Pečių skausmas

Kaip ir diagnozuojant daugelį kitų patologinių būklių, skausmo peties srityje diagnostikos algoritmas supaprastinamas pirmiausia galimas patologines būkles padalijus į dvi grupes, priklausomai nuo ligos atsiradimo pobūdžio (ūminis, laipsniškas).

I. Ūminis pasireiškimas:

1. Sušalusio peties sindromas
2. Neuralginė peties amiotrofija
3. Šoninė kaklo tarpslankstelinio disko išvarža
4. Metastazinis gimdos kaklelio stuburo pažeidimas
5. Uždegiminės kaklo stuburo ligos
6. Juostinė pūslelinė
7. "Kaklo trauma"
8. Stuburo epidurinė kraujavimas.

II. Laipsniškas pradžia:

1. Degeneracinės ir kitos stuburo ligos gimdos kaklelio lygmenyje
2. Ekstramedulinis navikas gimdos kaklelio lygyje
3. Pancoast navikas
4. Siringomielija ir intramedulinis navikas
5. Peties sąnario artrozė
6. Peties rezginio pažeidimai
7. Poherpetinė neuralgija
8. Tunelinė supraskapuliarinio nervo neuropatija
9. Regioninis psichogeninis skausmas

[ 1 ], [ 2 ]

Laipsniškas skausmo atsiradimas pečių srityje

Degeneracinės ir kitos stuburo ligos gimdos kaklelio lygmenyje

Kaklo stuburo degeneracinių procesų metu aiškiai apibrėžtas radikulinis skausmas ir jutimo sutrikimai pasireiškia retai; tas pats pasakytina ir apie motorinius raumenų silpnumo ar refleksų praradimo simptomus. Tai paaiškinama tuo, kad simptomai, kaip taisyklė, nėra stuburo šaknų suspaudimo pasekmė; skausmo šaltinis dažniau yra tarpslanksteliniai sąnariai, kuriuos gausiai inervuoja sensorinės skaidulos. Peradresuojamas skausmas atsiranda peties srityje – šis skausmas yra labiau difuzinio pasiskirstymo, nėra segmentinių jutimo ar motorikos sutrikimų (praradimo simptomų). Judesiai kakle yra riboti, bet nebūtinai sukelia skausmą. Peties judesiai laisvi; judesių apribojimas peties srityje gali pasireikšti dėl antrinio sąnario kapsulės raukšlėjimosi dėl proksimalinės rankos imobilizacijos.

Skausmo šaltinis gali būti kitos stuburo ligos: reumatoidinis artritas, ankilozinis spondilitas, osteomielitas.

[ 3 ], [ 4 ]

Ekstramedulinis navikas gimdos kaklelio lygyje

Skirtingai nuo degeneracinės stuburo patologijos, ekstrameduliniai navikai linkę pažeisti atitinkamą nervinę šaknelę gana ankstyvoje ligos stadijoje, nes daugiau nei pusė atvejų yra neurinomos, kilusios iš užpakalinės šaknelės. Meningiomos dažniausiai pasireiškia moterims (95 %) ir dažnai lokalizuojasi nugaros smegenų užpakaliniame paviršiuje. Pečių srityje jaučiamas radikulinis skausmas, kuris sustiprėja kosint. Ankstyvoje ligos stadijoje atsiranda jutimo sutrikimų ir refleksų pokyčių. Labai svarbu nustatyti vienos ar dviejų nervinių šaknelių pažeidimą, nes diagnozė turi būti nustatyta prieš atsirandant pačių nugaros smegenų pažeidimo požymiams, kurie gali būti negrįžtami. Elektrofiziologiniai tyrimai reikalauja didelių įgūdžių ir patirties. Rentgeno nuotraukos gali neatskleisti patologinių pokyčių. Būtina atlikti smegenų skysčio analizę, neurovaizdinius tyrimus ir KT mielografiją.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pancoast navikas

Skausmas peties rezginio apatinio kamieno inervacijos srityje, t. y. išilgai alkūnkaulio paviršiaus nuo rankos iki plaštakos, pasireiškia gana vėlyvoje ligos stadijoje. Jei pacientas serga ipsilateraliniu Hornerio sindromu, paprastai nėra kitos alternatyvos diagnozei „Pancoast navikas“ (išskyrus siringomieliją).

Siringomielija ir intramedulinis navikas

Pradinis siringomielijos simptomas gali būti radikulinis skausmas peties srityje, nes nugaros smegenų ertmė spaudžia tiek šoninį nugaros smegenų ragą (t. y. periferinio simpatinio trakto preganglioninę dalį), tiek užpakalinį ragą (t. y. segmentinės sensorinės informacijos patekimo į nugaros smegenis zoną). Paprastai skausmas nėra aiškiai apribotas vienu ar dviem segmentais, bet pasireiškia difuziškai visoje rankoje. Šioje ligos stadijoje gali būti stebimas ipsilateralinis centrinis Hornerio sindromas ir prakaitavimo paralyžius pusėje veido, esančioje ipsilateralinėje pažeidimo pusėje, ipsilateraliniame petyje ir proksimalinėse rankos dalyse.

Kita galima diagnozė – intramedulinis navikas, dažniausiai gerybinis. Svarbiausia tiek siringomielijos, tiek intramedulinių navikų prognozės sąlyga yra ankstyva diagnozė: abiejų ligų atveju nugaros smegenų pažeidimas jau yra negrįžtamas, jei diagnozė nustatoma, kai pacientui jau yra segmentinė raumenų atrofija dėl priekinio rago pažeidimo, spazminė paraplegija dėl piramidinio trakto pažeidimo arba skersinis nugaros smegenų pažeidimas su būdingu skausmo ir temperatūros jautrumo praradimu. Privalomi neurovaizdiniai tyrimai, pageidautina kartu su mielografija.

Peties sąnario artrozė

Sergant peties sąnario artroze, gali atsirasti atsispindintis skausmas peties srityje, proksimalinėse rankos dalyse be sensorinių sutrikimų ar motorikos defekto. Būdingas bruožas – laipsniškas peties sąnario mobilumo apribojimas ir skausmas, atsirandantis atitraukiant ranką.

Kitos būklės (panašios patogeneze): peties-rankos sindromas, peties epikondilozė.

[ 13 ]

Peties rezginio pažeidimai

Trauma, naviko infiltracija, radiacinė pleksopatija ir kitos ligos, kurias gali lydėti skausmas peties srityje, yra skaleninių raumenų sindromas (keturi apatiniai kaklo stuburo nervai, sudarantys peties rezginį, išėję iš tarpslankstelinės angos, pirmiausia išsidėstę tarpslankstelinėje erdvėje tarp priekinio ir vidurinio skaleninių raumenų), viršutinio kamieno sindromas (V ir VI kaklo nervai), vidurinio kamieno sindromas (VII kaklo nervas), apatinio kamieno sindromas (VIII kaklo ir pirmasis krūtinės nervas) ir kiti pleksopatiniai sindromai.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Poherpetinė neuralgija

Postherpetinė neuralgija dažnai painiojama su skausmo simptomais, susijusiais su degeneracine stuburo patologija, o tai lemia senyvas pacientų amžius ir tai, kad rentgeno tyrimas atliekamas ne po klinikinio tyrimo, kaip turėtų būti daroma, o prieš jį. Sergant postherpetine neuralgija, skausmas yra daug intensyvesnis ir varginantis, palyginti su stuburo osteochondrozės skausmu, ir nesikeičia judant ar kosint. Paprastai galima aptikti esamų herpetinių bėrimų pasekmes hiperpigmentacijos sričių, esančių atitinkamo segmento srityje, pavidalu.

Tunelinė supraskapuliarinio nervo neuropatija

Šis retas sindromas dažniausiai susijęs su trauma arba išsivysto savaime. Jam būdingas gilus skausmas viršutiniame mentės krašte. Peties atitraukimas sustiprina skausmą. Aptinkamas m. infrastuatus ir m. supraspinatus silpnumas. Tipiškas skausmo taškas randamas nervo suspaudimo vietoje.

Regioninis psichogeninis skausmas

Galiausiai, pacientas gali jausti vietinį regioninį skausmą peties srityje, kurio kilmė psichogeninė. Ši būklė yra gana dažna, tačiau tokią diagnozę reikia nustatyti atsargiai, kaip ir kitų lokalizacijų psichogeninių skausmo sindromų atveju. Neurologinių ir papildomų tyrimo metodų nukrypimų nebuvimas negali visiškai garantuoti, kad vietinį skausmo sindromą lemia neurologinė ar somatinė priežastis. Todėl, lygiagrečiai skiriant antidepresantus, turinčius analgezinį poveikį, patartina atlikti dinaminį stebėjimą; negalima pamiršti reguliaraus pakartotinio tyrimo ir apžiūros, psichinės būklės analizės ir objektyvios anamnezės, t. y. artimų giminaičių anamnezės.

Peties skausmas taip pat gali pasireikšti esant priekinio skalenos sindromui, mažojo krūtinės raumens sindromui, užpakaliniam gimdos kaklelio simpatiniam sindromui, miego arterijos disekacijai, karotidinijai, navikui jungo angoje, retrofaringinės erdvės infekcijai, odos ir poodinio audinio ligoms, hemiplegijai (sustingusio peties sindromo variantui); taip pat ir kai kurioms kitoms ligoms (polimiozitui, reumatinei polimialgijai, osteomielitui, fibromialgijai, poraktinės arterijos užsikimšimui). Tačiau šios ligos labai skiriasi skausmo sindromo topografija ir turi būdingų papildomų klinikinių požymių, leidžiančių jas atpažinti.

Aštrus skausmas pečių srityje

Sušalusio peties sindromas

Terminas „sustingęs petys“ dažniausiai vartojamas apibūdinti simptomų kompleksą, kuris dažniausiai išsivysto paskutinėje palaipsniui besivystančios peties sąnario patologijos (skapulohumerinės periartropatijos sindromo) stadijoje. Tokiais atvejais peties sąnario rentgenograma atskleidžia artrozę ir (arba) kalcio nuosėdas šoninėse sąnario kapsulės dalyse. Tačiau kartais šis sindromas išsivysto ūmiai: atsiranda skausmas peties srityje ir pernešamas skausmas rankoje, verčiantis pacientą vengti judesių peties sąnaryje. Judesiai kakle neturi įtakos skausmui arba jį tik šiek tiek padidina; padidėjęs smegenų skysčio slėgis taip pat neturi įtakos skausmo intensyvumui. Atitraukiant ranką, atsiranda stiprus skausmas ir pečių juostos raumenų refleksinis susitraukimas. Esant šiai būklei, motorines funkcijas labai sunku ištirti. Gilieji refleksai nėra sumažėję, nėra jutimo sutrikimų. Tokio klinikinio vaizdo pagrindas dažnai yra miofascialinis sindromas.

Šiuo atveju trigerinis taškas dažnai pirmiausia aptinkamas mentės poskapuliariniame raumenyje, po to didžiajame ir mažajame krūtinės raumenyse, plačiausiajame nugaros raumenyje ir tricepsiniame peties raumenyje (rečiau kituose raumenyse). Judesius peties sąnaryje riboja skausmas ir raumenų spazmas, kuris šiuo atveju yra skausmo reakcijos dalis. Galimi antriniai spazminių raumenų sausgyslių ir audinių pokyčiai.

Neuralginė peties amiotrofija (Parsonage-Turner sindromas)

Liga vystosi ūmiai. Paprastai pažeidžiama dominuojanti ranka (dažniausiai dešinė). Dažniausiai serga jauni vyrai. Pagrindinis simptomas – stiprus skausmas peties srityje ir proksimalinėse rankos dalyse, kuris gali plisti dilbio stipininiu paviršiumi iki nykščio. Po kelių valandų arba antrąją ligos dieną dėl pečių juostos raumenų silpnumo ir skausmo, kuris sustiprėja judant rankai, peties judesiai yra riboti. Svarbus diferencinis diagnostinis kriterijus, leidžiantis atmesti išvaržą, yra skausmo padidėjimo nebuvimas judant kakle.

Raumenų silpnumo laipsnį galima įvertinti iki pirmosios ligos savaitės pabaigos, kai skausmas tampa apalpęs. Neurologinė būklė atskleidžia viršutinės peties rezginio dalies motorinių skaidulų pažeidimo simptomus. Daugumai pacientų pasireiškia deltinio, priekinio dantytojo ir viršdygliamojo raumenų parezė. Gali būti pažeistas ir dvigalvis peties raumuo. Retais atvejais nustatoma izoliuota vieno raumens parezė, pavyzdžiui, dantytojo arba diafragmos. Būdingas greitas raumenų atrofijos vystymasis. Refleksai paprastai išlieka; kai kuriais atvejais refleksas iš dvigalvio peties raumens gali susilpnėti. Jutimo sutrikimų nėra (išskyrus trumpalaikį skausmą) arba jie yra minimalūs, o tai paaiškinama tuo, kad pažeistoje peties rezginio dalyje daugiausia yra motorinių skaidulų (išskyrus pažasties nervą, kurio inervacijos zona yra viršutinės peties dalies išoriniame paviršiuje ir savo plotu yra panaši į delno sritį).

Tiriant nervų laidumo greitį, nustatomas sužadinimo laidumo sulėtėjimas palei peties rezginį. Antros ligos savaitės pabaigoje EMG atskleidžia pažeistų raumenų denervacijos požymius. Sergant šia liga, smegenų skystyje paprastai pokyčių nebūna, todėl esant būdingam klinikiniam vaizdui juosmens punkcijos atlikti nereikia. Prognozė palanki, tačiau funkcinis atsigavimas gali užtrukti kelis mėnesius. Patogenezė nėra iki galo aiški.

Šoninė kaklo tarpslankstelinio disko išvarža

Per didelis krūvis gimdos kaklelio lygmens disko išvaržos susidarymui nebūtinas. Degeneraciniame procese dalyvaujantis skaidulinis žiedas yra labai plonas, jo plyšimas gali įvykti savaime arba atliekant įprasčiausią judesį, pavyzdžiui, tiesiant ranką. Pacientui atsiranda radikulinis skausmas. Diagnostinė vertė yra fiksuota galvos padėtis, kai ji šiek tiek pakrypsta į priekį ir į skausmingą pusę. Kaklo judesiai, ypač tiesimas, yra skausmingesni nei rankos judesiai.

Ūminėje ligos stadijoje (kai pacientas dar nespėjo bent iš dalies prisitaikyti prie ūmaus skausmo) atliekamų refleksų tyrimas paprastai yra mažai informatyvus; tas pats pasakytina ir apie jautrumo tyrimą. EMG tyrime nukrypimų nuo normos nebūna. Rentgenogramoje degeneraciniai stuburo pokyčiai gali būti neaptinkami; nebūtinai visais atvejais reikėtų tikėtis tarpslankstelinio tarpo aukščio sumažėjimo. Neurovaizdiniai metodai (KT arba MRT) gali atskleisti tarpslankstelinio disko išsikišimą arba prolapsą. Labai svarbu aptikti kaklo šaknies suspaudimą kaklo kanalo posterolateraliniame kampe arba pačių nugaros smegenų suspaudimą, kuris kliniškai pasireiškia giliųjų refleksų padidėjimu iš galūnės žemiau numatomo pažeidimo lygio ir sumažėjusiu jautrumu liemenyje. Kai kuriems pacientams pasireiškia Brown-Sequard sindromo klinikinis vaizdas.

Metastazinis gimdos kaklelio stuburo pažeidimas

Esant metastazėms į kaklo stuburą, ūminis radikulinis skausmas peties srityje be ankstesnio, gana ilgo vietinio skausmo periodo pasireiškia retai. Jei anamnezėje nurodomas ankstesnis vietinis skausmas, jis dažniausiai klaidingai interpretuojamas kaip degeneracinės stuburo patologijos pasireiškimas (dažna klaida).

Nustatyti teisingą diagnozę remiantis vien anamneze ir neurologinės būklės įvertinimu iš pradžių beveik neįmanoma (!). Simptomai labai panašūs į diskogeninio proceso apraiškas. Tam tikras metastazių atsiradimo galimybės požymis gali būti segmentinių sutrikimų lygis: išvaržos, esančios virš šeštojo kaklo segmento, yra itin retos. Laboratoriniai tyrimai gali suteikti naudingos informacijos, tačiau kiekvienas gydytojas žino navikinio proceso metastazių stadijos atvejų su normaliomis ESR reikšmėmis. Informatyviausi yra neurovaizdiniai ir radiografiniai tyrimai, kurių rezultatais remiantis prireikus atliekama mielografija, kurią patogu derinti su neurovaizdiniais tyrimais. Tuo atveju, kai pacientas neturi visiško skersinio nugaros smegenų pažeidimo, nereikėtų gaišti laiko ieškant pirminės navikinio proceso lokalizacijos. Pacientui parodoma chirurginė intervencija, kuri, viena vertus, leidžia dekompresuoti nugaros smegenis, kita vertus, gauti medžiagos histologiniam tyrimui.

Uždegiminės kaklo stuburo ligos

Spondilitas tapo gana reta patologija. Spondilitas sukelia vietinį ir nukreiptą skausmą peties srityje. Diagnozė nustatoma remiantis rentgeno arba neurovaizdiniais duomenimis. Tarpslankstelinis diskitas gali būti chirurginio išvaržos disko gydymo pasekmė. Pacientas jaučia skausmą atliekant bet kokį stuburo judesį ir nukreiptą radikulinį skausmą. Paprastai neurologinė būklė nepakinta, išskyrus refleksinę pažeistos stuburo dalies imobilizaciją. Diagnozė pagrįsta rentgeno tyrimu.

Maždaug 15 % visų epidurinių abscesų atsiranda gimdos kaklelio lygmenyje. Klinikiniai epidurinio absceso požymiai yra labai ryškūs. Pacientas jaučia ūmų, nepakeliamą skausmą, dėl kurio imobilizuojama stuburo dalis. Nugaros smegenų suspaudimo simptomai vystosi sparčiai, sutampa su mažiau ryškiais radikuliniais simptomais. Laboratoriniai tyrimai atskleidžia ryškius „uždegiminius“ pokyčius, reikšmingą ESR padidėjimą. Neurovaizdinių tyrimų atlikimas yra problemiškas, nes pažeidimo lokalizacijos lygį sunku kliniškai nustatyti. Geriausias metodas yra kompiuterinė tomografija kartu su mielografija, kuri leidžia paimti smegenų skystį tyrimui. Tais retais atvejais, kai epidurinę suspaudimą sukelia navikas ar limfoma, citologinis smegenų skysčio tyrimas suteikia svarbios informacijos.

Juostinė pūslelinė

Per pirmąsias 3–5 ligos dienas, kai tam tikro segmento srityje nėra pūslelinių bėrimų, sunku arba net neįmanoma diagnozuoti juostinės pūslelinės, nes šiame etape vienintelė apraiška yra radikulinis skausmas. Skausmas pečių srityje paprastai yra deginantis, panašus į odos nudegimo pojūtį; skausmas yra nuolatinis ir nestiprėja judant ar didėjant smegenų skysčio slėgiui (pavyzdžiui, kosint). Pirmosios savaitės pabaigoje diagnozė dėl odos bėrimų tampa nesudėtinga. Retais atvejais galimi motorinės sferos praradimo simptomai – giliųjų refleksų praradimas ir segmentinė parezė.

"Kaklo trauma"

Šis specifinis kaklo stuburo pažeidimas įvyksta autoįvykių metu, kai į judantį ar stovintį automobilį iš galo atsitrenkia didesniu greičiu važiuojantis automobilis. Lėtai važiuojantis automobilis pirmiausia staigiai greitėja, o tada staigiai lėtėja, todėl keleivio kaklas pertempiamas (hiperekstenzinė trauma), kurią greitai pakeičia per didelis jo sulenkimas. Dėl to pažeidžiami daugiausia tarpslanksteliniai sąnariai ir raiščiai.

Praėjus kelioms valandoms ar kitą dieną po traumos, atsiranda skausmas pakaušyje, verčiantis pacientą nejudinti kaklo ir galvos; skausmas plinta į petį ir ranką. Ši skausminga būsena gali trukti kelias savaites. Refleksai nepažeisti, jutimo sutrikimų nėra, elektrofiziologiniai ir radiologiniai tyrimai patologijos neatskleidžia. Diagnozė nustatoma atsižvelgiant į konkrečią anamnezę. Gana sunku objektyviai įvertinti tikrąją skausmo trukmę ir stiprumą.

Stuburo epidurinė kraujavimas

Spinalinė epidurinė hemoragija yra retas sutrikimas, kuriam būdingas staigus stiprus skausmas, dažnai su radikuliniu komponentu, ir greitas apatinės paraplegijos arba tetraplegijos išsivystymas. Dažniausia priežastis – antikoaguliantų terapija. 10 % atvejų nustatoma kraujagyslių anomalija (dažniausiai kaverninė angioma). Trečdalis visų kraujavimo atvejų išsivysto tarp C5 ir D2 segmentų. MRT arba KT atskleidžia hematomą. Prognozė priklauso nuo neurologinio deficito sunkumo ir trukmės.

Diferencinė diagnozė apima ūminį skersinį mielitą, priekinės stuburo arterijos užsikimšimą, ūminį subarachnoidinį kraujavimą, aortos disekciją ir nugaros smegenų infarktą.