Subarachnoidinis kraujavimas

Subarachnoidinė kraujavimas yra staigus kraujavimas į subarachnoidinę ertmę. Dažniausia savaiminio kraujavimo priežastis yra plyšusi aneurizma. Subarachnoidinei kraujavimui būdingas staigus ūminis galvos skausmas, dažniausiai su sąmonės praradimu ar sutrikimu. Dažnai stebimas antrinis kraujagyslių spazmas (sukeliantis židininę smegenų išemiją), meningizmas ir hidrocefalija (sukelianti nuolatinį galvos skausmą ir letargiją). Diagnozė nustatoma remiantis KT ir smegenų skysčio analize. Medicininė pagalba – neurochirurgija ir simptominis gydymas – teikiama specializuotuose centruose.

Subarachnoidinė kraujavimas įvyksta, kai kraujas iš plyšusios aneurizmos nuteka į tarpą tarp voratinklinio dangalo ir pia mater. Dažniausia subarachnoidinės kraujavimo priežastis yra kaukolės ir smegenų trauma, tačiau trauminė subarachnoidinė kraujavimas laikoma savarankiška nozologija. Spontaninę (pirminę) subarachnoidinę kraujavimą maždaug 85 % atvejų sukelia intrakranijinių aneurizmų, dažniausiai įgimtų maišelinių arba vynuogių formos, plyšimas. Kraujavimas gali sustoti savaime. Aneurizmos plyšimas gali įvykti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai pasireiškia nuo 40 iki 65 metų amžiaus. Retesnės priežastys yra mikotinės aneurizmos, arterioveninės malformacijos ir ligos, susijusios su hemoraginiu sindromu.

Į povoratinklinį tarpą patekęs kraujas kelias dienas ar savaites sukelia smegenų dangalų dirginimą, aseptinį meningitą ir padidina intrakranijinį spaudimą. Antrinis kraujagyslių spazmas gali sukelti židininę smegenų išemiją; maždaug 25 % pacientų pasireiškia TIA arba išeminio insulto simptomai. Ryškiausia smegenų edema ir kraujagyslių spazmo rizika su vėlesniu infarkto sričių (smegenų patinimo) susidarymu stebima praėjus nuo 72 valandų iki 10 dienų po kraujavimo. Dažnai išsivysto antrinė ūminė hidrocefalija. Kartais aneurizma vėl plyšta ir kraujavimas kartojasi, dažniausiai pirmąją ligos savaitę.

TLK-10 kodai:

I60.0–I60.9. Subarachnoidinis kraujavimas.

Remiantis skirtingų šalių insulto registrų duomenimis, subarachnoidinės hemoragijos dažnis yra 14–20 iš 100 000 gyventojų per metus. Subarachnoidinės hemoragijos dalis tarp kitų insulto tipų neviršija 5 %. Subarachnoidinė hemoragija gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai ji pasireiškia 40–60 metų amžiaus.

[ 1 ]

Kas sukelia subarachnoidinę kraujavimą?

Subarachnoidinės kraujavimo priežastys įvairios, tačiau dažniausiai tai yra plyšusių smegenų aneurizmų pasekmė, sudaranti 70–80 % visų subarachnoidinių kraujavimų. Žemiau išvardytos ligos, galinčios sukelti subarachnoidinę kraujavimą.

• Pirminės centrinės nervų sistemos kraujagyslių ligos:
  • smegenų kraujagyslių arterijų aneurizmos;
  • centrinės nervų sistemos kraujagyslių malformacijos (arterioveninės malformacijos, kavernomos, arterioveninės fistulės);
  • smegenų kraujagyslių sistemos anomalijos (Nishimoto liga, smegenų kraujagyslių disekcinės aneurizmos).
• Antrinė centrinės nervų sistemos kraujagyslių patologija:
  • arterinė hipertenzija;
  • vaskulitas;
  • kraujo ligos;
  • kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas vartojant antikoaguliantus, antitrombocitinius vaistus, kontraceptikus ir kitus vaistus.

Kai neįmanoma nustatyti subarachnoidinės kraujavimo etiologinio faktoriaus, vartojamas terminas „nežinomos kilmės subarachnoidinė kraujavimas“. Tokie kraujavimai sudaro apie 15 %.

Subarachnoidinio kraujavimo simptomai

Ūmus, intensyvus galvos skausmas pasiekia piką per kelias sekundes. Aneurizmos plyšimo metu arba iškart po jo dažnai būna trumpalaikis sąmonės praradimas; kartais tai įvyksta po kelių valandų. Pacientai elgiasi labai neramiai, galimi traukuliai. Kartais prie pažeidimo vaizdo prisijungia židininiai neurologiniai simptomai, kurie per kelias minutes ar valandas gali tapti negrįžtami. Pirmosiomis ligos valandomis, nesant ryškios edemos ir smegenėlių tonzilių išvaržos sindromo, kaklo raumenų sustingimas nėra ryškus. Tačiau per pirmąsias 24 valandas, išsivystant cheminiam meningitui ir didėjant smegenų dangalų dirginimui, atsiranda vidutinio sunkumo ar ryškūs meningizmo simptomai, vėmimas, abipusiai patologiniai plantariniai refleksai, pulso ir kvėpavimo pokyčiai. Aukšta temperatūra, užsitęsę galvos skausmai ir sumišimas gali išlikti 5–10 dienų. Antrinė hidrocefalija gali sukelti galvos skausmą, sumišimą ir motorikos sutrikimus, kurie išlieka savaites. Pasikartojantis kraujavimas gali pabloginti esamus simptomus ir pridėti naujų.

Subarachnoidinė kraujavimas išsivysto ūmiai, be jokių pirmtakų ir pasižymi staigiu intensyviu difuziniu „smūgio“ tipo galvos skausmu, „karšto skysčio plitimu galvoje“, pykinimu, vėmimu. Būdingas trumpalaikis sąmonės praradimas ir greitas meninginio sindromo vystymasis nesant židininių neurologinių sutrikimų. Ilgalaikis sąmonės praradimas rodo sunkų kraujavimą, dažniausiai su kraujo proveržiu į skilvelių sistemą, o greitas židininių simptomų pridėjimas rodo subarachnoidinę-parenchiminę kraujavimą.

Meninginiai simptomai ir meninginis sindromas yra pagrindinis subarachnoidinės kraujavimo diferencinis diagnostinis požymis. Priklausomai nuo subarachnoidinės kraujavimo masyvumo, jie gali būti įvairaus laipsnio ir trukti nuo kelių dienų iki 3–4 savaičių.

Kartu su neurologinių simptomų atsiradimu, subarachnoidinę kraujavimą gali lydėti įvairūs visceraliniai autonominiai sutrikimai.

Dažniausiai kraujavimo metu registruojamas arterinio slėgio padidėjimas. Arterinio slėgio padidėjimas yra reakcija į stresinę situaciją, kuri tuo pačiu metu turi kompensacinį pobūdį, nes užtikrina smegenų perfuzijos slėgio palaikymą esant intrakranijinei hipertenzijai, kuri atsiranda subarachnoidinio kraujavimo metu. Didelis arterinis slėgis kraujavimo metu, ypač pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, gali klaidingai interpretuoti ūminę būklę kaip hipertenzinę krizę.

Esant sunkiam subarachnoidiniam kraujavimui, gali kilti širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų.

Ūminėje subarachnoidinės hemoragijos stadijoje dažnai pastebimas kūno temperatūros padidėjimas iki febrilinių skaičių, taip pat leukocitozės išsivystymas. Šie simptomai gali būti klaidingai interpretuojami kaip infekcinės ligos požymiai.

Paciento būklės sunkumas subarachnoidinės hemoragijos metu ir vėlesnė ligos eiga pirmiausia priklauso nuo kraujavimo masyvumo ir jo etiologijos. Subarachnoidinės hemoragijos yra sunkiausios, kai plyšta smegenų kraujagyslių aneurizmos.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Subarachnoidinio kraujavimo klasifikacija

Subarachnoidinės kraujavimai klasifikuojami pagal etiologinį veiksnį ir paplitimą. Pastarasis įmanomas tik remiantis KT arba MRT duomenimis. Šiuo atveju atsižvelgiama tiek į kraujavimo masyvumą, tiek į jo derinį su kitais intrakranijinio kraujavimo komponentais – parenchiminiu ir skilveliniu. Priklausomai nuo šio veiksnio, išskiriamas izoliuotas subarachnoidinis kraujavimas, subarachnoidinis-parenchiminis, subarachnoidinis-skilvelinis ir subarachnoidinis-parenchiminis-skilvelinis kraujavimas. Pasaulinėje praktikoje plačiai paplitusi M. Fisher (1980) pasiūlyta subarachnoidinių kraujavimų klasifikacija. Ji apibūdina subarachnoidinio kraujavimo paplitimą remiantis KT rezultatais.

Kraujavimo klasifikacija pagal M. Fisher (1980)

Gradacija	Kraujas KT tyrime
1	Jokių kraujo požymių
2	Difuziniai arba vertikalūs krešuliai, mažesni nei 1 mm storio
3	Lokalizuotas krešulys arba vertikalūs sluoksniai, storesni nei 1 mm
4	Intracerebrinis arba intraventrikulinis krešulys su difuzine subarachnoidine kraujavimu arba be jo

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Subarachnoidinio kraujavimo diagnozė

Klinikinė subarachnoidinės hemoragijos diagnozė turi būti patvirtinta instrumentiniais tyrimais. Patikimiausias ir prieinamiausias subarachnoidinės hemoragijos diagnozavimo metodas iki šiol išlieka juosmens punkcija. Smegenų skystis, esant subarachnoidinei hemoragijai, yra intensyviai nuspalvintas krauju. Kraujo priemaiša smegenų skystyje, palaipsniui mažėjanti, išlieka 1-2 savaites nuo ligos pradžios. Vėliau smegenų skystis įgauna ksantochrominę spalvą.

Sąmonės neturintiems pacientams juosmens punkcija turi būti atliekama labai atsargiai dėl smegenų išnirimo rizikos.

Diagnozė pagrįsta būdingais simptomais ir patvirtinama kuo greičiau atlikta kompiuterine tomografija, kol pažeidimas netapo negrįžtamas. KT be kontrastinės medžiagos jautrumas nustatant subarachnoidinę kraujavimą viršija 90 %. Klaidingai neigiami rezultatai galimi tik esant nedideliam išsiliejusio kraujo kiekiui. Jei KT tyrimo rezultatas neigiamas arba jo atlikti neįmanoma pacientui, kuriam diagnozuota subarachnoidinė kraujavimas, atliekama juosmens punkcija. Tačiau juosmens punkcija draudžiama, jei įtariamas padidėjęs intrakranijinis slėgis, nes staigus smegenų skysčio slėgio sumažėjimas gali neutralizuoti trombo tamponadinį poveikį plyšusiai aneurizmai ir sukelti kraujavimą.

Subarachnoidinės hemoragijos atveju smegenų skystis (CSF) nesandarus dėl padidėjusio slėgio, jame yra daug raudonųjų kraujo kūnelių arba jis yra ksantochrominės spalvos. Raudonieji kraujo kūneliai į CSF gali patekti ir po trauminės juosmens punkcijos, ką rodo laipsniškas spalvos intensyvumo mažėjimas kiekviename paskesniame mėgintuvėlyje su CSF, paimtu vienos juosmens punkcijos metu. Praėjus šešioms ar daugiau valandų po kraujavimo, raudonieji kraujo kūneliai suyra, dėl to CSF įgauna ksantochrominę spalvą, o mikroskopinis CSF centrifugos tyrimas atskleidžia nelygius raudonuosius kraujo kūnelius. Jei rezultatai dviprasmiški, juosmens punkciją reikia pakartoti po 8–12 valandų, darant prielaidą, kad įvyko kraujavimas. Jei patvirtinama subarachnoidinė hemoragija, indikuotina nedelsiant atlikti smegenų angiografiją, kad būtų galima įvertinti visas 4 pagrindines smegenų arterijas, nes galimos kelios aneurizmos.

Subarachnoidinė kraujavimas gali sukelti EKG pokyčius (ST segmento pakilimą arba nusileidimą), kurie imituoja miokardo infarktą, o tai palengvina paciento sinkopė. Kiti neurogeninių EKG pokyčių variantai gali būti QRS arba QT intervalų pailgėjimas ir simetriška pikinių arba gilių T bangų inversija.

Transkranijinė doplerografija naudojama angiospazmui, vienai iš subarachnoidinės hemoragijos komplikacijų, diagnozuoti. Šis tyrimas leidžia nustatyti smegenų pamato kraujagyslių angiospazmą, nustatyti jo paplitimą ir sunkumą.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Subarachnoidinio kraujavimo gydymas

Subarachnoidinę kraujavimą, kai tik įmanoma, reikia gydyti specializuotame centre. Pacientui skiriamas griežtas lovos režimas, simptominis sujaudinimo ir galvos skausmo gydymas. Aukštas kraujospūdis kontroliuojamas, jei vidutinė vertė viršija 130 mm Hg; per burną arba į veną duodama pakankamai skysčių euvolemijai palaikyti. Nikardipinas titruojamas kaip išeminio insulto atveju. Vidurių užkietėjimas vengiamas, siekiant išvengti bet kokio fizinio krūvio ir įtampos. Antikoaguliantų ir antitrombocitinių vaistų vartojimas draudžiamas.

Siekiant išvengti kraujagyslių spazmų ir išvengti išeminio pažeidimo, nimodipinas skiriamas per burną po 60 mg 6 kartus per dieną 21 dieną, palaikant kraujospūdį norimame lygyje. Klinikiniai ūminės hidrocefalijos požymiai yra skilvelių drenažo indikacija.

Aneurizmos obliteracija sumažina pasikartojančio kraujavimo riziką, todėl, jei yra prieiga prie aneurizmos, rekomenduojama chirurginė intervencija. Pageidaujamas metodas yra aneurizmos fiksavimas, tačiau naudojami ir kiti, pavyzdžiui, šuntavimo užtikrinimas pacientams, sergantiems ūmine hidrocefalija arba turintiems hematomų, kurias galima ištuštinti. Jei pacientas sąmoningas, dauguma neurochirurgų pageidauja atlikti operaciją pirmąją dieną, kad sumažintų pakartotinio kraujavimo, pooperacinio kraujagyslių spazmo, smegenų infarkto ir kitų antrinių komplikacijų riziką. Jei pirmoji diena praleidžiama, operacija atliekama po 10 dienų ar vėliau, o tai sumažina chirurginę riziką, tačiau padidina pakartotinio kraujavimo, kuris pasireiškia dažniau, riziką, o tai galiausiai padidina bendrą mirtingumą. Angiografinė intravaskulinė aneurizmos embolizacija spiralėmis naudojama kaip alternatyvi intervencija, ypač kai aneurizma lokalizuota priekinėje smegenų arterijos baseine arba užpakalinėje kraujagyslių baseine.

Pacientų, kuriems pasireiškia subarachnoidinės hemoragijos klinikinis vaizdas, pirminė hospitalizacija atliekama skubiai neurologinėje ligoninėje. Neteisingo simptomų interpretavimo arba ištrinto ar netipiško subarachnoidinės hemoragijos klinikinio vaizdo atveju pacientai kartais klaidingai hospitalizuojami terapiniuose, infekciniuose, neurotraumatologiniuose, toksikologiniuose ir psichiatrijos skyriuose.

Ligoninėje būtina atlikti smegenų KT (MRT), kad būtų patvirtintas subarachnoidinis kraujavimas ir nustatyta anatominė kraujavimo forma, o jei įmanoma, – vienkartinį neinvazinį smegenų kraujagyslių sistemos tyrimą (KT, MRT angiografija). Jei KT (MRT) nuotraukoje nėra kraujavimo požymių arba šie metodai neprieinami, atliekama juosmeninė punkcija.

Po instrumentinio subarachnoidinio kraujavimo diagnozės patvirtinimo būtina skubi neurochirurgo konsultacija, siekiant išspręsti šias problemas:

• angiografinio tyrimo poreikis siekiant nustatyti kraujavimo šaltinį;
• Indikacijos perkėlimui į neurochirurginę ligoninę.

Subarachnoidinio kraujavimo gydymo taktika

Gydymo taktika pacientams, sergantiems subarachnoidiniu kraujavimu, priklauso nuo angiografinio tyrimo rezultatų.

Kai nustatomos smegenų aneurizmos (dažniausia ir pavojingiausia subarachnoidinio kraujavimo priežastis) ar kita kraujagyslių patologija, reikalaujanti neurochirurginės intervencijos, sprendimas dėl operacijos laiko ir metodų priimamas individualiai, atsižvelgiant į patologijos tipą, bendrą paciento būklę, amžių, esamo neurologinio deficito sunkumą, kraujavimo paplitimą, kraujavimą lydinčio angiospazmo sunkumą, įrangą ir ligoninės specialistų patirtį.

Nesant indikacijų chirurginiam gydymui, skiriama medikamentinė terapija. Pagrindiniai uždaviniai – stabilizuoti paciento būklę, palaikyti homeostazę, užkirsti kelią subarachnoidinės hemoragijos pasikartojimui, užkirsti kelią kraujagyslių spazmams ir smegenų išemijai bei juos gydyti, skirti specifinę terapiją ligai, sukėlusiai hemoragiją.

Terapijos kiekis priklauso nuo paciento būklės sunkumo.

Rekomendacijos

• Apsaugos režimas.
• Pakelkite lovos galvūgalį 30° kampu.
• Analgezija ir sedacija susijaudinimo ir visų manipuliacijų metu.
• Normotermijos palaikymas.
• Skrandžio vamzdelio įvedimas pacientams, esantiems stuporo ar komos būsenoje dėl galimos aspiracijos rizikos.
• Šlapimo kateterio įvedimas pacientams, esantiems stuporo ar komos būsenoje.
• Antikonvulsantų skyrimas epileptiforminių priepuolių atvejais kraujavimo metu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kvėpavimo ir dujų mainų normalizavimas

Pacientams be sąmonės sutrikimų intubacija ir pagalbinė dirbtinė plaučių ventiliacija atliekama esant klinikiniams kvėpavimo nepakankamumo požymiams: cianozei, tachipnėjai daugiau nei 40 per minutę, kai paO2 vertė _{mažesnė nei 70 mm Hg.} Pacientams, kuriems sutrikusi sąmonė (stuporas, koma), dėl hipoksijos ir aspiracijos rizikos reikia atlikti intubaciją ir perkelti į dirbtinę plaučių ventiliaciją. Rekomenduojamas sistolinis kraujospūdis yra 120–150 mm Hg. Sergant arterine hipertenzija, vartojami geriamieji ir intraveniniai antihipertenziniai vaistai. Jei atsiranda arterinė hipotenzija, būtina palaikyti normovoleminę arba vidutiniškai hipervoleminę būseną (centrinis veninis slėgis 6–12 cm H2O), tai pasiekiama infuzuojant koloidinius ir kristaloidinius tirpalus.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Smegenų edemos gydymas

Esant klinikiniams ir KT požymiams, rodantiems didėjančią smegenų edemą, keliančią grėsmę dislokacijos sindromo išsivystymui, kartu su minėtomis priemonėmis rekomenduojama vartoti osmosinius diuretikus (15 % manitolio) kartu su saluretikais (furosemidu). Gydymas turi būti atliekamas kontroliuojant kraujo elektrolitų sudėtį (bent 2 kartus per dieną). Smegenų edemos gydymas, ypač sunkios formos pacientams, pageidautina atliekamas kontroliuojant intrakranijinį slėgį naudojant skilvelių arba subduralinius jutiklius.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Smegenų angiospazmo ir smegenų išemijos profilaktika ir gydymas

Šiuo metu nėra patikrintų angiospazmo gydymo metodų. Jo profilaktikai rekomenduojama vartoti kalcio kanalų blokatorius (nimodipiną) tablečių pavidalu po 60 mg kas 4 valandas per burną. Gydymą reikia pradėti prieš atsirandant instrumentiniams ar klinikiniams angiospazmo požymiams, nes vaistas neveiksmingas, jei spazmas jau išsivystė. Gydant angiospazmą ir jo pasekmes, labai svarbu palaikyti tinkamą smegenų audinio perfuziją. Tai galima pasiekti taikant vadinamąją ZN-terapiją (arterinė hipertenzija, hipervolemija, hemodilucija) arba jos elementus. Išsivysčius segmentiniam simptominiam spazmui, teigiamo poveikio galima pasiekti taikant balioninę angioplastiką kartu su papaverino intraarteriniu vartojimu.

Antioksidantų ir neuroprotektorių vartojimo indikacijos subarachnoidinio kraujavimo išeminių komplikacijų profilaktikai ir gydymui yra prieštaringos, nes šių grupių vaistų klinikinis poveikis nebuvo įrodytas.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognozė

Pacientų, sergančių subarachnoidine hemoragija, prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių. Mirtingumas dėl pirmosios aneurizmos hemoragijos yra apie 35 %, o dar 15 % pacientų miršta nuo antrojo plyšimo per kitas savaites. Po 6 mėnesių antrojo plyšimo tikimybė yra apie 3 % per metus. Apskritai smegenų aneurizmų prognozė yra gana rimta, šiek tiek geresnė esant AVM, o palankiausia tais atvejais, kai keturių kraujagyslių angiografija neatskleidžia patologijos, tikriausiai dėl to, kad kraujavimo šaltinis buvo mažas ir galėjo užsidaryti pats. Išgyvenusiems pacientams dažnai lieka liekamasis neurologinis defektas, net ir po optimalaus gydymo ūminiu laikotarpiu.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]