis proliferacinis glomerulonefritas (tokie patys pokyčiai kaip ir III klasės atveju, kai pažeidžiama daugiau nei 50 % glomerulų)	Proteinurija >2 g/d., eritrocitų skaičius >20 regėjimo lauke, arterinė hipertenzija, inkstų nepakankamumas.
V.	Membraninis glomerulonefritas (vienodas glomerulų pamatinės membranos sustorėjimas dėl imuninių kompleksų nusėdimo subepitelinėje ir intramembraninėje erdvėje)	Proteinurija >3,5 g/d., menkos šlapimo nuosėdos
VI	Lėtinė glomerulosklerozė (difuzinė ir segmentinė glomerulosklerozė, kanalėlių atrofija, intersticinė fibrozė, arteriolosklerozė)	Arterinė hipertenzija, inkstų nepakankamumas

Vaikų vilkligės nefrito klasifikacija, pagrįsta klinikiniais duomenimis (V. I. Kartasheva, 1982), apima:

• sunkus nefritas su nefroziniu sindromu (NS) (būdingas difuzine edema, masine proteinurija, hipoproteinemija, hipercholesterolemija, sunkia hematurija daugeliu atvejų su nuolatine arterine hipertenzija ir hiperazotemija);
• sunkus nefritas be nefrozinio sindromo (būdinga proteinurija su baltymų netekimu per 1,5–3 g per parą, reikšminga eritrociturija, dažnai makrohematurija, vidutinio sunkumo arterinė hipertenzija ir azotemija);
• Latentinis nefritas (būdingas vidutinio sunkumo šlapinimosi sindromas: proteinurija <1,3 g/d., hematurija <20 eritrocitų regėjimo lauke).

Nepalankiausia prognozė greičiausiai pasireiškia esant sparčiai progresuojančiam vilkligės nefritui, kuriam būdingas nefrozinis sindromas, sunki (kartais piktybinė) arterinė hipertenzija ir greitas inkstų nepakankamumo vystymasis, dėl kurio per kelias savaites ar mėnesius pasireiškia nepalankus rezultatas.

Be glomerulonefrito, sisteminės raudonosios vilkligės inkstų patologijos spektras apima tubulointersticinį pažeidimą, taip pat trombozinį įvairių kalibrų kraujagyslių pažeidimą APS sistemoje.

Sisteminės raudonosios vilkligės virškinimo trakto pažeidimas

Virškinimo trakto pažeidimai stebimi 30–40 % sistemine raudonąja vilklige sergančių pacientų. Ūminiu laikotarpiu dažniausiai stebimas apetito praradimas ir dispepsiniai sutrikimai. Endoskopinio tyrimo metu dažnai diagnozuojami stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės uždegiminiai pažeidimai, kartais susidaro erozijos ir net opos.

Žarnyno pažeidimai yra gana reti ir daugiausia sukeliami mezenterinių kraujagyslių pažeidimų. Mezenterinių arterijų vaskulitas su vėlesne tromboze gali sukelti kraujavimą, infarktus ir nekrozę, vėliau perforaciją ir žarnyno kraujavimą arba fibrininį-pūlingą peritonitą. Galimas piktybinės Krono ligos simptomų kompleksas (galinis ileitas).

Kepenų pažeidimas. Daugumai pacientų, sergančių sistemine raudonąja vilklige, diagnozuojama įvairaus laipsnio hepatomegalija, dažnai reaktyvi. 10–12 % pacientų, kartu su hepatomegalija, pastebimas nedidelis kepenų fermentų padidėjimas (dažniausiai 2–3 kartus), kurį sukelia trombozinė mikroangiopatija.

Kai kuriais atvejais gali išsivystyti hepatitas, kepenų infarktas ir kepenų venų trombozė (Budd-Chiari sindromas).

Kasos pažeidimas (pankreatitas) gali būti sisteminės raudonosios vilkligės patologinio proceso pasekmė arba atsirasti dėl didelių gliukokortikosteroidų dozių poveikio.

Nervų sistemos pažeidimas sergant sistemine raudonąja vilklige

Sisteminės raudonosios vilkligės psichoneurologiniai simptomai yra labai įvairūs, nes gali būti pažeistos bet kurios nervų sistemos dalys. Sisteminės raudonosios vilkligės klinikiniam vaizdui būdingi pasireiškimai stebimi 30–50 % vaikų.

Organinis smegenų sindromas, kurio atsiradimą sukelia trombozinė vaskulopatija arba difuzinis antineuroninių antikūnų sukeltas pažeidimas, lydimas kognityvinių funkcijų (atminties, dėmesio, mąstymo) pablogėjimo, dėl kurio gali pastebimai sumažėti intelektas, atsirasti emocinių ir asmenybės sutrikimų (emocinis labilumas, dirglumas, apatija, depresija).

Sisteminės raudonosios vilkligės psichikos sutrikimams vaikams būdingas klinikinis polimorfizmas, polinkis į recidyvus, jų sunkumas paprastai koreliuoja su somatinių sutrikimų sunkumu. Esant dideliam aktyvumui, gali išsivystyti ūminė psichozė, pasireiškianti produktyviais simptomais regos ir klausos haliucinacijų, šizofreniją primenančių sutrikimų, afektinių sindromų (manijos ir depresijos), motorinio neramumo, miego sutrikimų ir kt. pavidalu.

Galvos skausmai, įskaitant migreną primenančius, dažniausiai intensyvūs, stebimi aktyviu ligos laikotarpiu, dažniausiai pacientams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige su antifosfolipidiniu sindromu.

Konvulsinis sindromas, dažniausiai pasireiškiantis generalizuotomis epileptiforminėmis priepuoliais, būdingas labai aktyviai sisteminei raudonajai vilkligei.

Chorėja, panaši į mažąją chorėją sergant reumatu, gali būti vienpusė arba generalizuota.

Trumpalaikiai smegenų kraujotakos sutrikimai, kuriems būdingi bendri smegenų, židininiai arba mišrūs simptomai, trunkantys ne ilgiau kaip 24 valandas, ir išeminis insultas vaikams stebimi daug rečiau nei suaugusiesiems. Jų atsiradimą lemia intracerebrinių arterijų trombozė arba tromboembolija, esant antifosfolipidiniams antikūnams.

Intracerebrinius kraujavimus gali sukelti arterinė hipertenzija arba trombocitopenija, subarachnoidinę kraujavimą ir subduralinę hematomą – cerebrovaskulitas.

Vaikams nugaros smegenų pažeidimas, kurį sukelia išeminė nekrozė ir skaidulų demielinizacija, stebimas retai. Jį gali lydėti simetriškas krūtinės ląstos nugaros smegenų pažeidimas. Tokiu atveju diagnozuojama apatinė paraparezė, sutrikęs apatinės kūno dalies jautrumas, dubens sutrikimai ir stiprus nugaros skausmas. „Skersinio mielito“ prognozė nepalanki.

Galvinių nervų (akies judinamųjų, trišakio nervo, veido ar regos nervo) pažeidimas gali būti izoliuotas arba derinamas su kitais smegenų kamieno simptomais.

Periferinės nervų sistemos pažeidimas pasireiškia kaip simetrinė distalinė, vyraujanti sensorinė polineuropatija, retai – daugybinė mononeuropatija. Kai kuriais atvejais išsivysto Guillain-Barré sindromas (ūminė uždegiminė poliradikuloneuropatija).

Sisteminės raudonosios vilkligės nervų sistemos pažeidimas gali būti antrinis ir jį gali sukelti arterinė hipertenzija, uremija, hipoksemija, infekcinės ligos, gliukokortikosteroidų vartojimas (sukeliantis steroidinę psichozę) ir kt. Patogenetiškai pagrįstam gydymui būtina išsiaiškinti nervų sistemos pažeidimo genezę.

Kaupiamasis įvairių organų pažeidimo įvertinimas sergant sistemine raudonąja vilklige

Norint nustatyti sisteminės raudonosios vilkligės sukelto organų pažeidimo sunkumą, nustatomas SLICC/ACR pažeidimo indeksas. Įvertinimas apima visų tipų pažeidimus nuo ligos pradžios, kuriuos sukėlė sisteminė raudonoji vilkligė ir kurie išsivystė dėl gydymo ir tęsiasi 6 mėnesius ar ilgiau.

SLICC/ACR žalos indeksas

Ženklas	Rezultatas, taškai
Regos organai (kiekviena akis) klinikinio įvertinimo metu
Bet kokia katarakta	1
Tinklainės pokyčiai arba regos nervo atrofija	1
Nervų sistema
Kognityviniai sutrikimai (atminties praradimas, skaičiavimo sunkumai, prasta koncentracija, kalbos ar rašymo sunkumai, sutrikęs darbingumas) arba sunki psichozė	?
Traukuliai, kuriems gydyti reikia ilgiau nei 6 mėnesius	1
Kada nors buvę insultai (2 balai, jei daugiau nei vienas epizodas) arba smegenų rezekcija, nesusijusi su naviku	1-2
Kranialinė arba periferinė neuropatija (išskyrus regos nervą)	1
Skersinis mielitas	1
Inkstai
Glomerulų filtracijos greitis <50 ml/min.	1
Proteinurija >3,5 g/dieną	1
Galutinės stadijos inkstų liga (nepriklausomai nuo dializės ar transplantacijos)	3
Plaučiai
Plautinė hipertenzija (dešiniojo skilvelio išsipūtimas arba skambantis antras širdies garsas virš plaučių arterijos)	1
Plaučių fibrozė (fizinė ir radiologinė)	1
Susitraukęs plautis (rentgenografinis)	1
Pleuros fibrozė (radiologinė)	1
Plaučių infarktas (radiologinis)	1
Širdies ir kraujagyslių sistema
Vainikinių arterijų šuntavimas	1
Miokardo infarktas (2 balai, jei >1)	1-2
Kardiomiopatija (skilvelių disfunkcija)	1
Vožtuvų liga (diastolinis arba sistolinis ūžesys >3/6)	1
Perikarditas 6 mėnesius (arba perikardiektomija)	1
Periferiniai indai
Protarpinis šlubavimas 6 mėnesius	1
Nedidelis audinių netekimas (pirštų pagalvėlės)	1
Reikšmingas audinių netekimas (piršto ar galūnės netekimas) (2 balai, jei ne vienoje vietoje)	1-2
Venų trombozė su edema, išopėjimu ar venine staze	1
Virškinimo traktas
Žarnyno (žemiau dvylikapirštės žarnos), blužnies, kepenų ar tulžies pūslės infarktas / rezekcija dėl bet kokios priežasties (įvertinkite 1 balą, jei pažeista daugiau nei viena vieta)	1-2
Mezenterinis nepakankamumas	1
Lėtinis peritonitas	1
Striktūros arba viršutinės virškinamojo trakto operacijos	1
Raumenų ir kaulų sistema
Raumenų atrofija arba silpnumas	1
Deformuojantis arba erozinis artritas (įskaitant redukuojamas deformacijas, išskyrus kraujagyslių nekrozę)	1
Osteoporozė su lūžiais arba slankstelių kolapsu (išskyrus avaskulinę nekrozę)	1
Avaskulinė nekrozė (2 balai, jei >1)	1-2
Osteomielitas	1
Sausgyslės plyšimas	1
Oda
Lėtinė randinė alopecija	1
Platus randėjimas arba panikulitas (išskyrus galvos odą ir pirštų galiukus)	1
Odos išopėjimas (išskyrus trombozę) ilgiau nei 6 mėnesius	1
Reprodukcinė sistema
Priešlaikinis lytinių liaukų nepakankamumas	1
Endokrininė sistema
Cukrinis diabetas (nepriklausomai nuo gydymo)	1
Piktybiniai navikai
Išskyrus displaziją (įvertinkite 2 taškus, jei yra daugiau nei viena lokalizacija)	1-2

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]