Subarachnoidinis kraujavimas

Subarachnoidinis kraujavimas - staigus kraujavimas į subarachnoidinę erdvę. Dažniausia spontaninio kraujavimo priežastis yra aneurizmos plyšimas. Subarachnoidinis kraujavimas pasireiškia staigiu ūminiu galvos skausmu, paprastai su sąmonės praradimu ar sutrikimu. Dažnai dažnai pastebimas antrinis kraujagyslių spazmas (sukeliantis židinio smegenų išemiją), meningizmo ir hidrocefalijos reiškiniai (dėl kurių atsiranda nuolatinis galvos skausmas ir letargija). Diagnozė atliekama remiantis CT rezultatais ir CSF analize. Medicininė priežiūra - neurochirurginė intervencija ir simptominis gydymas teikiama specializuotuose centruose.

Subarachnoidinis kraujavimas atsiranda dėl kraujo išsiskyrimo iš plyšusios aneurizmos į erdvę tarp arachnoido ir pia mater. Dažniausia subarachnoidinio kraujavimo priežastis yra trauminis smegenų pažeidimas, tačiau trauminė subarachnoidinė hemoragija laikoma nepriklausoma nosologija. Spontaniškas (pirminis) subarachnoidinis kraujavimas maždaug 85% atvejų yra susijęs su intrakranijinių aneurizmų, dažniausiai įgimtuosių sielos ar grėsmių, plyšimu. Kraujavimas gali sustoti savaime. Aneurizmos plyšimas gali atsirasti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau pasireiškia nuo 40 iki 65 metų amžiaus. Dažniau pasitaikančios priežastys yra mikotinės aneurizmos, arterioveninės anomalijos ir hemoraginio sindromo ligos.

Kraujas, patekęs į subarachnoidinę erdvę, sukelia meninginės membranos sudirginimą, aseptinį meningitą ir intrakranialinio spaudimo padidėjimą per kelias dienas ar savaites. Antrinis kraujagyslių spazmas gali sukelti židinio smegenų išemiją; apie 25% pacientų pasireiškia TIA arba išeminio insulto simptomai. Didžiausia galvos smegenų edema ir kraujagyslių spazmų rizika, atsirandanti vėliau susidariusioms infarkto vietoms (smegenų patinimas), stebima nuo 72 iki 10 dienų po kraujavimo. Dažnai atsiranda antrinė ūminė hidrocefalija. Kartais kartojasi aneurizmos plyšimas ir kraujavimas, dažniausiai per pirmąsias ligos savaites. 

ICD-10 kodai:

I60.0-I60.9. Subarachnoidinis kraujavimas.

Pagal skirtingų šalių insulto registrus, subarachnoidinių kraujavimų dažnis yra 14-20 100 000 gyventojų per metus. Subarachnoidinio kraujavimo dalis tarp kitų insulto tipų neviršija 5%. Subarachnoidinis kraujavimas gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai jis pasireiškia 40-60 metų.

[1]

Kas sukelia subarachnoidinį kraujavimą?

Subarachnoidinio kraujavimo priežastys yra įvairios, tačiau dažniausiai tai yra smegenų aneurizmų plyšimo rezultatas, jis sudaro 70-80% visų subarachnoidinių kraujavimų. Žemiau yra išvardytos ligos, kurioms galimas subarachnoidinis kraujavimas.

• Centrinės nervų sistemos pirminės kraujagyslių ligos:
  • smegenų kraujagyslių arterinė aneurizma;
  • centrinės nervų sistemos kraujagyslių anomalijos (arterijų ir venų malformacijos, cavernomos, arterio-veninės fistulės);
  • smegenų kraujagyslių sistemos sutrikimai (Nisimoto liga, smegenų aneurizma).
• Centrinės nervų sistemos antrinė kraujagyslių patologija:
  • arterinė hipertenzija;
  • vaskulitas;
  • kraujo ligos;
  • kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas vartojant antikoaguliantus, antitrombocitinius preparatus, kontraceptikus ir kitus vaistus.

Kai neįmanoma nustatyti etiologinio subarachnoidinio kraujavimo veiksnio, naudokite „nežinomos kilmės subarachnoidinio kraujavimo“ sąvoką. Tokie kraujavimai sudaro apie 15%.

Subarachnoidinio kraujavimo simptomai

Ūminės intensyvios galvos skausmas piko per kelias sekundes. Aneurizmos plyšimo metu arba iš karto po jo dažnai būna trumpalaikis sąmonės netekimas; kartais tai įvyksta po kelių valandų. Pacientai elgiasi labai neramiai, galimi traukuliai. Kartais žaizdos vaizdą jungia židinio neurologiniai simptomai, kurie per kelias minutes ar valandas gali tapti negrįžtami. Pirmosiomis ligos valandomis, nesant ryškios edemos ir smegenų tonzilės įsiskverbimo sindromo, kaklo raumenų standumas nėra ryškus. Tačiau per pirmąsias cheminės meningito atsiradimo dienas ir padidėjusį meningumo dirginimą, vidutinio sunkumo ar sunkius meningizmo, vėmimo, dvišalių patologinių plantarų refleksų simptomus, atsiranda pulso ir kvėpavimo dažnio pokyčiai. Karščiavimas, ilgalaikis galvos skausmas ir sumišimas gali išlikti 5–10 dienų. Antrinė hidrocefalija gali sukelti galvos skausmą, apsvaiginimo ir motorinius sutrikimus, kurie išlieka kelias savaites. Pasikartojantis kraujavimas gali pabloginti esamus simptomus ir pridėti naujų.

Subarachnoidinis kraujavimas vystosi akutai, be jokių pirmtakų, ir jam būdingas staigus intensyvus difuzinis galvos skausmas, „tipo smūgis“, „karšto skysčio plitimas į galvą“, pykinimas, vėmimas. Tipiški trumpalaikiai sąmonės netekimai ir greitas meninginio sindromo vystymasis, kai nėra židininių neurologinių sutrikimų. Ilgalaikis sąmonės praradimas rodo sunkų kraujavimą, paprastai su kraujo pralaužimu į skilvelių sistemą, ir greitą židinio simptomų prilipimą prie subarahnoidinio parenchiminio kraujavimo.

Meninginiai simptomai ir meningalinis sindromas yra pagrindinis diferencialinis subarachnoidinio kraujavimo diagnostinis požymis. Priklausomai nuo subarachnoidinio kraujavimo masyvumo, jie gali būti išreikšti įvairiais laipsniais ir išlieka nuo kelių dienų iki 3-4 savaičių.

Kartu su neurologinių simptomų atsiradimu, subarachnoidinį kraujavimą gali lydėti įvairūs klinikiniai vegetaciniai sutrikimai.

Dažniausiai kraujavimo metu registruojamas kraujospūdžio padidėjimas. Arterinio spaudimo padidėjimas yra reakcija į stresinę situaciją, tuo pačiu metu turinčią kompensacinį pobūdį, nes ji užtikrina smegenų perfuzijos slėgio palaikymą intrakranijinės hipertenzijos sąlygomis, kurios atsiranda subarachnoidinio kraujavimo metu. Aukštas kraujospūdis kraujavimo metu, ypač pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, gali sukelti klaidingą ūminės būklės, kaip hipertenzinės krizės, interpretaciją.

Sunkių subarachnoidinių kraujavimų atvejais gali pasireikšti širdies ir kvėpavimo sutrikimai.

Ūminio subarachnoidinio hemoragijos stadijoje dažnai pastebimas kūno temperatūros padidėjimas iki karštų skaičių ir leukocitozės vystymosi. Šie simptomai gali būti klaidingai interpretuojami kaip infekcinės ligos požymiai.

Paciento būklės sunkumas subarachnoidinio kraujavimo metu ir tolesnis ligos eiga pirmiausia priklauso nuo kraujavimo masės ir jo etiologijos. Subarachnoidinės hemoragijos yra sunkiausios, kai smegenų kraujagyslių aneurizmos plyšsta.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Subarachnoidinio kraujavimo klasifikacija

Subarachnoidinės hemoragijos klasifikuojamos pagal etiologinį faktorių ir paplitimą. Pastarasis yra galimas tik remiantis CT arba MRI duomenimis. Taip atsižvelgiama į kraujavimo masyvumą ir jo derinį su kitais intrakranijinio kraujavimo komponentais - parenchiminiu ir skilveliniu. Priklausomai nuo šio veiksnio, yra izoliuoti izoliuoti subarachnoidiniai kraujavimai, subarachnoidiniai parenchiminiai, subarachnoidiniai-skilveliai ir subarachnoidiniai-parenchiminiai-skilveliai. Pasaulinėje praktikoje plačiai paplitusi subarachnoidinio kraujavimo klasifikacija, pasiūlyta M. Fisher (1980). Jis apibūdina subarachnoidinio kraujavimo paplitimą pagal CT rezultatus

M. Fisher (1980) hemoragijos klasifikacija

Gradacija	Kraujo CT
1	Nėra kraujo ženklų
2	Difuziniai arba vertikalūs krešuliai, kurių storis mažesnis kaip 1 mm
3	Vietiniai krešuliai arba vertikalūs sluoksniai, kurių storis didesnis kaip 1 mm
4	Intracerebrinis ar intraventrikulinis krešulys, esant difuzinei subarachnoidinei hemoragijai arba jos nėra

[9], [10], [11], [12]

Subarachnoidinio kraujavimo diagnostika

Klinikinė subarachnoidinio kraujavimo diagnozė turi būti patvirtinta instrumentiniais tyrimais. Iki šiol patikimiausias ir pigiausias subarachnoidinio kraujavimo diagnozavimo metodas išlieka juosmens punkcija. Alkoholinis gėrimas su subarachnoidiniu kraujavimu yra intensyviai nudažytas krauju. Kraujo susiliejimas smegenų skystyje palaipsniui mažėja, 1-2 savaites nuo ligos pradžios. Ateityje CSF gauna ksantochrominę spalvą.

Pacientai, kuriems yra nesąmoningas juosmens punkcija, turi būti atliekami labai atsargiai dėl smegenų dislokacijos rizikos.

Diagnozė nustatoma remiantis būdingais simptomais ir patvirtinama kompiuterinės tomografijos rezultatais, atliktais kuo greičiau, kol žala tampa negrįžtama. CT jautrumas be kontrasto nustatant subarachnoidinį kraujavimą viršija 90%. Klaidingi neigiami rezultatai galimi tik su nedideliu kiekiu kraujo. Jei CT nuskaitymas yra neigiamas, arba neįmanoma jį atlikti pacientui, turinčiam klinikinę subarachnoidinio kraujavimo diagnozę, atliekamas juosmens punkcija. Tačiau, jei įtariama, kad padidėja intrakranijinis spaudimas, juosmens punkcija yra kontraindikuotina, nes staigus CSF spaudimo sumažėjimas gali sumažinti kraujo krešulio tampono poveikį sudužusiam aneurizmui, sukeldamas kraujavimą.

Subarachnoidinio kraujavimo atveju, CSF nutekėjimas esant padidintam slėgiui, turi daug raudonųjų kraujo kūnelių arba turi ksantochrominę dėmę. CSF eritrocitai gali patekti po trauminio juosmens punkcijos, kaip rodo laipsniškas spalvos intensyvumo sumažėjimas kiekviename tolesniame mėgintuvėlyje su cerebrospinaliniu skysčiu, gautu per vieną juosmeninę punkciją. Po 6 ar daugiau valandų po kraujavimo, eritrocitai sunaikinami, todėl cerebrospinalinis skystis įgyja ksantochrominę spalvą, o mikroskopinis CSF centrifugos tyrimas atskleidžia nelygius eritrocitus. Jei rezultatai yra abejotini, juosmens punkcija turėtų būti kartojama po 8-12 valandų, darant prielaidą, kad atsirado kraujavimas. Patvirtinus subarachnoidinį kraujavimą, nurodoma tiesioginė smegenų angiografija, skirta įvertinti visus 4 pagrindinius smegenų arterinius kraujagysles, nes galima atlikti daugybę aneurizmų.

Subarachnoidinis kraujavimas gali sukelti pokyčius EKG (ST segmento pakilimas arba depresija), imituojant miokardo infarktą, kurį palengvina paciento alpimas. Kiti neurogeninių EKG pokyčių variantai gali būti QRS arba QT intervalų pailgėjimas ir simetriškas smailių ar gilių T dantų inversija .

Angiospazmos diagnozei - viena iš subarachnoidinio kraujavimo komplikacijų - taikyti transkranijinį Doplerį. Šis tyrimas leidžia nustatyti smegenų bazės angiospazmą, kad būtų galima nustatyti jo paplitimą ir sunkumą.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Subarachnoidinio kraujavimo gydymas

Jei įmanoma, subarachnoidinis kraujavimas turėtų būti gydomas specializuotame centre. Pacientui skiriama griežta poilsio vieta, simptominis susijaudinimo ir galvos skausmo gydymas. Padidėjęs kraujospūdis sustabdomas, jei vidutinė vertė viršija 130 mm Hg; Siekiant išlaikyti euvolemiją, švirkščiamas arba į veną suleidžiamas pakankamas skysčio kiekis. Nikardipino titravimas atliekamas kaip ir išeminis insultas. Siekiant išvengti fizinių pastangų ir streso, jie užkerta kelią vidurių užkietėjimui. Vartoti draudžiama "Prima Dimas antikoaguliantų ir antitrombocitiniais taros preparatai .

Siekiant užkirsti kelią kraujagyslių spazmams ir užkirsti kelią išeminiam pažeidimui, nimodipinas yra skiriamas per parą, 60 mg 6 kartus per dieną 21 dieną, tuo pačiu palaikant tinkamą kraujospūdį. Klinikiniai ūminio hidrocefalijos požymiai yra skilvelio drenažo indikacija.

Aneurizmos slopinimas sumažina kraujavimo pasikartojimo riziką, todėl, jei yra prieigos prie aneurizmos, rekomenduojama atlikti chirurginę intervenciją. Pageidautinas metodas yra aneurizmos pjaustymas, tačiau taip pat naudojami kiti, pavyzdžiui, apeinant kraujo tekėjimą pacientams, sergantiems ūminiu hidrocefalija arba hematoma, kurią galima ištuštinti. Jei pacientas yra sąmoningas, dauguma neurochirurgų pirmenybę teikia chirurginiam gydymui, kad sumažintų rebleinacijos, pooperacinio vazospazmo, smegenų infarkto ir kitų antrinių komplikacijų riziką. Jei pirmosios dienos praleidžiamos, operacija atliekama po 10 dienų ir vėliau, o tai sumažina operacinę riziką, tačiau padidina kraujavimo riziką, kuri dažniau pasitaiko, o tai padidina bendrą mirtingumo lygį. Kaip alternatyvi intervencija naudojama angiografinė aneurizmos embolizacija su spiralėmis, ypač kai aneurizma lokalizuojama priekiniame smegenų arterijos baseine arba užpakaliniame kraujagyslių baseine.

Pacientų pirminė hospitalizacija, kai neurologinėje ligoninėje skubiai atliekamas subarachnoidinio kraujavimo klinikinis vaizdas. Netinkamai interpretuojant simptomus arba ištrynus ar netipinį subarachnoidinio kraujavimo klinikinį vaizdą, pacientai kartais klaidingai hospitalizuojami gydomuose, infekciniuose, neurotrauminiuose, toksikologiniuose ir psichiatriniuose skyriuose.

Ligoninėje būtina atlikti smegenų CT skenavimą (MRI), siekiant patikrinti subarachnoidinį kraujavimą ir nustatyti anatominę hemoragijos formą ir, jei įmanoma, vienkartinį neinvazinį smegenų kraujagyslių sistemos tyrimą (CT, MRI angiografija). Nesant kraujavimo požymių ant CT (MRT) arba jei šie metodai nepasiekiami, reikia atlikti juosmens punkciją.

Po instrumentinio patvirtinimo, kad diagnozuota subarachnoidinė kraujavimas, būtina skubiai konsultuotis su neurochirurgu, norint išspręsti šias problemas:

• poreikį atlikti angiografinį tyrimą, siekiant išsiaiškinti kraujavimo šaltinį;
• indikacijos, skirtos perkelti į neurochirurginę ligoninę.

Terapinė taktika subarachnoidiniam kraujavimui

Terapinė taktika pacientams, sergantiems subarachnoidiniu kraujavimu, priklauso nuo angiografinio tyrimo rezultatų.

Kai nustatomos smegenų aneurizmos (dažniausia ir pavojingiausia subarachnoidinio kraujavimo priežastis) arba kita kraujagyslių patologija, reikalaujanti neurochirurginės intervencijos, sprendimai dėl chirurgijos terminų ir metodų priimami individualiai, atsižvelgiant į patologijos tipą, bendrą paciento būklę, amžių, esamo neurologinio deficito sunkumą, kraujavimo paplitimą, kartu vartojamų kraujavimo angiospazmų, stacionarių specialistų įrangos ir patirties sunkumas.

Nesant chirurgijos indikacijų, atliekama medicininė terapija. Pagrindiniai uždaviniai yra paciento būklės stabilizavimas, homeostazės palaikymas, subarachnoidinio kraujavimo pasikartojimo prevencija, kraujagyslių spazmų ir smegenų išemijos profilaktika ir gydymas, specifinė kraujavimą sukeliančios ligos terapija.

Gydymo apimtis priklauso nuo paciento būklės sunkumo.

Rekomendacijos

• Apsauginis režimas.
• Pakelkite lovos galą 30 ° kampu.
• Analgezija ir sedacija sužadinimo metu ir atliekamos visos manipuliacijos.
• Išlaikyti normotermiją.
• Skrandžio zondo įdiegimas pacientams, kurie yra apsvaiginimo ar komos būklėje, dėl galimo aspiracijos grėsmės.
• Šlapimo kateterio montavimas pacientams, kurie yra apsvaiginimo ar komos būsenoje.
• Antikonvulsantų skyrimas epilepsijos priepuolių atveju kraujavimo metu.

[19], [20], [21],

Kvėpavimo ir dujų mainų normalizavimas

Pacientai, neturintys sąmonės intubacijos ir pagalbinio IVL sutrikimo, atliekami esant klinikiniams kvėpavimo nepakankamumo požymiams: cianozei, tachipnijai daugiau nei 40 per minutę, kai p _a O ₂ mažesnis nei 70 mm Hg. Pacientai, kurių sąmonė yra sutrikusi (sopor, koma), turi būti inkubuojami ir perduodami į ventiliatorių dėl hipoksijos ir aspiracijos pavojaus. Rekomenduojamas sistolinis kraujospūdis yra 120-150 mm Hg. Hipertenzija vartojami geriamieji ir intraveniniai antihipertenziniai vaistai. Jei atsiranda arterinė hipotenzija, būtina išlaikyti normovoleminę ar vidutiniškai hipervoleminę būklę (centrinis venų slėgis 6-12 cm vandens), tai pasiekiama infuzuojant koloidinius ir kristaloidinius tirpalus.

[22], [23], [24], [25]

Smegenų edemos terapija

Atsižvelgiant į klinikinius ir CT požymius, kad padidėja smegenų edema, kuri kelia grėsmę dislokacijos sindromui, kartu su pirmiau minėtomis priemonėmis rekomenduojama naudoti osmodiuretiki (15% manitolio) kartu su saluretikais (furosemidu). Gydymas turi būti atliekamas kontroliuojant kraujo elektrolitų sudėtį (ne mažiau kaip 2 kartus per dieną). Smegenų edemos, ypač sunkių pacientų, gydymas yra pageidautinas, atliekant intrakranialinio slėgio stebėjimo sąlygas, naudojant skilvelių arba subdurinius jutiklius.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Smegenų angiospazmos ir smegenų išemijos profilaktika ir gydymas

Šiuo metu nėra įrodytų metodų gydyti angiospazmą. Profilaktikai rekomenduojama vartoti kalcio kanalų blokatorių (nimodipino) tabletėmis, 60 mg kas 4 valandas. Gydymas turėtų prasidėti prieš instrumentinio ar klinikinio angiospazmo požymių atsiradimą, nes vaistas jau neveiksmingas jau išsivysčiusiuose spazmuose. Angiospazmui gydyti ir jo poveikiui palaikyti, labai svarbu išlaikyti tinkamą smegenų audinio perfuziją. Tai galima pasiekti naudojant vadinamąją ZN terapiją (arterinę hipertenziją, hipervolemiją, hemodiluciją) arba jo elementus. Plėtojant segmentinį simptominį spazmą, teigiamas poveikis gali būti pasiektas naudojant balionų angioplastiką kartu su papaverino intraarteriniu vartojimu.

Antidoksidantų ir neuroprotektorių skyrimo indikacijos, siekiant užkirsti kelią subarachnoidinio kraujavimo išeminių komplikacijų prevencijai ir gydymui, yra prieštaringos, nes šių grupių vaistų klinikinis poveikis nėra įrodytas.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Prognozė

Ligonių, sergančių subarachnoidiniu kraujavimu, prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių. Per pirmąjį kraujavimą iš aneurizmos mirštamumas yra apie 35%, kitas 15% pacientų miršta pakartotinai plyšus per kelias kelias savaites. Po 6 mėnesių pertraukos tikimybė yra apie 3% per metus. Apskritai, smegenų aneurizmų prognozė yra labai rimta, šiek tiek geriau AVM ir palankiausia tais atvejais, kai keturių kraujagyslių angiografija neatskleidžia patologijos, tikriausiai dėl to, kad kraujavimo šaltinis buvo mažas ir galėjo uždaryti atskirai. Likusieji pacientai dažnai turi likutinį neurologinį defektą, net po optimalaus gydymo ūminiu laikotarpiu.

[43], [44], [45], [46], [47]