Nugaros ir kojų skausmas

Nugaros ir kojų skausmai skirstomi į šiuos tipus:

Pagal laiko charakteristikas – ūminis (staigus pradžia ir trukmė iki 3 mėnesių), poūmis (lėtas pradžia ir tokia pati trukmė), lėtinis (trukmė ilgiau nei 3 mėnesius, nepriklausomai nuo pradžios pobūdžio) ir pasikartojantis.

Pagal lokalizacijos ir pasiskirstymo ypatybes - vietinis skausmas apatinėje juosmens ir juosmens-kryžkaulio srityje (dažniausiai juosmens skausmas ir juosmens skausmas), atsispindintis (skausmas jaučiamas toje srityje, kuri turi bendrą embrioninę kilmę su pažeistais audiniais, ir dažniausiai lokalizuojasi kirkšnies, sėdmenų arba priekiniame, šoniniame ir užpakaliniame šlaunies paviršiuose, bet kartais gali plisti iki kelio), radikulinis (skausmas pasiskirsto išilgai stuburo šaknų dermatominio pasiskirstymo; ant kojos dažniausiai išilgai sėdimojo nervo) ir nervinis; galiausiai, yra skausmų, daugiausia susijusių su vidaus organų patologija.

Pagal atsiradimo mechanizmus visi skausmo sindromai vidaus literatūroje taip pat skirstomi į dvi grupes: refleksinius, kurie neturi periferinės nervų sistemos pažeidimo požymių, ir suspaudimo (daugiausia radikulopatijos).

Skausmas, nesusijęs su šaknų ir periferinių nervų, taip pat vidaus organų, įsitraukimu, priskiriamas raumenų ir skeleto skausmui (nespecifinis su amžiumi susijęs arba susijęs su mikropažeidimais, arba raumenų ir skeleto sistemos disfunkcija, raumenų ir skeleto pokyčiais). Tai yra labiausiai paplitęs skausmo tipas (beveik 98 % visų nugaros skausmo atvejų). TLK 10 klasifikacijoje nespecifiniai skausmo sindromai nugaroje (su galimu apšvitinimu į galūnes) priskiriami XIII klasei „Raumenų ir skeleto sistemos bei jungiamojo audinio ligos“.

Be skausmo tipo, svarbu išanalizuoti skausmo pobūdį (jo pobūdį ir pasiskirstymą).

Svarbu atkreipti dėmesį, kad rusų literatūroje vartojama terminologija nugaros skausmo sindromams apibūdinti ne visada atitinka akademinius reikalavimus, joje gausu neologizmų ir ji nėra priimtina daugumoje išsivysčiusių šalių. Rusų literatūroje terminai „osteochondrozė“ ir „stuburo osteochondrozės neurologinės apraiškos“ vartojami pernelyg plačia prasme.

Diagnozei ypač svarbios šios skausmo charakteristikos: lokalizacija ir pasiskirstymas (švitinimo zona); skausmo pobūdis (kokybė); laiko charakteristikos (kaip jis prasidėjo, protarpinis ar progresuojantis kursas; palengvėjimo, remisijos, paūmėjimo laikotarpiai); skausmo sindromo sunkumas ir skausmo stiprumo dinamika; provokuojantys ir malšinantys veiksniai; gretutinės (sensorinės, motorinės, vegetacinės ir kitos) apraiškos (neurologinis deficitas); kitų somatinių ligų (cukrinio diabeto, kraujagyslių ligų, tuberkuliozės, artrito, karcinomos ir kt.) buvimas; visada svarbu atkreipti dėmesį į paciento asmenybės bruožus ir galimus narkomanijos simptomus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

V. Kitos nugaros ir kojų skausmo priežastys

Kitos nugaros ir kojų skausmo priežastys yra fantominis skausmas, skausmas, kurį sukelia visceralinės ligos (uždegiminiai infiltratai ir navikai retroperitoninėje erdvėje, virškinamojo trakto, urogenitalinės sistemos ligos, aortos aneurizma) ir ortopediniai sutrikimai. Kojų skausmą gali sukelti raumenų guolio sindromas (pavyzdžiui, „priekinio blauzdikaulio sindromas“), Barre-Masson navikas.

Fantominis skausmas dėl specifinių klinikinių apraiškų retai sukelia rimtų diagnostinių abejonių.

Reikia atkreipti dėmesį į kai kuriuos įspėjamuosius ženklus (anamnezėje ir būklėje), kurie gali rodyti galimas rimtesnes nugaros skausmo priežastis:

I. Anamnezėje:

1. Padidėjęs skausmas ramybės būsenoje arba naktį.
2. Skausmo intensyvumo didėjimas per savaitę ar ilgiau.
3. Piktybinių navikų istorija.
4. Lėtinės infekcinės ligos istorija.
5. Traumos istorija.
6. Skausmo trukmė – daugiau nei 1 mėnuo.
7. Gydymo kortikosteroidais istorija.

II. Objektyvaus tyrimo metu:

1. Nepaaiškinamas karščiavimas.
2. Nepaaiškinamas svorio kritimas.
3. Skausmas lengvai palietus keterines ataugas.
4. Neįprastas skausmo pobūdis: praeinančios elektros srovės pojūtis, paroksizminė, vegetatyvinė spalva.
5. Neįprastas skausmo plitimas (juosmens, tarpvietės, pilvo ir kt. srityje).
6. Skausmo ryšys su maisto vartojimu, tuštinimusi, lytiniais santykiais, šlapinimus.
7. Susiję somatiniai sutrikimai (virškinimo trakto, urogenitalinės, ginekologinės, hematologinės ir kt.).
8. Greitai progresuojantis neurologinis deficitas.

Vaikystėje lumbagą gali sukelti procesai, susiję su slankstelių arkų neuždarymu (cistinės formos atveju), standaus galinio siūlo sindromu, šiurkščia lumbalizacija ar sakralizacija ir kita ortopedine patologija.

Tarp galimų somatinių nugaros ir kojų skausmo priežasčių suaugusiesiems svarbiausios yra: mieloma, šlapimo takų ir inkstų ligos, tuberkuliozė, sifilis, bruceliozė, sarkoidozė, polimiozitas, disekuojanti aortos aneurizma, kasos ligos, dvylikapirštės žarnos opa, ginekologinės ligos, negimdinis nėštumas, hormoninė spondilopatija, jatrogeniniai sindromai (komplikacijos po injekcijos), koksartrozė, šlaunikaulio arterijos užsikimšimas.

Nugaros ir kojų skausmai priklausomai nuo skausmo šaltinio:

I. Vertebrogeninio pobūdžio skausmas:

1. Disko prolapsas ir išsikišimas.
2. Stuburo segmento nestabilumas ir spondilolistezė.
3. Juosmens stenozė.
4. Ankilozinis spondilitas.
5. Kitų etiologijų spondilitas.
6. Slankstelio lūžis.
7. Slankstelių navikas (pirminis arba metastazinis), mieloma.
8. Pageto liga.
9. Recklinghauseno liga.
10. Slankstelio osteomielitas.
11. Osteofitai.
12. Juosmens spondilozė.
13. Kitos sondilopatijos ir įgimtos deformacijos.
14. Facet sindromas.
15. Osteoporozė.
16. Sakralizacija ir lumbalizacija.

Patologiniai stuburo procesai, kurie kartais gali sukelti nugaros smegenų šaknų, membranų, kraujagyslių ir medžiagos suspaudimo pažeidimus.

II. Neslankstelinės kilmės skausmas:

1. Tunelio sindromai:
   • šoninio šlaunikaulio odos nervo neuropatija;
   • obturatorinė neuropatija;
   • sėdimojo nervo neuropatija;
   • šlaunikaulio nervo neuropatija;
   • bendrojo šeivikaulio nervo ir jo šakų neuropatija;
   • blauzdikaulio nervo neuropatija;
   • Mortono metatarsalgija.
2. Trauminės neuropatijos; herpetinis ganglionitas (herpes zoster); poherpetinė neuralgija.
3. Metabolinės mononeuropatijos ir polineuropatijos.
4. Nugaros smegenų (extraspinalinių ir intraspinalinių) ir arklio uodegos navikai.
5. Epidurinis abscesas arba hematoma.
6. Meninginė karcinomatozė arba lėtinis meningitas.
7. Stuburo šaknies neurinoma.
8. Sudėtingas regioninis skausmo sindromas (refleksinė simpatinė distrofija).
9. Stuburo sifilis.
10. Centrinis (talamo) skausmas.
11. Pleksopatijos.
12. Skausmo-fascikuliacijos sindromas.
13. Siringomielija.
14. Arklio uodegos „protarpinis šlubavimas“.
15. Ūminis stuburo kraujotakos sutrikimas.

III. Miofascialiniai skausmo sindromai.

IV. Psichogeninis skausmas.

V. Kitos priežastys.

I. Slankstelinės kilmės nugaros ir kojų skausmas

Juosmens disko pažeidimas gali būti atsitiktinis radiologinis radinys arba sukelti įvairius skausmo sindromus. Vietinis skausmas juosmens srityje, vietinis ir atspindėtas skausmas, radikulinis skausmas ir pilnas radikulinis sindromas su prolapso simptomais gali būti stebimi atskirai arba kartu.

Kai kurie patologiniai stuburo (jo diskų, sąnarių, raiščių, raumenų ir sausgyslių) procesai pasireiškia raumenų ir skeleto skausmu, raumenų įtampa bei stuburo judesių segmento mobilumo pokyčiais (blokada arba nestabilumu) (disko išsikišimas, osteofitai, juosmens spondilozė, sakralizacija ir lumbinė slankstelių distrofija, fasetinė artropatija, osteoporozė, kai kurios spondilopatijos), o kitos ligos sukelia nervinių šaknelių, arklio uodegos, durinio dangalo maišelio, nugaros smegenų suspaudimo pažeidimus: disko išvaržą; su amžiumi susijusius stuburo pokyčius, dėl kurių susiaurėja stuburo kanalas; kartais – fasetinį sindromą, spondilitą; navikus; slankstelių suspaudimo lūžius; spondilolistezę; spondilopatijas, lydimas stuburo deformacijos.

Pirmoji sutrikimų grupė (raumenų ir kaulų skausmas) yra daug dažnesnė nei antroji. Esant raumenų ir kaulų skausmui, nerandama jokios koreliacijos tarp skausmo sindromo klinikinių apraiškų ir stuburo struktūrų morfologinių pokyčių.

Nesant suspaudimo simptomų, pažeistas diskas nustatomas palpacijos (vietinio raumenų įtempimo) arba keterinių ataugų perkusija, taip pat neurovaizdiniais metodais. Dažnai pacientas užima patologinę laikyseną, kai liemuo pakrypęs į priešingą pusę ir jo judesiai stuburo segmente yra riboti. Izoliuotas nugaros skausmas labiau būdingas skaidulinio žiedo plyšimui, fasetiniam sindromui, o skausmas išilgai sėdimojo nervo dažniau rodo disko išsikišimą arba juosmens stuburo kanalo stenozę. Sunkus disko pažeidimas paprastai pasireiškia prieš daugybinius juosmens skausmo epizodus anamnezėje.

Yra penkios dažniausios nugaros skausmo ir skausmo palei sėdimojo nervo sritį priežastys:

1. Išvaržos diskas.
2. Pluoštinio žiedo plyšimas.
3. Miogeninis skausmas.
4. Stuburo stenozė.
5. Facetinė artropatija.

Disko išvaržai būdingi šie požymiai: specifinės traumos anamnezėje; kojos skausmas yra stipresnis nei nugaros skausmas; yra prolapso ir Lasegue ženklo simptomai; skausmas sustiprėja sėdint, lenkiantis į priekį, kosint, čiaudint ir tiesiant koją, atliekant ipsilateralinės (o kartais ir kontralateralinės) pėdos plantarinį lenkimą; yra radiologiniai šaknų pažeidimo požymiai (KT). Disko išvaržos apraiškos priklauso nuo jos laipsnio (išsikišimas, prolapsas), paslankumo ir krypties (medialinė, posterolateralinė, foraminalinė, ekstraforaminalinė).

Pluoštinio žiedo plyšimui būdingi šie požymiai: traumos anamnezėje; nugaros skausmas paprastai būna stipresnis nei kojų skausmas. Kojų skausmas gali būti dvišalis arba vienpusis. Yra Lasegue požymis (tačiau radiologiškai nėra patvirtintos šaknies suspaudimo). Skausmas sustiprėja sėdint, lenkiantis į priekį, kosint, čiaudint ir tiesiant koją.

Miogeninis skausmas (raumenų kilmės skausmas) pasireiškia esant raumenų patempimui anamnezėje; yra ryšys tarp pasikartojančio skausmo ir raumenų patempimo. Paravertebralinių juosmens raumenų patempimas („miozitas“) sukelia skausmą. Didžiojo sėdmens raumens patempimas sukelia skausmą šioje srityje ir šlaunyje. Skausmas yra vienpusis arba dvipusis, o ne vidurinėje linijoje, ir neperžengia kelio ribų. Raumenų skausmas ir įtempimas sustiprėja ryte ir po poilsio, taip pat peršalus. Skausmas sustiprėja ilgai dirbant raumenis; jis intensyviausias nutraukus raumenų darbą (iškart po jo pabaigos arba kitą dieną). Simptomų sunkumas priklauso nuo raumenų apkrovos laipsnio. Apčiuopiama vietinė įtampa pažeistuose raumenyse; skausmas sustiprėja aktyviai ir pasyviai susitraukiant raumeniui. KT tyrimas patologijos neatskleidžia.

Juosmens stenozei būdingas nugaros ir (arba) kojų skausmas (dvipusis arba vienpusis), atsirandantis nuėjus tam tikrą atstumą; simptomai sustiprėja tęsiant ėjimą. Jaučiamas kojų silpnumas ir tirpimas. Lenkimasis palengvina simptomus. Prolapso simptomų nėra. KT gali rodyti sumažėjusį disko aukštį, briauninio sąnario hipertrofiją, degeneracinę spondilolistezę.

Facetinė artropatija. Jai būdinga traumos istorija; lokalizuotas vienos pusės įtempimas virš sąnario. Skausmas atsiranda iš karto ištiesus stuburą; jis sustiprėja lenkiant stuburą į skausmingą pusę. Jis išnyksta suleidus anestetiko arba kortikosteroido į sąnarį.

Teigiamas Lasegue požymis rodo juosmens-kryžkaulio šaknų arba sėdimojo nervo pažeidimą. Esant radikulopatijai, neurologinių simptomų pobūdis leidžia nustatyti pažeistą šaknį.

Daugeliu atvejų pažeidžiamas L4-L5 diskas (L5 šaknis) arba L5-S1 diskas (S1 šaknis). Kiti juosmens lygmens diskai pažeidžiami retai: mažiau nei 5 % visų atvejų. Juosmens diskų išsikišimai ar prolapsai gali sukelti radikulopatiją, bet negali sukelti mielopatijos, nes nugaros smegenys baigiasi virš L1-L2 disko.

Nustatant pažeistos šaknies lygį, atsižvelgiama į jutimo sutrikimų lokalizaciją, motorinių sutrikimų lokalizaciją (nustatomi raumenys, kuriuose aptinkamas silpnumas, taip pat skausmo pasiskirstymo ypatybės ir refleksų būsena).

L3-L4 disko išsikišimo (L4 šaknies suspaudimo) simptomai yra keturgalvio raumens silpnumas ir sumažėjęs arba nebuvimas kelio reflekso; galima hiperestezija arba hipoestezija L4 dermatome.

L1-L5 disko išsikišimo (L5 šaknies suspaudimo) požymiai yra priekinio blauzdikaulio raumens (m. tibialis priekinis), pirštų tiesiamojo raumens (extensor digitorum) ir ilgojo piršto raumens (hallucis longus) silpnumas. Išryškėja būdingas pirštų tiesiamųjų raumenų silpnumas; šių raumenų silpnumas taip pat išryškėja suspaudus S1 šaknį. Stebimi L5 dermatomo jautrumo sutrikimai.

L5-S1 disko išsikišimo (S1 šaknies suspaudimo) simptomai pasireiškia užpakalinių šlaunies raumenų (bicepso šlaunikaulio, pusmembraninio, pussausgyslio), kurie tiesia klubą ir lenkia koją, silpnumu. Taip pat išryškėja m. dluteus dimus ir gastrocnemius raumenų silpnumas. Achilo refleksas yra sumažėjęs arba jo nėra. Stebimas S1 dermatomo jautrumo sutrikimas.

Didelis centrinis disko prolapsas gali sukelti abipusę radikulopatiją ir kartais sukelti ūminį arklio uodegos sindromą, pasireiškiantį stipriu skausmu, kojų suglebusiu paralyžiumi, arefleksija ir dubens sutrikimais. Dėl šio sindromo, kai tik įmanoma, reikalinga skubi neurochirurginė intervencija.

II. Neslankstelinės kilmės nugaros ir kojų skausmai

Pagrindiniai tunelio sindromai:

Šoninio šlaunikaulio odos nervo neuropatija (Roth-Bernhardt liga). Nervo suspaudimas kirkšnies raiščio lygyje yra dažniausia „meralgia paresthetica“ priežastis. Stebimi tipiški tirpimo, deginimo, dilgčiojimo ir kitų parestezijų pojūčiai priekinėje šoninėje šlaunies dalyje, kurie sustiprėja suspaudus šoninę kirkšnies raiščio dalį.

Diferencinė diagnozė su L2g - L3 šaknų pažeidimu (kurią lydi motorikos praradimas) ir koksartroze, kai skausmas lokalizuotas viršutinėse šlaunies išorinio paviršiaus dalyse ir nėra tipiškų parestezijų ir jutimo sutrikimų.

Obturatoriaus nervo neuropatija. Retas sindromas, išsivystantis, kai nervą suspaudžia retroperitoninė hematoma, vaisiaus galva, gimdos kaklelio ar kiaušidžių navikas ir kiti procesai, įskaitant tuos, kurie susiaurina obturatoriaus kanalą. Sindromas pasireiškia skausmu kirkšnies srityje ir vidinėje šlaunies pusėje, kartu su parestezija ir hipestezija vidinės šlaunies viduriniame ir apatiniame trečdalyje. Gali būti vidinės šlaunies raumenų hipotrofija ir sumažėjusi šlaunį pritraukiančių raumenų jėga. Kartais šlaunies pritraukiamųjų raumenų refleksas prarandamas arba sumažėja.

Sėdmens nervo neuropatija (piriformis sindromas). Jai būdingas piriformis raumens skausmas sėdimojo nervo išėjimo vietoje ir bukas skausmas kojos gale. Šiuo atveju sumažėjusio jautrumo zona nepakyla aukščiau kelio sąnario lygio. Kai kartu pasireiškia piriformis sindromas ir sėdimojo nervo šaknelių kompresinė radikulopatija, išryškėja lempos tipo hipestezija, jutimo ir motorikos sutrikimai (atrofija) išplinta į sėdmenų sritį. Esant stipriam sėdimojo nervo suspaudimui, būdingą skausmo sindromą (išialgija) lydi Achilo reflekso sumažėjimas arba praradimas. Pėdos raumenų parezė vystosi rečiau.

Šlaunikaulio nervo neuropatija. Šlaunikaulio nervo suspaudimo pažeidimas dažniausiai išsivysto toje vietoje, kur nervas eina tarp dubens kaulų ir klubakaulio fascijos (hematoma, padidėję limfmazgiai, navikas, ligatūra herniotomijos metu), pasireiškiantis skausmu kirkšnyje, apšvitintu į šlaunį ir juosmens sritį, šlaunies keturgalvio raumens hipotrofija ir silpnumu, kelio reflekso praradimu, nestabilumu einant. Kartais pacientas užima būdingą pozą – skaudamąja puse, sulenkdamas juosmens stuburą, taip pat klubo ir kelio sąnarius. Jutimo sutrikimai daugiausia aptinkami apatinėje šlaunies pusėje, priekiniame ir vidiniame paviršiuose, taip pat blauzdos ir pėdos vidiniame paviršiuje.

Bendrojo šeivikaulio nervo ir jo šakų neuropatija. Dažniausiai pažeidžiamas bendrasis šeivikaulio nervas ir pagrindinės jo šakos (paviršiniai, gilieji ir grįžtamieji šeivikaulio nervai) netoli šeivikaulio kaklelio, po ilgojo šeivikaulio raumens skaiduline juosta. Išilgai kojos ir pėdos išorinio paviršiaus stebimos parestezijos ir šios srities hipestezija. Suspaudimas ar tapšnojimas viršutinės šeivikaulio galvos srityje sukelia būdingą skausmą. Stebimas pėdos tiesiamųjų raumenų (nukilta pėda) paralyžius ir atitinkama eisena.

Diferencinė diagnozė su L5 šaknies pažeidimu (radikulopatija su paralyžiuojančiu išialgijos sindromu), kurios klinikiniai požymiai yra ne tik pėdos tiesiamųjų raumenų, bet ir atitinkamų sėdmenų raumenų parezė. Pastaroji pasireiškia ištiestos kojos spaudimo prie lovos jėgos sumažėjimu gulint.

Kompresinės kilmės blauzdikaulio nervo neuropatija (tarsalinio tunelinio kaulo sindromas) dažniausiai išsivysto už ir žemiau medialinio kulkšnies ir pasireiškia skausmu pėdos plantariniame paviršiuje ir pirštuose einant, dažnai su spinduliavimu į viršų išilgai sėdimojo nervo, taip pat parestezija ir hipestezija, daugiausia paduose. Spaudimas ir baksnojimas už čiurnos, taip pat pėdos pronacija sustiprina paresteziją ir skausmą bei sukelia jų spinduliavimą į blauzdą ir pėdą. Rečiau pažeidžiamos motorinės funkcijos (pirštų lenkimas ir skėstelėjimas).

Mortono metatarsalgija išsivysto, kai prie skersinio padikaulio raiščio (jis ištemptas tarp padikaulių galvų) prispaudžiami plantariniai pirštų I, II arba III nervai, ir pasireiškia skausmu padikaulių distalinių dalių srityje einant arba ilgai stovint. Dažniausiai pažeidžiami II ir III tarpkaulinių tarpų nervai. Būdinga šios srities hipestezija.

Apatinių galūnių trauminės neuropatijos lengvai atpažįstamos pagal traumos istoriją, o herpetinis ganglionitas ir poherpetinė neuralgija atpažįstamos pagal atitinkamas juostinės pūslelinės odos apraiškas.

Metabolinės mono- ir polineuropatijos. Kai kuriems diabetinės polineuropatijos variantams, pvz., daugybinei mononeuropatijai, kai vyrauja proksimalinių raumenų pažeidimas (diabetinė amiotrofija), būdingas stiprus skausmo sindromas.

Skausmo sindromas, pasireiškiantis nugaros smegenų navikais (ekstra- ir intraspinaliniais), atpažįstamas pagal būdingą progresuojančią eigą su didėjančiu neurologiniu defektu. Arklio uodegos navikas pasireiškia ryškiu ir nuolatiniu skausmo sindromu atitinkamų šaknų srityje, pėdų ir blauzdų hipestezija, Achilo ir pado refleksų praradimu, daugiausia distaline parapareze ir dubens organų disfunkcija.

Epiduriniam abscesui būdingas nugaros skausmas pažeidimo lygyje (dažniausiai apatinėje juosmens ir vidurinėje krūtinės ląstos srityse), po kurio pridedamas išsivysčiusis radikulinis sindromas ir galiausiai parezė bei paralyžius, esant bendriems uždegiminio proceso simptomams (karščiavimas, pagreitėjusi ESR). Juosmens punkcija dėl epidurinio absceso yra medicininė klaida dėl pūlingo meningito su vėlesniu negalią sukeliančiu neurologiniu defektu grėsmės.

Stuburo arachnoiditas dažnai nustatomas kaip radiologinis radinys, neturintis klinikinės reikšmės (dažniausiai po neurochirurgijos ar mielografijos); retais atvejais jis gali progresuoti. Daugeliu atvejų skausmo sindromo ryšys su membranų sukibimo procesu yra neaiškus ir abejotinas.

Epidurinei hematomai būdingas ūminis skausmo sindromo ir nugaros smegenų suspaudimo simptomų atsiradimas.

Smegenų dangalų karcinomatozė juosmens durinio maišelio lygyje pasireiškia skausmo sindromu, smegenų dangalų dirginimo vaizdu ir diagnozuojama citologiniu smegenų skysčio tyrimu.

Stuburo šaknies neurinomai būdingi tipiški didelio intensyvumo „šaudymo“ skausmai, motorinės ir sensorinės atitinkamos šaknies pažeidimo apraiškos, dažnai subarachnoidinės erdvės blokada ir didelis baltymų kiekis (juosmens šaknies neurinomos atveju).

Kompleksinis regioninis skausmo sindromas (refleksinė simpatinė distrofija) yra deginančio, maudančio, skausmingo skausmo derinys su jutimo sutrikimais (hipestezija, hiperpatija, alodinija, t. y. neskausmingų dirgiklių suvokimas kaip skausmingų) ir vegetatyviniais-trofiniais sutrikimais, įskaitant osteoporozę skausmo sindromo srityje. Sindromas dažnai regresuoja po simpatinės nervų blokados. Jis dažnai išsivysto po galūnės mikrotraumos ar jos imobilizacijos ir gali būti lydimas periferinių nervų pažeidimo simptomų.

Stuburo sifilis (sifilinis meningomielitas, sifilinis stuburo pachimeningitas, stuburo kraujagyslinis sifilis, tabes dorsalis) klinikiniais požymiais gali pasireikšti nugaros ir kojų skausmas, tačiau skausmas paprastai nėra viena iš pagrindinių neurosifilio apraiškų ir jį lydi kiti tipiški simptomai.

Centrinis (talamo) skausmas paprastai išsivysto pacientams, patyrusiems insultą po ilgo (kelių mėnesių) latentinio laikotarpio; jis progresuoja atsistatant motorinėms funkcijoms ir pasižymi daugiausia hemitipiniu pasiskirstymu su nemaloniu deginančiu atspalviu. Centrinis skausmas taip pat aprašytas esant ekstratalamo lokalizacijai insulto. Jis nereaguoja į analgetikų vartojimą. Insulto buvimas anamnezėje ir skausmo sindromo pobūdis, primenantis „rankos, panardintos į ledinį vandenį, deginimą“, lemia šio sindromo klinikinę diagnozę. Dažnai nustatoma veiksmo alodinija (skausmo atsiradimas judinant galūnę). Kojų skausmas esant šiam sindromui paprastai yra platesnio skausmo sindromo dalis.

Rezginio pažeidimas (juosmens ir/ar kryžkaulio) gali sukelti skausmą juosmens srityje ir kojoje. Sergant juosmenine pleksopatija, skausmas lokalizuojasi juosmens srityje, plinta į kirkšnies sritį ir vidinę šlaunies pusę. Jutimo sutrikimai stebimi priekinėje, šoninėje ir vidinėje šlaunies dalyse. Pastebimas klubo lenkimo ir pritraukimo, taip pat blauzdos tiesimo silpnumas. Pažeistoje pusėje susilpnėję kelio ir pritraukiamųjų raumenų refleksai. Taigi, motoriniai ir sensoriniai „netekties simptomai“ pleksopatijos metu rodo daugiau nei vieno periferinio nervo pažeidimą. Silpnumas daugiausia nustatomas proksimaliniuose raumenyse: pažeidžiami klubinės, sėdmenų ir pritraukiamieji šlaunies raumenys.

Sakralinei pleksopatijai būdingas skausmas kryžkaulyje, sėdmenyse ir tarpvietėje, skausmas plinta į kojos nugarėlę. Jutimo sutrikimai paveikia pėdą, blauzdą (išskyrus vidinį paviršių) ir šlaunies nugarėlę. Išryškėja pėdos raumenų ir blauzdos lenkiamųjų raumenų silpnumas. Klubo sąnario sukimas ir abdukcija yra sunkūs.

Pleksopatijos priežastys: trauma (įskaitant gimdymo ir chirurginę), retroperitoninis navikas, abscesai, limfoproliferacinės ligos, idiopatinė juosmens-kryžkaulio pleksopatija, vaskulitas sergant sisteminėmis ligomis, pilvo aortos ir dubens arterijų aneurizmos, spindulinė pleksopatija, hematoma dėl gydymo antikoaguliantais ir kitos dubens organų ligos. Būtinas tiesiosios žarnos tyrimas; moterims – ginekologo konsultacija.

Daugelis patologinių procesų (traumos, piktybiniai navikai, cukrinis diabetas ir kt.) gali paveikti periferinę nervų sistemą keliais lygmenimis vienu metu (šaknys, rezginys, periferinis nervas).

„Raumenų skausmo ir fascikuliacijos“ sindromas („raumenų skausmo ir fascikuliacijos“ sindromas, „mėšlungio ir fascikuliacijos sindromas“, „gerybinė motorinio neurono liga“) pasireiškia mėšlungiu (dažniausiai – kojose), nuolatine fascikuliacija ir (arba) miokimija. Mėšlungis sustiprėja fizinio krūvio metu, sunkesniais atvejais – jau einant. Sausgyslių refleksai ir sensorinė sfera išlieka nepažeisti. Pastebimas geras karbamazepino arba antelopsino poveikis. Šio sindromo patogenezė nėra aiški. Jo patofiziologija siejama su „motorinių vienetų hiperaktyvumu“.

Siringomielija retai sukelia apatinės nugaros dalies ir kojų skausmą, nes juosmens-kryžkaulio formos ši liga pasireiškia retai. Ji pasireiškia suglebusia pareze, sunkiais trofiniais sutrikimais ir disociaciniais jutimo sutrikimais. Diferencinė diagnozė su intrameduliniu naviku sprendžiama naudojant neurovaizdinius metodus, smegenų skysčio tyrimą ir ligos eigos analizę.

Arklio uodegos „protarpinis šlubavimas“ gali būti tiek vertebrogeninės, tiek nevertebrogeninės kilmės. Jis pasireiškia trumpalaikiu skausmu ir parestezija tam tikrų arklio uodegos šaknų projekcijoje, išsivystančia apatinėse galūnėse stovint ar einant. Sindromas išsivysto esant mišrioms juosmens stenozės formoms (stenozės ir disko išvaržos derinys), kai kenčia ir šaknys, ir juos lydinčios kraujagyslės. Šį „kaudogeninį protarpinį šlubavimą“ reikėtų skirti nuo „mielogeninio protarpinio šlubavimo“, kuris daugiausia pasireiškia trumpalaikiu kojų silpnumu. Šį silpnumą išprovokuoja vaikščiojimas ir jis mažėja ramybės būsenoje, jį gali lydėti sunkumo ir tirpimo jausmas kojose, tačiau nėra ryškaus skausmo sindromo, kaip esant kaudogeniniam šlubavimui ar obliteruojančiam endarteritui.

Ūminis stuburo kraujotakos sutrikimas pasireiškia staiga išsivysčiusia (nors sunkumo laipsnis gali skirtis) suglebusia apatine paraparezė, dubens organų disfunkcija, jutimo sutrikimais. Skausmo sindromas dažnai pasireiškia prieš arba kartu su pirmuoju stuburo insulto eigos etapu.

IV. Psichogeninis nugaros ir kojos skausmas

Psichogeninis juosmens ir apatinių galūnių skausmas dažniausiai yra labiau apibendrinto skausmo sindromo dalis ir stebimas elgesio sutrikimų, susijusių su emociniais-asmenybės (neurotiniais, psichopatiniais ir psichoziniais) sutrikimais, paveiksle. Skausmo sindromas yra somatinių nusiskundimų dalis esant depresiniams, hipochondriniams ar konversiniams sutrikimams, nuotaikos sutrikimams, nerimo būsenoms.

Nugaros ir kojų skausmas gali būti šizofrenijos, asmenybės sutrikimų ir demencijos simptomas.

Griežtai lokalizuotas skausmas, kai nėra psichikos sutrikimų, reikalauja nuolat ieškoti somatinių skausmo sindromo šaltinių.

Nugaros ir kojų skausmas priklausomai nuo topografijos

I. Nugaros skausmas (dorsalgija)

Skausmą, daugiausia viršutinėje arba vidurinėje nugaros dalyje, gali sukelti Šeuermano liga, krūtinės ląstos spondilozė arba Bechterevo liga. Tai gali būti per didelio raumenų aktyvumo, mentės kaulo sindromo arba tarpšonkaulinių nervų trauminės neuropatijos pasekmė. Stiprus tarpmentinis skausmas gali būti stuburo naviko, spondilito, epidurinės hematomos arba prasidėjusio skersinio mielito požymis.

Juosmens skausmas dažniausiai atsiranda dėl ortopedinių priežasčių: osteochondrozės; spondilolizės; spondilolistezės ir spondilolizės; Bustrupo fenomeno – juosmens slankstelių keterinių ataugų vertikalaus dydžio padidėjimo, dėl kurio kartais susiliečia gretimų slankstelių ataugos; kryžkaulio-klubo uždegimo; kokcigodinijos. Jauniems vyrams gali pasireikšti Bechterevo liga, pažeidžianti kryžkaulio-klubo sąnarį (naktinis skausmas gulint). Disko degeneracija ir pažeidimas yra dažna juosmens skausmo priežastis. Kitos galimos priežastys: voratinklinė cista kryžkaulio srityje, vietiniai raumenų sandarikliai sėdmenų raumenyse, kriaušės formos sindromas.

II. Kojos skausmas

Skausmas, plintantis iš juosmens srities į viršutinę šlaunies dalį, dažniausiai susijęs su sėdimojo nervo ar jo šaknų dirginimu (dažniausiai dėl juosmens stuburo išvaržos išsikišimo ar prolapso). Juosmens-kryžkaulio radikulinis skausmas gali būti lėtinio lipnaus leptomeningito arba naviko požymis. Panašus vaizdas stebimas ir esant kryžkaulio rezginio navikams (pavyzdžiui, esant retroperitoniniam navikui). Skirtingai nuo šaknų pažeidimo, šio rezginio suspaudimas sukelia prakaitavimo sutrikimus (sudomotorinės skaidulos išeina iš nugaros smegenų per priekines šaknis L2-L3 ir praeina per rezginį). Prakaitavimo sutrikimai būdingi ir išeminei sėdimojo nervo neuropatijai (vaskulitui). Retais atvejais šios lokalizacijos skausmas yra nugaros smegenų naviko požymis. Kitos priežastys: kriaušės formos sindromas, sėdmens bursitas, uodegos protarpinis šlubavimas (epidurinei venų varikozei šiuo metu skiriama mažiau reikšmės).

Skausmą šoninėje šlaunies srityje gali sukelti pseudoradikulinis spinduliavimas sergant klubo sąnario ligomis (skausmo pasiskirstymas panašus į lempas). Toks skausmas taip pat gali būti susijęs su viršutinių juosmens šaknų pažeidimu (pavyzdžiui, esant išvaržai) ir pasireiškia ūminiu juosmens skausmu, atitinkamu slankstelių sindromu, šlaunies keturgalvio raumens silpnumu, sumažėjusiu kelio refleksu, skausmu sukant ištiesintą koją ir jutimo deficitu L4 šaknų srityje. Deginantis skausmas šoninėje šlaunies srityje būdingas meralgia paresthetica Roth-Bernard (šlaunies šoninio odos nervo tunelinio sindromo) sindromui.

Skausmas, plintantis į priekinį šlaunies paviršių, dažniausiai atsiranda dėl vyraujančio šlaunikaulio nervo pažeidimo (pavyzdžiui, po išvaržos operacijos ar kitų chirurginių intervencijų apatinėje pilvo dalyje). Toks pažeidimas pasireiškia šlaunies keturgalvio raumens silpnumu, sumažėjusiu ar prarastu kelio refleksu, jutimo sutrikimais, būdingais šlaunikaulio nervo ligoms.

Diferencinė diagnozė tarp L3-L4 radikulinio pažeidimo ir juosmeninio rezginio naviko suspaudimo dažnai yra labai sunki. Stiprų skausmą su šlaunies raumenų atrofija dažniausiai sukelia asimetrinė proksimalinė neuropatija sergant cukriniu diabetu. Labai stiprų skausmą šioje srityje, atsirandantį kartu su keturgalvio šlaunikaulio raumens pareze, gali sukelti retroperitoninė hematoma (dažniausiai gydymo antikoaguliantais metu).

Kelio sąnario skausmas dažniausiai susijęs su ortopediniais sutrikimais (girnele, menisku, kelio, o kartais ir klubo sąnario ligomis). Parestezija ir skausmas obturatoriaus nervo inervacijos zonoje kartais gali išplisti į medialinę kelio sąnario sritį (prostatos vėžys ar kiti dubens organai, dubens kaulo lūžis), tai taip pat lydi klubo pritraukiamųjų raumenų silpnumas.

Skausmas blauzdos srityje gali būti abipusis: neramių kojų sindromas, raumenų skausmas ir fascikuliacijos sindromas, lėtinė polineuropatija. Vienpusis skausmo sindromas kartais susijęs su raumenų guolio sindromu.

Kaudogeninė protarpinė šlubčiojimas (žr. aukščiau) gali būti vienpusė arba dvipusė. Mialginis sindromas blauzdose būdingas viršutinių kvėpavimo takų infekcijoms (ūminis miozitas). Skausmingas sindromas būdingas naktiniams mėšlungiams (gali būti vienpusis arba dvipusis). Kitos priežastys: obliteruojantis endarteritas (būdingas pulso nebuvimas ties a.dorsalis pedis, tipiškas protarpinis šlubavimas, trofiniai sutrikimai), juosmens stenozė, tuneliniai sindromai kojose (žr. aukščiau), priekinės blauzdikaulio arterijos užsikimšimas (ūminė arterijos obstrukcija).

Skausmą pėdos srityje dažniausiai sukelia ortopedinės priežastys (plokščiapėdystė, „spurs“, hallux valgus ir kt.). Dvipusis pėdos skausmas gali pasireikšti deginančia parestezija sergant polineuropatija arba būti eritromelalgija (idiopatinės ir simptominės). Vienpusis pėdos skausmas būdingas tarsalinio tunelio sindromui ir Mortono metatarsalgijai.

III. Miofascialiniai skausmo sindromai nugaroje ir kojoje

Šios skausmo sindromų grupės šaltinis yra juosmens ir sėdmenų srities raumenys, dažniausiai lydimi skausmo kitoje lokalizacijoje (atspindėtas skausmas). Norint tiksliai diagnozuoti miofascialinį sindromą, būtina ieškoti trigerinių taškų šlaunies ir blauzdos raumenų srityje ir išanalizuoti skausmo pobūdį.

Kokcigodinija (dubens dugno sindromas) dažniausiai yra miofascialinis sindromas tarpvietės raumens srityje, pasireiškiantis jo vietiniu spazmu su dubens raiščių sutrumpėjimu.

Nugaros ir kojų skausmo diagnostiniai tyrimai:

1. Neuroortopedinis tyrimas.
2. Juosmens ir kryžkaulio stuburo rentgeno nuotrauka su funkciniais tyrimais.
3. Kompiuterinė tomografija
4. Magnetinio rezonanso tomografija
5. Mielografija (dabar naudojama rečiau).
6. Pilvo organų ultragarsas
7. Pozitronų emisijos tomografija
8. Klinikinė ir biocheminė kraujo analizė
9. Kalcis, fosforas ir šarminė bei rūgštinė fosfatazė
10. Šlapimo analizė
11. Smegenų skysčio tyrimas ir pasėlis
12. EMG

Gali prireikti: gliukozės tolerancijos testo, serumo baltymų elektroforezės, krešėjimo testo, galūnės rentgeno nuotraukos, kraujotakos (taip pat pilvo ir dubens organų) ultragarsinio tyrimo, arteriografijos, kaulų skenavimo, limfmazgių (raumenų, nervų) biopsijos, apatinių galūnių kraujospūdžio matavimo (disekcinės aneurizmos), rektoskopijos, terapeuto konsultacijos ir kitų (pagal indikacijas) tyrimų.

Nugaros skausmas nėštumo metu gali turėti ir kitų priežasčių: disko išvarža (sustiprėja stovint ir sėdint, mažėja gulint); kaulinio audinio irimas gaktos simfizėje (skausmas sustiprėja stojantis ir einant); trumpalaikė klubo sąnario osteoporozė; kryžkaulio sąnario disfunkcija.